Sunteți pe pagina 1din 32

Asistena la natere n prezentaia

pelvian

Prezentaia pelvian este varietatea n care pelvisul fetal se prezint primul la


strmtoarea superioar.
n funcie de relaiile dintre picioare i fese, prezentaia pelvian poate fi
complet sau decomplet. n pelviana complet (1/3 din cazuri), pelvisul este
nsoit de membrele inferioare, care sunt flectate, iar cea decomplet are 3
varieti: a) modul feselor, cu membrele n atel pe faa ventral a ftului; b)
modul picioarelor; c) modul genunchilor
Factorii de risc la naterea vaginal sunt urmtorii:
- pelvian complet (picior degajat la dilataie mic);
- ft prematur sau voluminos (> 3800 g, biparietal > 98 mm);
- deflexiune primitiv a capului fetal (operaie cezarian);
- primiparitate la vrst avansat i mare multiparitate;
- obezitate, nlime < 160 m, anomalii de bazin;
- patologie gravidic, uter cicatriceal sau malformat;
- leziuni cervicale, vaginale, perineale, membrane rupte prematur;
- sarcin preioas (antecedente de infertilitate);
- cooperare matern dificil (indicaie de cezarian);
- obstetrician neexperimentat, lips neonatolog i medic ATI.

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Recomandrile FIGO (1994) sunt urmtoarele:
a) versiune extern pentru a diminua numrul de pelviene;
b) cezarian, dac pacienta o solicit;
c) condiii "draconice" pentru naterea vaginal:
- factori de risc abseni (HTA, RCIU, ft > 3.800 g);
- pelvimetrie clinic i radiologic normal;
- monitorizare fetal continu n travaliu;
- ruperea membranelor la dilataie complet (ideal);
- ocitocice i epiziotomie profilactic n expulzie;
- obstetrician experimentat, neonatolog i anestezist;
- terminarea naterii ntr-un singur efort expulziv;
-contraindicat marea extracie a ftului unic.
Conduita n perioada dilataiei const n supravegherea:
- mamei (TA, puls, diurez, combaterea durerii, psihoprofilaxie);
- ftului (monitorizare electronic a ritmului cardiac;
- travaliului (dinamic uterin, dilataie, situaia prezentaiei).
Membranele se rup la dilataie complet, iar dac s-au rupt spontan, tueul
vaginal este necesar pentru depistarea prolabrii de cordon

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Conduita n expulzie variaz n funcie de ar i coala obstetrical.
n Romnia, pn nu demult, conduita a fost urmtoarea:
- verificarea dilataiei (cea incomplet poate s opreasc capul);
- instalarea perfuziei cu oxitocin (dinamic uterin controlat);
- epiziotomia profilactic la ampliaia perineului;
- ntrzierea degajrii pelvisului prin manevra Tzovianov;
- degajarea spontan a ftului pn la unghiul inferior al omoplailor;
- degajarea umerilor i a capului ftului prin manevra Bracht;
- extracia umerilor i a capului n caz de complicaii;
- marea sau mica extracie n caz de hemoragie, oc, eclampsie.

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Naterea n prezentaia pelvian cuprinde:
1. Natere spontan
2. Natere asistat
3. Extracia total

- manevre pentru degajarea umerilor


- manevre pentru degajarea capului

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Expulzia spontan
Femeia nate n pat, obstetricianul asistnd la degajarea spontan a ftului.
Dac ntrzie naterea capului sau apar respiraii accelerate, ftul este ridicat
pe vertical sau se efectueaz manevra Mauriceau.

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Manevra Tzovianov
- urmrete s ntrzie expulzia pelvisului pn la dilataie complet i s
menin atela membrelor inferioare. Obstetricianul se opune degajrii
pelvisului cu ajutorul unui cmp steril n timpul fiecrei contracii, atela
membrelor inferioare (menine flexia capului prin contactul cu brbia) fiind
pstrat prin cercul minilor operatorului

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Manevra Bracht
- se efectueaz cnd unghiul inferior al omoplailor apare la vulv. Pelvisul este
apucat cu policele pe faa posterioar a coapselor i cu celelalte degete pe
fese i susinut pe simfiza pubian, n timp ce, un ajutor apas craniul
deasupra simfizei. Craniul e degajat prin deflexiune, iar umerii se nasc n
diametrul transvers al strmtorii inferioare

