Protocol terapeutic in Sindromul discomportamental violent

A. Evaluarea riscului
.
n rndul bolnavilor psihic acest risc este asociat cu urmtorii factori:
1. demografici (sex masculin, vrst mai tnr 15-24 ani, lipsa suportului social
i familial, carene educaionale, resurse financiare minime);
2. psihologici: toleran redus la frustrare, scderea autostimei, a capacitii de
relaionare, intoleran la observaii critice;
3. antecedente personale: pacientul a fost victima unei maltratri, abuz fizic sau
sexual n copilrie, adolescen, sau a mai prezentat acte impulsive;
4. existena unei afeciuni psihiatrice: sindrom organic cerebral, schizofrenie,
episoadele expansive, tulburri de personalitate, intoxicaii cu alcool i
droguri.
O atenie deosebit va fi acordat observrii unor semne care sugereaz un risc serios de
violen imediat:
- vorbirea este cu voce tare, strident, amenintoare, batjocoritoare;
- creterea tensiunii musculare exprimat prin strngerea pumnilor sau a armelor;
- exacerbarea strii de nelinite psihomotorie determin pacientul s se plimbe
continuu prin camera de gard n timpul interviului;
- explozii de mnie sau furie: lovete n mobil, trntete uile;
- existena unor acte de violen recente;
Dac medicul s-a decis n situaia de urgen s foloseasc abordarea verbal,
fr alte intervenii fizice, va ine cont de urmtoarele aspecte:
- se va adresa ntr-o manier calm, respectuoas, linitit;
- se vor eluda discuiile peiorative sau provocatoare, care i creeaz pacientului
senzaia c este acuzat sau judecat;
- comentariile despre problemele evidente se vor face ntr-un mod concret, neutru;
- se va evita contactul vizual direct, care poate fi interpretat ca o intimidare sau
confruntare;

- pacientul va fi ascultat cu atenie, fr ntreruperi, ntr-o manier empatic,

necritic;
- clinicianul va ncuraja exprimarea verbal i va consemna acuzele n ordinea
descrierii de ctre bolnav, chiar dac sunt n dezacord cu datele furnizate de ctre
aparintor;
- se va ncerca s se cunoasc punctul de vedere al acestuia n legtur cu situaia
care a condus la apariia episodului violent;
- nu se vor face promisiuni care nu vor fi respectate (ca de exemplu, n camera de
gard medicul nu-l va asigura pe bolnav c nu-l va interna);
- dac este psihotic, intoxicat sau prezint un sindrom organic cerebral se vor
adresa ntrebri i indicaii simple, concise, repetate.
n multe cazuri practicianul este nevoit s recurg la anumite manevre sau tehnici
de protecie fizic pentru a se apra de atacul pacientului.
- dac st n picioare, se va situa lateral de bolnav, evitnd poziia fa n fa, cu
minile aezate una pe abdomen, cealalt la brbie;
-

va ncerca s anticipeze loviturile cu pumnul sau cu piciorul;

- n cazul n care este acroat, pentru a se elibera medicul va folosi punctul cel
mai vulnerabil al pacientului, care este policele;
- dac este atacat cu un obiect ascuit (cuit) se recomand utilizarea scaunelor
uoare drept scut;
- n cazul unui atac fizic brutal, minile vor fi inute n faa gtului i a feei cu
palmele deschise i se va ncerca o retragere rapid.
Existena unui serviciu de protecie al departamentului de urgene psihiatrice
faciliteaz o evaluare mai eficient i un tratament adecvat al pacienilor violeni ceea ce
crete i sigurana clinicianului.
Dac riscul de agresivitate este mare, consultul se va face n prezena forelor de
paz i securitate, care vor fi solicitate ntr-o manier discret, (printr-o sonerie care nu
produce zgomot puternic, printr-un telefon sau un cod de comunicare) pentru a nu atrage
atenia i a declana izbucnirea violent a bolnavului.

n cazurile n care pacienii violeni nu pot fi abordai prin modalitile descrise

anterior se va folosi izolarea i contenia pentru protecia lor, precum i a celorlali
bolnavi i a personalului de ngrijire.. In acest caz se vor respecta prevederile Normelor
de aplicare a Legii Sanatatii mintale (L 467; vezi acolo)
B. Orientri terapeutice
1. Medicaia de urgen
Este util pentru sedarea pacienilor violeni cu tulburri psihotice sau
nonpsihotice i se poate asocia n strile de agitaie psihomotorie sever, cu izolarea i
contenia.
Neurolepticele sunt administrate n special, la bolnavii gravi, cu simptome
psihotice. n mod ocazional, ele sunt folosite n demene i tulburri organice cerebrale,
n care se evit substanele anxiolitice i sedative care pot agrava tabloul clinic.
n situaiile de urgen, cu potenial de hetero sau autoagresiune se administreaz
intramuscular, sub forma neuroleptizrii rapide, care este o terapie sigur i eficace.
La pacienii maniacali i schizofreni acest tratament produce o ameliorare a
simptomelor psihotice (idei delirante, halucinaii, dezorganizarea gndirii) i reduce
agitaia i violena.
Exist dou strategii de neuroleptizare rapid:
a) folosirea neurolepticelor incisive (haloperidol 20 mg/zi sau flufenazin 0,2 0,3 mg/Kg/zi). Clozapina a fost folosit n tratamentul pe termen lung la
bolnavii cu comportament violent, dar nu este recomandat ca medicaie de
urgen din cauza hipotensiunii severe i crizelor convulsive. Acestea se pot
asocia uneori cu benzodiazepin (lorazepam) cu efect sedativ;
b) administrarea neurolepticelor sedative de tipul clorpromazinei 10-25 mg
intramuscular controlndu-se hipotensiunea ortostatic.
n alegerea strategiei terapeutice trebuie s inem cont de anamnez, starea fizic
a pacientului, rspunsurile anterioare la medicaia administrat, prezena unor afeciuni
medicale, care pot predispune sau pot fi exacerbate de efectele secundare extrapiramidale
sau hipotensiunea ortostatic.

