Sunteți pe pagina 1din 20

capitolul

Examinarea ecografic Doppler

EXAMINAREA ECOCARDIOGRAFIC
DOPPLER: ABORDARE PRACTIC

DOTARE, PREGTIRE, PARTICULARITI


ALE EXAMENULUI DOPPLER
Introducerea succesiv n practic a tehnicilor ecocardiografiei
Doppler (iniial spectral, apoi color, apoi tisular) a reprezentat
un ctig major n cardiologie, realiznd trecerea de la
evaluarea limitat a anatomiei cordului la cea complet a
funciei cardiovasculare.
Ecocardiografia Doppler aduce informaii complementare
examinrii 2D/3D i mod M. Metoda, bazat pe aplicarea
principiului Doppler, permite msurarea vitezei de curgere a
sngelui/de micare a miocardului i obinerea cu acuratee
bun a informaiilor legate de funcia inimii.
Examinarea ecocardiografic integrat, combinnd datele
furnizate de diferitele modaliti disponibile, este n prezent
principala tehnic imagistic folosit n cardiologie, i n
multe cazuri suficient deciziei terapeutice, inclusiv de
indicaie operatorie (ex. n valvulopatii sau n boli cardiace
congenitale).1,2
Realizarea unei examinri ecocardiografice complete, care s
furnizeze informaii corecte i utile pentru alegerea tratamentului
adecvat necesit ns ndeplinirea preliminar a unor condiii
obligatorii:
- dotare adecvat a laboratorului
- pregtire adecvat (teoretic i practic) a examinatorului, cu
competen n efectuarea de ecocardiografii
- control periodic al calitii rezultatelor fiecrui examinator/
laboratorului n ansamblu.
Este foarte important ca examinarea s se fac utiliznd
aparatur adecvat, verificat periodic i testat tehnic. n
acest sens sunt relevante cerinele Asociaiei Europene de
Ecocardiografie referitoare la dotarea standard a unui laborator
de ecocardiografie n vederea obinerii acreditrii.3
Astfel, ecografele n uz nu trebuie s fie mai vechi de 7 ani,
trebuie s fie dotate att cu facilitate Doppler spectral/color, ct i
cu sond Doppler dedicat (Pedof) i trebuie s existe verificare
tehnic periodic a diferitelor funcii ale ecocardiografelor.

Un interesant studiu publicat recent a artat c disfuncia


transductorilor este mult mai frecvent dect se suspecteaz.4
Astfel, testarea complet a unui numr de 676 de transductori
aflai n uz clinic n 32 de spitale din Suedia a artat existena
a cel puin unei defeciuni la 39,8% dintre transductori. Acest
procent neateptat de mare i riscul consecutiv al unor concluzii
eronate i al unor decizii medicale incorecte indic necesitatea
testrii periodice a tuturor transductorilor aflai n uz clinic,
aciune adesea neglijat n practic.
Examinarea trebuie efectuat i interpretat de un examinator
cu pregtire adecvat n acest sens, teoretic i practic, n
conformitate cu recomandrile n vigoare.5
n particular, dobndirea deprinderilor de a folosi corect i eficient
tehnicile Doppler necesit cunoaterea detaliat a principiilor,
avantajelor i limitelor metodei, a setrilor ecocardiografului,
precum i efectuarea unui numr minim de examinri sub
supravegherea unui mentor cu experien.5
Durata examinrii este un alt factor important pentru un examen
de calitate, corect i complet, cu efectuarea i nregistrarea
tuturor seciunilor recomandate. Timpul alocat pentru un
examen transtoracic standard trebuie s fie de cel puin
30 de minute, n timp ce cazurile complexe (ex: valvulopatii
combinate, boli cardiace congenitale), care necesit evaluri
hemodinamice complete, pot dura pn la 60 de minute.6,7
Este obligatorie introducerea nainte de nceperea examinrii
a datelor demografice ale pacientului, inclusiv data naterii,
nlimea i greutatea (pe baza crora se calculeaz suprafaa
corporal), ca i a informaiilor hemodinamice (tensiunea
arterial).6,7
Este de asemenea obligatorie folosirea electrozilor, cu afiarea
simultan a electrocardiogramei pe ecranul ecografului.6,7
Aceasta permite pe de o parte afiarea frecvenei cardiace
i suprinderea unor eventuale tulburri de ritm, iar pe de alt
parte stabilirea cu precizie a momentului din ciclul cardiac n
care se nregistreaz un anumit flux/eveniment, lucru foarte
important mai ales n examinarea Doppler.
Dei ecografia Doppler poate fi considerat o modalitate
complementar ecocardiografiei bidimensionale, principiile
teoretice i instrumentele utilizate difer n mod substanial
ntre cele dou.8

37

Ecocardiografia Doppler

- standard i non-standard n achiziia imaginilor

Figura 1. Reprezentare
schematic a fasciculului
de ultrasunete emis de
sonda duplex. Acesta are
forma unui evantai cu dou
dimensiuni principale: una
care se ndeprteaz de
transductor (sgeata roie)
i a doua, de la o latur la
alta, n planul fasciculului
(sgeata albastr).

Din punct de vedere practic, exist importante diferene de


principiu:
- unghiul optim de inciden dintre fasciculul ultrasonic i inta
interogat
Astfel, cea mai bun evaluare ecocardiografic n mod M/2D a
unei structuri date se obine cnd fasciculul de ultrasunete este
orientat perpendicular pe structura respectiv.
Pe de alt parte, cea mai bun evaluare ecocardiografic
Doppler a unui flux sangvin/micrii unui esut se obine
cnd fasciculul de ultrasunete este orientat paralel cu direcia
fluxului/micrii esutului (unghiul dintre ultrasunete i direcia
intei interogate este ct mai apropiat de zero).9
Datorit acestor principii, cele mai bune seciuni pentru
vizualizarea structurilor cardiace n mod M/2D nu coincid cu
cele mai bune seciuni pentru interogarea fluxurilor sangvine
(ex: valva aortic se vizualizeaz adecvat 2D din seciuni
parasternale, dar se interogheaz Doppler cel mai bine din
seciuni apicale).9

38

n cazul ecocardiografiei 2D este foarte important


standardizarea achiziiei diferitelor seciuni pentru ca aceasta
s se realizeze corect, n planurile de seciune anatomic
standard, i pentru ca imaginile obinute s poat fi comparate
cu cele de la examinrile anterioare. Examinatorul trebuie s
fie capabil s obin corect seciunile 2D standard.
n cazul ecocardiografiei Doppler, dei exist de asemenea o
modalitate standardizat de interogare i nregistrare a unor
fluxuri, examinatorul trebuie s fie capabil s obin nu doar
imaginile standard, ci i diferite seciuni modificate n funcie
de particularitile pacientului, pentru alinierea ct mai paralel
a fasciculului de ultrasunete cu direcia intei interogate.
Aceast abilitate necesit nelegerea modului n care modificarea
poziiei/angulaiei transductorului influeneaz imaginile obinute.
Este de aceea necesar ca fiecare examinator s cunoasc i s
neleag diferitele tipuri de micare a transductorului i s le
exerseze pn la crearea unui arc reflex propriu examinatorilor
experimentai, care s permit obinerea celor mai relevante
imagini pentru patologia pacientului dat.

