MODEL

ANEXA 2
FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT

Titlul proiectului

Scopul Studiului

Aceast cercetare este condus de ctre ....

(specificai numele Cercettorului Principal) de la
Universitatea din . . V invitm s participai la acest
proiect de cercetare deoarece dumneavoastr
______________. Scopul acestui proiect de cercetare este
_____.
Procedurile implic __.

Proceduri

Riscuri poteniale i
disconfort posibil

Beneficii Posibile

Exist posibilitatea ca participarea la acest proiect s

vin cu anumite poteniale riscuri sau anumite grade de
disconfort, precum: ..
Nu exist beneficii directe pentru participani. Totui,
potenialele beneficii includ: ..SAUBeneficiile
directe pentru dumneavoastr vor consta n . Sperm
c n viitor alte persoane pot beneficia n urma acestui
studiu prin nelegerea mbuntit a
Orice potenial dezvluire a datelor confideniale va
fi minimizat prin: ..(stocarea datelor ntr-o locaie
securizat, precum: birou ncuiat, cabinet ncuiat, calculator
protejat cu parol, etc)

Confidenialitate

Dac vom scrie un raport sau articol despre acest

proiect de cercetare, identitatea dvs. va fi protejat n cea
mai mare msur posibil. Informaiile dumneavoastr pot
fi mprtite cu reprezentani ai Universitii ., sau si
autoritilor guvernamentale, dac dumneavoastr sau
altcineva ar putea fi n pericol sau dac legea impune acest
lucru.

Tratament Medical

Universitatea nu ofer asigurri medicale, spitalizare

sau alte drepturi de asigurare pentru participanii la acest
studiu precum nici orice tratament medical sau despgubiri
pentru orice prejudiciu suferit ca urmare a participrii la

acest studiu, cu excepia cazurilor prevzute prin lege.

Participarea dumneavoastr la aceast cercetare este

n ntregime voluntar. Putei decide s nu participai deloc.
Dac decidei s participai la aceast cercetare, putei s
v retragei la orice moment. n ambele cazuri (respectiv
dac decidei s nu participai deloc, sau dac decidei s
participai, dar v retragei la un moment dat) nu vei fi
penalizat n nici un fel i nu vei pierde nici un beneficiu la
care v calificai.
Dreptul subiectului
de a se retrage i de
a pune ntrebri

Dac vei decide s nu mai participai la studiu, dac

avei ntrebri, nelmuriri sau reclamaii sau n cazul n
care dorii s raportai un prejudiciu ori un abuz legat de
cercetare, v rugm s contactai cercettorul principal:
[Cercettorul Principal]
[Date de contact ale cercettorului principal:
adres, numr de telefon, adres de email. Vor fi
listate de asemenea informaii referitoare la Co
Cercettor]
Dac avei ntrebri cu privire la drepturile
dumneavoastr ca participant la cercetare sau dorii s
raportai un prejudiciu referitor la cercetare, v rugm s
contactai:

Drepturile
Participanilor

Declaraia de
Consimmnt

Universitatea
Comisia de Etic a Cercetrii tiinifice
Adresa:
E-mail:
Telefon:
Aceasta cercetare a fost revizuit n conformitate cu
procedurile Universitii din ., bazate pe modele interne
de cercetare care implic subieci umani.
Semntura dumneavoastr indic faptul c suntei
major (avei cel puin 18 ani), c ai citit acest formular de
consimmnt sau c vi s-a citit, c ai primit rspunsuri
satisfctoare la ntrebrile dumneavoastr i c suntei de
acord, n mod voluntar, s participai la aceast cercetare.
Vei primi o copie a acestui formular de consimmnt
semnat.
Dac suntei de acord s participai, v rugm s
semnai n josul paginii:

Numele
Participantului

Data i Semntura

Semntura
participantului

Data