Sunteți pe pagina 1din 4

Anexa nr.

3
la Regulamentul privind identificarea
victimelor i potenialelor victime ale traficului de fiine umane

Chestionar B de identificare a potenialei victimei a traficului de fiine umane


Data nregistrrii: _____________

Codul de nregistrare/SIAPFC: ____________

Data interviului: ____________

Adresa interviului: ____________

Data completrii anchetei: ____________

Organizaia, care a organizat interviul : ____________________________________ Numele intervievatorului: __________________


Tipul organizaiei de referin: APL ONG OI Organe de drept Altele _______________________________
Specificai tipul organizaiei

Organizaia de referin: ______________________________________

Managerul de caz ___________________________________

Asistentul social:_________________________________ Reprezentantul legal (numai pentru minori): ____________________________

I. INFORMAII PERSONALE
Nume:______________
Sex: F M

Prenume: __________________ Patronimicul ________________ Cod personal IDNP __________


Data naterii: _______________
Locul naterii: ________________________

Document de identitate: paaport strin

buletin de identitate

adeverin de natere

nu are

Dac are: Seria ________ nr. ________________________ valabil pn la ____________________________


Cetenie:

Moldova Apatrid Alta ar _____________________ ara de reedin __________________________


Specificai

Naionalitate / Etnie :

Specificai

Mold Rus Gguz Rom Altele _______________

nregistrare (viz de reedin): ____________________________________


______________________________________
Telefon __________________

Adresa domiciliului:

Starea civil (numai pentru aduli): Singur/

Cstorit/ Divorat/ Separat/ Concubinaj Vduv/


Numrul copiilor: Nu are 1 2 3 Mai muli (specificai) _____
Ocupaia n prezent: ____________________________________________________________________________________________

II. DESCRIREA SITUAIEI BENEFICIARULUI


Descriei succint istoricul identificrii persoanei aflate n dificultate i facei referin la ancheta social corespunztoare, utilizat pentru
identificarea iniial a beneficiarului de asisten social:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Factori de natur economic, fizic, psihologic, i/sau social, care mpiedic beneficiarului s depeasc o situaie de dificultate
: boal accident dizabilitate mbtrnire deces a persoanei apropiate maternitate omaj inadaptare social
Altele _________
Specificai

III. DATE DESPRE FAMILIE/ ORIGINEA SOCIAL


1

COMPONENA FAMILIEI DE ORIGINE:


Gradul de
Numele,
Data,
rudenie
prenumele
luna,
anul
naterii
Tatl:

Starea
civil

Adresa de domiciliu,
telefon

Studii

Ocupaia actual i
venitul lunar

Mama:
Frai /
surori:

Statutul economic al familiei:

nstrit

mediu

srac

foarte srac Specificai____________

Condiiile de trai ale familiei :________________________________________________________________________________________


Tipul de relaii n familie: bune

satisfctoare dificile nu au relaii

Tipul relaiilor beneficiarului cu familia: bune satisfctoare

dificile nu au relaii Altele(specificai)_____________________

Dificultate a familiei cauza: Probleme de sntate Probleme economice


Abuz de alcool
Prini decedai

Alte(specificai)_____________________

Violena Neglijarea obligaiilor printeti

Toxicodependena sau dependena de droguri


Abandon Prini n detenie
Prini disprui
Altele(specificai) _________________________________________________

COMPONENA FAMILIEI CONSTITUITE:


Gradul de
Numele,
Data,
rudenie
prenumele
luna,
anul
naterii
So / Soie:

Starea
civil

Adresa domiciliu,
telefon

Studii

Ocupaia actual i
venitul lunar

Copii:

Statutul economic al familiei:

nstrit

mediu

srac

foarte srac Specificai____________

Condiiile de trai ale familiei :________________________________________________________________________________________


