Sunteți pe pagina 1din 22

PATOLOGIA PERICARDULUI

pericardita acuta: proces inflamator acut (< 6 saptamani) care intereseaza pericardul si
determina modificari clinice si ECG specifice

pericardita subacuta: inflamatia pericardului cu durata intre 6 saptamani si 6 luni

pericardita cronica: inflamatia pericardului treptata si de lunga durata (> 6 luni) soldata
cu acumularea de lichid in cavitatea pericardica

revarsatul pericardic: cresterea cantitatii de lichid in sacul pericardic

pericardita adeziva: prezenta de adeziuni intre foitele pericardului sau intre pericardul
parietal si structurile vecine

pericardita cronica constrictiva: ingrosarea anormala a pericardului cu alterarea umplerii


ventriculare normale si scaderea debitului cardiac

tamponada cardiaca: totalitatea fenomenelor de compresie cardiaca si compromitere


hemodinamica datorate cresterii presiunii intrapericardice prin acumularea de lichid in
sacul pericardic cu distensibilitate limitata

tumorile pericardice: localizarea primara sau secundara a celulelor maligne organizate in


sacul pericardic; cele mai frecvente tumori primare pericardice: teratom, mezoteliom
malign

pneumopericardul: prezenta aerului in sacul pericardic

ANATOMIE

origine embriologica: mezoderm pericardul parietal din mezodermul lateral, pericardul


visceral din mezodermul splanhnic, via sinus coronar

doua straturi pericardice: pericardul fibros si pericardul seros (format din pericardul
visceral si pericardul parietal)

spatiul pericardic dintre cele doua foite ale pericardului seros contine 15-50 ml lichid
pericardic

vascularizatie: artera pericardio-frenica (ram din artera toracica interna) + mici ramuri din
aorta

inervatie: n. frenic + plex esofagian vagal

drenaj limfatic:
o pericard parietal - ggl mediastinali anteriori + posteriori
o pericard visceral - ggl traheali + bronsici

HISTOLOGIE
pericardulfibros: membrana fibroasa formata bin benzi groase de colagen care se intretes cu
ligamentele ce fixeaza cordul in cutia toracica
pericardulparietal: membrana fibroelastica acoperita de celule mezoteliale
pericardulvisceral: membrana seroasa formata dintr-un singur strat de celule mezoteliale +
subseroasa cu vase, nervi, grasime

FIZIOLOGIE
functiemecanica:

limiteaza distensia cavitatilor cardiace

mentine presiunea diastolica

creaza o cavitate de presiune subatmosferica care asigura umplerea atriala si scade


presiunea transmurala

asigura interdependenta ventriculara

asigura distributia fortelor hidrostatice transmiocardice

asigura modificarile de debit ventricular in relatie cu fazele respiratorii

functiemembranoasa:

reduce frictiunea externa in timpul ciclului cardiac

creeaza o bariera impotriva extinderii infectiei si neoplaziei

functieligamentara:

fixeaza anatomic cordul

HISTOPATOLOGIE
inflamatia pericardului:

infiltrare cu PMN

reactie fibrinoasa cu exudat si aderente

granuloame

infiltrare maligna:
reactie imunologica
FIZIOPATOLOGIE
inflamatie=> productie locala de citokine, TNF, interleukine
exudatiede material cu presiune osmotica mare (proteine, colesterol) => cresterea presiunii
osmotice si a cantitatii de lichid
compresievenoasa, limfatica => scade reabsorbtia
compresie a structurilor vecine:

pulmonara => dispnee

bronsica => tuse

esofagiana => disfagie

frenica => sughit

n. laringeu recurent => disfonie

tamponada cardiaca
Fiziopatologia tamponadei cardiace

apare cand fluidul pericardic


o umple volumul pericardic de rezerva
o creste la o rata > rata de intindere a pericardului parietal
o se depaseste expansiunea venoasa care mentine umplerea (presiunea) din
cavitatile drepte

creste presiunea intrapericardica

scade complianta diastolica in toate cavitatile

scade presiunea de umplere diastolica in toate cavitatile

scade admisia de sange in toate cavitatile

creste presiunea venoasa centrala

scade debitul bataie al ambilor ventriculi

apare pulsul paradoxal = scaderea presiunii arteriale sistolice cu > 12mmHg in inspir