n funcie de modul n care bolnavul suport aceste reacii adverse vom putea
selecta unul dintre ele.
Anxioliticele
Benzodiazepinele sunt eficace n situaiile de urgen, cnd violena este fie
declanat fie iminent. Se pot asocia cu neurolepticele n cazurile de schizofrenie, manie
i alte stri psihotice.
La pacienii cu tulburri psihice nencadrate n sfera psihozelor se pot folosi ca
medicaie unic i pe cale oral. Totui, n majoritatea situaiilor de urgen se
administreaz intramuscular sau intravenos.
La un numr mic de bolnavi tratai cu benzodiazepine s-a observat o cretere a
ostilitii i furiei, riscul cel mai mare prezentndu-l cei cu tulburri de personalitate de
tip borderline.
Calea de administrare intramuscular a acestei terapii este cea mai rapid i mai
sigur, iar dintre substanele anxiolitice se prefer lorazepamul n locul diazepamului i
clordiazepoxidului deoarece, se absoarbe imediat dup injecie i produce sedare n prima
or. Timpul su de njumtire este de 12 ore fiind mult mai scurt dect al diazepamului
n vreme ce aciunea sa sedativ dureaz mai mult dect la acestea, deoarece lorazepamul
se menine n circulaie i nu este absorbit n esuturi. Administrarea oral a lui, determin
o instalare mai gradat a efectelor, sedarea aprnd ntre 1 i 4 ore.
Doza iniial este de 2-4 mg per os sau intramuscular i ea poate fi repetat dac
agitaia i agresivitea persist dup un interval de timp i depinde de calea de
administrare (de exemplu, dup o or n cadrul injectrii intramusculare sau dup 4-6 ore
n cazul prizei orale). De obicei, aceast abordare e suficient pentru a stpni violena n
situaiile de urgen. Se pot folosi apoi doze minime de ntreinere de lorazepam cu sau
fr alte neuroleptice pn la un nivel maxim de 10 mg/zi fracionat n 3 prize. n cazurile
severe se poate aborda calea intravenoas cu o doz de pn la 4 mg, cu o frecven de 2
mg/minut pentru a evita deprimarea centrilor respiratori.

2. Strategii pe termen mediu i lung

Anticonvulsivantele. Reprezint o opiune primordial atunci cnd comportamentul
violent se nsoete de modificri nespecifice pe EEG,. Practica clinic pare a promova
opiunea ctre carbamazepin sau valproat de sodiu n timp ce difenilhidantoina pare a
rmne doar n sfera de indicaii a epilepsiei.
Antipsihoticele. n contextul unor afeciuni psihotice, utilitatea neurolepticelor se
subordoneaz firesc obiectivelor terapeutice ale bolii de fond. Pe de alt parte ns, exist
o destul de bogat literatur privind utilitatea neurolepticelor sedative n terapia de prim
intenie a oricrui comportament violent, cu alte cuvinte, independent de tulburarea
psihic subiacent. Exist ns i suficient de multe studii care contest validitatea acestei
opiuni. n ultimii ani au aprut unele dovezi tiinifice ale utilitii neurolepticelor
atipice(clozapina, risperidona i olanzapina, aripiprazolul) n tratamentul manifestrilor
discomportamentale violente mai ales la pacienii cu sindrom psihoorganic i chiar n
unele tulburri de personalitate.
Benzodiazepinele. n pofida utilitii lor incontestabile n psihiatria de urgen, folosirea
acestor substane ntr-o manier nediscriminativ i pe termen lung este cu totul
discutabil pentru c nu de puine ori ele pot induce o dezinhibiie comportamental.
Betablocantele. Exist suficiente dovezi ale eficacitii acestor substane n atenuarea
manifestrilor comportamentale violente la pacieni cu sindroame psihoorganice i chiar
cu schizofrenie. Managementul cazului poate fi ns dificil datorit efectelor secundare
clasice, mai ales la doze mari: trahicardie i hipotensiune.
Clonidina. Impus ateniei comunitii psihiatrice mai ales datorit utilitii sale n
asistarea sindromului de sevraj heroinic, aceast substan are o cert aciune
antiagresiv. Totui, studiile riguroase sunt nc insuficiente pentru a o acredita ca
opiune de prim linie n asistarea farmacologic a pacienilor violeni.
Antidepresivele.
Exist aici ns alte dou linii de logic terapeutic. Pe de o parte au fost folosite
antidepresivele cu efect secundar sedativ, cum sunt amitriptilina, doxepina, trazodona. Pe
de alt parte, n ultimii ani au aprut mai multe studii, cu rezultate ncurajatoare, n care
au fost folosite inhibitori de recaptare a serotoninei.