Denumire Furnizor ....................................

Medic ........................................................
Contract/convenie nr. ..............................
CAS ..........................................................

ANEXA 43

SCRISOARE MEDICAL*)
Stimate() coleg(), v informm c ............................................................................, nscut la
data de ......................, CNP/cod unic de asigurare ..............................................., a fost consultat n
serviciul nostru la data de ................................nr. F.O./nr. din Registrul de consultaii ........................
Motivele prezentrii........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
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Diagnosticul:...................................................................................................................................................
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Anamneza:.......................................................................................................................................................
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- factori de risc................................................................................................................................................
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Examen clinic:
- general...........................................................................................................................................................
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- local...............................................................................................................................................................
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Examene de laborator:
- cu valori normale..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
- cu valori patologice.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Examene paraclinice:
EKG.................................................................................................................................................................
ECO.................................................................................................................................................................
Rx....................................................................................................................................................................
Altele...............................................................................................................................................................
Tratament efectuat:..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Alte informaii referitoare la starea de sntate a asiguratului:.......................................................................
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.........................................................................................................................................................................
Tratament recomandat....................................................................................................................................
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Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:

- S-a eliberat prescripie medical, caz n care se va nscrie seria i numrul acesteia
- Nu s-a eliberat prescripie medical deoarece nu a fost necesar
- Nu s-a eliberat prescripie medical
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat concediu medical la externare, caz n care se va nscrie seria i numrul acestuia
- Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
- Nu s-a eliberat concediu medical la externare
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
- Nu s-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu,
deoarece nu a fost necesar
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu
- Nu s-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu deoarece nu a
fost necesar
(cu viza Unitii judeene de implementare a programului, pentru diabet)
Unitate judeean de diabet zaharat:
Nr. nregistrare a asiguratului:

Data
.............................

Semntura i parafa medicului

..........................

Calea de transmitere:
- prin asigurat
- prin pot ..................

-----------*) Scrisoarea medical se ntocmete n dou exemplare, din care un exemplar rmne la medicul care a efectuat consultaia/serviciul n ambulatoriul de specialitate, iar
un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medical sau biletul de ieire din spital sunt documente tipizate care se ntocmesc la data externrii, ntr-un singur exemplar care este transmis medicului de
familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;