Sunteți pe pagina 1din 2

C.N.P.

CERTIFICAT MEDICAL CONSTATATOR


AL DECESULUI NR. ...

Judeul .........
Comuna/oraul(municipiul) .
Unitatea sanitar ...........

Data nregistrrii:

Anul Luna ... ziua .

CERTIFICAT MEDICAL CONSTATATOR AL DECESULUI NR.

................

Data nregistrrii: an .... lun ............. zi ...


Decedatul : Numele ......................................................
Prenumele ......... Sexul: M/F
Data naterii: an ..... lun .................. zi ...
Starea civil ..................
Naionalitatea .............. Religia ...
Nivelul de instruire ................
Activitatea economic .............
Domiciliul legal: judeul ............
comuna /oraul (municipiul) ......
Satul (str.) .................. Nr. .

Numele ............................. Prenumele ...................................... Sexul: M / F


Data naterii: anul ..... luna ... ziua ....
Data decesului: anul ...... luna ... ziua .... ora ....
Starea civil ..... Naionalitatea .................... Religia ....
Nivelul de instruire ......... Activitatea economic ....................
Domiciliul legal: judeul comuna / oraul (munic.) ................
Satul(str.) ........................................................................................ Nr. .
Domiciliul de reedin: judeul .. comuna / oraul (munic.) ................
Satul(str.) .......................................................................................... Nr. .
Locul decesului ..........................................
Cine a certificat decesul (specialitatea medicului) ..........................

CAUZELE DECESULUI

CAUZELE DECESULUI

I. Boala sau afeciunea morbid care a provocat


decesul
a) Cauza direct (imediat)
............................................................................................................................

b) Cauze antecedente
............................................................................................................................

Starea morbid iniial


c) ......................................................................................................................
............................................................................................................................

d) ......................................................................................................................
............................................................................................................................

II. Alte stri morbide importante


............................................................................................................................
...........................................................................................................................

I. Boala sau afeciunea morbid care a provocat decesul


a) Cauza direct (imediat)
Boala sau starea morbid care a provocat direct
decesul
b) Cauze antecedente
Stri morbide intermediare care au dus la starea
nscris mai sus (pct. a)
c - d) Starea morbid iniial
Boala sau bolile iniiale care au declanat strile
nscrise la pct. b i a i care constituie cauza /
cauzele determinante (c)
II. Alte stri morbide importante
Stri morbide care au contribuit la deces dar fr
legtur cu boala sau starea morbid care l-a
provocat

a) ...............
....................................................................................................
....................................................................................................

b) ..............
....................................................................................................
....................................................................................................

c) ...............................................................................................
....................................................................................................

d) ..............................................................................................
....................................................................................................

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

Semntura i parafa medicului,

Semntura i parafa medicului,

....................................................................

....................................................................
17.4; A4; t1