Fiziopatologia afectiunilor digestive

Afectiuni inflamatorii
Etiologie
- virala rotavirusuri, enterovirusuri, adenovirusuri
- bacteriana stafilococ, enterobacterii, vibrionul holeric, clostridii, b. Koch
- fungica candida
- parazitara giardia, entamoeba, strongiloides, trichinella, ascaris lumbricoides
- criptogenica RCUH, boala Crohn
Etape:
1.
2.
3.
4.
5.

Ingestia
Traversarea barierei naturale, compusa din
aciditate gastric
bil
secreii pancreatice
motilitate intestinal
mucus gastric
flor saprofit
aprare umoral (Ig)
aprare celular (macrofage)
Aderen, dat de factori de agresivitate microbian
Multiplicare
n lumenul intestinal, prin mecanism noninflamator, toxinic (holera)
n celula intestinal, prin mecanism inflamator, citotoxic (dizenterie)
n membrana bazal, prin mecanism invaziv (febra tifoid)
Toxigenez, invazivitate

Translocatia bacteriana este pasajul epitelial care are loc dupa depasirea barierelor fizice
si imunologice lumenale: peristaltism, mucus, IgA, defensine.
- favorizata de HTP
- accentueaza fenomenele inflamatorii hepatice cu agravarea HTP

Etapele procesului inflamator intestinal

1.
2.
3.
4.
-

Funcia barierei intestinale

Interaciunea gazd-microb
Rspuns imun nnscut i adaptativ
Ci inflamatorii ce duc la ...
Translocaia bacterian este condiionat de:
concentraia bacterian intralumenal, favorizat de reducerea peristaltismului i de contaminarea
alimentar,
permeabilitatea intestinal, crescut n hipoxie, acidoz, ATP redus, lipopolizaharide sczute, NO
redus, TNF crescut,
imunitatea local chemotactism diminuat, complement sczut, fagocitoz redus.
Bacteriemia portal determin sau agraveaz disfunciile hepatice, cu risc de insuficien renal,
encefalopatie hepatic, decompensri vasculare prin agravarea HTP cu risc de hemoragii prin ruperea
varicelor esofagiene sau gastrice.
Disfuncii metabolice generate de translocaia bacterian

Ficat
Muchi
esut adipos
Hipotalamus

+ inflamaie
+ infiltrat cu macrofage
/ sensibilitate la insulin
+ inflamaie
+ S-nitrozilare
/ sensibilitate la insulin
+ inflamaie
+ infiltrat cu macrofage
/ sensibilitate la insulin
+ inflamaie
+ aport alimentar
/ sensibilitate la insulin

MSOF

IL 10 scade productia de citokine inflamatorii (IL2,3 TNF, IFN) scade expresia Ag MHCII
IL4
creste recrutarea LB producatoare de IgE,
scade producerea de LTh1, macrofage, celule dendritice,
stimuleaza diferentierea LTh0 in LTh2 cu producere de IL4
TNF, O2-,
accelereaza procesele apoptotice intestinale
PGE2,
stimuleaza peristaltismul intestinal si productia de mucus.

Leziuni/insuficienta hepatica

Tonusul colinergic i homeostazia imunitar intestinal

Tonusul colinergic crescut se asociaz cu tolerana imunitar digestiv , iar cel sczut cu intoleran
imunitar i proces inflamator.
Rspunsul antiinflamator colinergic
- procesul inflamator stimuleaz SNC prin centrii circumventriculari i prin aferene vagale,
- eferenele sunt transmise prin plexul celiac i mezenteric superior cu modularea rspunsului imun
splenic,
- activarea neuronilor adrenergici la nivel splenic duce la eliberarea de NA cu eliberare secundar de
acetilcolina
de
catre
o
subpopulaie
de
LT,
- acetilcolina interacioneaza cu 7nAChR exprimat pe suprafaa macrofagelor, reducnd eliberarea
de
TNF,
IL1,
IL18,
HMGB1,
- inflamaia intestinal stimuleaz SNC prin aferene vagale cu activarea eferen elor vagale i efect
direct pe neuronii mienterici din peretele intestinal, cu eliberare de acetilcolin si de al i
neuromediatori locali, cu reducerea rspunsului inflamator i restaurarea homeostaziei normale.
I.
Holera prototip
Alti agenti etiologici:

