Sunteți pe pagina 1din 12

Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


" Nicolae Testemianu"

Catedra de Medicina Interna nr. 1


eful catedrei: Prof.univ.;d.h.s.m-Victor Botnaru
Conductorul grupei: Corlateanu Alexandru
Curator: studenta Vidaicu Mariana,gr.1403

Fisa de observatie
Pacienta:Codreanu Maria Vasile

Chiinu 2013
I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Codreanu Maria Vasile

Virsta: 49 ani
Data naterii: 24 iulie 1964
Sexul: Feminin
Domiciliu:r-nul Cantemir,s.Pleseni
Locul de munca: muncitoare la asociatia agricola
Data internrii: 29.08.2013
Diagnosticul la internare: Astm bronsic asociat persistent moderat
necontrolat,exacerbare,IR-II,etmoidita cronica polipoasa.
Diagnosticul clinic :Astm bronsic forma asociata,persistent
moderat,necontrolat,etmoidita cronica polipoasa, ,obezitate III,DZ
compensat,pielonefrita.
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin:
-Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida
-Dispnee mixta la efort minim
-suier in piept(wheezing)
-Senzatie de constrictie toracica
-Oboseala precoce
-Fatigabilitate
III. ISTORICUL BOLII
Se considera bolnava din 1990 cu astm bronsic,boala a evoluat cu acutizari relativ
rare,iar in ultimul timp acuza crize mai mult de 2-3 ori pe zi,mai ales in perioada
rece a anului,la fel si la efort fizic,stres emotional.Se trateaza periodic la locul de
trai(comprimate Euphylini,Salbutamol inhalator).In IFP pentru prima data.In 2011 sa tratat in sectia alergologie in SCR.Ultimul an foloseste inhalator Flexotide.In
august 2013 s-a tratat in spitalul raional in stationar,starea fara ameliorare.
IV.ISTORICUL VIETII PACIENTEI:
Bolnava s-a nascut la tara,intr-o familie de 2 copii,ea fiind a 2 la numar.A urmat
scoala medie,apoi a lucrat la ferma de tutun,acum lucreaza ca muncitoare la asociatia
agricola.Pacienta este casatorita,are 3 copii,a suportat 3 avorturi.Acum in
premenopauza.Din boli concomitente pacienta sufera de diabet zaharat din 2011.Din
anamneza eredocolaterala aflam ca de aceasta maladie a mai suferit si tatal
pacientei.La fel se atesta si pielonefrita cronica bilaterala.Alergie medicamentoasa
neaga,la mirosuri iritante apar accese de sufocare Este asigurata social.Deprinderi
daunatoare ca fumatul,droguri,consum de alcool neaga.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala

Starea generala : de gravitate medie


Starea de contiin : clara
Facies : obisnuita
Pozitia bolnavului : fortata
Tipul constitutional: hiperstenic
Starea de nutritie : supraponderala
Tegumentele : roz- pale
Musculatura : Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muchilor satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc.
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin
Sistemul osteo-articular : oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte
dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii,
crepitaii nu se determin.
Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator
Inspectia.Limitarea miscarilor cutiei toracice, aripile nasului participa in actul de
respiratie,respiratia nazala este putin ingreunata.Vocea este neschimbata.Cutia
toracica putin emfizematoasa(diametrul antero-posterior marit,unghiul costal
obtuz,coastele orizontalizate,spatiile intercostale largite).Fosele supraclaviculare
pline,bombate.Tipul respiratiei este abdominal.Miscarile respiratorii sunt
ritmice,frecventa miscarilor respiratorii de 22/min.
Palparea. Elasticitatea toracelui este limitata.Ampliatii respiratorii diminuate,freamat
vocal diminuat..
Percutia. Se determina o hipersonoritate difuza si diafragmul coborit.Sunet percutor
de cutie
Auscultatia.Murmur vezicular diminuat,raluri sibilante difuze .
Percuia topografic:

