Bogdan M.

Chiritoiu

Reforma sistemului sanitar: eforturi ntrntr-o direcie greit

n ciuda logicii reformei, sectorul spitalelor primete o cot mai mare din resursele
dedicate sntii dect nainte. Schimbrile de politic luate n considerare de
ctre Ministerul Sntii vor deveni fie irelevante fie agravante.
Reforma sistemului sanitar romnesc menit a crete resursele alocate sntii i schimbrii
accentului ctre ngrijirea primar. Trei ani dup introducerea la nivel naional a noului sistem
de colectare de fonduri asigurrile sociale cota alocat sntii a crescut n mod
substanial. n ciuda deficienelor comparabile n utilizare, spitalele consum o parte n
cretere din aceast felie. Aceast situaie prezint riscul de a aglomera cheltuielile dedicate
ngrijirii primare un element esenial n strategia de reform i medicamentelor
compensate o problem social extrem de important. Noua guvernare a identificat corect
sectorul spitalelor ca fiind veriga slab a reformei. Propunerile sale legislative ns fie nu
reuesc s rezolve aceste probleme noul sistem de finanare DRG fie o nrutesc
privatizarea parial a clinicilor, care prezint riscul transferrii costurilor private ctre deja
supra-solicitatul sector public.

Date introductive
Reforma sistemului sanitar romnesc a fost luat n consideraie nc din anii 1990. Partea de
legislaie crucial, Legea Asigurrilor de Sntate, a fost adoptat n 1997 i a intrat n vigoare
n 1998. Legea a nlocuit vechiul sistem de finanare de la unul bazat pe impozitarea la nivel
naional, ctre una bazat pe taxarea separat pe statul de plat (ca asigurare social) i
administrat de ctre fonduri sanitare regionale (judeene).
Cele dou obiective cele mai relevante ale procesului de reform au fost:
-

S creasc resursele alocate pentru sntate i

S mreasc accentul pus pe ngrijirea medical primar

De exemplu, Fig. 1 indic problemele majore care necesit rezolvare, n conformitate cu

opiniile consultanilor care au ajutat la proiectarea reformelor. Lipsa fondurilor i accentele
puse pe ngrijirea la nivel de medic specialist sunt proeminente.

Fig. 1. Strategia pre-reform. Probleme ale sistemului sanitar romnesc

Fonduri insuficiente
De-motivarea specialitilor
Indicatori de sntate la nivele ngrijortoare
Ineficien prin:
Accentul ridicat pus pe ngrijirea la nivel de medic specialist
Rate de spitalizare crescute (ns durate de spitalizare medii)
Surplus de paturi de spital i rate mari de ocupare (ns fr
surplus de personal)

Asigurri de calitate insuficiente

Proasta evoluie a unor programe de prevenire
Existena de sisteme sanitare paralele
Acces sczut la sistemul sanitar n zonele rurale
Situaia juridic neclar a cldirilor

Sursa: BASYS, 1997

Procesul reformei a continuat n domeniul asistenei primare care a fost privatizat prin
introducerea medicului de familie i schimbarea sistemului de fonduri nlocuit cu unul care se
bazeaz pe calculul per capita. O evoluie mult mai sczut a fost nregistrat n sectorul
spitalelor. Proprietarul bunurilor nu este nc stabilit, iar fondurile au la baz distribuia
bugetar tradiional. Casele de sntate, care n mod teoretic aparin beneficiarilor de
servicii de sntate i trebuie s ncheie contracte cu furnizorii, nu au reuit s fie
selective i nu au avut un impact prea mare asupra furnizorilor.

Finanarea n sistemul sanitar

Romnia aloca 2-3% din PIB pentru sntate. Aceasta a reprezentat una dintre cele mai mici
alocri pentru sntate nregistrate de rile central i est europene chiar dac, conform
Bncii Mondiale, ea reflecta nivelul de dezvoltare al rii. Totodat, starea sntii populaiei
Romniei era mai sczut dect n rile vecine. n acest context, factorii de decizie au
considerat nivelul cheltuielilor din acest domeniu ca fiind insuficient; prin urmare, au fost
introduse asigurrile sociale pentru a redresa situaia.
Fig.2. indic faptul c de la introducerea sa n 1998, asigurarea social i-a atins acest scop.
Cheltuielile publice pentru sntate au crescut cu 4% din PIB. Dac sunt adugate i
cheltuielile din domeniul privat, procentul ajunge la 5%. Dei acesta este nc sczut
comparativ cu standardele Uniunii Europene, i chiar cu statisticile celorlalte ri central i est
europene, reprezint o evoluie considerabil n raport cu 1990.