Mecanismul noninflamator

E Coli enterotoxigen ETEC

Stafilococul auriu enterotoxigen
Clostridii
Bacilus cereus
paraziti (Criptosporidium, Giardia)
Afecteaz intestinul subire.
Patogenie
Este ingerata doar toxina sau
Bacteriile adera la mucoasa fara a provoca leziuni, fara traversarea epiteliului intestinal
Virionii se multiplica in lumen si produc enterotoxine
Enterotoxina stimuleaza adenilatciclaza sinteza de AMPc deschiderea paralitica a canalului de
Cl secretie masiva spre lumen de Cl, Na si secundar de apa
DIAREE APOAS + DESHIDRATARE!!
Infectia holerica
V.CH. ENTEROTOXINA se ataseaza de receptorul gangliozidic GM1 la suprafata
celulara (subunitatea B) si este endocitata.
subunitatea A - determina cresterea nivelului de AMPc, crescand secretia de Cl, Na,
HCO3 si apa in lumenul intestinal.
Na este mentinut in lumen datorita interactiunii ionice cu Cl si atrage secundar apa,
rezultnd diaree apoas cu pierdere de bicarbonat, scaderea VSCE cu fenomene de
hipoperfuzie sistemica secundara.
- Acidoza metabolica si hiperpotasemia secundara risc de stop cardiac.

II.

Mecanism inflamator/citotoxic

Dizenteria prototip
Alti agenti etiolgici:
E Coli enteroinvaziv EI
Salmonele nontifice
Yersinia enterocolitica
Campylobacter spp
Protozoare (amoeba)

Lezeaza celula intestinala

Afecteaza colonul, sigmoidul, rectul (+/- ileonul terminal)

Patogenie

Microorganismul adera patrunde in celula intestinala unde se multiplica leziuni ale mucoasei
intestinale exsudat inflamator:
Scaune muco-pio-sanghinolente, febra ,sepsis.

III.

Mecanism invaziv

Febra tifoida prototip

Alti agenti etiologici: virusuri
Salmonella typhi si paratyphi mecanism invaziv particular intestin subire; prin distructie, elibereaza
endotoxine.

Adera la epiteliul intestinal traverseaza epiteliul intestinal se multiplic in macrofagele din

ganglionii mezenterici limfatice circulatie sistemica bacteriemii si manifestari sistemice.

Virusurile: intestin subtire scurtarea vilozittilor, microvililor, distrugerea marginii in perie cresterea
permeabilitatii mucoasei cresterea fluxului hidroelectrolitic diaree apoasa.

Diareea postantibiotice

Concentraia bacterian este de cca 1012/ml1,2

Microflora normal conine 300 500 de specii bacteriene

Tractul gastro-intestinal superior conine cteva specii bacteriene din cauza:

compoziiei mediului local
activitii motorii propulsive fazice ce nu permite o colonizare stabil

Colonul conine o concentraie foarte mare bacterian replicativ intraluminal

Cca 60% din coninutul materiilor fecale este reprezentat de bacterii1,11,12.

Administrarea de antibiotice/chimioterapice antineoplazice poate duce la dezechilibrarea florei

prezente, cu selectionarea/favorizarea dezvoltarii anumitor specii deja existente sau favorizarea
colonizarii cu specii exogene.

Care antibiotice? ~toate, mai frecvent Blactamine aminopeni, C3; Lincosamide.

Factori favorizani : vrsta inaintat, colit pseudomembranoas n antecedente, chirurgie digestiv.

Cel mai frecvent selectat = Clostridium difficile; rar: fungi, stafilococ auriu, Clostridium
perfringens.