MICAREA TRANSDUCTORULUI N
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACIC
Fasciculul de ultrasunete emis de sonda duplex are forma unui
evantai cruia i se pot descrie dou dimensiuni principale: una
care se ndeprteaz de transductor i a doua, de la o latur la
alta, n planul fasciculului (Fig. 1).
Exist patru modaliti principale de a mica acest evantai
de ultrasunete n spaiu. Aceste micri trebuie cunoscute,
nelese i exersate, pentru obinerea celor mai bune imagini i
realizarea unei examinri complete.
Figura 2. A. Schem care figureaz
planurile baleiate prin micarea
transductorului determinnd obinerea imaginilor de ax scurt de la baz
ctre apex; B. Seciune parasternal
ax scurt la baza marilor vase; C.
Seciune parasternal ax scurt la
nivelul valvei mitrale. D. Seciune
parasternal ax scurt la nivelul
pilierilor.

Examinarea ecografic Doppler

1. Baleierea structurilor cardiace, clasic exemplificat de


micarea transductorului pentru a obine imaginile de ax scurt la
diferite niveluri ale cordului, de la baz ctre apex. n acest caz
fasciculul de ultrasunete traverseaz pe rnd diferite structuri
cardiace, pe msura micrii transductorului, vizualiznd cordul
la diferite niveluri (Fig. 2).10
2. Centrarea imaginii; n acest caz fasciculul de ultrasunete
privete ctre aceleai structuri cardiace, dar micarea de
centrare permite aducerea n centrul ecranului, succesiv, a
structurilor de la o margine sau alta a planului investigat (Fig.

Figura 3. A. Schem care arat


modul n care se modific planurile
examinate n urma micrii de
centrare. B. Seciune parasternal
ax scurt la baza marilor vase
standard, cu aorta n centru i
cu fluxul Doppler color interognd
velocitile din artera pulmonar.
C. Seciune parasternal ax scurt
dup micarea de centrare, cu
aducerea n centrul imaginii a arterei
pulmonare.

3).10 Aceast micare ofer examinatorului un grad de libertate


suplimentar, permind adesea n cazul examinrii Doppler
obinerea celei mai bune alinieri cu fluxul/micarea esutului.
Primele dou micri presupun pstrarea constant a locului
n care vrful transductorului este plasat pe torace, cu micri
ale bazei transductorului prin care se modific unghiul pe
care acesta l face cu toracele.
3. Rotaia transductorului presupune doar nvrtirea
acestuia n jurul propriului ax, fr a modifica nici poziia pe

Figura 4. A. Schem care arat modul n care


se modific planul examinat n urma micrii
de rotaie. B. Seciune parasternal ax lung
normal, cu mitrala n centru. C. Seciune
parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale,
dup micarea de rotaie a transductorului
cu 90 n jurul propriului ax.

39

Ecocardiografia Doppler

C
Figura 5. A. Schem care arat modul n
care se modific planul examinat n urma
micrii de translaie. B. Seciune apical
4 camere standard; C. Seciune apical
4 camere modificat n urma translaiei
transductorului ctre anterior, pentru
aducerea n centrul imaginii a cavitilor
drepte, cu vizualizarea clar la Doppler
color a unui jet de regurgitare tricuspidian
uoar plasat acum ideal pentru interogarea
Doppler continuu.

torace, nici unghiul pe care transductorul l face cu toracele


(Fig. 4).10

complete inclusiv n situaii dificile (ex: pacieni cu deformri


toracice, dextrocardie, amd).

Aceast micare permite obinerea seciunilor ortogonale:


trecerea de la imaginea de parasternal ax lung la cea de ax
scurt sau trecerea de la o seciune apical la alta (ex.: de la 4la 2- i apoi la 3 camere). Ori de cte ori se dorete vizualizarea
planului ortogonal al unei structuri (ex.: trecerea de la axul ei
lung la cel scurt sau invers), structura trebuie mai nti adus n
centrul imaginii (prin micarea de centrare) i apoi efectuat
micarea de rotaie.

n afara acestor micri principale, sunt adesea necesare mici


ajustri de poziie a transductorului (angulri de numai cteva
grade uneori) care s permit obinerea imaginii optime i pe
care fiecare examinator le nva prin antrenament i repetiie.

4. Translaia transductorului este similar micrii de


centrare, dar presupune translarea poziiei transductorului
ntr-un spaiu adiacent de pe torace. Exemplul practic cel mai
frecvent este trecerea dintr-o seciune standard de apical 4
camere, prin translarea transductorului ctre anterior, ntro seciune modificat, n care cavitile drepte sunt aduse
n centrul ecranului pentru interogarea optim a jetului de
regurgitare tricuspidian (Fig. 5B, 5C).
Deprinderea micrilor descrise mai sus i nelegerea rolului
fiecreia crete libertatea ecografistului, care poate obine
imaginile dorite n funcie de particularitile fiecrui caz.
Urmnd principiile enunate se pot realiza cu succes examinri

n afar de micarea transductorului exist alte cteva aspecte


foarte importante pentru o examinare optim, adesea neglijate
n practic.
Astfel, manevrele respiratorii pot juca un rol esenial att n
ameliorarea calitii imaginii, ct i n stabilirea unor diagnostice
specifice (Capitolul Manevre respiratorii).
Modificarea uoar a poziiei pacientului pe patul de examinare
are uneori un impact major asupra calitii imaginii i trebuie
ncercat pentru cutarea celor mai corecte/adecvate seciuni.
Poziia pacientului n pat pentru seciuni precum cea
subcostal (cu genunchii flectai i abdomenul relaxat) sau
cea suprasternal (orizontalizarea capului patului i eventual
plasarea unui sprijin sub umerii pacientului pentru hiperextensia
capului) trebuie s intre n rutina examinrii, datorit impactului
dovedit asupra calitii imaginilor astfel obinute.

B
Figura 6. Ecocardiografie transtoracic,
seciune apical 4 camere. Imagine Doppler
pulsat a fluxului transmitral. A. Folosirea unui
exces de gain determin apariia unor anvelope
foarte strlucitoare, cu supradimensionarea
anvelopelor Doppler, ceea ce poate determina
supraestimarea msurtorilor. B. Reducerea
gain-ului la nivelul optim, cu nregistrarea
corect a fluxului transmitral.

