EXPLORARI MODERNE IN

OBSTETRICA SI GINECOLOGIE

Miculita M.

ECOGRAFIA
HISTEROSCOPIA
HISTEROSALPINGOGRAFI
A
LAPAROSCOPIA

Ecografia

Ecografia utilizeaza un fascicul de ultrasunete emis de

sonda pe care medicul o misca pe corp, fascicul care
strabate cu viteze diferite tesuturi diferite. In contact cu
tesuturile si organele explorate, fascicolul emis este
reflectat, recaptat de sonda si tradus cu ajutorul unui
program in imagini afisate pe un monitor. Deoarece
foloseste in explorarea organelor ultrasunete, ecografia nu
produce practic nici un efect secundar, indiferent de organul
analizat sau de durata examinarii.
Ecografia si-a gasit cu succes utilizare in diagnosticul si
urmarirea prenatala, pentru ca nu produce nici un rau
mamei sau fatului, iar cu noile ecografe moderne, imaginile
obtinute in timp real sunt extraordinar de detaliate, motiv
pentru care ecografia prenatala poate diagnostica o
varietate de malformatii ale fatului.

(ecograf)

Ecografia in obstetrica:

In primul trimestru de sarcina(pana la 14

saptamani) ecografia este realizata pentru:
Diagnosticul de sarcin.
Localizarea sarcinii
Determinarea evolutiei sarcinii-stabilirea
viabilitii sarcinii
Estimarea varstei gestationale
A determina daca sarcina este multipla sau nu
Identificarea malformatiilor congenitale care
afecteaza creierul sau maduva spinarii;Morfologia
fetal de trimestrul I- la 11-14 saptamani

n primele sptmni de dezvoltare a

embrionului structurile sarcinii sunt att de
mici nct categoric ecografia transvaginal
este favorit

Sacul gestaional este primul element al sarcinii care apare sub forma unei
formaiuni rotunde de culoare neagr n interiorul cavitii uterine. Este vizibil
ncepnd de la un diametru de 2 3 mm, ceea ce corespunde unei sarcini de
aproape 5 sptmni.
Vezicula vitelin este primul element care se formeaz n interiorul sacului
gestaional la 5 sptmni. Aa cum sugereaz i numele, este o formaiune
rotund, neagr (deci conine lichid), cu un contur intens alb, msurnd 4 5
mm. Are rolul de a asigura hrana embrionului n stadiile iniiale de dezvoltare
i de a produce o parte dintre celulele sngelui embrionului nainte ca aceast
funcie s fie preluat de organele sale, ficat i apoi splin i mduv osoas.
Dimensiunea sa are relevan, astfel un diametru sub 2 mm sau peste 6 mm
poate sugera un prognostic prost (avort spontan, anomalii genetice).

(Embrion i vezicul vitelin n interiorul sacului gestaional-eco 3D)

Embrionul apare sub forma unei ngrori pe marginea veziculei viteline i

poate fi depistat ca o structur de sine stttoare la o lungime de 2 3 mm,
deci 5 sptmni i 3 4 zile. Lungimea embrionului se numete lungime
cranio-caudal (LCC) i este cel mai fidel element de stabilire a vrstei de
gestaie i a datei probabile a naterii. Datarea sarcinii n primul trimestru
bazat pe LCC comport o eroare de mai puin de 5 zile, n timp ce n
trimestrul II aceast eroare poate s ajunga la 10 zile, iar n trimestrul III la 3
sptmni.

(fat de 10 sapt.-ecografie 2D)

ecografie 4D)

(fat de 11 sapt-

Intervalul de 11 14 sptmni n care se

efectueaz una dintre cele mai importante
examinri ecografice (morfologie fetala de
trimestrul I) nu a fos ales ntmpltor, el
reprezentnd o fereastr de timp la limita
dintre trimestrul I i trimestrul II de sarcin.
Desigur, din punct de vedere al examinrii
anatomiei ftului, cu ct ftul este mai mare,
mai aproape de 14 sptmni, cu att este mai
uor. Dar n afar de structura corpului, exterior
i interior, n acest moment se msoar i se
analizeaz i o serie de trsturi fetale care
poart numele de markeri pentru sindromul
Down (sau markeri pentru aneuploidii).Markerii
sunt: a)translucenta nucala,b) osul nazal,
c)ductul venos,d) fluxul prin valva tricuspid.