1. Limitele
pulmonare
apexiene
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular

Dreapta
Marginea
superioar a
coastei
d) axilar medie
Marginea superioar a
coastei
e) axilar posterioar
Marginea superioar a
coastei
f) scapular
Marginea superioar a
coastei
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th
Mobilitatea bazei pulmonare 5cm
pe linia axilar medie
a) anterioare
5 cm superior de clavicul
c) axilar anterioar

b) posterioare
2. Aria cmpului Kronig

Procesus spinosus C
6 cm

Stnga

Aparatul cardiovascular
Acuzele: Dispnee la efort fizic,palpitatii.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V
intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza.
Pulsul paradoxal(diminuarea amplitudinii pulsului la inspirul obisnuit sau scaderea TA
sistolice la inspir >10 mm Hg care este mai usor detectabila)reflecta presiunea toracica
schimbata mult.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotele cardiace sunt diminuate,ritmice cu frecventa sporita,suflu sistolic.TA
= 130/70 mm col. Hg.FCC=72
Aparatul digestiv
La momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze. Dureri n epigastru, fenomenele
dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul este normal, uneori crescut. Dup spusele
bolnaveii n ultima perioad a avut cresteri in greutate.
Deglutiia este liber, indolor. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul
fr particulariti.Abdomenul moale,indolor.
Aparatul urogenital
Acuze absente. Semnele tapotamentului slab pozitiv bilateral.Edemele superioare sau
durerile n regiunea lombar lipsesc. Miciunile sunt libere, indolore. Frecvena urinrii: 3-4
ori/zi. Diureza n 24 ore: 1,2 l. Culoarea urinei galben-deschis.
Glande endocrine
Pacienta sufera de diabet zaharat(sete,poliurie,polidipsie).
Sistemul nervos
Contiina este clar, dispoziia echilibrat. Somnul nu este profund, din cauza dispneei.
Acuz cefalee uneori. Micrile membrelor sunt bine coordonate.
Parestezii, anestezii, senzaii de rcire a membrelor nu pezint.
5

Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate. Vzul, auzul,


mirosul, vorbirea - fr patologie.

VI. D I A G N O S T I C D E P R O B A B I L I T A T E
n baza examenului obiectiv la pacient putem presupune un sindrom bronhoobstructiv dat de:
prezena dispneei expiratorii cu expirul prelungit i apariia acceselor de sufocare la efort
fizic, poziia forat i participarea musculaturii auxiliare n actul de respiraie, raluri sibilante
n ambele arii pulmonare la auscultaie; asociat cu sindromul de hiperinflaie determinat de:
forma de butoi a cutiei toracice cu coastele orizontalizate i fosele supra- i infraclaviculare
terse i mrirea diametrului antero-posterior, la palpaie diminuarea bilateral a vibraiilor
vocale, percutor hipersonoritatea difuz pe ambele arii pulmonare i auscultativ murmur
vezicular diminuat bilateral.n confirmarea acestor sindroame vin i acuzele pacientei: dispnee
expiratorie care progreseaz la efort fizic minimal, tuse, senzaii de opresiune toracic,
wheezing, astenie i fatigabilitate. Deasemenea putem presupune la pacient prezena
componentei alergice dat de anamnestic i conform cruia din spusele pacientei are loc
progresia i agravarea acceselor de dispnee la contact cu praf, fum, sau alti agenti
iritanti.Deoarece pacienta acuz crize de dispnee zilnice cu prezena a 2-3 accese , ceea ce
afecteaz activitatea i somnul; deoarece tratamentul cu salbutamol i flexotide nu cupeaz
accesele de dispnee i deoarece crizele de dispnee au evoluat in timp cu repetarea lor zilnic i
la perioade scurte de timp i accesele nocturne au devenit mai frecvente dect anterior, putem
presupune diagnosticul prezumtiv de: astm bronic asociat, persistent moderat,
necontrolat, n exacerbare.
VII. INVESTIGATII DE LABORATOR
I INSTRUMENTALE
1.Examenul de sput(macroscopic-culoarea, caracterul i consistena; microscopic-prezena
eozinofilelor, cristalelor Charcot-Layden, spiralelor Curschmann)
2.Examenul sputei la BAAR(pentru excluderea tuberculozei)
3.Analiza general a sngelui(prezena leucocitozei cu eozinofilie va indica astmul atopic)
4.Spirografia + test bronhodilatator(pentru confirmarea obstruciei bronice i aprecierea
gradului, variabilitii i reversibilitii acesteia)
5.PEF-metria(pentru aprecierea debitului expirator, pentru a aprecia reversibilitatea obstruciei
sub tratament)
6.Radiografia cutiei toarcice n inciden postero-anterioar(pentru determinarea sindromul de
hiperinflaie n criza de astm, pentru depistarea complicaiilor n astmul sever, pentru a
exclude alte patologii pulmonare)
7.Dozarea IgE serice (pentru depistarea componentei alergice n astm)
8.Electrocardiograma(pentru a exclude o patologie cardiac cu semne i simptome similare)
9.Analiza biochimic a sngelui
10.Analiza general a urinei
Suplimentar:
1. Body-pletismografia
2. Testul de efort
6