40

Examinarea ecografic Doppler

SETAREA ECOCARDIOGRAFULUI

O examinare ecocardiografic Doppler adecvat presupune


setarea adecvat a aparatului i abilitatea de a modifica
setrile pe parcursul examinrii pentru obinerea de msurtori
corecte, cu acuratee bun.
Setrile comune care influeneaz cel mai frecvent calitatea
imaginilor Doppler obinute i acurateea msurtorilor sunt:
gain-ul, compresia, scala de velociti, viteza de derulare,
mrimea eantionului de volum, setrile filtrelor.
Ca principiu general, trebuie evitat excesul de gain. Acesta
nu amelioreaz calitatea imaginii i poate determina
supraestimarea unor msurtori, datorit nfloririi excesive a
anvelopelor de ctre gain-ul excesiv (Fig. 6).
Compresia influeneaz zgomotul de fond afiat pe ecran
n fundal. Astfel, o valoare ridicat a compresiei determin
creterea semnalelor de fond (Fig. 7A), n timp ce o valoare
joas a compresiei permite obinerea unor margini net
delimitate ale anvelopelor, n special n registrul de amplitudini
joase (Fig. 7B).

Figura 8. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 4 camere. Imagine


Doppler continuu a fluxului transmitral la pacient cu regurgitare mitral. A. Setare
corect a scalei de velociti, anvelopa Doppler diastolic ocupnd cca. 60% din
spaiul disponibil. B. Setare incorect a scalei velocitilor, cu nregistrarea unei
anvelope prea mici a fluxului diastolic transmitral, fcnd msurtorile dificile.

Scala de velociti n Doppler spectral trebuie astfel setat nct


anvelopa respectiv s ocupe cea mai mare parte a ecranului,
astfel nct o eroare de msurtoare manual s aib o pondere
mic n raport cu mrimea anvelopei respective (Fig. 8).

Pentru setarea vitezei de derulare se prefer viteza de


100 mm/s. Acest lucru este obligatoriu pentru msurarea
intervalelor de timp (Fig. 9A), n timp ce pentru msurarea
velocitilor maxime se pot folosi i viteze de 50-66,6 mm/s
(Fig. 9B). Atunci cnd se urmrete variaia respiratorie a
unui flux trebuie utilizate viteze mici de derulare (ex: 25 mm/s)
pentru includerea pe un singur ecran a unui numr ct mai
mare de cicluri cardiace (Fig. 9C).
Mrimea eantionului de volum n cazul examinrilor
Doppler pulsat este de asemenea important i trebuie
adaptat scopului. n general, folosirea unui eantion de volum
de dimensiune mai mic permite optimizarea rezoluiei axiale
i laterale a fluxului (Fig. 10).11

Figura 7. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 4 camere. Imagine


Doppler pulsat a fluxului transmitral. A. Folosirea unui exces de compresie
determin creterea zgomotului de fond din fundal. B. Reducerea compresiei
face ca anvelopele Doppler pulsat s apar clare, net delimitate pe ecran,
contrastnd cu fundalul i fcnd msurtorile mai uoare.

Filtrul de perete are rolul de a exclude din nregistrare


velocitile mici date de micarea pereilor/esuturilor, pentru
claritatea semnalului Doppler i obinerea unor imagini de
calitate. Totui, atunci cnd este setat incorect, acesta poate
duce la lipsa nregistrrii unui ntreg registru de velociti

41

Ecocardiografia Doppler

n cazul examinrii Doppler pulsat, scala maxim este limitat


de frecvena de repetiie a pulsurilor (PRF)(Capitolul Tipuri de
examinare Doppler). Astfel, n cazul n care scala este redus
poate aprea fenomenul de aliasing, care poate determina
secionarea prii superioare a anvelopei Doppler la limita
Nyquist, cu afiarea ei n poriunea inferioar a ecranului (Fig.
12A). Aceasta poate fi soluionat prin deplasarea liniei de
zero n sens opus (Fig. 12B) i/sau prin creterea scalei de
velociti.
Ca i examinarea Doppler spectral, imaginea Doppler color
este de asemenea influenat de gain. Atunci cnd acesta
este setat la un nivel prea jos exist posibilitatea lipsei de
nregistrare a fluxului Doppler color (sau a subestimrii extensiei
ariei interogate) (Fig. 13A). Prin comparaie, setarea unui gain
excesiv n Doppler color duce la apariia de culoare i n zone
fr flux, culoarea acoperind esuturile din jur (Fig. 13B).

De obicei n Doppler color se opereaz cu scala de velociti


cea mai mare permis de mrimea sectorului de Doppler
color. Chiar i la o scal de velociti de 80 cm/s pot aprea
turbulene la Doppler color, deoarece velocitile intracardiace
normale depesc adesea aceast valoare (ex: fluxul n tractul
de ejecie al VS). Scderea scalei de velociti la valori mai

Figura 9. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 5 camere. Flux n


tractul de ejecie VS, examinare Doppler pulsat. A. Setare corect a vitezei de
derulare pentru msurarea intervalelor de timp (100 mm/s). Este msurat timpul
de ejecie (300 ms); B. Msurarea velocitii maxime a fluxului n tractul de ejecie
VS: 0,97 m/s (msurtoare posibil i la o vitez de derulare de 50-66,6 mm/s);
C. Evaluarea variabilitii respiratorii a fluxului din tractul de ejecie VS (curba
respiratorie afiat n verde deasupra traseului ECG) la o vitez de derulare de
25 mm/s. Nu exist o variabilitate semnificativ cu respiraia n acest caz.

reduse i la posibile erori n msurarea intervalelor de timp


care necesit identificarea momentului de atingere a liniei de
zero (ex: timpul de decelerare a undei E) (Fig. 11A). n astfel
de cazuri filtrul de perete trebuie setat la velociti mici, pentru
a permite nregistrarea anvelopelor Doppler pn la linia de
zero, msurarea cu acuratee a intervalelor de timp i eventual
identificarea clar a momentului nchiderii/deschiderii valvelor
(Fig. 11B).

42

Figura 10. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 4 camere, subiect


normal. Examinare Doppler pulsat a fluxului diastolic transmitral, cu eantionul
de volum plasat la vrful cuspelor mitrale. A. Mrimea eantionului de volum este
de 2 mm; B. Mrimea eantionului de volum este de 10 mm. Se poate observa
diferena dintre cele dou nregistrri, cea din figura B fiind mai zgomotoas, cu
margini mai groase ale anvelopei datorit interogrii unei arii mai mari dect n
cazul nregistrrii din figura A.