In trimestrul al doilea de sarcina (14-28

saptamani) ecografia este realizata
pentru:

A estima varsta fatului (varsta

gestationala);
Aprecierea dimensiunii si pozitiei fatului,
placentei si fluidului amniotic;
Determinarea pozitiei fatului, cordonului
ombilical si a placentei in timpul
procedurilor gen amniocenteza sau a
recoltarii de sange din cordonul ombilical;
Detectarea unei malformatii congenitale,
ca de exemplu defectul de tub neural sau
al afectiunilor cardiace

Morfologia fetala de trimestrul al II-lea (20-22

saptamani) consta in evaluarea ecografic a
anatomiei, a structurii i dezvoltrii ftului si are
drept scop confirmarea normalitii, a sntii
acestuia i asigurarea parinilor n acest direcie,
n masura n care aceste aspecte sunt detectabile
pe cale ecografica
Ecografia 4D este util pentru a aprecia
normalitatea feei, micrile ftului, structura
articulaiilor, forma capului i a corpului, n
general.

In al treilea trimestru de sarcina (28-40

saptamani) ecografia este realizata
pentru:

Estimarea greutatii fetale cu urmarirea

variatiilor de la ritmul normal de crestere
Aprecierea dimensiunii si pozitiei fatului
Evaluarea cantitatii de lichid amniotic si a
localizarii placentei
Evaluarea strii de bine a ftului
O trecere n revist a anatomiei fetale, n
msura n care acest lucru este posibil la
acest moment

Greutatea fetal se estimeaz prin msurarea

dimensiunilor capului, a abdomenului i a
femurului, osul coapsei. Pe baza acestor date
ecografului are un anumit algoritm standardizat
de calcul a unei greutai estimate, marja de
eroare fiind de 15%. Desigur, i poziia fetal,
cantitatea de lichid amniotic, habitusul matern
vor influena aceste msurtori, ngreunnd sau
uurnd msurtorile efectute de medic.

Alturi de evaluarea greutii, se

msoar i cantitatea de lichid amniotic.
Aceasta se poate evalua fie msurnd
numai nlimea unei singure pungi de
lichid, cea mai mare, caretrebuie s fie
cel puin 2 cm, fie prin calcularea
indexului de fluid amniotic. Aceasta este
o metod mai corect, deoarece
nsumeaz dimensiunile a 4 pungi
amniotice, din cele 4 coluri ale uterului
gravid. Valorile normale sunt cuprinse, n
linii mari, ntre 8 18, dar exist i n
acest caz grafice de apreciere a
normalitii, dat fiind c volumul de lichid
amniotic variaz mult de la o sptmn

Informaii despre starea de bine a ftului provin i din

evaluarea fluxurilor de sange prin anumite vase , cum
ar fi : artera cerebrala medie fetala, artera ombilicala
fetala, ductul venos fetal, arterele uterine materne.
Acest lucru se realizeaza cu ajutorul ecografiei
Doppler.

Ecografia Doppler este un tip mai special de ecografie

care aduce informatii despre fluxurile de sange prin artere
si vene.

Ecografia in ginecologie:

Ecografia in ginecologie se refera la studierea

organelor pelvine ale femeii (uter, ovare,
trompele uterine), precum si a vezicii urinare, a
fundului de sac Douglas. Metoda nu este
dureroasa, este neinvaziva si pacienta nu este
iradiata. Examinarea se poate face
transabdominal, in general cu vezica urinara
plina (pentru o mai buna vizualizare a organelor
pelviene) sau transvaginal, ceea ce ofera
imagini mai bune ale ovarelor si uterului. Cu
ajutorul ecografiei se evalueaza organele
pelvine, se stabileste diagnosticul unor boli
ginecologice (endometrioza, chisturi ovariene,
diferite leziuni, cancer din sfera ginecologica

(Chist ovarian endometriozic)

ovarian)

(chist dermoid

(Fibrom uterin-imagine ecografica)

Histeroscopia diagnostic i operatorie

Histeroscopia este o metod

chirurgical minim invaziv de explorare
a cavitii uterine (histeroscopia
diagnostic) i de tratament chirurgical a
patologiei cavitii uterine (histeroscopia
operatorie).
Histeroscopul -instrument optic foarte
subtire, 3-8 mm, conectat la o unitate
video printr-o sursa de lumina cu fibra
optica;
Prin histeroscop pot fi introduse, la
nevoie, instrumente pentru biopsie,

