Dados iniciais do paciente:

Nome
Idade
Endereo
Nmero de registro do hospital
Encaminhamento mdico
Diagnstico

Histria clnica e a avaliao fisioteraputica:

inspeo esttica e observao a beira do leito: identificando se o paciente

est em ar ambiente ou fazendo uso de algum nvel de suporte ventilatrio, dentre

eles: oxignio suplementar (atravs de cateter nasal, mscara facial e a frao de
oxignio inspirada), utilizando suporte mecnico, como ventilao no invasiva
(VNI), ventilao invasiva, a interface ventilador paciente (mscara, tubo traqueal,
traqueostomia), modo e parmetros ventilatrios.

inspeo dinmica: se o paciente est lcido e orientado no tempo e espao.

Caso no esteja em alerta, deve-se avaliar o nvel de conscincia apresentado pelo
paciente. A Escala de Coma de Glasgow rotineiramente utilizada em pacientes
que no esto sedados. Aplicada em um escore que varia de 3 a 15 onde se avalia
a abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora. Seguindo as
respostas apresentadas, os pontos de cada item so somados e, quanto menor a
pontuao pior o prognstico do paciente.

Sinais vitais: temperatura(temperatura corporal 36 a 37,5), presso

arterial(presso arterial sistlica de 90 a 140 mmHg e a presso arterial diastlica
de 60 a 90 mmHg ), frequncia respiratria(12 a 20 rpm) e frequncia cardaca( 60 a
100 bpm ), ausculta pulmonar, avaliao da colorao da pele, msculos e ossos.

Exames laboratoriais: dados importantes de informao sobre o estado geral

do paciente (Gasometria arterial, hemograma completo, eletrlitos).

Imagens: dados de informao sobre possveis consequncias pulmonares,

cardacas, neurolgicas e ortopdicas causadas pela patologia (radiografia de
trax, tomografia).

Intercorrncias: acompanhamento detalhado do paciente desde sua entrada

na UTI at o momento atual, sobre possveis problemas ocorridos durante este
perodo.

Anamnese: observao direta e rpida do paciente sobre seu estado atual.

Exame fsico: coleta e observao de dados pertinentes s patologias

especficas de cada paciente, relacionados ao tipo de trax, padres respiratrios,
grau de sedao, noes espacial e temporal do paciente, sinais clnicos.

Objetivos do tratamento: texto livre de responsabilidade do fisioterapeuta

acerca dos objetivos estipulados visando a melhora e as necessidades do paciente
no momento.

Conduta fisioteraputica: texto livre e esclarecedor sobre os procedimentos e

tcnicas aplicadas no paciente para melhora do quadro clnico.

Parte administrativa e contbil: tempo e durao dos procedimentos

aplicados, dias de internao, quantidade e nmero de equipamentos utilizados.