Examinarea ecografic Doppler

Figura 11. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 4 camere. Imagine Doppler pulsat a fluxului transmitral. A. Folosirea unei valori nalte a filtrului de rejetare
a velocitilor (coloana verde de pe scala de velociti indic valorile excluse) determin eliminarea velocitilor joase; aceasta face ca semnalul Doppler s nu ajung
la linia de zero, iar intervalele de timp s fie dificil de msurat corect; B. Folosirea unei valori mici a filtrului de rejetare a velocitilor (a se vedea din nou coloana
verde de pe scala de velociti pentru comparaie cu A) nu elimin din spectru velocitile joase; acestea pot fi urmrite pn la linia de zero, astfel nct msurarea
intervalelor de timp se poate face cu acuratee, iar clicurile de deschidere i nchidere a valvei mitrale sunt vizibile (sgei).

B
B

Figura 12. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 4 camere. Flux


transmitral, examinare Doppler pulsat. A. Scal de velociti incorect setat.
Vrfurile undelor E i A apar secionate i sunt afiate n partea inferioar a
ecranului; B. Deplasarea liniei de zero (baseline shift) determin afiarea corect
a profilului fluxului transmitral.

Figura 13. Ecocardiografie transtoracic, seciune parasternal ax lung,


nregistrri Doppler color. A. Gain de Doppler color mult redus. Culoarea apare
n msur foarte redus la nivelul sectorului Doppler color, subestimnd extensia
ariei interogate. B. Gain excesiv de Doppler color. Culoarea apare n zone fr
flux ale sectorului, de exemplu suprapus peste pereii ventriculului stng.
Ambele setri color din aceast figur sunt incorecte. n practic, se crete gainul color pn la apariia excesului de culoare, dup care se reduce treptat pn
la valoarea optim.

43

Ecocardiografia Doppler

Figura 14. Ecocardiografie transtoracic, seciune parasternal ax lung, nregistrri Doppler color. A. Scala de velociti Doppler este mult redus (41 cm/s), ceea ce
determin apariia de turbulene la toate nivelurile. B. Scala de velociti este optim (83 cm/s), ceea ce face ca fluxurile Doppler color s apar afiate adecvat.

mici poate duce, prin setarea foarte joas a vitezei de aliasing,


la apariia de turbulene la toate nivelurile (Fig. 14A), ceea ce
poate fi corectat prin creterea adecvat a scalei de velociti
(Fig. 14B).
Alteori, acionarea butonului Invert duce la inversarea codrii
culorilor i poate crea confuzii (Fig. 15).
Ca regul general, obinerea de imagini ecografice adecvate
necesit setri adecvate ale ecografului. Setrile trebuie
cunoscute n detaliu i modificate adecvat n funcie de
patologia cazului examinat. De asemenea, trebuie folosit
adecvat semnalul audio al fluxurilor Doppler, care furnizeaz
uneori informaii adiionale care ajut n ajustarea poziiei
transductorului, de exemplu n cazul interogrii cu sonda
Pedof a fluxului de stenoz aortic. Examinatorul trebuie s
se antreneze n acest sens i s poat deosebi caracteristicile
fluxului n funcie de tonalitatea, intensitatea i timbrul
semnalului audio.

Utilizarea n succesiune a sondelor avute la dispoziie i n


principal obinuina de a folosi n mod adecvat sonda Pedof,
Doppler-dedicat, permite prin dimensiunea sa redus,
obinerea celor mai mari velociti ale fluxului (Capitolul
Stenoza aortic).
n mod ideal, nregistrrile Doppler trebuie fcute n apnee
sau n timpul respiraiei linitite a pacientului, pentru a reduce
micarea de translaie a cordului n torace dat de respiraie
(Capitolul Manevre respiratorii). Se recomand raportarea
mediei msurtorilor efectuate pe 3 cicluri cardiace la pacienii
aflai n ritm sinusal, respectiv pe 5 cicluri cardiace consecutive
la cei aflai n fibrilaie atrial.

Figura 15. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 3 camere, nregistrri Doppler color, imagini sistolice (a se vedea valva mitral nchis, valva aortic
deschis i markerul rou de pe traseul ECG, indicnd un moment mezosistolic. A. Codarea culorilor Doppler este corect (fluxul care iese prin tractul de ejecie VS
ctre aort se ndeprteaz de transductor i este codat n albastru). B. Codarea culorilor Doppler este incorect, inversat (fluxul care iese prin tractul de ejecie VS
ctre aort este codat n rou, dei se ndeprteaz de transductor).

44

Examinarea ecografic Doppler

B
VD
AoA
VS

AS

SC
AoD
Figura 16. A. Seciunea parasternal ax lung (AS, atriul stng; AoA, aorta ascendent; AoD, aorta descendent; SC, sinus coronar; VS, ventriculul stng; VD,
ventriculul drept) B. Ecocardiografie transtoracic, seciune parasternal ax lung, imagine sistolic, la un subiect normal.

EXAMENUL ECOCARDIOGRAFIC
TRANSTORACIC
Exist n esen trei planuri ortogonale principale:
axul lung traverseaz inima de la rdcina aortei la apexul
ventriculului stng i include valvele mitral i aortic9 (Fig. 16);
acest plan este aproape perpendicular pe planul sternului
axul scurt este perpendicular pe axul lung i secioneaz
inima n planuri circulare, la diferite niveluri9 (Fig. 17)

planul de patru camere este perpendicular att pe axul


lung, ct i pe axul scurt i traverseaz inima de la apex
ctre baz; aceast seciune include pri din fiecare cavitate
cardiac9 (Fig. 18).
Cele mai bune imagini ecocardiografice se obin din punctele
n care aceste planuri standard se intersecteaz. Astfel:
- din parasternal stng se pot examina axul lung i axul scurt
- din apical se pot examina patru camere i axul lung
- din subcostal se pot examina patru camere i axul scurt

A
VD

VS
VD
VMA
VMP

VTA VTS

Figura 17. A. Seciunea parasternal


ax scurt la nivelul valvei mitrale
(VMA, valva mitral anterioar;
VMP, valva mitral posterioar; VD,
ventriculul drept). B. Ecocardiografie
transtoracic, seciune parasternal

ax scurt la nivelul valvei mitrale,


imagine sistolic, la un subiect
normal.

VMP
VMA

AS

AD

VPSD

VPSS

Figura 18. Seciunea apical 4 camere


(AS, atriul stng; VS, ventriculul
stng; AD, atriul drept; VD, ventriculul
drept; VMA, valva mitral anterioar;
VMP, valva mitral posterioar; VTA,
valva tricuspid anterioar; VTS,
valva tricuspid septal; VPSS, vena
pulmonar superioar stng; VPSD,
vena pulmonar superioar dreapt).
B. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 4 camere la un subiect
normal.

