PROTOCOL DE ABORDARE

TERAPEUTIC A PACIENIOR
CU DEMEN

n concordan cu ediia din anul 2010 a Ghidului de diagnostic i tratament n

demene, elaborat i aprobat de ctre Societatea de Neurologie din Romnia i de ctre
Societatea Romn Alzheimer, agreat de catre Asociaia Romn de Psihiatrie i
Psihoterapie i Societatea de Medicin Legal din Romnia, atitudinea terapeutic n faa
bolnavului diagnosticat cu certitudine cu demen pornete de la urmtoarele premise:
1. Marea majoritate a demenelor constituie o clas de afeciuni neurodegenerative
caracterizate prin alterarea persistent i progresiv a funciilor cognitive, cu
evoluie ctre invaliditate i moarte prematur. Din punct de vedere semiologic
ns, demena reprezint un sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare
cognitiv global, care implic un declin fa de nivelul anterior de funcionare i
care asociaz o gama larga de simptome psihice, psihologice si comportamentale.
Funciile cognitive afectate n mod obinuit n demene sunt: memoria,
capacitatea de invatare, atentia, orientarea, calculul, limbajul, gandirea si judecata.
Aceste tulburri ale funciilor cognitive sunt uneori precedate i aproape
ntotdeauna nsoite de tulburari ale controlului emoional, modificari ale
personalitii, sau simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburri psihotice) i
tulburri comportamentale. Terapia n demen se adreseaz att simptomelor
cognitive ct i celor non-cognitive.
2. Demenele sunt afeciuni frecvente, incidena celor degenerative crescnd cu
vrsta, astfel nct peste 65 de ani circa 10% din populaie este afectat.
3. Din punct de vedere al etiologiei, demenele reprezint un grup heterogen de
afeciuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, ns
trebuie precizat c formele de departe cele mai ntlnite sunt (1): demena din
boala Alzheimer, demena vascular, demena din -sinucleinopatii (demenele cu
corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson) i formele mixte (de exemplu
boala Alzheimer asociat cu boal cerebro-vascular sau boal Alzheimer asociat
cu demen cu corpi Lewy). Celelalte forme de demen (alte boli
neurodegenerative care asociaz demen, boli inflamatorii/infecioase, boli
metabolice, boli neoplazice) sunt rare, reprezentnd sub 10% din numrul
cazurilor de demen. Cu toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic i

identificarea etiologiei sunt eseniale, ntruct anumite forme de demen (de

exemplu din hipotiroidism sau deficitul de vitamina B12, sau cele care mascheaz
afeciuni psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive majore, sindroame de
dependen fa de substane) sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca i alte
afeciuni neurologice grave care mimeaza un tablou clinic de demen (de
exemplu tumori maligne, hidrocefalie intern normotensiv, hematoame cronice
intracraniene ) sau dementa asociata infectiei cu HIV sau altor neuroinfectii - care
implic tratamente curative sau paleative specifice.
4. Pentru demene, numai specialitii cu expertiz diagnostic pot iniia tratamentul
medicamentos psihiatri, neurologi, psihogeriatri.
Plecnd de la aceste considerente, ghidul terapeutic menionat (elaborat n concordan cu
prevederile ghidurilor internaionale ale EFNS, NICE i AAN), face urmtoarele
recomandri:
Terapia medicamentoas a simptomelor cognitive
Boala Alzheimer
Pentru diagnosticul dementei din boala Alzheimer se vor folosi Criteriile NINCDSADRDA. Tratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie iniiat odat cu
diagnosticarea cazului. Acesta se va stabili n funcie de stadiul evolutiv al bolii:
a) Dementa din boala Alzheimer forme uoare (scor MMSE 20-26):

Inhibitorii de colinesteraze reprezint medicaia de prim alegere unul

dintre urmtorii:
i. Donepezil doz zilnic 5-10 mg
ii. Rivastigmin doza zilnic 6-12 mg
iii. Galantamin doza zilnic 16-24 mg
Lund n considerare beneficiile terapeutice i profilurile de siguran, toi
cei trei inhibitori de colinesteraze enumerai beneficiaz de un grad de
recomandare de nivel A pentru tratamentul dementei asociate bolii
Alzheimer recent diagnosticate.

n stadiile incipiente n care inhibitorul de colinesteraz nu este tolerat

poate fi recomandat memantina.
b)

Dementa din boala Alzheimer forme moderate (scor MMSE 11-19) sunt
indicai inhibitorii de colinesteraze, asociai sau nu cu memantin (vezi mai jos)
sau, ca alternativ, memantin n monoterapie.