Tipul de relaii n familie: bune

satisfctoare dificile nu au relaii

Tipul relaiilor beneficiarului cu familia: bune satisfctoare

dificile nu au relaii Altele(specificai)_____________________

Dificultate a familiei cauza: Probleme de sntate Probleme economice


Abuz de alcool Toxicodependena sau dependena de droguri
Altele(specificai)_________________________
ALTE RUDE SAU FIGURI DE REFERIN PENTRU BENEFICIAR:
Gradul de
Numele,
Data, luna,
Starea civil
rudenie
prenumele
anul
naterii

Alte(specificai)_____________________

Violena Neglijarea obligaiilor printeti

Abandon

Adresa domiciliu, telefon

Studii

Ocupaia actual i
venitul lunar

Tipul de relaii cu beneficiarul:

bune satisfctoare dificile nu au relaii

Alte(specificai)_____________________

IV. NIVELUL EDUCAIEI, EXPERIEN DE MUNC I PLASAREA N CMPUL MUNCII


Nivelul educaiei / studii: 0 ani 1-4 ani 5-8 ani 9 ani (Gimnaziu) 10 ani
Liceu coala profesional
sau de meserii Studii medii de specialitate (colegiu sau tehnicum) Studii superioare Studii postuniversitare Altele
_________
Specificai

Dac nivelul studiilor este 0, specificai nivelul de crturrie ( Poate persoana citi i scrie?)

Da Nu

Profesia / specialitatea: _________


Specificai

Experien de munc: Da

Nu Altele ___________________________
Specificai

Dac da, specificai denumirea organizaiei ________________________________________________________________________


Funcia ______________________________ Perioada _______________________________ Salariul lunar______________________

V. STAREA DE SNTATE I PSIHOLOGIC


Constituia fizic (numai pentru copii) _____________________________________________________________________________
Starea sntii general n prezent: bun
Afeciuni cronice: Da

satisfctoare

rea

Nu Dac da, specificai: ________________________________________________________________

Semnele de traume psihologice specifice: Dereglri n gndire Contiin confuz Insomnie Dereglri de memorie
Agitaie Comportament compulsiv Altele
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________.
________________________________________________________________________________________________________________.

VI. MPREJURRILE I MEDIUL


(Indicai unde se afl beneficiarul n momentul actual, ce ocupaie are; cu cine menine legturi; dac n ambiana sa exist persoane cu
trecut criminal: dac n trecut a fost la lucru peste hotare, cine i n ce mod i-a organizat plecarea;,ce planuri de viitor are, dac intenioneaz
s plece peste hotarele rii etc)
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

VII . ALTE CIRCUMSTANE PRIVIND PERSONALITATEA I VIAA BENEFIARULUI


3

Antecedente penale:

Nu Da Dac DA, specificai infraciunea, data condamnrii i termenul pedepsei: ________________

________________________________________________________________________________________________________________.
________________________________________________________________________________________________________________.
Atitudinea fa de munc/educaie i realizri __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Atitudinea fa de oameni (colegi, semeni, vecini .a.) _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Ct de des este vizitat i de ctre cine __________________________________________________________________
Atitudinea fa de sine:
Simul demnitii Mndrie corect Atitudine autocritic Modestie Timiditate
Suficien de sine Tupeu Vanitate Arogan Sensibilitate
Egocentrism tendina de a se vedea pe sine i propriile triri ca fiind centrul evenimentelor
Egoism tendina de a urmri preponderent beneficiul propriu
Atitudinea fa de lucruri:
Acuratee/ngrijire Neglijen

Comportament grijuliu fa de lucruri Comportament nepstor fa de lucruri

Alte circumstane (specificai)___________________________________________________________________________________________________________-_

CONCLUZII : Individul dat este victima poteniala a traficului de fiine umane


RECOMANDRI:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Surse folosite (organizaiile i membrii comunitii - vecini, frai, veriori, diriginte, colegi, semeni etc)
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Data_____________

Semntura asistentului social ______________

S-ar putea să vă placă și