INCIDENTA PERICARDITELOR

1/1000 din internari


1/100 din internarile pentru IM cu supradenivelare ST
mai frecventa la barbati
mai frecventa la adulti
ETIOLOGIE
Idiopatica
Infectioasa
Imunologica
Datorata unor boli ale structurilor vecine
Datorata unor boli de metabolism
Posttraumatica
Neoplazica
Medicamentoasa
MANIFESTARI CLINICE
Simptome:

durere toracica:
o caracter: junghi, presiune, arsura...

o intensitate variabila
o localizare precordiala cu iradiere pe marginea trapezului
o accentuata de respiratie, decubit dorsal, deglutitie, miscarea toracelui

durere abdominala (copii)

dispnee

tuse

febra/subfebra

sughit

disfagie

Semne

frecatura pericardica:
o caracter - asemanator zgomotului produs de frecarea pielii pe piele
o componenta:trifazica (componenta atrial-sistolica, ventricular-sistolica,
protodiastolica), bifazica, monofazica
o localizare - intensitate maxima pe marginea stanga a sternului, sp IV, V
o se accentueaza end-expirator, cu pacientul in pozitie sezanda, aplecat in fata
o fugace

tahicardie

tahipnee

febra

triada Beck:
o hipotensiune
o turgescenta jugulara (cresterea PVC)

o asurzirea zgomotelor cardiace

puls paradoxal:
o scaderea cu > 12mmHg sau 9% a TA sistolice in inspir
o in tamponada cardiaca, pericardita constrictiva
o mai apare si in: BPOC sever, IM de VD cu soc, TEP, CMP restrictiva
o lipseste in tamponada cardiaca la: DSA cu shunt dreapta-stanga, insuficienta
aortica severa

semnul Kussmaul: cresterea turgescentei jugulare in inspir (tamponada cardiaca,


pericardita constrictiva)

semnul Ewart: matitate, respiratie suflanta, bronhofonie subscapular stang (tamponada


cardiaca)

modificarea pulsului jugular (tamponada cardiaca)

PROBE DE LABORATOR

HLG: leucocitoza
VSH, proteina C reactiva crescute
uree, creatinina pericardita uremica
enzime cardiace, troponine cardiace IM, miopericardita
hemoculturi pericardita bacteriana
IDR la PPD, ex de sputa pericardita TBC
ASLO RAA
factori reumatoizi, anticorpi antinucleari, anticorpi antiDNA boala de colagen
TSH, h. tiroidieni pericardita din mixedem
PROBE PARACLINICE
ECG

stadiul 1:
o supradenivelare ST concava, in toate derivatiile (cu eeceptia aVR, V1)
o unde T inalte
o modificari de repolarizare atriala (segmentul PR se opune undei P, in general
subdenivelare PR)

stadiul 2 (dupa zile):


o ST revine la linia izoelectrica
o unde T aplatizate

stadiul 3:
o inversare de unde T

stadiul 4 (dupa saptamaniluni, uneori niciodata):


o aspect normal

microvoltaj (cantitati mari de lichid, constrictie): <5mm ptr. derivatiile membrelor; <
10mm ptr. precordiale

alternanta electrica QRS la cantitati mari de lichid: modificari alternative de durata, ax,
amplitudine a complexului QRS

EX. RADIOLOGIC

aspect normal

cord mare, carafa


o cardiomegalie simetrica
o unghiuri cardiofrenice ascutite
o pedicul vascular scurtat
o hiluri ascunse
o desen vascular pulmonar sarac

revarsate pleurale

ECOCARDIOGRAFIA

modul M:
o persistenta unui spatiu liber ecografic intre epicard si pericardul parietal in
diastola
o pseudohipertrofie VS
o colaps diastolic VD

