ANEXA 39 D- valabila de la 01 .04.

2015
(conform Ordinului nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a
Hotrrii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 2015)

PRESCRIPIE MEDICAL - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA

DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERRII UNOR DEFICIENE
ORGANICE SAU FUNCIONALE
Nr. ........................../.................*)
Unitatea medical ...................................................................................................... |_| MF

|_| Ambulatoriu

|_| Spital

Adresa................................ .......................................................................................................................................................
Stat membru: ROMNIA
CUI ..............................................
Nr. contract ........................ ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate.............................(pentru medicul care ntocmete prescripia
medical - recomandarea)
Nr. contract ............... ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate......................... se completeaz cu datele medicului de specialitate, care a
transmis scrisoarea medical/biletul de ieire din spital (numai pentru situaiile n care medicul de familie pe lista cruia se afl nscris
asiguratul, ntocmete prescripie medical - recomandare)
Nume, prenume medic ............................................................................................... Cod paraf medic .....................
Specialitatea medicului prescriptor ...................................................................
Date contact medic prescriptor:
- telefon/fax medic prescriptor ............................................................. (se va completa inclusiv prefixul de ar)
- e-mail medic prescriptor ...................................................................
1. Numele i prenumele asiguratului................................................................................................................................................................
(se va completa n ntregime numele i prenumele asiguratului)
2. Data Naterii .................................................................................................................................................................................................
3. Domiciliul .....................................................................................................................................................................................................
4. Codul numeric personal/cod unic de asigurare al asiguratului ......................................................................................................................
5. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate:............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
6. Deficiena organic sau funcional
- nu este ca urmare a unei boli profesionale

|_| (se bifeaz csua)

- nu este ca urmare a unui accident de munc ori sportiv. |_| (se bifeaz csua)
7. Pentru stomii i incontinen urinar se bifeaz una din csuele: |_| permanent

|_| temporar

8. Pentru echipamentele pentru oxigenoterapie se bifeaz una dintre csuele:

- cu certificat de ncadrare n grad de handicap grav sau accentuat |_|
- fr certificat de ncadrare n grad de handicap grav sau accentuat |_|
9. Denumirea i tipul dispozitivului medical recomandat:
(din anexa nr. 38 la ordin**)) ........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
tampila furnizorului de servicii medicale

Data emiterii prescripiei ....................................

Semntura (olograf sau electronic, dup caz) i parafa medicului

................................

-----------*) Se va completa cu numrul din registrul de consultaii/foaie de observaie

**) Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a
H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de
asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 2015, cu modificrile i completrile ulterioare Recomandarea se elibereaz numai dac deficiena organic sau funcional nu este
ca urmare a unei boli profesionale sau a unui accident de munc ori sportiv.