Indicaiile histeroscopiei diagnostice i

operatorii:

infertilitatea de cauz feminin,

metroragia (sngerarea de origine uterin) la femeia n
pre i postmenopauz (permite efectuarea unei biopsii
intite),
evaluarea cavitii uterine la pacienta cu avort habitual,
fr alte cauze de avort habitual decelabile,
extragerea unui dispozitiv intrauterin (sterilet)inclavat
intracavitar sau a unor resturi ovulare,
extirparea polipului endometrial,
secionarea septului uterin n cazul unui uter septat,
tratamentul sinechiei uterine (de ex. postchiuretaj uterin),
practicarea miomectomiei (la pacientele cu fibrom uterin
intracavitar sau parial intracavitar cu dimensiuni sub 5
cm)
posibilitatea de cateterizare ale orificiilor tubare uterine la
pacientele cu obstrucie tubar proximal la
histerosalpingografie,

Beneficii:

metod minim invaziv(nu

necesitincizia peretelui abdominal sau a
uterului),
durere postoperatorie de mic intensitate
i durat,
timp operator scurt,
internare n spital de scurt durat(1224 ore),
recuperare postoperatorie rapid,
fr riscuri obstetricalen cazul unei
viitoare sarcini,

Riscuri incidena complicaiilor este

foarte mic, dar se descriu:
sngerarea pe cale vaginal,
sindromul de intravazare
perforaia uterin,
endometrita,

Histerosalpingografia

Histerosalpingografia este o
metoda radiologica de
vizualizare a interiorului
uterului si a tubelor
(trompelor) uterine, cu
folosirea unei substante de
contrast

Indicaii:
Histerosalpingografia este o investigatie
recomandata femeilor care nu reusesc sa
ramana insarcinate sau sufera avorturi
spontane, care prezinta dureri
menstruale intense sau hemoragii uterine
abundente (menstruale sau in afara
acestei perioade).
Contraindicaii:
Procedura nu trebuie facuta in timpul
sarcinii, a unei infectii pelvine acute sau
in cazul unei hemoragii in desfasurare. Ea
se programeaza, de regula, la cateva zile
dupa incheierea menstruatiei.

(vizualizarea cavitatii uterine si a

traiectului trompelor dupa instilarea de
substanta de contrast-radiografie
pelvis)

Tehnica:
Pacienta este asezata pe masa de examinare. Este expusa
zona genitala. Se introduce un specul in vagin si se
localizeaza colul uterin. Se spala colul cu o solutie si se
introduce prin acesta in uter un tub subtire, prin care se
instileaza substanta de contrast. Aceasta ajunge in uter si,
ulterior, daca trompele sunt permeabile, si in interiorul lor.
Pe parcursul examinarii, i se poate cere pacientei sa isi
schimbe pozitia sau masa de examinare este inclinata.
Dupa obtinerea imaginilor se extrage tubul, investigatia
durand 15-30 de minute.
Complicatii:
Dupa examinare este posibil sa apara pentru cateva zile
dureri abdominale, mici sangerari si scurgeri de substanta
de contrast. De asemenea, este posibila o eventuala
infectie pelvina, mai ales in cazul femeilor care au
prezentat astfel de episoade in trecut, de aceea este
posibil ca medicul sa decida administrarea de antibiotice.
Oricum daca apar febra, sangerari abundente sau care se
prelungesc peste 4-5 zile ori dureri abdominale severe,

Beneficii:
Este o procedura simpla, minim invaziva, rapida,
accesibila, care poate oferi importante
informatii, chiar daca ele sunt limitate,
referindu-se doar la o anumita portiune a
tractului genital.
Rezultatele investigatiei pot sa indice modificari
ale uterului (malformatii, aderente, sechele
inflamatorii, formatiuni tumorale etc.) sau
trompelor uterine (trompe ingustate, rigide, cu
traiect anormal, neregulat sau blocate,
modificari care sunt de regula rezultatul
inflamatiei locale).

Laparoscopia diagnostic i operatorie

Laparoscopia este o interventie chirurgicala cu

ajutorul careia se pot diagnostica si opera
anumite probleme ale organelor aflate in
cavitatea abdominala si pelviana cum ar fi
ficatul si vezica biliara, stomacul si intestinele,
pancreasul, apendicele, rinichii si vezica urinara,
ovarele, uterul si trompele uterine
Astazi, in tarile dezvoltate, laparoscopia este
una dintre cele mai comune proceduri
chirurgicale efectuate de catre ginecologi,
aproximativ 95% din afectiunile
ginecologice putand fi rezolvate prin procedee
minim invazive.