45

Ecocardiografia Doppler

Figura 20. Ecocardiografie transtoracic Doppler color, seciune parasternal ax


lung, imagine sistolic la un pacient cu infarct miocardic infero-posterior vechi. Se
vizualizeaz regurgitare mitral moderat, cu jet orientat posterior. Se observ
cordajele mitrale n tensiune n sistol datorit remodelrii regionale ventriculare
stngi, caracteristice etiologiei ischemice a regurgitrii.
Figura 19. Seciunile ecografice cuprinse n examinarea standard:
Parasternal stng (A) ax lung
Parasternal stng ax scurt vase mari
Parasternal stng ax scurt prin ventriculul stng (la nivelul valvei mitrale,
muchilor papilari, apexului)
Apical (B) 2, 3, 4 i 5 camere
Subcostal (C)
Suprasternal (D)
Parasternal drept (E) (uneori)

Locurile n care trebuie plasat pe torace sonda pentru obinerea


principalelor seciuni ecocardiografice sunt prezentate n
schema din Figura 19.9
SECIUNI PARASTERNALE
Seciunea parasternal ax lung se obine cu pacientul n
decubit lateral stng, prin plasarea sondei n spaiul 3, 4, sau
5 intercostal stng, parasternal, perpendicular pe peretele

toracic. Markerul sondei este orientat ctre clavicula dreapt


a pacientului.
Seciunea parasternal ax lung (Fig. 16) include urmtoarele
structuri, traversate de fasiculul ultrasonic dinspre anterior spre
posterior: peretele anterior al ventriculului drept (VD) i tractul
de ejecie VD, poriunea anterioar a septului interventricular,
cavitatea ventriculului stng (VS) i peretele inferior al VS. n
dreapta imaginii se poate vizualiza rdcina aortei i valva
aortic (anterior cuspa dreapt iar posterior de obicei cuspa
non-coronar). Posterior de aort se afl atriul stng (AS), iar
ntre AS i VS se vizualizeaz ambele foie ale valvei mitrale.
Aceast seciune trebuie achiziionat n aa fel nct
cavitatea VS s fie traversat pe linia median, pentru a obine
dimensiunea maxim, real, a VS. Poziia transductorului
trebuie ajustat astfel nct cavitatea VS s fie maximizat
(pentru evitarea subestimrii dimensiunii VS printr-o seciune

Figura 21. A. Ecocardiografie transtoracic, seciune parasternal a tractului de intrare n ventriculul drept, imagine sistolic la un subiect normal. Se vizualizeaz
cavitile drepte i cuspele anterioar i posterioar ale valvei tricuspide, iar n imaginea din dreapta un jet de regurgitare tricuspidian minim, a crui direcie permite
o bun aliniere cu cursorul de Doppler continuu pentru estimarea presiunii sistolice din artera pulmonar. B. Ecocardiografie transtoracic, seciune parasternal
longitudinal a tractului de ejecie al ventriculului drept, imagine sistolic la un subiect normal. Se vizualizeaz fluxul sistolic laminar din tractul de ejecie VD (codat n
albastru) care traverseaz valva pulmonar, cu velocitate sub limita de aliasing. Aspectul indic lipsa unui obstacol la golirea VD.

46

Examinarea ecografic Doppler

paramedian). Ecografistul trebuie s aib n permanen n


minte seciunea ortogonal, pentru a integra mental cea de a
treia dimensiune, absent ntr-o examinare 2D.

Seciunea parasternal ax lung este foarte informativ,


permind evaluarea anatomiei i funciei valvelor mitral i
aortic (leziuni stenozante, regurgitante, vegetaii, prolaps,
etc.) i a tuturor tipurilor de obstacol la golirea VS (Capitole
Valvulopatii). Examinarea Doppler color are n aceast seciune
rol de screening pentru detectarea regurgitrilor mitral
sau aortic (Fig. 20), dar cuantificarea lor se face integrnd
informaia obinut din seciuni multiple.

A
VD
VTA
VTS
CCD

AD
CNC

CCS

Noile sonde ecografice 3D sunt utile n acest sens, permind


urmrirea simultan pe ecran a dou sau trei seciuni, cu
posibilitatea ajustrii poziiei transductorului pentru obinerea
seciunilor corecte.

AP

AS

Din parasternal ax lung clasic, prin angularea transductorului


ctre inferior i medial se poate obine axul lung al cavitilor
drepte, seciune numit tractul de intrare n VD, n care se
vizualizeaz atriul drept, sinusul coronar, valva tricuspid i
poriunea proximal a tractului de intrare n VD (Fig. 21A).
Aceast seciune poate permite o bun aliniere pentru
interogarea jetului de regurgitare tricuspidian n vederea
estimrii presiunii pulmonare. Prin angularea transductorului
n sens opus, ctre superior se poate obine o seciune de
ax lung a tractului de ejecie al VD, foarte util uneori pentru

C
Figura 22. Seciune parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari. A. Reprezentare
schematic a seciunii (AS, atriul stng; AD, atriul drept; VTS, valva tricuspid
septal; VTA, valva tricuspid anterioar; VD, ventriculul drept; AP, artera
pulmonar; CCS, cuspa coronar stng, CCD, cuspa coronar dreapt; CNC,
cuspa noncoronar). B, C. Imagini ecografice ale acestei seciuni n diastol (B)
i n sistol (C). Numrul cuspelor aortice se apreciaz optim n sistol, atunci
cnd cuspele sunt deschise (C).

Figura 23. Ecocardiografie transtoracic, seciune parasternal ax scurt la nivelul


marilor vase la un subiect normal. A. Examinare Doppler pulsat cu eantionul de
volum n tractul de ejecie al ventriculului drept; anvelop normal, simetric,
cu vizualizarea clar a clicului de nchidere a valvei pulmonare; B. Examinare
Doppler continuu a fluxului din artera pulmonar, aspect normal cu o velocitate
maxim de aproximativ 1,2 m/s.

47

Ecocardiografia Doppler

n aceast seciune, datorit alinierii optime a fasciculului


ultrasonic cu fluxurile prin valvele tricuspid i pulmonar se
fac msurtori Doppler la aceste niveluri. Se poate nregistra
prin Doppler pulsat fluxul la nivelul valvei pulmonare (Fig. 23A),
prin Doppler continuu velocitatea maxim n a. pulmonar (Fig.
23B) i respectiv velocitatea maxim a jetului de regurgitare
tricuspidian, pe baza creia se poate estima presiunea
sistolic din a. pulmonar.