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Extracia umerilor
Manevra Pajot extrage umrul posterior, concavitatea sacrat oferind spaiul
necesar efecturii manevrei. Se apuc ftul de picioare cu mna ce privete cu
faa palmar partea ventral fetal, iar mna opus e introdus n concavitatea
sacrat. Cu mediusul i indexul n atel pe bra i policele n axila ftului, se
apas n plica cotului pentru a flecta membrul, care cade tergnd faa. Se
apuc toracele i braul extras ntre mini, se roteaz ftul 180 0 i se extrage
umrul anterior ajuns posterior.

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Extracia umerilor
Manevra Mller extrage umrul anterior, utiliznd aceeai priz ca n manevra
Pajot, iar mna care intervine este indiferent

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Extracia umerilor
Manevra Lvset const ntr-o dubl rotaie de 1800 a ftului apucat cu policele
pe sacru i celelalte degete pe coapse (priz clasic). Dup fiecare rotaie,
braul posterior este adus sub simfiz i extras.

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Extracia capului
Manevra Mauriceau-Levret-Smellie-Veit const n:
- flectarea capului cu indexul i mediusul introduse n gura ftului sau pe fosele
paranazale i apsarea suprasimfizar efectuat de un ajutor;
- traciunea ftului n jos, cu indexul i mediusul minii opuse dispuse n furc
pe umerii ftului, apoi ridicarea progresiv a trunchiului fetal.

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Extracia capului
Manevra Wiegand-Martin se deosebete de manevra Mauriceau prin faptul c mna de
pe umerii ftului este plasat suprasimfizar

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Extracia capului
Manevra Burns-Marshall const n ridicarea ftului, cnd ceafa apare sub
simfiz i apsarea transabdominal a capului fetal

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Extracia capului
Manevra de Praga, recomandat de Kiwish, a fost modificat pentru a fi
utilizat doar n rotaia sacro-sacrat a ftului. Se aplic dou degete n furc
pe umerii ftului, iar cu cealalt mn se tracioneaz picioarele peste
abdomenul matern

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Extracia capului
Extracia cu forcepsul se practic n eecul manevrei Mauriceau sau n locul ei,
fiind utilizat, de obicei, forcepsul Piper .

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Extracia total
Extracia total poate fi mare sau mic, n funcie de situaia pelvisului la
strmtoarea superioar:
- mare extracie, dac pelvisul este mobil
- mic extracie, dac e angajat, cobort sau parial degajat.
Cele dou manevre difer doar prin extracia pelvisului, care prezint diferene
ntre pelviana decomplet (modul feselor) i pelviana complet.

Asistena la natere n prezentaia


pelvian
Mica extracie a modului feselor se realizeaz prin traciuni pe plicile inghinale
cu degetele n crlig. Cu indexul, ce corespunde plicii inghinale anterioare, se
trage n jos, pn cnd coapsa anterioar apare sub simfiz, iar cnd apare
coapsa posterioar, se aplic cellalt index n plica inghinal posterioar i se
continu traciunea.
n pelviana complet, se apuc articulaia tibio-tarsian ntre index i medius,
cu policele pe clci i se tracioneaz n jos

Versiunea intern
Marea extracie este indicat doar ca timp ultim al versiunii interne efectuat la
al doilea geamn avnd 3 timpi:
a) apucarea piciorului anterior;
b) extracia pelvisului;
c) degajarea umerilor i a capului.
n pelviana decomplet, apucarea piciorului situat la fundul uterin se face prin
manevra Mantel-Pinard, ce const n apsarea spaiului popliteu pentru
flectarea gambei i coborrea piciorului
Pentru efectuarea versiunii interne i a marii extracii a geamnului al doilea
aezat transversal, se apuc piciorul anterior

Versiunea intern
Uneori, e greu de identificat piciorul anterior, dar important este s se prind un
picior, de care se tracioneaz ct mai posterior.
Pentru extracia pelvisului, se trage n jos de piciorul apucat pentru angajarea i
rotaia cu diametrul bitrohanterian n cel antero-posterior al strmtorii inferioare,
apoi, orizontal i n sus

Cu priza clasic pe pelvis, se trage n jos pn cnd apar omoplaii, apoi se


degajeaz umerii prin manevra Lvset, iar capul, prin manevra Mauriceau.