3.5

3.5

2000

3.1

1999

3.0

1998

3.1

1997

1994

2.8

1996

1993

2.7

1995

1992

Cheltuieli totale
pentru sistemul
sanitar public,
% din PIB
Cheltuieli totale
pentru sntate, %
din PIB

1991

Surse de
finanare

1990

Fig. 2. Evoluia cheltuielilor n sistemul sanitar n termeni relativi

3.1

2.8

3.2

4.0

4.0

3.7

3.5

4.1

4.9

Chiar i n termeni absolui, creterea resurselor este considerabil. Fig. 3 prezint evoluia
cheltuielilor pentru sntate calculate n USD. Cheltuielile totale au sczut din faza iniial a
tranziiei alocarea din PIB a rmas constant, dar PIB-ul s-a diminuat. Introducerea
asigurrii sociale a condus la o cretere cu 25% n 1990 i de peste 30% n 1997 (ultimul an ce
a precedat introducerea fondului de asigurare social).

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Cheltuieli totale
cu sistemul
sanitar public
(mild. $)

1990

Fig. 3. Evoluia cheltuielilor cu sntatea - termeni absolui

1.09

0.81

0.6

0.78

0.93

1.09

1.05

0.98

1.3

1.37

1.34

Asigurrile sociale au devenit acum principala surs de finanare a sectorului sanitar. Fig. 4
indic evoluia surselor de finanare. n prezent, asigurarea social acoper mai mult de 80%
din fondurile pentru sntate.

Sectorul spitalelor
Romnia a nceput reforma cu un sector spitalicesc supraaglomerat nu cu mult diferit de
cele mai multe ri din UE sau Europa central i de est. Principalii indicatori folosii pentru
evaluarea sectorului spitalicesc sunt:

Numrul de paturi
Rata de ocupare
Numrul de spitalizri
Durata spitalizrilor

Ultimele statistici disponibile, indic cifrele din Romnia ca ocupnd cea mai nalt poziie,
dar ncadrndu-se n marja anticipat, n raport cu toi indicatorii. Rata spitalizrilor
(aproximativ 20/100 persoane) i durata acestora (aproximativ 10 zile) indic cele mai mari
cifre din regiunea OMS i cifre medii pentru rile central i est europene. Rata de ocupare
(75%) se nscrie n jumtatea inferioar a statisticilor, n timp ce numrul de paturi (peste 7/
1000 pacieni) se nscrie n jumtatea superioar.

Fig. 4. Principalele surse de finanare public

100%

75%

50%

25%

0%
1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

Impozit naional

Taxe Locale

Impozit pentru sntate

Asigurri sociale

1999

2000

Pentru evaluarea acestei situaii, trebuie luat n consideraie faptul c toate rile pe le
analizm trec printr-o situaie critic n sectorul spitalelor: toate ncearc s reduc numrul
paturilor, spitalizrile i perioada de spitalizare i s creasc rata de ocupare. O situaie care
este nc mai grav dect media din aceste ri este nc problematic.
Totui, este de remarcat faptul c, ncepnd cu anii 90, toi aceti indicatori s-au ndreptat n
direcia potrivit. Numrul paturilor a sczut brusc cu aproape 20% n timp ce rata
spitalizrilor a rmas aproape neschimbat. Aceasta a condus la explozia ratei de ocupare.
Durata spitalizrilor a sczut cu aproximativ 15%.
Concluzia principal n ceea ce privete fondurile este c indicatorii de utilizare nu au sczut.
Aceasta indic faptul c presiunea pentru cheltuieli mai mari nu se datoreaz numrului mare
de cazuri.