Figura 24. Ecocardiografie transtoracic, seciune parasternal ax scurt la


nivelul valvei mitrale. Imagine sistolic la pacient cu regurgitare mitral sever
prin flail al cuspei posterioare (P1), jetul de regurgitare avnd originea la nivelul
comisurii laterale.

alinierea optim cu fluxul din tractul de ejecie VD/trunchiul


arterei pulmonare (Fig. 21B).
Rotind transductorul cu 90 n sens orar fa de poziia
sondei din parasternal ax lung (fr a modifica unghiul pe
care transductorul l face cu toracele) se obine seciunea
parasternal de ax scurt. Din parasternal ax scurt este
posibil secionarea inimii la mai multe niveluri, prin
baleierea structurilor cardiace de la baz ctre apex (Fig.
2A). Se pot obine astfel, succesiv, seciuni la nivelul: vaselor
mari (Fig. 2B), valvei mitrale (Fig. 2C), muchilor papilari (Fig.
2D), apexului VS.
La nivelul marilor vase se vizualizeaz valvele tricuspid
(n stnga ecranului), aortic (central, secionat transversal,
permind analiza tuturor cuspelor) i pulmonar (n dreapta
ecranului) (Fig. 22).9 Se mai pot vedea ventriculul drept
(anterior), poriuni din ambele atrii i septul interatrial, trunchiul
arterei pulmonare i, modificnd uor angulaia, bifurcaia
arterei pulmonare.

Seciunea la nivelul valvei mitrale permite vizualizarea


n detaliu a valvei mitrale n ax scurt (Fig. 17) i este foarte
util n localizarea patologiei mitrale (2D) i n localizarea
originii jetului de regurgitare mitral (Doppler color)(Fig. 24).
Permite msurarea ariei anatomice a VM (planimetric), fiind
foarte util n evaluarea severitii stenozei mitrale (Capitolul
Stenoza mitral). Aceast seciune este de asemenea util
pentru evaluarea fezabilitii reparrii valvei mitrale la pacieni
cu regurgitare mitral cu indicaie chirurgical, permind
analiza tuturor segmentelor (scallops) valvei mitrale (Capitolul
Regurgitarea mitral
).
Seciunea la nivelul muchilor papilari permite identificarea
celor doi mm. papilari i este foarte util pentru analiza cineticii
segmentare prin evaluarea micrii i ngrorii miocardului n
fiecare segment (Fig. 25).9 Miocardul VS vizibil la acest nivel
poate fi mprit n 6 segmente, reprezentnd teritorii miocardice
irigate de fiecare din cele trei artere coronare. Seciunea
trebuie astfel obinut nct VS s apar ct mai circular, iar
dimensiunea s nu fie supraestimat prin secionarea oblic
a cavitii.
Rolul acestei seciuni n examinarea Doppler este limitat la
examenul Doppler tisular, pentru evaluarea funciei radiale a
ventriculului stng (Capitolul Examinarea Doppler tisular).
SECIUNI APICALE
Acestea se obin cu pacientul n decubit sau semidecubit lateral
stng, prin plasarea sondei ct mai posterior, n vecintatea
ocului apexian, n general n spaiul cinci intercostal stng, pe
linia axilar anterioar (ocul apexian nu este de obicei dat de

VD

VS
MPAL
MPPM

B
A
48

Figura 25. Seciunea parasternal ax scurt la nivelul muchilor papilari (MPPM, muchi
papilar posteromedial; MPAL, muchi papilar anterolateral; VD, ventricul drept; VS, ventricul
stng).

Examinarea ecografic Doppler

Se vizualizeaz n centrul imaginii septurile interventricular


(SIV) i interatrial, n dreapta imaginii cavitile stngi, iar n
stnga imaginii cavitile drepte. Poriunea din SIV care se
vede n aceast seciune este poriunea sa inferioar, n timp
ce poriunea anterioar se poate vedea n seciunile de ax lung
(parasternal sau apical). n aceast seciune se pot aprecia
dimensiunile cavitilor drepte n raport cu cele stngi i se pot
msura dimensiunile tuturor celor 4 caviti.
Datorit alinierii optime a fasciculului ultrasonic cu direcia
de curgere a sngelui i cu cea a micrii longitudinale a
miocardului aceast seciune permite evaluarea fluxurilor
sangvine i a velocitilor/deformrii miocardului prin ecografie
Doppler.
Se pot nregistra:
Figura 26. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 4 camere. Examinare
Doppler pulsat a fluxului transmitral cu eantionul de volum plasat la vrful
cuspelor, pentru evaluarea funciei diastolice a ventriculului stng. Aspect normal
la un subiect sntos.

micarea apexului, ci de cea a peretelui anterior al VS).


Pentru obinerea seciunii apicale de patru camere
fasciculul de ultrasunete trebuie direcionat ctre superior i
median, cu markerul sondei orientat spre ora 3.
n aceast seciune ultrasunetele traverseaz toate cele 4
caviti cardiace (Fig. 18).

- fluxul transmitral (Doppler pulsat pentru evaluarea funciei


diastolice VS, Doppler continuu pentru evaluarea severitii
stenozei mitrale) (Fig. 26)
Tot din seciunea de apical 4 camere se obine prin examen
mod M color i nregistrarea necesar msurrii velocitii
de propagare a fluxului n ventriculul stng (Capitolul Funcia
diastolic).
- fluxul la nivelul venelor pulmonare (Doppler color, apoi
pulsat, de obicei n vena pulmonar superioar dreapt, pentru
evaluarea funciei diastolice ventriculare stngi i a presiunilor
de umplere) (Fig. 27) (Capitolul Funcia diastolic)
- fluxul transtricuspidian (Doppler continuu prin jetul de

Figura 27. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 4 camere. Examinare


Doppler a fluxului venos pulmonar. A. Doppler color, imagine sistolic (valvele mitrale
nchise, vezi i poziia markerului rou de pe ECG); flux codat n rou la nivelul venei
pulmonare superioare drepte (vine ctre transductor); B. Examen Doppler color,
imagine diastolic (valvele mitrale deschise); flux codat tot n rou, dar mai intens,
indicnd o velocitate mai mare dect a undei sistolice; C. Examen Doppler pulsat
artnd cele dou unde anterograde S i D, cu S<D, aspect normal la un subiect
sntos.

49

Ecocardiografia Doppler

Se vizualizeaz suplimentar fa de seciunea apical de 4


camere valva aortic i tractul de ejecie VS, astfel nct se
poate evalua prin Doppler color i spectral fluxul transaortic i
prin tractul de ejecie VS.