Pentru pacienii care evolueaz de la forma uoar la cea moderat (scor

MMSE 14-20) se poate aduga memantina (doz zilnic 10-20 mg) la
tratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraz, mai ales atunci cnd boala
are o evoluie rapid progresiv. Memantina poate fi folosit n aceast
situaie i n monoterapie , ca alternativ la terapia de combinaie.

Formele moderate de boal Alzheimer (scor MMSE 1014) ar trebui

tratate cu o combinaie de inhibitor de acetilcolinesteraz i memantina
(doz zilnic 10-20 mg).

Tratamentul cu memantin i respectiv cu memantin i inhibitor de colinesteraze

beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru formele moderate de
dementa asociata bolii Alzheimer.
c) Dementa din boala Alzheimer forme grave (scor MMSE 3-10):

Memantina reprezint medicaia de prim alegere (doz zilnic 10-20

mg).

Donepezilul reprezint medicaia de a doua alegere, n caz de intoleran

sau lips de rspuns la memantin.

Pentru formele grave de dementa din boala Alzheimer (scor MMSE 3-10),
terapia combinat cu memantin i inhibitor de colinesteraze este
recomandat n cazul n care rspunsul clinic la memantin nu este
satisfctor. Att memantina ct i asocierea de memantin cu donepezil
beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru formele grave de
boal Alzheimer (2).

Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung. Se

recomand continuarea tratamentului n stadiile severe de demen doar
dac medicul specialist, n colaborare cu medicul de familie i cu familia,
observ meninerea unui beneficiu. Cnd pacienii n stadii terminale de
4

demen i-au pierdut funcionalitatea aproape total i nu mai prezint nici

o mbuntire funcional sau cognitiv n urma tratamentului, medicul
specialist poate decide oprirea tratamentului.

Trebuie evitate ntreruperile terapiei; tratamentul pentru demen trebuie

continuat n timpul unor boli acute sau n timpul unor spitalizri. Dac este
absolut necesar ntreruperea tratamentului se recomand renceperea lui
n cel mai scurt timp. Dei medicamentele pentru demen sunt n general
bine tolerate de pacienii cu comorbiditate somatic, se vor face
modificrile necesare la pacienii cu boli hepatice sau renale.

n caz de apariie a efectelor adverse sau de lips de rspuns la terapie se

poate opta pentru nlocuirea unui preparat cu altul din aceeai clas

d) Dementa din boala Alzheimer alte medicamente cu potential de modificare a

evolutiei bolii care se pot administra:

Cerebrolysin poate fi utilizat n forme uoare sau medii de boal, n

monoterapie dac medicaia de prim i a doua alegere nu poate fi utilizat
din cauza efectelor adverse sau n asociere dac nu se obine un rspuns
clinic satisfctor cu medicaia de prim sau a doua alegere. Mai multe
studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat eficiena
Cerebrolysinului n dementa din boala Alzheimer - forma uoar i
moderat, prin ameliorarea tulburrii cognitive i impresiei clinice globale,
dup 6 luni de administrare m doz de 10 ml/zi (12-14).

Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu suplimentele

alimentare cu Ginkgo biloba, care conin i componente chimice ce pot
determina

uneori

reacii

adverse

semnificative

sau

interaciuni

medicamentoase importante, n special cu anticoagulantele) poate fi

utilizat n formele uoare de boal, dac s-au ncercat diferii inhibitori de
colinesteraz fr rspuns clinic satisfctor, ca medicaie de a doua
alegere i n formele medii de boal, ca medicaie de a treia alegere. Studii
clinice randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au artat c extractul
standardizat de Ginkgo biloba Egb761 este eficient n ameliorarea
simptomelor cognitive n boala Alzheimer uoar i moderat (16, 17) si

potential si in stadiile predementiale. n plus, exist un studiu clinic de

amploare n desfurare care urmrete eficacitatea acestui tratament n
prevenia apariia demenei la persoane cu tulburri de memorie (18).