Versiunea extern
Versiunea extern este recomandat de FIGO pentru a converti pelviana n
cranian, dar cele mai bune rezultate au 50% anse de reuit. Versiunea este
inutil sub 32 SA i, aproape, imposibil dup 37 SA, vrsta gestaional cea
mai indicat fiind 36 de sptmni. Tehnica este simpl i const n dislocarea
pelvisului de la strmtoarea superioar i rotaia ftului n sensul flexiunii sale

Versiunea extern
Condiiile versiunii externe sunt urmtoarele:
- examinare gravid de ctre anestezist;
- ecografie (localizare placent) i bilan al coagulrii;
- anxiolitic de tip benzodiazepin;
- perfuzie cu Salbutamol pentru tocoliz;
- monitorizare electronic a ritmului cardiac fetal;
- globulin anti D la gravida Rh negativ.
Complicaiile versiunii externe sunt urmtoarele:
- dureri abdominale, contracii, eec (frecvent);
- suferin fetal (rar), decolare placent (excepional).

Naterea instrumental
Naterea instrumental se refer la naterea asistat prin forceps sau ventuz
obstetrical n scopul reducerii mortalitii i a morbiditii ftului.
Indicaiile principale ale extraciei instrumentale sunt:
- anomaliile ritmului cardiac sau apariia acidozei fetale;
- lipsa progresiunii ftului dup 30 de minute de eforturi expulzive;
-contraindicaia dovedit a manevrei Valsalva
Condiiile necesare extraciei instrumentale sunt :
- dosar medical i obstetrical cunoscut, parturient informat;
- dilataie complet, membrane rupte;
- prezentaie cefalic angajat;
- analgezie matern, asepsie riguroas, vezic golit;
- instrument ales n funcie de situaie i de preferina obstetricianului;
- epiziotomie n funcie de aprecierea operatorului;
- ecografie, n caz de ndoial asupra varietii de prezentaie;
- posibilitate de efectuare rapid a cezarienei n caz de eec;
- extracie efectuat n prezena a dou persoane;
- anestezist i neonatolog prezeni (nu este obligatoriu).

Naterea instrumental
FORCEPSUL
Forcepsul este un instrument de prehensiune i traciune destinat s extrag
craniul fetal din filiera pelvigenital, atunci cnd naterea trebuie rapid
terminat. Forcepsul exist de peste 300 de ani i au fost descrise peste 700
de tipuri.
Evoluia forcepsului este marcat de apariia celor trei curburi:
- curbura cefalic (forcepsul lui Chamberlen);
- curbura pelvian (forcepsul lui Levret i cel al lui Smellie);
-curbura perineal (forcepsul lui Tarnier).
n Romnia, cele mai utilizate sunt forcepsurile Tarnier, Naegele i Kjelland

Naterea instrumental
FORCEPSUL
Lingurile se aplic pe bosele parietale, nainte de tragus, cu marginea concav
spre occiput. Aceasta este priza direct la craniu, netraumatizant i sigur,
dar posibil numai n caz de craniu cobort, flectat i n sinclitism.
Priza oblic sau fronto-mastoidian, n care o lingur este pe apofiza
mastoidian, iar cealalt pe bosa frontal din partea opus, este o priz solid,
dar traumatizant pentru ft.
Priza antero-posterioar este traumatizant i trebuie evitat.

Naterea instrumental
FORCEPSUL
Indicaiile majore ale aplicaiei de forceps:
a) lipsa de progresiune a prezentaiei:
- cauze mecanice:
- prezentaii posterioare (forceps rotator);
- modificri minore de bazin;
- fei mari;
- primipare n vrst;
- cauze dinamice:
- reducerea eforturilor expulzive n anesteziile de conducere;
- somnolena indus de analgetice, neuroleptice sau hipnotice
b) suferina fetal:
c) suferina matern:
- cardiopatii, tuberculoz pulmonar, rinichi unic chirurgical;
- eclampsie, preeclampsie, hipertensiune preexistent sarcinii;
- cicatrici uterine (miomectomii, perforaii, cezariene);
- plastii ale peretelui abdominal (hernii ombilicale, eventraii).