Clostridium difficile : dobndit exogen (spori ubicuitari, inclusiv manupurtai de ctre personalul
intraspitalicesc) sau endogen (flora proprie intestinal).

Crearea niei (antibiotic) colonizare cu Clostridium difficile- secreie toxine A+B (responsabile de
efectele citopatice pe mucoasa colonului: ruperea jonciunilor intercelulare + aflux de neutrofile)

Rezultat: lezarea mucoasei, sngerare, formare de pseudomembrane muco-pio-sangvinolente

Botulismul
Clostridium botulinum este bacterie G + anaerob strict, sporulat
Se gsete pe sol + sediment marin.
7 sue, dintre care patogene pt om sunt 4: A B E F
gravitate: E=?A>B
Contaminare exogen indirect (alimentar = ingerare toxin: A SUA-conserve vegetale; B
Romnia - conserve carne; E pete)
-direct
(toxicomani)
Contaminare endogen: copii (dezvoltare intestinal de Cl. Botulinum cu producere in situ de
toxin) miere contaminata
Patogenie: toxina botulinic = neurotoxin termolabil
produs n cursul creterii bacteriene sub form de prototoxin cu toxicitate mic, se activeaz in
vivo, devenind cea mai toxica substan biologic existent.
substratul de ataare l reprezint sinapsa colinergica (placa neuromuscular + SNV parasimpatic)
=> bloc presinaptic; fixare specific, ireversibil, interfernd cu ionii Ca, blocheaz eliberarea
acetilcolinei => paralizii flasce ( durata: pn la formare de noi butoni sinaptici: > 30-60 zile)
Toxina nu (?) trece bariera hemato-encefalic=> Nu d semne nervos centrale.

Gastrita si boala ulceroas

Cauze de apariie
1. Infecia cu Helicobacter pylori (peste 60% din pacienii cu ulcer gastric sau duodenal)
- produce adezine cu rol n aderarea la epiteliul gastric (BabA se leaga de Ag Lewis)
injecteaz peptidoglicani n celula epitelial activeaz NOD 1 (nucleotid binding
oligomerization domain) crete eliberarea local de IFN, TNF si IL6 i stimuleaz autofagia.
(TNF altereaz aderrile interepiteliale i favorizeaz carcinogeneza)
injecteaz CagA (cytotoxin-associated gene A) n celula epitelial (tip IV de secreie) cu alterri
citoscheletale, ale adeziunii i comunicrii celulare (carcinogeneza).
- produce ureaz cu eliberare de CO2 si NH3 (cu fixare de H si reducerea acidit ii gastrice mecanism de
adaptare bacterian).
- produce proteaze, fosfolipaze, cu lezarea celulelor epiteliale gastrice.
- mediu hiperacid HP colonizeaz regiunea antral celule oxintice scznde n numr)

 leziuni locale raspuns inflamator local creste activitatea secretorie a celulelor G

hipersecreie acid UD
- mediu hipoacid HP colonizeaz masiv i corpul gastric leziuni locale cu reducerea suplimentara a
secreiei acide gastrice rspuns inflamator local atrofie gastric UG (risc de transformare
neoplazic)
2. Tratamentul medicamentos
AINS 30% din pacientii prezinta sdr dispeptic inh. COX inh producerii de PG
COX 1 PG implicate in protectia gastrica, sinteza si eliberarea de mucus (PGE)
COX 2 PG implicate in raspunsul algic, inflamator Ex. meloxicam (-) carcinogeneza, (+)
trombozele, AVC, IMA
Spironolactona inhiba procesul de fibroza si cicatrizare (mediat de aldosteron)
3. Factori de mediu (fumatul, alcoolul, consum de droguri)
4. Factori genetici 20% din pacienii cu UD au agregare familial.
5. Stres fizic (traumatisme, intervenii chirurgicale, sepsis, hipotensiune arterial).
6. Stri hipersecretorii: gastrinoame, fibroz chistica, hiperplazie de mucoasa antrala, reflux duodenogastric.
7. Alte afeciuni asociate cu patologia ulceroas: ciroz hepatic, BPOC, infecii cu CMV, VEB, HIV, boli
autoimune, boala de iradiere.
Mecanisme de protectie celular antiulceroas:
-

jonciunile intercelulare strnse;

sinteza i eliberarea de mucus;

producerea i eliberarea de bicarbonat;

canalele ionice din membrana bazolateral;

capilarele sangvine submucoase;

turn-overul epitelial crescut al celulelor mucoasei gastrice.