3.Teste alergice cutanate


4.Analiza gazelor sanguine
1.Analiza generala a sputei :
Macroscopic sputa se prezinta de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida.
Microscopic se atesta prezenta euzinofilelor,a cristalelor Charcot-Layden.
2.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie
Prima proba BAAR: negativa
A doua proba BAAR: negativa
A treia proba BAAR: negativa
Concluzie: Pacienta nu sufera de tuberculoza
3.Examenul radiologic. Radiograma (fata + profil)
Concluzie : Radiografia cutiei toracice releva semne de hiperinflatie pulmonara ,hilii
pulmonari densi.
4.Hemoleucograma
rezultatele
norma
Hemoglobina:
104 g/l
130-160 g/l
12
Eritrocitele:
3,7 x 10 /l
4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic:
0,84
0,85-1,05
9
Leucocitele:
11 x 10 /l
4-9 x109 /l
Nesegmentate:
1%
1-6%
Segmentate:
53 %
47-72%
Eozinofile:
3%
1-5%
Basofile:
1%
0-1%
Limfocite:
32,0%
19-37%
Monocite:
4%
3-11%
VSH:
20 mm/h
2-10 mm/h
Concluzie: Leucocitoza.
5.Analiza generala a urinei
Cantitatea:
Culoare:
Densitatea:
Reactia:
Proteine:
Glucoza:
Epiteliu de tranzitie:
Leucocite:
Eritrocite:

rezultatele
8ml
galbena
1011
neutra
0,032

norma

galbena-deschisa
1008-10026
ph 4,5-7
absente sau unice
(25-75mg/jour)
absenta
absenta
1-2 c/v
<5 c/v
12-13 c/v 0-5 c/v
absente

0-3 c/v
7

6.ECG
Ritm sinusal,FCC 75.Bloc incomplet de ramura dreapta a fasciculului Hiss.Semne de
hipertrofie ventriculara stinga.
7.Spirografia+test bronhodilatator
Pna la proba cu salbutamol
Mesured
Pred.
FVC
2,31
3,17
FEV1
1,25
2,71
FEV1%
54,1
80,0
PEF
2,61
6,53
Dupa proba cu salbutamol
Mesured
Pred.
FVC
3,10
3,17
FEV1
1,89
2,71
FEV1%
63
80,0
PEF
4,28
6,53

%Pred.
73
46
68
40
%Pred.
98
70
79
66

Concluzie: la spirografie s-a confirmat obstrucia cilor aeriene deoarece VEMS i


VEMS/CVF sunt micorate comparativ cu valoarea prezis.Dup proba cu salbutamol
observam reversibilitatea obstruciei(VEMS crete cu 24%) ceea ce pledeaz pentru astmul
bronic.
8.PEF-metria
Valoarea prezis: 480 l/min
Pn la salbutamol:
PEF 255 l/min (53%)

Dup salbutamol:
PEF 330 l/min (68%)

Variabilitatea circadian:
Pin la salbutamol:
PEFmatinal 275 l/min
PEFvesperal 300 l/min

Dup salbutamol:
PEFmatinal 300 l/min
PEFvesperal 360 l/min

Variab.circ.= 8,6%

Variab.circ.=18,1%

Concluzie: deoarece in calculul variabilitii circadiene valoarea PEF-ului dupa salbutamol a