Nicergolina poate fi utilizata ca medicatie asociata, in doza de 60 mg/zi,

pe baza rezultatelor mai multor studii clinice sustinute de o metaanaliza
mai recenta, in formele usoare si moderate ale dementelor de tip
Alzheimer si vasculare ( 31 ).

Tratamentul factorilor de risc tratamentul factorilor de risc vasculari la

pacienii cu boal Alzheimer sau cu boal Alzheimer asociat cu boal
cerebro-vascular (antiagregant, antihipertensive, statine, etc.).

Pacienii diagnosticai recent trebuie evaluai dup 2 luni pentru a se

determina tolerabilitatea i apoi monitorizai la cel puin 6 luni. Evalurile
ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele cognitive, funcionale
i comportamentale (incluznd stabilizarea sau ncetinirea evoluiei),
eventualele

efecte

adverse

sau

comorbiditi

soamtice,

psihice,

neurologice.
Nu spunem nimic despre tratamentul tulburrior non-cognitive.
Demenele vasculare
Pentru diagnosticul demenei vasculare se vor folosi Criteriile NINDS-AIRENS.
Pentru demena vascular exist urmtoarele recomandri de tratament:
a) Se recomand tratamentul de prevenie secundar a accidentelor vasculare
cerebrale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiv n continuare a
acestor pacieni (antiagregante, statine, antihipertensive,etc.).
b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacienii cu demene vasculare pot fi folosii
donepezilul (5-10 mg doz zilnic), rivastigmina (6-12 mg doz zilnic) sau
galantamina (16-24 mg doz zilnic). Acetia vor fi asociai tratamentului de
prevenie secundar. Donepezilul beneficiaz de cele mai multe studii, cu un grad
de recomandare de nivel B pentru demena vascular uoar sau moderat (3).

c) Pentru boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular se recomand

folosirea galantaminei (16-24 mg doz zilnic), conform unui studiu randomizat,
dublu-orb, placebo-controlat. Va fi asociat tratamentului de prevenie secundar.
d) Memantina (10-20 mg doz zilnic): medicaie de a doua alegere n demenele
vasculare,

asociat

tratamentului

de

prevenie

secundar.

Dou

studii

randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat c memantina

amelioreaz tulburarea cognitiv i tulburarea de comportament a pacienilor cu
demen vascular.
e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu suplimentele alimentare
cu Ginkgo biloba, care conin i componente chimice ce pot determina uneori
reacii adverse semnificative sau interaciuni medicamentoase importante, n
special cu anticoagulantele) poate fi recomandat n asociere cu terapia de
prevenie secundar, ca medicaie de a treia alegere, atunci cnd inhibitorii de
colinesteraze i memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse.
f) Nicergolina poate fi utilizata ca medicatie asociata, in doza de 60 mg/zi, pe
baza rezultatelor mai multor studii clinice sustinute de o metaanaliza mai recenta,
in formele usoare si moderate ale dementelor de tip Alzheimer si vasculare ( 31 ).

Alfa-sinucleinopatiile (demena cu corpi Lewy i demena asociat bolii

Parkinson)
Pentru diagnosticul demenei cu corpi Lewy se vor folosi Criteriile McKeith
revizuite. n demenele din alfa-sinucleinopatii se recomand tratament medicamentos
cu inhibitori de colinesteraze, dup cum urmeaz:
a) Rivastigmina (doz zilnic de 6-12 mg) este medicaia de prim alegere.
Rivastigmina beneficiaz de grad de recomandare de nivel A pentru demena din
alfa-sinucleinopatii (3).
b) Donepezilul (doz zilnic de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaie de a
doua alegere, atunci cnd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse.

Donepezilul beneficiaz de un grad de recomandare de nivel B pentru demena

asociat bolii Parkinson (5).
Demena fronto-temporal
Pentru diagnosticul demenei fronto-temporale se vor folosi Criteriile Lund i
Manchester. Pentru demena fronto-temporal exist urmtoarele recomandri:
a) Inhibitorii

de

colinesteraze

nu

i-au

dovedit

eficiena

n demena fronto-temporal (grad de recomandare de nivel C pentru

ineficacitate).
b) Antidepresivele, n special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi
recomandai n demena fronto-temporal, avnd uneori efect de ameliorare a
tulburrilor de comportament.