Simptomatologia ulcerului
-

Durere epigastric postprandial (imediat dup mas UG sau la 2-3h UD), calmat de antiacide sau
alimentaie n cazul UD

Durere nocturn important UD

UG durerea ulceroas n timpul alimentaiei sau imediat dup alimentaie apare prin urmtoarele
mecanisme:
secreie acid crescut prin reflex cefalic

- secreie acid crescut secundar distensiei mecanice gastrice

- secreie acid crescut secundar compuilor alimentari
- lips a mecanismelor de protecie antiacid local la nivelul ulceraiei
- microtraumatisme locale determinate de peristaltica gastric
UD durerea ulceroasa postprandial tardiv sau nocturn apare prin urmtoarele mecanisme:
- persistena secreiei acide gastrice superioar nivelului bazal 3-4 ore postprandial corelat cu
diminuarea secreiei duodenale de bicarbonat
- evacuarea alimentelor din stomac i pierderea elementului de tampon alimentar
- tonusul parasimpatic crescut n timpul nopii
- dispariia durerii prin diluarea sucului gastric secundar ingestiei de alimente solide/lichide

Pancreatita
Proces inflamator al pancreasului caracterizat prin activarea enzimelor pancreatice in situ
(intrapancreatic) cu distrucii tisulare importante secundare.
Cauze
-

litiaza/microlitiaza biliara pacreatita de pasaj secundar iritaiei mecanice repetate pe termen lung

consumul de acool

- spasm al sfincterului Oddi;

- apariia de precipitate proteice intraductale (enzime, proteine secretorii pancreatice);
- reducerea secreiei de litostatin si transformarea ei n litostatin S1 cu precipitare secundar;
- crete sinteza de enzime pancreatice fragilitatea granulelor de zimogen intracelulare si fragilitatea
granulelor lizozomale;
- activeaza citocromul P450 2E1 crete nivelul de radicali liberi de oxigen.
-

abuzul de alimente mese bogate in grsimi, alcool,

Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dL) nivel crescut persistent de chilomicroni cu precipitarea

acestora la nivel capilar si fenomene hipoxice/ischemice locale, acidoza, acumularea de radicali
liberi de oxigen, activarea intracelulara a zimogenilor,

Hipercalcemia precipitarea Ca n lumenele ductale, bloc secretor la nivelul celulelor acinare,

activare intracelulara a zimogenilor,

DZ tip II - cu hipertrigliceridemie secundar,

medicamente a.valproic, citostatice, inh de reverstranscriptaze (HIV), estrogeni (hiperlipemie),

traumatisme iatrogene (ERCP, endoscopie) si noniatrogene (accidente),

boli infecioase virale (hepatita B, varicela, VEB), bacteriene (legioneloza, salmoneloza),

parazitoze (ascaridioza, toxoplasmoza),

Simptomatologie
-

greuri, vrsaturi accentuate la alimentaie,

durere abdominal epigastric n bar cu iradiere posterioar,

hipotensiune n caz de deshidratare sau hemoragie,

reducere a peristaltismului intestinal,

febr la apariia ariilor de necroz sau suprainfectrii acestora,

icter compresie a CBP,

DZ n formele necrotico-hemoragice severe.

Complicaii
-

deshidratare.,

necroz,

abces pancreatic,

pseudochist/chist pancreatic,

hemoragie intraabdominal,

tromboz de ven splenic/mezenteric superioar.