2D:
o spatiu liber de ecouri adiacent cavitatilor cardiace, intre foitele pericardice; in faze
precoce adiacent atriului drept
o depozite de fibrina in spatiul pericardic

semne ecocardiografice de tamponada cardiaca:


o ecotamponada
o compresie/colaps protodiastolic VD
o compresie/colaps telediastolic AD
o pseudoHVS

o swinging-heart
o cresterea fluxului transtricuspidian cu > 40% in inspir
o scaderea fluxului transmitral cu >25% in inspir

o
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

identifica lichidul, calcificarile, tumorile

da informatii asupra naturii lui (coeficienti de atenuare diferiti pentru sange, exudat,
transudat, chilopericard)

cuantifica ingrosarile pericardice

identifica/stadializeaza tumorile de vecinatate

MRI

pericardite inchistate

ingrosari pericardice

CATETERISM CARDIAC

diferentiaza pericardita constrictiva de CMP restrictiva

PERICARDIOCENTEZA

sub ghidare ecografica, daca exista cantitate mare de lichid anterior

indicatii:
o pericardita purulenta
o tamponada cardiaca

terapeutic: cateter in situu cateva zile

diagnostic:
o citologie: hematii, celule maligne (rar)
o proteine totale
o LDH
o culturi: medii aerobe, anaerobe, Loewenstein
o examen Z-N

BIOPSIA PERICARDICA

indicata daca simptomele persista mai mult de 3 saptamani de la internare si nu exista


diagnostic etiologic

TRATAMENT
TRATAMENT MEDICAL

oxigenoterapie, monitorizare ECG, TA la pacientul critic

tratament etiologic

tratament patogenic
o antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, indometacin, ketorolac
o salicilati: acid acetil-salicilic
o colchicina

o corticosteroizi
TRATAMENT CHIRURGICAL

pericardiocenteza (pentru: tamponada cardiaca, pericardita purulenta, tuberculoasa,


neoplazica, pericardita persistenta simptomatica)

fereastra pericardica: aprox. 9cm2 de pericard rezecat

fereastra pleuropericardica

shunt pericardo-peritoneal

scleroza spatiului pericardic: corticosteroizi, tetraciclina, antraciclina, bleomicina

pericardiectomia:
o indicatii: pericardita constrictiva, pericardita cu cantitate mare de lichid,
pericardita recurenta cu atacuri multiple, dependenta de corticosteroizi, cu
intoleranta la alte medicamente
o mortalitate operatorie: medie 15%, maxima 45%, la cei cu ICC cls IV NYHA

PROGNOSTIC
Dependent de etiologie.
Factori de prognostic negativ:

febra >38C

debut subacut

leucocitoza

traumatism

terapie anticoagulanta orala

absenta raspunsului la AINS

miopericardita

cantitate mare de lichid (>20mm ecografic)

tamponada cardiaca

Pericardita idiopatica
26%-86% din pericardite
cele mai multe sunt pericardite virale nediagnosticate
varfuri sezoniere primavara si toamna
Pericardita virala
1%-10% din pericardite
etiologie: Coxsackie B, echo-, adeno-, influenza A si B, parainfluenta tip2, Entero-, EpsteinBarr, HIV, herpes simplex tip1, varicelo-zoster, virus respirator sincitial, cytomegalovirus, v.
hepatitic A, B, C
epidemii sezoniere (coxsackie, influenza)
durata: 1-3 saptamani
poate asocia miocardita
tratament simptomatic+supraveghere pentru diagnosticul eventualei tamponade
Pericardita bacteriana
1%-8% din pericardite
pericardita purulenta
etiologie: G+(Streptococcus, frecvent pneumoniae, Stafilococi), G-(Proteus, E. Coli,
Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenze),
anaerobi
mortalitate:100% fara tratament si 12-40% cu tratament
se complica cu pericardita constrictiva
tratament:

antibiotice 4 saptamani+drenaj pericardic (chirurgical)

fibrinoliza intrapericardica: streptokinaza 250.000 UI repetat

pericardiectomie

Pericardita tuberculoasa
4% din pericardite
pericardita cu debut progresiv, la imunodeprimati
diagnostic pe frotiu colorat Z-N din lichidul pericardic (30-75%) sau din material
bioptic(100%)
nivele crescute de adenozin-deaminaza in lichid
50% dezvolta pericardita constrictiva
mortalitate: 50%
tratament tuberculostatic

Pericardite din boli inflamatorii


POLIARTRITA REUMATOIDA

de obicei revarsat pericardic asimptomatic

apare la 11-50% din PR

fara modificari ECG

in lichidul pericardic: glucoza < 45mg/dl, leucocite > 15000/microlitru, proteine > 5g/dl,
nivel crescut de colesterol

in ser: complement scazut, IgG crescute, FR +

tratament: doar la pt. simptomatici

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

>62% din pacienti au pericardita

modificari ECG prezente

in lichidul pericardic: proteine >, glucoza N, ph <7, complement <, anticorpi


antinucleari+, anticorpi anti-ADN-dublu-catenar

nu dezvolta tamponara sau pericardita constrictiva

tratament: al bolii de baza + AINS

SCLERODERMIE

40% din pacienti au pericardita

etiologie: sclerodermia in sine, cardiomiopatia restrictiva, insuficienta renala

poate dezvolta peicardita constrictiva

in lichidul pericardic: proteine<5g/dl, celule putine

prognostic prost

RAA

insoteste miocardita si endocardita, cu prognostic prost

frecvent la copii

ASLO>400 u. Todd

nu se complica cu constrictie

tratament: AINS

ALTE BOLI INFLAMATORII:

sarcoidoza

sdr. Sjogren

boala mixta de tesut conjunctiv

sdr. Reiter

spondilita anchilozanta

boala inflamatorie a intestinului

granulomatoza Wegener

vasculite

polimiozite

sdr. Behcet

boala serului

Pericardite din boli metabolice


INSUFICIENTA RENALA

12% din pericadite

35-50% din pacientii cu IRC in perioada predializa; 10% cu dializa

ECG fara modificari tipice

nu exista tahicardie datorita afectarii vegetative

poate da tamponada, daca persista > 10 zile dupa dializa intensiva

tratament: dializa, pericardiocenteza, pericardiectomie

HIPOTIROIDISM

4% din pericardite

da rar tamponada, desi cantitatea de lichid e mare

in lichidul pericardic: proteine >, colesterol >, celule <

ECG: microvoltaj

asociaza miocardita

tratament: substitutie hormonala

Pericardite din alte boli cardiovasculare


INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

dupa STEMI exudat fibrinos in 24 de ore

ECG: undele T nu se negativeaza dupa 48 de ore

durere-rar

frecatura-frecvent in ziua 2-3 (1-10)

mai rara dupa tromboliza sau PTCA primar

nu contraindica tratamentul anticoagulant sau fibrinolitic, in afara cazului in care coexista


disectia de aorta, dar anticoagularea se intrerupe daca lichidul creste

SINDROMUL DRESSLER

la 2-3 saptamani dupa IM, rar dupa TEP

ECG: interpretabil daca traseul pacientului se normalizase

asociaza pleurezie

tratament: se intrerupe anticoagularea, se administreaza AINS

DISECTIA DE AORTA

pericardita hemoragica

Pericardite din neoplazii


etiologie: tumori primare (mezoteliom, angiosarcom, teratom), metastaze (extensie sanguina,
limfatica, prin contiguitate) in special de la t. pulmonare, t. de san, melanom malign, hemopatii
maligne
in lichidul pericardic: CEA >, celule maligne (mai frecvent in metastazele de t. pulmonare,
san)
tratament: al neoplasmului, al tamponadei, scleroza spatiului pericardic, chemoterapie in
spatiul pericardic, iradiere, pericardiectomie
Pericardite medicamentoase