Demene de alte etiologii

n funcie de etiologie, se recomand terapie specific (spre exemplu compensarea
funciei tiroidiene n hipotiroidii, administrarea de vitamin B12 n deficitul de
vitamin B12, tratament chelator de cupru n boala Wilson, tratament antibiotic n
sifilis, etc.).

Terapia medicamentoas a simptomelor non-cognitive

Evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simptomelor psihiatrice i
comportamentale din demene ca i monitorizarea tratamentelor cu medicaie
psihotrop ar trebui s se fac de ctre personal specializat n domeniul psihiatriei
sau psiho-geriatriei.
Tratamentul medicamentos al tulburrilor non-cognitive se recomand numai n
situaiile n care abordrile non-farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost
eficiente.

Pentru persoanele cu demen Alzheimer n orice etap evolutiv: uoar,

moderat

sau

sever

care

prezint

simptomatologie

non-cognitiv

comportamental major sau cu un potenial de periculozitate crescut, o

recomandare important este aceea de administrare a unui inhibitor de
acetilcolinesteraz, mai ales dac abordrile non-farmacologice nu au fost posibile
sau au fost ineficiente.
De asemenea trebuie identificai i corectai eventualii factori precipitani (durere,
fenomene de sevraj, suferine medicale i neurologice nediagnosticate, akatisie
post tratament cu antipsihotice, factori nefavorabili din mediu)
Alegerea medicaiei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie fcut n
urma unei analize individuale, cu consultarea familiei sau a ngrijitorilor privind
posibilele beneficii sau riscuri ale tratamentului.
Tratamentul trebuie s fie limitat, revizuit regulat, ndreptat asupra unor
simptome int care trebuie identificate, evaluate i cuantificate, dup ce n
prealabil s-au idenitifcat i corectat factorii precipitaniurmat, iar schimbrile
acestora trebuie evaluate la intervale regulate.
a) Pentru agitaia pacienilor cu demen, se recomand ca medicaie de prim
alegere trazodona. Ca medicaie de a doua alegere pentru agitaie, n cazul n
care cea de prim alegere nu e eficient sau genereaz reacii adverse, se pot
folosi antiepilepticele ca valproatul sau carbamazepina. Ele pot fi folosite ca
monoterapie sau n asociaie cu un antipsihotic atipic. Se pot recomanda
Benzodiazepine cu perioad scurt de njumtire - lorazepam sau oxazepam.
Trebuie evitat Diazepamul, mai ales dac este folosit n mod cronic, putnd
produce dezinhibiie sau stri confuzionale, cu accentuarea strii de agitaie. El se
poate totui folosi n strile de agitaie acut. Buspirona este un agent anxiolitic
nebenzodiazepinic care poate fi eficient mai ales n strile de agitaie cu anxietate.
Propranololul poate fi util la unii pacieni cu comportament agresiv. Uneori sunt
necesare antipsihotice atipice pentru controlul agitaiei (Risperidon 1 mg/zi,
Zyprexa 5 mg/zi)

Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei pot de asemenea ameliora agitaia;