crescut cu peste 15% aceasta denota ca obstrucia este reversibil, ceea ce este sugestiv pentru
astmul bronic.
9.Dozarea IgE serice 03.10.12
IgE total=220 Norma: 0-200
Concluzie : marirea IgE denot prezena unei reacii alergice caracteristice pentru astm atopic
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Vom diferenia astmul bronic cu alte boli nsoite de dispnee i wheezing.
1.Insuficienta ventricular stng (astm cardiac)
Anamnestic se vor atesta factori etiologici ai insuficienei ventriculare stngi: infarct
miocardic, hipertensiune arterial, valvulopatii, tulburri de ritm. Dispneea paroxistica este
mixta, nsotita de tuse i tahipnee spre deosebire de astmul bronic unde dispneea este
predominant expiratorie iar frecvena respiraiilor este normal. Dispneea se agraveaza la efort
sau nocturn, este zgomotoasa. La examen obiectiv se observ ortopnoe, acrocianoz,
tahipnee.Percutor submatitate n cmpurile pulmonare inferioare comparativ cu astm bronic
unde avem hipersonoritate difuz.Auscultativ raluri subcrepitante, n astm broic raluri
sibilante. La examenul cordului se atest cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop. ECG poate
prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului sting.
2.Obstrucie de ci aeriene superioare
Se ntilnete n caz de tumori laringiene, traheale, neoplasm bronic, limfoame
maligne cu extensie mediastinal. Dispneea n acest caz este
inspiratorie, cu stridor si cornaj, rgueal, cianoz. Se pot observa semne de compresie
mediastinal: sindromul venei cave superioare, sindromul compresiei venelor pulmonare cu
hipertensiune pulmonar, sindromul compresiei nervului vag (bradicardie, etrasistolie, sughi),
sindrom de compresie a nervului recurent cu afonie sau a nervului diafragmal cu paralizia
diafragmului.
3. BPCO
n BPCO debutul este la maturitate, la persoane cu istoric ndelungat de fumat, cu
simptome lent progresive. Dispneea apare la efort fizic, obstrucia bronsic este ireversibil.
Variabilitatea PEF/VEMS <10%. Testul bronhodilatator este negativ, iar tratamentul cu
corticosteroizi are o eficacitate mic.
4. Sindrom de hiperventilaie
Clinic se manifest prin dispnee paroxistic cu tahipnee sau bradipnee, cu senzaia de
compresie toracic, nod n gt, vertijuri, cardialgii, tremor, parestezii, agitaie, disfagie.
Frecvena respiraiilor poate atinge 30-50/min., n astm aceasta se afl n limitele normei.
Ralurile caracteristice pentru obstrucie sau pentru staz pulmonar nu se percep, n astm
bronic avem raluri sibilante. Este prezent tahicardia, FCC- 90-110/min.
IX. DIAGNOSTIC CLINIC
Avind la baza urmatoarele date:
- Acuze la internare: Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin:
-Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida
-Dispnee mixta la efort minim
9

-suier in piept(wheezing)
-senzatie de constrictie toracica
-Oboseala precoce
-Fatigabilitate
- Date anamnestice :

Se considera bolnava din 1990 cu astm bronsic,boala a evoluat cu acutizari relativ rare,iar in
ultimul timp acuza crize mai mult de 2-3 ori pe zi,mai ales in perioada rece a anului,la fel si
la efort fizic,stres emotional.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Inspectia.Limitarea miscarilor cutiei toracice, aripile nasului participa in actul de
respiratie,respiratia nazala este putin ingreunata.Vocea este neschimbata.Cutia toracica putin
emfizematoasa(diametrul antero-posterior marit,unghiul costal obtuz,coastele
orizontalizate,spatiile intercostale largite)Fosele supraclaviculare pline,bombate.Tipul
respiratiei este abdominal.Miscarile respiratorii sunt ritmice,frecventa miscarilor respiratorii
de 22/min.
Palparea. Elasticitatea toracelui este limitata.Ampliatii respiratorii diminuate,freamat vocal
diminuat..
Percutia. Se determina o hipersonoritate difuza si diafragmul coborit.Sunet percutor de
cutie
Auscultatia.Murmur vezicular diminuat,raluri sibilante difuze .
- Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Analiza generala a sputei :
Macroscopic sputa se prezinta de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida.
Microscopic se atesta prezenta euzinofilelor,a cristalelor Charcot-Layden.
Proba BAAR: negativa
Radiografia cutiei toracice releva semne de hiperinflatie pulmonara ,hilii pulmonari densi.
Sindromul de bronhoobstrucie presupus la diagnosticul prezumtiv i-a gsit confirmarea n
rezultatele examenului paraclinic i anume: testele funcionale - la spirografie unde am
depistat obstrucie bronic cu VEMS i VEMS/CVF sczute comparativ cu valoarea prezis
i dup testul cu salbutamol s-a dovedit reversibilitatea obstruciei deoarece VEMS a crescut
cu >12% (24%); la PEF-metrie valorile deasemenea au crescut >12% dupa testul cu
bronhodilatator, iar variabilitatea circadian >15% demonstreaz reversibilitatea obstruciei.
Hemoleucograma releva leucocitoza. La toate acestea se mai asociaz i astm bronic n
anamnez pentru care pacienta primete tratament i datele obiective expuse precum i
evoluia recent a crizelor care apar mai frecvent dect anterior i se atesta i n cursul nopii
,iar la administrarea bronhodilatatoarelor acestea nu se cupeaz.Toate acestea ne permit s
stabilim diagnosticul clinic de: Astm bronsic asociat persistent moderat
necontrolat,exacerbare,IR-II
X.Tratament
10