reactie de hipersensibilitate: penicilina, cromoglicat disodic


toxicitate cardiaca directa: antracicline (doxorubicina, ciclofosfamida)
sdr. lupic medicamentos: procainamida, hidralazina, izoniazida, rezerpina
fibroza mediastinala: metisergid
mecanism necunoscut: dantrolen, fenitoina, minoxidil
Alte pericardite

pericardita de iradiere: la doze mai mari de 4000rad

sdr. postpericardiotomie: similar cu Dressler, apare dupa chirurgia cardiaca, PTCA,


implantare de pacemaker

TAMPONADA CARDIACA (TAMPONADA PERICARDICA)


urgenta de diagnostic si tratament
patogenie: umplerea sacului pericardic cu fluid cu o rata superioara capacitatii de distensie a
pericardului
etiologie:
1. hipotiroidism
2. traumatisme:
o plaga penetranta
o contuzie toracica

o interventii iatrogene:
a. procedura de diagnostic sau tratament invaziva
b. interventii de chirurgie cardiaca (ocluzia tuburilor de drenaj pericardic)
c. interventii de chirurgie esofagiana
d. biopsie sternala
3. pericardite inflamatorii
4. ruptura miocardica
5. disectie retrograda de aorta ascendenta
6. supradozaj de anticoagulante
tablou clinic:
1. simptome:
o durere toracica
o dispnee
o sincopa
o tulburari de constienta
2. semne:
o triada Beck
o puls paradoxal
o scaderea presiunii pulsului sub 30mmHg
o semn Kussmaul
o tahicardie
o tahipnee
o extremitati reci

o hepatomegalie
ECG: semne de pericardita + alternanta electrica a complexelor QRS + subdenivelare PR
ecocardiografia

compresie/colaps protodiastolic VD

compresie/colaps telediastolic AD

pseudoHVS

swinging-heart

cresterea fluxului transtricuspidian cu > 40% in inspir

scaderea fluxului transmitral cu >25% in inspir

RX: cord in carafa


tratament
1. oxigenoterapie
2. monitorizarea functiilor vitale
3. perfuzii cu fluide care sa creasca presiunea venoasa centrala si sa asigure umplerea
cordului drept
4. pericardiocenteza
diagnostic diferential
1. soc cardiogen
2. pericardita lichidiana fara tamponada
3. pericardita constrictiva
4. tromboembolismul pulmonar
5. pneumotorax sub tensiune
Pericardita constrictiva
definitie: ingrosarea anormala a pericardului cu alterarea umplerii ventriculare normale si
scaderea debitului cardiac

etiologie
1. pericardita de iradiere
2. pericardita hemoragica
3. hemopericardul
4. pericardita tuberculoasa
5. pericardita uremica
histologie: ingrosare fibrocalcara, focala sau difuza a pericardului cu aderente intre foite si
intre pericardul visceral si epicard
fiziopatologie:

disfunctie diastolica biventriculara

cresterea presiunii de umplere atriala secundara:


o disfunctiei diastolice ventriculare
o constrictiei atriale

tablou clinic:

simptome:
o dispnee de efort
o fatigabilitate
o durere toracica
o simptome digestive legate de staza venoasa

semne:
o sindrom de retentie hidrosalina
o staza hepato-jugulara
o puls paradoxal (la 30% din pacienti)
o knock pericardic

o dedublare larga de zg. II


ecografie:

ventriculi mici

atrii mici

alterarea diastolei

se mentin variatiile respiratorii ale fluxului transmitral si transtricuspidian

CT, MRI: ingrosare pericardica mai mare de 3mm


tratament: dieta hiposodata, diuretice, rezectia chirurgicala a pericardului