Pentru obinerea seciunii apicale de dou camere, din


poziia necesar pentru obinerea imaginii apical 4 camere, se
rotete sonda n sens antiorar cu aproximativ 45-60.
Seciunea trebuie astfel obinut nct n imagine s nu apar
nici aorta, nici cavitile drepte (Fig. 30).9
n aceast seciune se vizualizeaz AS, urechiua stng (US),
aorta descendent toracic, valva mitral i ventriculul stng
(pereii anterior i inferior).
Din aceast seciune se pot evalua:
- mrimea atriului stng, existena trombilor n atriul/urechiua
stng, uneori velocitile din urechiua stng

- morfologia i funcia valvei mitrale


- micarea inelului mitral (mod M, Doppler tisular)
- contractilitatea segmentar VS (pereii anterior i inferior)
- funcia sistolic global VS (complementar cu seciunea
apical 4 camere pentru un calcul corect al fraciei de ejecie
prin formula Simpson biplan).
Printr-o rotire suplimentar a sondei n sens antiorar cu nc
45-60 fa de seciunea apical 2 camere se obine seciunea
apical de 3 camere (de ax lung apical)(Fig. 31).9
Figura 28. Ecocardiografie transtoracic, seciune apical 4 camere. Examinare
Doppler tisular pulsat a velocitilor miocardice la un subiect normal: A. n
segmentul bazal al septului interventricular; B. n segmentul bazal al peretelui
lateral VS.

regurgitare tricuspidian pentru estimarea presiunii sistolice


din artera pulmonar)
- velocitile miocardului (Doppler miocardic/tisular)(Fig.
28)(Capitolul Examinarea Doppler tisular).
Pentru obinerea seciunii apicale de cinci camere se
anguleaz sonda ctre anterior fa de poziia de apical 4
camere, pn la cuprinderea n imaginea de 4 camere a
tractului de ejecie VS i valvei aortice (Fig. 29).9

Utilizarea seciunilor apicale de 4-, 2-, i 3 camere permite


vizualizarea 2D a tuturor segmentelor miocardului VS dintr-o
singur poziie a transductorului, doar prin modificrile descrise
ale angulaiei. Mai nou, folosirea sondei 3D cu opiunea triplan
permite vizualizarea simultan a seciunilor apicale de 4-, 2-,
i 3 camere, fr nicio modificare a poziiei sondei (Fig. 32),
opiune foarte util mai ales n situaii n care este necesar

VS

VD

Ao

AD

50

n aceast seciune se vizualizeaz aceleai structuri ca


n seciunea parasternal ax lung. n plus fa de seciunea
parasternal longitudinal, aceast seciune permite i
vizualizarea apexului VS. Este util pentru evaluarea prin
Doppler color i spectral a fluxului transaortic i n tractul de
ejecie VS.

AS

Figura 29. A. Seciunea apical


5 camere (fa de seciunea 4
camere, se vizualizeaz n centru
aorta ascendent cu valvele
aortice).
B.
Ecocardiografie
transtoracic, seciune apical
5 camere la subiect normal.
Examinare Doppler pulsat cu
eantionul de volum n tractul
de ejecie al ventriculului stng,
imediat proximal de valva aortic.
Se vizualizeaz cu claritate clicul
de nchidere a valvei aortice.

Examinarea ecografic Doppler

Figura 30. Seciunea apical


2 camere (AS, atriul stng;
VS, ventriculul stng; VPS,
ven pulmonar superioar; se
vizualizeaz
peretele
inferior
i peretele anterior al VS). B.
Ecocardiografie
transtoracic,
seciune apical 2 camere la
subiect normal. Nu se vizualizeaz
nici aorta, nici cavitile drepte.
Examinare Doppler color, imagine
sistolic (valva mitral este nchis,
fuxul din VS este codat albastru,
ndeprtndu-se de transductor).
Nu se vizualizeaz regurgitare
mitral n aceast imagine.

Ant
Inf

VS

AS

VPS

achiziia rapid a tuturor seciunilor apicale (ex.: n cursul


ecocardiografiei de efort).

care nu au fereastr toracic bun datorit hiperinflaiei


pulmonare i este obligatorie n evaluarea pacienilor cu boli
cardiace congenitale.

SECIUNI SUBCOSTALE

Seciunea subcostal de ax scurt la nivelul vaselor mari

Seciunea subcostal de patru camere se obine cu


pacientul n decubit dorsal, cu genunchii n flexie pentru
relaxarea musculaturii abdomenului, prin plasarea sondei
subxifoidian, pe linia median a corpului (uor ctre dreapta
pacientului). Sonda este angulat ctre anterior i ctre
dreapta, astfel nct fasciculul de ultrasunete s fie orientat
ctre umrul stng al pacientului. Markerul sondei este orientat
ctre ora 3.

Se obine din seciunea subcostal de patru camere prin rotirea


sondei cu aproximativ 90 antiorar, astfel nct markerul sondei
este orientat ctre ora 12 (Fig. 34).9

Se vizualizeaz aceleai structuri ca n seciunea apical 4


camere, dar cu optimizarea imaginii 2D a SIA i SIV (beneficiu
dat de rezoluia axial) i a interceptrii Doppler a fluxurilor prin
aceste structuri (ex.: DSA, DSV), datorit alinierii optime (Fig.
33).9

Seciunea subcostal de ax lung prin vena cav inferioar


se obine cu sonda plasat n regiunea subxifoidian, angulnd
sonda ctre stnga i rotind-o n sens antiorar att ct este
necesar pentru vizualizarea optim a deschiderii venei cave
inferioare n atriul drept.

Aceast seciune permite adesea cea mai bun evaluare 2D i


Doppler a SIA i SIV, dac imaginea este de calitate adecvat.
De asemenea, reprezint o alternativ la seciunea apical 4
camere atunci cnd aceasta este inutilizabil, pentru evaluarea
dimensiunilor cavitare sau a cineticii segmentare i globale.
Seciunea este foarte util la pacieni cu emfizem pulmonar

Se vizualizeaz atriul drept, vena cav inferioar, venele


suprahepatice. Aceast seciune este optim pentru estimarea
presiunii din AD, prin evaluarea (2D sau mod M) a dimensiunilor
VCI i a modificrii lor n inspir. n plus, aceasta este seciunea
din care poate fi interogat prin Doppler pulsat fluxul din venele
suprahepatice, dup ghidarea prin Doppler color a plasrii

Aceast seciune este uneori util pentru interogarea adecvat


a fluxului pulmonar la pacienii la care fereastra parasternal
este suboptimal.