Fondurile pentru spitale

Fig. 5 indic nc o dat ateptrile celor care promoveaz reforma n privina alocrii
resurselor n cadrul sectorului sntii. Se poate foarte bine observa trecerea intenionat a
resurselor dinspre sectorul spitalelor ctre cel al ajutorului primar.
Fig. 5. Strategia de pre-reform 1997.
Tipul de facilitate
sanitar

1. Spitale
2. ngrijire secundar
3. ngrijire primar
Sursa: BASYS, 1997

Alocarea financiar de
resurse (1997), %

Alocarea financiar
estimat, %

50
30
20

35
30
35

Fig. 6. Cheltuieli cu sistemul sanitar: o comparaie ntre cheltuielile realizate i suma prevzut n
Contractul Naional Cadru (CNC) i revizuirea bugetului (RB)
Tipul de
serviciu, %

ngrijire
primar
Specialiti
Spitale
Medicamente
compensate
Stomatologie
Servicii de
reabilitare
Proteze
Serviciu
ambulatoriu
Programe de
sntate
Total

1998
Realiz.

1999
CNC

1999
RB

1999
Reliz.

15.5

9.5

5.8
67.2
6.8

11.7
40
20

6.6
61.2
9.3

2.7
0.8

4.2
1

3.2
4.3

2000
CNC

2000
RB

2000
Realiz.

CoCa
2001

9.8

9.5

6.1
64.1
8

14.515
8.7
59-61
10-11

7.8
64
12.8

7.2
65.5
12.4

14.515
8.7
50-53
10

2.8
1.2

2.4
1.1

2.5-3
1

1.6
0.6

1.4
0.6

3
1-1.2

3
4.5

0.6
3.8

0.3
3.7

1
3-4

0.3
3

0.3
3

1
3

0.1

5.2

0.1-1

100

100

100

100

100

100

100

100

Fig. 7. Venituri i cheltuieli la fondurile de sntate 1998-2000

Realizat

Legea
bugetului

(*)

Realizat

Legea
bugetului

(*)

2000

(*)

1999

Legea
bugetului

1998

Venituri

10.3

9.5

8.4

11.9

20.4

18.4

26.7

29

Cheltuieli totale

7.6

7.6

7.4

11.4

17

15.9

23.9

25.2

Fonduri

0.6

0.96

0.8

1.3

1.4

Balana

2.7

1.9

0.9

2.5

1.6

2.3

2.3

Mild. ROL
,000

(*) Rectificarea bugetar

Fig. 8. Cheltuieli cu sistemul sanitar dup sector n rile OECD

Cheltuieli publice dup sector din cadrul

sistemului sanitar din totalul cheltuielilor
pentru sntate, %
Spitale
Prescrierea de medicamente
Servicii de specialitate

Medie
54
13
21

Max.
78
27
40

Min.
30
6
8

Fig. 6 prezint desfurarea alocrii resurselor n sectorul sntii. Sunt prezentate

prevederile contractului cadru (propus la nceputul anului) i ale bugetului pentru perioada de
var modificarea bugetului.
n fiecare an sumele alocate de bugetul pe perioada de var pentru spitale au fost
depite de cheltuielile propriu-zise. Reciproca este valabil pentru ajutorul primar i

cheltuielile pentru medicamente. Datele indic incapacitatea sectorului bugetar de a respecta

limitele impuse de buget. Trebuie s lum n considerare faptul c, aa cum indic fig. 7,
resursele colectate au fost mai mici cele estimate: n fiecare an, venitul propriu-zis a fost mai
mic n comparaie cu cel necesar pentru bugetul de var. Aceasta a condus la cheltuieli mai
mici dect cele ateptate. n consecin, o alocare mai mare dect cea ateptat pentru spitale
presupune resurse reale mai sczute pentru ajutorul primar i medicamente dect cele
ateptate. De la campion al reformei, ajutorul primar a ajuns Cenureasa alocrilor
bugetare.
Concluzia este c Romnia cheltuiete, n termeni relativi, mai mult pentru spitale i mai puin
pentru ajutorul primar i medicamente dect majoritatea rilor OECD. Pe lng aceasta,
trebuie s lum n considerare faptul c aceast distribuie are la baz cheltuielile
fondurilor de sntate. Alocarea pentru cheltuielile spitalelor ar fi chiar mai mare dac
20% din cheltuielile publice ar f luate n consideraie.
Aceasta este cu att mai surprinztor cu ct lum n considerare faptul c la nceputul
anilor 1990 Romnia i Republica Ceh erau campionii cheltuielilor pentru
medicamente. Se ateapt de la o ar ca Romnia un procentaj mai mare al cheltuielilor
pentru medicamente n comparaie cu rile vest europene deoarece preurile pentru bunurile
comerciale precum medicamentele variaz mai puin ntre ri dect preul muncii. Prin
urmare, sectoarele care se bazeaz n principal pe fora de munc, trebuie s aib o contribuie
mai mic la resursele totale din Romnia n comparaie cu rile vest europene.

