KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN
PUSKESMAS WARA BARAT

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Wara Barat, Kepala Puskesmas, penanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2015.
II. Latar Belakang
A. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan
pemberian obat seringkali terjadi
B. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan
diagnose suatu penyakit
C. Wilayah Wara Barat merupakan wilayah yang jauh dari perkotaan sehingga
sebagian besar persalinan dilakukan di puskesmas atau
pustu yang
ditangani oleh tenaga kebidanan
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Wara Barat adalah :
a. Pelayanan obat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :
Pelindung
Kepala
Puskesmas
Wakil
Manajemen
Mutu
Ketua Tim
PMKP

Pokja
Pelayanan

Pokja
pelayanan

Pokja Obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Wara Barat. Penanggung jawab tiaptiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi
tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil
Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan
PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil
Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
Wara Barat
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
N
o
A

Kegiatan Pokok

Rincian Kegiatan

Penilaian kinerja
pelayanan klinis

Sasaran
Keselamatan
Pasien

Memilih dan menetapkan indikator mutu

pelayanan klinis dan sasaran Keselamata
Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan
penilaian
kinerja
pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan
klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
Membuat panduan system pencatatan
dan pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan
KNC
Melakukan tindak lanjut

Manajemen
risiko

Diklat PMKP

Melaksanakan
identifikasi
risiko
pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP

F
G

Peningkatan
mutu pelayanan
laboratorium

Peningkatan
mutu pelayanan
obat
Peningkatan
mutu pelayanan
ANC

Identifikasi risiko pelayanan lab

Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan
beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan
pemantapan
mutu
eksternal
Identifikasi risiko pelayanan obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini
risiko persalinan

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action
B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium
dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No

Kegiatan
Pokok

Sasaran
umum

Rincian
Kegiatan

Sasaran

Penilaian
kinerja
pelayanan
klinis

Kinerja
pelayanan
klinis
diukur
pada
semua unit
pelayanan
klinis

Memilih dan
menetapkan
indicator
mutu
pelayanan
klinis
dan
Sasaran
Keselamata
Pasien
Menyusun
panduan
penilaian
kinerja klinis

Tersusun
indikator
pelayanan
klinis
dan
sasaran
keselamatan
pasien
Tersusunnya
panduan
penilaian
kinerja klinis

Mencatat
Terkumpulnya
data
data
melalui
melaluisensu sensus harian
sharian
Melaksanakan Terkumpulnya
penilaian
data indikator
kinerja
kinerja
pelayanan
pelayanan
klinis
klinis

Sasaran

Tercapainy

Melakukan
analisis
kinerja
pelayanan
klinis
Melaksanakan
tindak lanjut
hasil analisis
kinerja
pelayanan
klinis
Membuat

Hasil
analisis
kinerja
pelayanan
klinis

Cara
melaksana
kan
kegiatan
Pertemuan
pembahasa
n indikator
mutu
pelayanan
klinis
dan
sasaran
keselamata
n pasien
Pertemuan
pembahasa
n panduan
penilaian
kinerja
klinis
Pencatatan
sensus
harian
Pertemuan
pembahasa
n capaian
indikator
pelayanan
klinis
PDCA

Laporan
pelaksanaan
tindak lanjut

PDCA

Tersusunnya

Pembuatan

Keselamat
an pasien

Manajeme
n Resiko

a sasaran
mutu
pasien

Identifikasi
analisis
resiko
pelayanan
obat

panduan
system
pencatatan
dan
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien
Memonitor
capaian
sasaran
keselamatan
pasien

panduan
pencatatan dan
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien

form
pelaporan
insiden
keselamata
n pasien

Sasaran mutu
tiap
unit
pelayanan
klinis

Melaksanakan
pencatatan
dan
pelaporan
sentinel, KTD
dan KNC
Melakukan
analisis
kejadian KTD
dan KNC
Melakukan
tindak lanjut

Terkumpulnya
data
kejadian
sentinel,
KTD
dan KNC

Monitoring
sasaran
mutu pada
setiap unit
pelayanan
klinis
Mencatat
data
kejadian
sentinel,
KTD
dan
KNC
PDCA

Melaksanakan
identifikasi
resiko
pelayanan
obat
Melakukan
analisis resiko
pelayanan
obat
Menyusun
rencana
tindak lanjut
Melaksanakan
tindak lanjut

Hasil
analisis
kejadian
KTD
dan KNC
Laporan
pelaksanaan
tindak lanjut
Teridentifikasin
ya resiko-resiko
pelayanan obat

Hasil
analisis
resiko-resiko
pelayanan obat
Laporan
rencana tindak
lanjut
Laporan
pelaksanaan
tindak lanjut