Naterea instrumental
FORCEPSUL

Tehnic
Extracia cu forcepsul prezint urmtorii timpi:
- poziie obstetrical, cu vezica golit;
- antisepsia i delimitarea cu cmpuri sterile a zonei operatorii;
- efectuarea anesteziei, innd cont de posibilitatea cezarienei;
- pregtirea instrumentarului i a msuei pentru nou-nscut;
- verificarea dilataiei, a membranelor i a situaiei craniului fetal;
- prezentarea forcepsului la vulv aa cum va fi aplicat;
- introducerea i aplicarea lingurilor pe craniul fetal;
- articularea ramurilor, verificarea prizei, traciunea de prob;
- extracia craniului prin traciune.

Naterea instrumental
FORCEPSUL

Naterea instrumental
FORCEPSUL
Complicaiile fetale sunt urmtoarele:
a) leziuni imediate:
- ale prilor moi :
- contuzii, sufuziuni tegumentare (deraparea lingurilor);
- plgi tegumentare (cicatrici pe fa i alopecie pe scalp);
- cefalhematom (hemoragie ntre periost i tblia extern);
- ale oaselor: fracturi i nfundri;
- ale coninutului craniului:
- hemoragii circumscrise sau difuze cerebrale;
- rupturi ale coasei creierului i ale teritoriului cerebelos;
- luxare de glob ocular, smulgere a pavilionului urechii;
- paralizie facial periferic (prin compresiune n priza oblic);
b) leziuni tardive (sechele):
- paralizii centrale, encefalopatii, epilepsie;
- paraplegie spasmodic congenital (boal Little);
- fracturi vicioase, idioie.

Naterea instrumental
VENTUZA OBSTETRICAL (VIDEXTRACIA)
Ventuza obstetrical este un instrument de flexiune i traciune a capului fetal,
atunci cnd naterea trebuie rapid terminat.
Principiul const n formarea unei bose printr-o presiune negativ i extracia
capului fetal prin traciuni pe bos.
Vidextractorul are dou componente principale:
- cup metalic sau de plastic, cu diverse diametre;
- pomp de producere a presiunii negative.

Naterea instrumental
VENTUZA OBSTETRICAL (VIDEXTRACIA)

Avantajele ventuzei, fa de forceps, sunt urmtoarele:


- aplicare mai simpl, iar deprinderea manevrei mai uoar;
- nu reduce spaiul necesar craniului n bazin, ca lingurile forcepsului;
- limiteaz pericolul de infecie, traciunea fiind naintea prezentaiei.
Contraindicaiile relative ale vidextraciei sunt urmtoarele:
- prematuritatea, prezentaia facial, macrosomia;
- prelevarea sngelui din scalpul fetal sau coagulopatia.

Naterea instrumental
VENTUZA OBSTETRICAL (VIDEXTRACIA)
Tehnic
- decubitul dorsal al parturientei pe masa ginecologic;
- realizarea asepsiei, componenta de traciune fiind steril;
- diagnosticul precis de prezentaie i varietate de poziie;
- analgezia intravenoas i anestezia loco-regional;
- introducerea cupei potrivite n vagin cu una din margini;
- aplicarea cupei pe poriunea cea mai decliv a capului fetal;
- controlul prizei (s nu se interpun pri moi ntre cap i cup);
- scderea lent a presiunii (optim 0,8 kg/cm2);
- traciunea craniului, epiziotomie, la nevoie;
- controlul adezivitii cupei la craniu n tot timpul traciunii.

Naterea instrumental
VENTUZA OBSTETRICAL (VIDEXTRACIA)

Complicaii
a) materne (aceleai, ca la naterea spontan);
b) fetale:
- bos serosanguin (dispare n 24-48 de ore);
- escoriaii, flictene (presiune prea cobort, alunecarea cupei);
- fisuri osoase, leziuni neuro-vasculare, cefalhematom;
- hemoragie intracranian, subconjunctival, retinian;
- dezlipire de retin, icter neonatal, paralizie Erb.