ei reprezint o alegere de preferat fa de antipsihotice,datorit efectelor adverse
cerebro-vasculare si a mortalitii crescute a acestora din urm.
b) Agitaia vesperal (Sundowning) instalat n perioada nserrii, beneficiaz de
tratament cu antipsihotice atipice n doze mici, administrate cu 1-2 ore nintea
momentului n care apar n mod obinuit tulburrile de comportament i agitaia.
c) In delirium suprapus demenei trebuie tratata n primul rnd cauza medical, la
care se poate asocia tratament cu haloperidol (0,25-0,5 mg intravenos la 8 ore sau
n cazul asocierii agitaiei 0,25-0,50 mg i.v. la 6 ore) sau quetiepina (12,5 25 mg
oral de 2-3 ori/zi, sau n cazul asocierii agitaiei 12,5 -25 mg oral la 6 ore) sau
risperidona (0,25 1 mg oral de 2 ori/zi sau n cazul asocierii agitaiei 0,25 1
mg oral la 6 ore).
d) n cazul simptomelor psihotice (de exemplu suspiciozitate, halucinaii, idei
delirante, etc) se recomand administrarea de antipsihotice, ncepnd cu doz
mic, care se crete treptat la nevoie. Sunt recomandate antipsihoticele atipice, i
numai ocazional cele convenionale:
- Risperidona (doz zilnic 0,5-2 mg) este medicaia de prim alegere,
Quetiapina (50-100 mg/zi, administrate in doua doze/zi), aripiprazol, olanzapina
(5-10mg) i clozapina pot fi recomandate ca medicaie de a doua alegere, n anumite
cazuri, lundu-se n considerare posibilele efecte adverse specifice fiecrui preparat.
- Haloperidolul (2-3 mg/zi) poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere,
doar n cazul n care neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt disponibile.
n acest caz se vor monitoriza posibilele complicaii ale tratamentului (cardiovasculare,
sindroame parkinsoniene, etc.). Ocazional feneomenele psihotice pot fi ameliorate de
inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI)
Comportamentul violent ar trebui controlat fr prescrierea unor doze mari sau a unor
combinaii de medicamente. Se recomand utilizarea celei mai mici doze care se
dovedete eficient, cu evaluri periodice i administrate pentru perioade limitate de
timp.

10

- n cazul simptomelor psihotice asociate -sinucleinopatiilor se pot recomanda

clozapina (iniiere 6,25 -12, 5 mg/zi, cretere cu cte 6,25 -12, 5 mg/zi la 7 zile
pn la 100-150 mg/zi) sau quetiapin (25 200 mg/zi), lundu-se n considerare
posibilele efecte adverse specifice fiecrui preparat. Clozapina beneficiaz de un grad
de recomandare de nivel B pentru aceast situaie iar quetiapina de nivel C. Nu sunt
recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reacii adverse speciale,
cu accentuarea intensitii fenomenelor halucinatorii i agravarea tulburrilor de tip
extrapiramidal.
Antiphihoticele, chiar i cele atipice, trebuie administrate cu grij, ntruct pot
determina efecte adverse semnificative (nivel de eviden A).
Pentru Pacienii cu demen cu corpi Lewy care prezint simptomatologie noncognitiv important, cu tulburri comportamentale severe, se recomand un inhibitor
de acetilcolinesteraz.
De asemenea pacienii cu demen vascular, n orice etap evolutiv, care
prezint tulburri psihiatrice i comportamentale beneficiaz de tratament cu un
inhibitor de acetilcolinesteraz.
Pentru pacienii cu demen fronto-temporal cu agitaie psiho-motorie se recomand
inhibitori ai recaptrii serotoninei.
e) Pacienilor cu demen care asociaz i depresie (negativism, ostilitate,
iritabilitate, disforie, anxietate) li se recomand tratament cu inhibitori selectivi
de recaptare a serotoninei (citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina).
Ca medicaie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual
(venlafaxina, mirtazapina sau trazodona). Tratamentul se iniiaz cu doze mici,
dar dac nu s-a obinut un rspunsul terapeutic favorbail se pot crete treptat pana
la dozele standard. Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorit efectelor
anticolinergice. Existena hiperintensitilor subcorticale sau a imaginilor lacunare
se coreleaz cu un rspuns terapeutic slab la antidepresive ca i posibilitatea
apariiei confuziei.

11

f) Apatia, de tratat numai atunci cnd este deosebit de sever. Problematic de tratat
cu psihostimulante. Unele antidepresive tip SSRI (de ex. fluoxetin) pot avea
efecte activatoare; de asemenea inhibitorii de acetilcolinesteraz pot ameliora
apatia.
g) Manie i hipomanie : stabiizatori de dispoziie de tip anticonvulisvant ca
valproatul i carbamazepina.

h) Insomnia pacienilor cu demen poate fi rezolvat cu medicaie antidepresiv

sedativ: trazodon (25 mg) sau mirtazapin (7,5 mg), sau cu hipnotice sedative
non-benzodiazepinice zolpidem (5 mg) sau zaleplon (10 mg). Acestea trebuie
asociate msurilor de igien a somnului cu scopul reducerii dozelor i a folosirii
pe timp limitat a medicaiei, ca i ndeprtarea medicaiei care ar putea provoca
insomnii.

12