TEHNICA:

In cadrul interventiilor pe cale laparoscopica se introduce in

abdomen printr-o incizie de aproximativ 1 cm la nivelul
ombilicului un instrument optic numit laparoscop la care se
ataseaza o camera video ce permite afisarea imaginilor pe un
monitor. De asemenea, se ataseaza si un cablu de fibra optica
care permite iluminarea campului operator cu lumina produsa de
o sursa rece. Abdomenul este insuflat cu dioxid de carbon
ceea ce duce la ridicarea peretelui abdominal ca un dom
deasupra organelor interne permitand vizualizarea si interventia
asupra acestora.
Se foloseste dioxid de carbon acesta fiind un gaz care se gaseste
in mod obisnuit in organismul uman, este absorbit de tesuturi si
eliminat prin sistemul respirator, este de asemenea, neinflamabil
facand posibila utilizarea instrumentelor de electrochirurgie
frecvent folosite in acest tip de interventii. In functie de tipul
interventiei se mai fac 2 pana la 3 incizii de 0.5 cm sau 1 cm pe
lateralele sau pe mijlocul abdomenului prin care se introduc
instrumente chirurgicale speciale pentru acest tip de operatie.
Aceste interventii se desfasoara sub anestezie generala cu

INDICATII

Laparoscopia diagnostica: este utilizata pentru

evaluarea pelvisului in durerile acute sau
cronice, sarcinii ectopice, endometriozei,
torsiunii anexiale sau in alta patologie
chirurgicala. In functie de aspectele constatate
acestea se pot rezolva tot pe cale laparoscopica.
Daca se ridica suspiciunea unei malignitati se
pot efectua pe aceasta cale biopsii din zonele
suspecte. Pentru evaluarea permeabilitatii
tubare se injecteaza un colorant cu ajutorul unei
canule plasate intrauterin si se vizualizeaza
pasajul acesteia la nivelul trompelor uterine.

Sterilizarea tubara: reprezinta o metoda contraceptiva sigura

recomandata cuplurilor care au incheiat planificarea familiala; se
poate realiza utilizand electrochirurgia bipolara cu ajutorul careia
se coaguleaza aproximativ 2 cm din trompele uterine ceea ce duce
la obstructia acestora.

Liza aderentelor: aderentele reprezinta tesut fibros format

intre organele pelvine ca urmare a unor infectii (apendicita,
boala inflamatorie pelvina, etc), endometriozei sau
interventiilor chirurgicale in antecedente. Aderentele
pelvine pot duce la infertilitate si la durere pelvina cronica.
Liza acestora pe cale laparoscopica reprezinta tratamentul
de prima intentie.

Tratamentul endometriozei: Endometrioza reprezinta prezenta de

tesut endometrial (mucoasa uterina) in afara localizarii sale
normale, cel mai adesea in trompele uterine, ovare sau la nivelul
tesuturilor pelvine astfel tesutul care captuseste uterul (denumit
endometru) va ajunge sa se dezvolte si in alte regiuni din exteriorul
uterului. Laparoscopia reprezinta principala metoda de diagnostic
si tratament al acestei afectiuni. Leziunile endometriozice pot fi
excizate sau se practica ablatia acestora folosind instrumentele de
electrochirurgie. Studiile efecutate in centre medicale de renume
arata o imbunatatire a fertilitatii si o diminuare a durerilor pelvine
dupa acest tip de interventii.

Sarcina extrauterina: Sarcina extrauterina reprezinta implantarea oului

oriunde in afara cavitatii uterine. Tratamentul chirurgical de prima intentie
este laparoscopia care poate sa definitiveze diagnosticul si sa ofere
posbilitatea terapeutica minim invaziva. In functie de localizare si de gradul
de evolutie cel mai frecvent se practica salpingostomie (crearea unui mic
orificiu la nivelul trompei prin care se aspira sarcina), salpingectomie
(rezectia portiunii din trompa uterina care a fost distrusa de dezvoltarea
sarcinii). Tratamentul chirurgical laparoscopic este contraindicat in sarcina
extrauterina rupta cu instabilitate hemodinamica, in aceste cazuri unii
medici preferand interventia prin laparotomie.