O explicaie instituional
Problema sectorului sanitar este determinat de lipsa ncurajrilor privind limitarea costurilor
la nivelul spitalelor. Sectorul spitalelor este puternic politizat, ntruct este format din elitele
din domeniul medical. Problema este agravat de faptul c membrii acestei elite sunt factori
de decizie la toate nivelurile din sistemul sanitar.
Lipsa competiiei ntre fondurile de sntate (care sunt monopoluri regionale, aadar nu intr
n competiie pentru clieni) creeaz un cadru instituional n care nu exist ncurajri pentru
fondurile de sntate n vederea implicrii acestor grupuri de interes i implementrii durelor
constrngeri bugetare asupra spitalelor. Strategia dominant este formarea unei aliane ntre
beneficiar i furnizor n vederea aruncrii costurilor n seama bugetului.
n plus, autonomia managerilor de spitale este una limitat, ceea ce previne chiar i
implementarea msurilor de restructurare pe care le promoveaz managerii deschii la nevoile
publicului.

Planurile de reform ale guvernului

Administraia anterioar a reuit s se obinuiasc cu acest mod de lucru din sistemul
spitalelor, acceptnd creterile de cheltuieli din sistem. Noua conducere a Ministerului
Sntii i Familiei a identificat reforma sistemului spitalicesc ca fiind principala sa
prioritate. Este mai puin clar ns dac noii factori de decizie neleg mecanismele care au
condus la actuala stare de fapt iar dac le neleg cum vor reui politicile anunate s
rezolve situaia.
Principalele iniiative consist n schimbarea sistemului de finanare ctre DRG (grupuri de
diagnoz) i privatizare parial. Teoretic, fundamentarea finanrii pe amestecul de cazuri
mai degrab dect pe costuri reale ar ncuraja spitalele s fie mai eficiente. Problema este c

DRG n sine ar putea conduce la intervenii mai eficiente, ns nu n mod necesar la reducerea
costurilor. Mai important, implementarea complet a DRG este un proces foarte complicat,
care va lua ani aa cum indic experiena Ungariei una din primele ri din CEE care a
adoptat aceast metod. Aadar, indiferent care vor fi beneficiile, DRG nu va fi o soluie pe
termen scurt.
Privatizarea parial nu este o metod sigur. Oricum s-ar realiza aceasta prin asigurarea
prin surse private a unor servicii, sau chiar prin privatizarea facilitilor de cazare a
pacienilor, implic riscul ca o parte din costurile facilitilor private s fie suportate de
seciunea public a spitalului. O alternativ mult mai eficient ar fi privatizarea n ntregime a
spitalelor sau crearea de spitale noi, private.

Concluzii
n ciuda calitii mbuntite a finanrii n domeniul sanitar i pstrrii constante a
nivelului ratelor de utilizare, spitalele consum o parte din ce n ce mai mare din
resursele dedicate sistemului sanitar. Romnia, n ciuda veniturilor mici, este n situaia
paradoxal de a aloca mai muli bani publici spitalelor dect alte ri OECD. Aceast situaie
prezint riscuri politice i sociale evidente. n plus, ea submineaz rolul ngrijirii primare ca
pies principal a reformei.
Iniiativele noii administraii privind sectorul spitalelor nu reuesc s rezolve problema
meninerii nivelului sczut al costurilor. n timp ce trecerea la finanare pe baz de amestec de
cazuri i privatizarea au reuit s puncteze succese comensurabile, efectele lor nu vor iei la
iveal n viitorul apropiat. Mai mult dect att, privatizarea parial a spitalelor ar putea
nruti problema financiar a sectorului public, resursele din acesta fiind deturnate ctre
pacienii prii private.