PDCA
Pertemuan
pembahasa
n
resikoresiko
pelayanan
obat
PDCA

PDCA

PDCA

Diklat
PMKP

Terlaksana
nya diklat
PMKP

Permintaan
ke
Dinkes
untuk
pelaksanaan
diklat PMKP

Terlaksananya
diklat PMKP

Peningkata
n
Mutu
Pelayanan
Laboratori
um

Tercapainy
a sasaran
mutu
pelayanan
laboratoriu
m

Identifikasi
resiko
pelayanan
laboratorium

Tersusunnya
resiko-resiko
pelayanan
laboratorium

Analisis dan
tindak lanjut

Hasil
analisis
dan
tindak
lanjut
resiko
pelayanan
laboratorium
Terkendalinya
bahan
berbahaya
di
laboratorium

Pengendalian
bahan
berbahaya di
laboratorium

Pemantauan
Petugas
penggunaan
laboratorium
APD
di memakai APD
laboratorium
Pelaksanaan
pemantapan
mutu internal

Peralatan
laboratorium

Pelaksanaan
pemantapan
mutu
eksternal

Petugas
laboratorium

Permintaan
ke Dinkes
untuk
pelaksanaa
n
diklat
PMKP
Pertemuan
pembahasa
n
resikoresiko
pelayanan
laboratoriu
m
PDCA

Permintaan
ke Dinkes
untuk
pengendali
an
bahan
berbahaya
di
laboratoriu
m
Dilakukan
audit
penggunaa
n APD tiap
3 bulan
Kalibrasi
alat tiap 3
bulan
sekali
Mengikuti
pelatihan
atau
seminar ttg
pelaksanaa
n

Peningkata
n
Mutu
Pelayanan
Obat

Peningkata
n
Mutu
Pelayanan
ANC

Tercapainy
a sasaran
mutu
pelayanan
obat

Tercapainy
a sasaran
mutu
pelayanan
ANC

laboratoriu
m
Pertemuan
pembahasa
n
resikoresiko
pelayanan
obat
PDCA

Identifikasi
resiko
pelayanan
obat

Teridentifikasin
ya resiko-resiko
pelayanan obat

Analisis resiko
dan
tindak
lanjut
Pemantauan
kebersihan
penyediaan
obat
Monitoring
pelaksanaan
prosedur ANC

Hasil
analisis
dan
tindak
lanjut
Petugas
laboratorium

ANC dilakukan
oleh
tenaga
kebidanan

Audit tiap 3
bulan
sekali

Meningkatkan
kemampuan
deteksi
dini
resiko
persalinan

Peningkatkan
keterampilan
tenaga
kesehatan

Pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan

Audit tiap 3
bulan

VII.

JADWAL KEGIATAN

N
o

Kegiatan

Memilih
dan
menetapk
an
indikator
mutu
pelayanan
klinis dan
sasaran
keselamat
an pasien
Menyusun
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
Mencatat
data
indikator
melalui
sensus
harian
Monitoring
pelaksana
an sasaran
mutu tiap
unit kerja
Analisis
kinerja
pelayanan
klinis
Tindak
lanjut hasil
analisis
Pertemuan
pembahas
an resiko

6
7

2015
Ja
n
x

Fe
b

Ma
r

Ap
r

Me
i

Ju
n

Ju
l

Ag
s

Se
p

Ok
t

No
v

De
s

X
X

1
0

1
1

1
2

1
3

resiko
pelayanan
obat
Analisis
resiko
pelayanan
obat
Menyusun
tindak
lanjut hasil
analisis
resiko
pelayanan
obat
Melaksana
ka-n
tindak
lanjut
analisis
resiko
pelayanan
obat
Membuat
permintaa
n
ke dinas
untuk
diklat
PMKP
Pertemuan
pembahas
an resikoresiko
pelayanan
laboratoriu
m
Menganali
sis
resiko
resiko
pelayanan
laboratoriu

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

Tindak
lanjut
hasil
analisis
resiko
resiko
pelayanan
tiap bulan
laboratoriu
m
Membuat
permintaa
n ke dinas
kesehatan
untuk
pengendali
an bahan
berbahaya
di lab
Pemantau
an
pemakaian
APD di
laboratoriu
m
Membuat
permintaa
n kalibrasi
alat alat di
laboratoriu
m
Pemantau
an
kebersihan
penyedia
obat
Pemantau
an
prosedur

2
0

ANC
dilakukan
oleh
tenaga
kebidanan
Permintaa
n
ke
DinKes
untuk
pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan

VIII. Evaluas ipelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

IX. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai
pada bulan tersebut
X. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
XI. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
XII. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari
tiap unit kerja
XIII. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
tiap tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan
didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut
XIV.Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.