Chisturile ovariene: Chisturile simple ovariene cu dimensiuni de peste

6 cm si care persista mai mult de doua cicluri menstruale la femeia
in premenopauza si negravida au indicatie terapeutica chirurgicala.
Interventia se poate efectua fie prin laparoscopie fie prin laparotomie
daca exista suspiciunea unei malignitati. Tratamentul chirurgical
este necesar in cazul aparitiei unor complicatii: torsiunea sau
ruptura chistului, dureri pelvine severe sau sangerari, dimensiuni
mari ale chistului sau existenta unei suspiciuni de cancer ovarian.

Fibroamele uterine: Fibromul reprezinta o tumora benigna ce

se dezvolta din fibrele musculare ale uterului. Indicatia si
modalitatea de tratament chirurgical se pun in functie de
varsta pacientei, localizarea si dimensiunea fibroamelor. In
cazul femeilor ce doresc pastrarea functiei reproductive sau
la care prezenta fibroamelor reprezinta cauza infertililtatii se
indica miomectomia ce reprezinta ablatia fibroamelor cu
pastrarea uterului, aceasta se poate efectua atat
laparoscopic cat si prin laparotomie (In cazul fibroamelor
voluminoase, etc).

Tulburarile de statica pelvica: Prolapsul uterin reprezinta alunecarea

uterului din pozitia sa fiziologica ca urmare a slabirii elementelor
anatomice de sustinere, situatie similara fiind intalnita si in cazul
prolapsului de bolta vaginala (ce poate apare la femeile
histerectomizate). Uneori, prolapsul este atat de pronuntat, incat
uterul poate sa se exteriorizeze prin vagin. Pentru rezolvarea acestei
probleme au fost dezvoltate o serie de tehnici chirurgicale al caror
scop este repunerea in pozitie normala a uterului si intarirea
elementelor de sustinere a acestora. Pe cale laparoscopica se poate
realiza suspensia uterului sau boltei vaginale folosind o plasa de
polipropilena.

Oncologie: Laparoscopia este de mult timp

utilizata in afectiunile oncologice pentru secondlook-ul ce urmeaza tratamentului chimioterapic
si chirurgical radical. Recent, laparoscopia este
utilizata pentru stadializare putandu-se efectua
pe aceasta cale biopsii, omentectomie,
limfadenectomie pelvica si periaortica.
Limfadenectomia pe cale laparoscopica face
parte integranta din tratamentul radical cu
pastrarea fertilitatii in cancerul de col incipient.
Laparoscopic se poate efectua si transpozitia
ovariana preiradiere pentru scoaterea acestora
din zona iradiata astfel pastrandu-se functia
acestora.

Histerectomia: reprezinta
indepartarea pe cale chirurgicala a
uterului
Laparoscopic sunt trei mari abordari:

Histerectomia vaginala asistata laparoscopic

Histerectomia supracervicala (subtotala) pe cale

laparoscopica

Histerectomia totala pe cale laparoscopica

In cazul histerectomiei vaginale asistata laparoscopic
intr-un prim timp operator pe cale laparoscopica se
electrocoaguleaza si se sectioneaza elementele de
sustinere si cele vasculare superioare ale uterului. In
timpul doi pe cale vaginala se sectioneaza restul
pediculilor si se indeparteaza uterul. Indicatie pentru
acest tip de interventie il au uterele de mari dimensiuni la
care accesul la pediculii superiori este dificil sau imposibil .

Histerectomia supracervicala reprezinta indepartarea

portiunii uterine de deasupra colului iar cea totala asa
cum ii este si numele reprezinta indepartarea in
totalitate a uterului pe cale laparoscopica.

Daca este prezenta si o patologie ovariana oricare din

interventiile de mai sus pot fi completate si cu
indepartarea acestora

AVANTAJE

Avantajele chirurgiei laparoscopice vin in principal din caracterul

minim invaziv al acesteia ceea ce duce la o agresiune mult mai
mica asupra organismului cu scaderea in intensitate a durerii
postoperatorii si de aici scaderea medicatiei, risc infectios redus,
durata de spitalizare redusa unele interventii pot fi efectuate cu
internare de zi, vindecare mai rapida si cu rezultat estetic bun,
mobilizarea mai rapida postoperator, scaderea complicatiilor
intra si postoperatorii.

Durata mai scurta a interventiilor chirurgicale laparoscopice se

datoreaza in principal lipsei timpului parietal. Pierderea mai mica
de sange intraoperator si agresiunea imunologica minima
reprezinta aspecte importante la pacientii tarati al caror
organism ar suporta mai greu o interventie clasica.

Integrarea sociala se face in medie cu 2 saptamani mai devreme

decat in cazul chirurgiei deschise.