Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Kuesioner
Hubungan Pemberian Tablet Fe dan Faktor Lainnya Terhadap Kejadian Anemia pada Ibu
Hamil yang Berkunjung ke Puskesmas Kelurahan Wijaya Kusuma Bulan Oktober 2015
Identitas pengisi
Nama:
Usia:
Alamat:
Pendidikan:
Usia Kehamilan:
Status kerja: Bekerja/Tidak bekerja (coret yang menurut Anda salah)
Petunjuk pengisian
1. Pilihlah jawaban dibawah ini yang paling tepat menurut Anda, dan berikan tanda
silang (X)
2. Identitas dan jawaban Anda akan dirahasiakan
Pendapatan Keluarga
1. Berapakah pendapatan keluarga Anda setiap bulan?
a. Di atas Upah Minimal Regional (UMR) -> lebih dari Rp. 2,700,000.
b. Di bawah Upah Minimal Regional (UMR) -> kurang dari Rp. 2,700,000.
Tingkat Pengetahuan
2. Anemia adalah?
a. Kekurangan sel darah merah
b. Kekurangan sel darah putih
c. Kekurangan keping darah
6.
7.
8.
9.
kekurangan?
a. Zat besi
b. Kalsium
c. Natrium dan Kalium
Mengapa pemberian tablet besi (Fe) berguna untuk ibu hamil?
a. Menaikan sel darah merah
b. Memperbaiki daya tahan tubuh
c. Memperbaiki kondisi tulang
Anemia pada kehamilan akan menyebabkan?
a. Bibir sumbing
b. Bayi kecil
c. Kanker pada kandungan
Sumber protein tertinggi persajian adalah?
a. Daging ayam
b. Tahu/tempe
c. Ikan
Selain makan makanan bergizi, apa lagi yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala
anemia ?
a. Mengonsumsi tablet besi secara teratur
b. Mengonsumsi vitamin D secara teratur
c. Mengonsumsi vitamin E secara teratur
13. Apakah Anda mendapat motivasi atau semangat untuk meminum tablet besi secara teratur
dari keluarga?
a. Ya
b. Tidak
Pemberian tablet Fe dan Tingkat Kepatuhan dalam Mengonsumsi Tablet Fe
14. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi/ tablet Fe/ Tablet Tambah Darah ?
a. Ya
b. Tidak
15. Selama kehamilan ini sudah mendapat tablet besi sebanyak tablet
16. Sekarang, sisa tablet yang Anda miliki .. tablet
Pengukuran
17. Kadar Hb Darah : ..mg/dl
18. Lingkar Lengan atas : .. cm
Ketentuan Skoring :
Pendidikan -> Dasar : SD atau Madrasah Ibtidaiyah (MI), SMP atau Madrasah Tsanawiyah
(MTs) atau sederajat.
Menengah : SMA, Madrasah Aliyah (MA), SMK atau sederajat.
Tinggi : Diploma, Sarjana, Magister dan seterusnya.
Pendapatan Keluarga -> Di atas Rp. 2.700.000,- : di atas Upah Minimal Regional.
Di bawah Rp. 2.700.000,- : di bawah Upah Minimal Regional.
Tingkat Pengetahuan : Cukup , jika skor > 66,7%
Rendah, jika skor < 66,7%
Berdasarkan kuesioner di atas, panduan penilaian dan pemberian skoring dengan
menggunakan pendekatan skala Likert. Adapun panduan penentuan penilaian dan skoringnya
adalah sebagai berikut
- Jumlah pilihan = 3
- Jumlah pertanyaan = 10
Status gizi : Cukup, bila ukuran lingkar lengan atas (LILA) 23,5 cm.
Kurang, bila ukuran lingkar lengan atas (LILA) 23,5 cm.
Anemia pada Ibu Hamil : Tidak anemia, apabila Hb 11 g/dL pada kehamilan trimester
I dan III atau 10,5 g/dL pada kehamilan trimester II.
Anemia, apabila Hb bawah 11 g/dL pada kehamilan trimester I dan III
atau kadar Hb dibawah 10,5 g/dL pada kehamilan trimester II.