n conformitate cu diagnosticul de astm bronic asociat, persistent moderat,


necontrolat, n exacerbare si conform anamnezei bolii si tratamentului precedent
ineficient (berodual,beclometazona), este recomandata treapta 3 de tratament:
Medicatie de urgenta:
Fenoterol 100 g n accese 1-2 pufuri
Medicatie de control:
Seretide (Salmeterol 25m + Fluticazona propionat 125 g) zilnic 2 pufuri
Teofilina retard 100 mg o pastil 2 ori pe zi
Deasemenea se vor evita factorii de risc precum alergenii: praful, fumul, se vor evita
schimbrile brute de temperatur, suprasolicitarea fizic,stresul emotional.
La domiciliu se recomand folosirea PEF-metrului pentru a evalua parametrii de agravare
a bolii.
Evolutia
05.09.13
Starea generala a pacientei este de gravitate medie. Acuz dispnee la efort fizic, tuse,
opresiune toracic, astenie, fatigabilitate. Obiectiv: Tegumente roz-pale, curate. Auscultativ n
plmni se atesta diminuarea murmurlui vezicular,wheezing. FR 22/min., SaO2=96%
.Zgomotele cordului sonore, ritmice. FCC-74 batai/min, TA 110/70 mmHg.Abdomenul
suplu, indolor; mictiuni libere.Pacienta continua tratamentul conform indicatiilor.
08.09.13
Starea generala a pacientei este stabila. Acuza dispnee la efort fizic moderat, astenie. Obiectiv:
Tegumente roz-pale, curate, limba saburata. Auscultativ n plmni se atesta diminuarea
murmurului vezicular, raluri sibilante mai puine. FR 22/min., SaO2=97% Zgomotele
cardiace ritmice, sonore. FCC-78 batai/min, TA 110/70 mmHg.Pacienta continua
tratamentul conform indicatiilor
XI. Epicriza
Pacienta Codreanu Maria Vasile,nascuta n 1964,a fost internata n cadrul IFP la data de
28.08.13, pentru investigaii si tratament ulterior, cu diagnosticul de trimitere: astm bronic
asociat persistent moderat, n exacerbare.
La data internrii, pacienta acuza: Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin:
-Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida
-Dispnee mixta la efort minim
-suier in piept(wheezing)
-senzatie de constrictie toracica
-Oboseala precoce
-Fatigabilitate
11

Coform istoricului actualei boli pacienta e cunoscut cu astm bronsic de cca 13 ani.
La examenul obiectiv am stabilit sindrom bronhoobstructiv i de hiperinflaie, care
au fost confirmate la examenul paraclinic prin testele funcionale.Anamnesticul de alergie la
praf, fum i acutizarea acceselor de dispnee la contact cu aceti alergeni,la efort fizic si stres
psiho-emotional a fost confirmat prin examenele de laborator: analiza general a sngelui,
analiza sputei, dozarea IgE serice.
Pe baza acestor date s-a stabilit diagnosticul: astm bronic asociat, persistent
moderat, necontrolat, n exacerbare.IR gr.II

S-a prescris tratament dupa treapta 3:


Medicaie de urgen:Fenoterol 100 g n accese 1-2 pufuri
Medicaie de control:Seretide (Salmeterol 25m + Fluticazona propionat 125 g) zilnic
2 pufuri; Teofilina retard 100 mg o pastil 2 ori pe zi
Pacienta a fost externat la data de 05.10.12, cu recomandrile:
Evitarea alergenilor
Evitarea suprarcelilor, a stresului psihic
Regim raional de munc, odihn i alimentaie.
Pentru monitorizarea capacitaii funcionale pulmonare,este util
achiziionarea PEF metrului personal
Respectarea strict a tratamentului
XII.Prognostic
Pacienta poate duce un mod de via satisfctor,cu condiia respectrii tratamentului
prescris,n caz contrar,probabilitate nalta de persisten nemodificat a crizelor sau evoluia
bolii. Posibile agravri prin suprapunerea de infecii respiratorii. Imposibilitatea de a efectua
munci care ar necesita efort fizic de intensitate medie. Posibile complicaii n timpul
acceselor:pneumotorax spontan,atelectazie pulmonara,fracturarea coastelor(consecinta a
utilizarii corticosteroizilor,osteoporoza),ru astmatic.

12