VS

Ao
AS

Figura 31. A. Seciunea apical 3 camere


(AS, atriul stng; VS, ventriculul stng;
Ao, aorta ascendent; se vizualizeaz
peretele inferolateral i septul anterior
al VS). B. Ecocardiografie transtoracic,
seciune apical 3 camere la subiect
normal, imagine sistolic (valva mitral
este nchis, valva aortic este deschis).
Se vizualizeaz fluxul de ejecie din
ventriculul stng (codat n albastru,
ndeprtndu-se de transductor). Nu se
vizualizeaz regurgitare mitral n aceast
imagine.

51

Ecocardiografia Doppler

Figura 32. Ecocardiografie transtoracic Doppler color, achiziie apical cu sond tridimensional, examinare n timp real la un subiect normal. Afiarea n format
triplan, simultan, a celor trei incidene apicale standard: seciune apical 4 camere n stnga sus, apical 2 camere n dreapta sus i apical 3 camere n stnga
jos.

corecte a eantionului de volum Doppler pulsat (Capitolul


Patologia pericardului).
SECIUNI SUPRASTERNALE
Seciunea suprasternal longitudinal de arc aortic se
obine cu pacientul n decubit dorsal i gtul n hiperextensie,
plasnd sonda n incizura suprasternal, cu angularea ei
ctre inferior i anterior, astfel nct s fie aproape paralel cu
traheea. Markerul sondei este orientat ctre ora 1.
Se vizualizeaz: aorta ascendent, crosa aortic, aorta

descendent (dimensiuni, structur, perei, evaluarea fluxului


prin Doppler color sau spectral)(Fig. 35)9 i ramurile lor:
trunchiul brahiocefalic, a. carotid comun stng, a. subclavie
stng. De asemenea, se pot vizualiza artera pulmonar
dreapt, atriul stng, i prin angulare, vena cav superioar i
vena brahiocefalic stng.
Seciunea permite nregistrarea velocitilor maxime n aorta
ascendent, respectiv n aorta descendent (Fig. 36), prin
aceasta avnd un rol important n diagnosticul i gradarea
severitii coarctaiei de aort.

B
VD

BM

VS

AD
AS

Figura 33. Reprezentare schematic


a structurilor anatomice vizualizate din
seciunea subcostal 4 camere (AS, atriul
stng; VS, ventriculul stng; AD, atriul
drept; VD, ventriculul drept; BM, banda
moderatoare).

52

Examinarea ecografic Doppler

B
FICAT

VCI
VE

VD
AD

Figura 34. A. Seciunea subcostal ax


scurt la nivelul vaselor mari (AS, atriul
stng; AD, atriul drept; VD, ventriculul
drept; AoA, aorta ascendent; AP, artera
pulmonar; VCI, vena cava inferioar;
VE, valva Eustachio). B. Ecocardiografie
transtoracic, seciune subcostal de
ax scurt la nivelul vaselor mari, imagine
sistolic la un subiect normal.

AoA
AS

AP

Aceast seciune este foarte util n evaluarea pacienilor cu:


persisten de canal arterial (2D, Doppler color i spectral)
coarctaie de aort (2D, Doppler color i spectral)(Capitolul
Boli congenitale cardiace)
disecie de aort (2D, Doppler; lumene, ntindere a diseciei,
etc.) (Fig. 37).
Din seciune supraclavicular, plasnd transductorul n
regiunea supraclavicular dreapt i orientndu-l ctre inferior,
n direcia traiectului anatomic al venei cave superioare, se
poate vizualiza, ghidat prin Doppler color, adiacent aortei
ascendente, fluxul din vena cav superioar, care poate fi
nregistrat i cuantificat prin Doppler pulsat (Fig. 38).
Toate seciunile standard au fost incluse de Asociaia European
de Ecocardiografie n protocolul minimal de examinare
transtoracic (Tabelul 1) i este recomandat achiziionarea,
nregistrarea i stocarea lor la orice examen ecocardiografic,
chiar i n cazul unui examen normal.6,7 n cazuri patologice
examinarea va include, n plus, toate acele seciuni i modificri
(ex: seciuni modificate) necesare demonstrrii n detaliu a
existenei i severitii respectivei patologii. De asemenea,
documentul amintit precizeaz i msurtorile Doppler
recomandate a fi raportate n rezultatul ecografic final pentru
furnizarea de informaii complete clinicianului (Tabelul 2).
Uneori, n situaii speciale, existena unei patologii poate oferi
o fereastr nou pentru examinarea cordului. De exemplu,
existena unei colecii lichidiene pleurale stngi poate permite

ACCS

TB

ASS
APD

Ao

examinarea cordului prin plasarea transductorului pe toracele


posterior, paraspinal, cu obinerea n anumite situaii a unor
imagini de mai bun calitate dect prin examinarea standard
(Fig. 39). Aceste situaii trebuie cunoscute i exploatate, ele
oferind uneori examinatorului experimentat oportunitatea unei
examinri optime chiar n situaia unui pacient n stare grav.
Trebuie de asemenea subliniat faptul c seciunile standard
descrise reprezint felii foarte subiri prin inim, astfel nct
simpla lor vizualizare nu cuprinde ntregul volum al inimii
(suma seciunilor standard este mai mic dect volumul
inimii).
De aceea, pentru un screening adecvat (permind vizualizarea
ntregului volum cardiac) este necesar baleierea ultrasonic
a fiecrei structuri.
Dei n principiu orice examinare Doppler trebuie s inteasc
alinierea paralel a fasciculului de ultrasunete cu direcia
fluxului, acest lucru nu este absolut esenial i nici ntotdeauna
posibil n screening-ul pentru decelarea fluxurilor patologice
(ex: de tip unturi intracardiace). Odat identificat un astfel de
flux anormal se va ncerca, desigur, alinierea optim pentru a
putea nregistra cu acuratee ct mai bun velocitile de la acel
nivel i a cuantifica severitatea anomaliei. Pentru aprecierea
severitii se vor combina informaiile obinute din seciuni 2D
multiple (sau prin imagistic 3D) cu cele obinute prin tehnicile
Doppler, pentru integrarea unei evaluri hemodinamice
complete n tabloul clinic al pacientului.

Figura 35. A. Reprezentare schematic


a structurilor anatomice vizualizate din
seciunea suprasternal (Ao, aorta; ACCS,
artera carotid comun stng; ASS, artera
subclavie stng; APD, artera pulmonar
dreapt; TB, trunchiul brahiocefalic). B.
Ecocardiografie transtoracic, seciune
suprasternal longitudinal de arc aortic,
imagine sistolic la un subiect normal. Este
ilustrat cel mai bine principiul codrii color
a fluxurilor prin Doppler: acelai flux este
codat n culori diferite (i nuane diferite ale
aceleiai culori) n funcie de modificarea
unghiului dintre direcia fluxului (n continu
schimbare la nivelul crosei aortei) i direcia
ultrasunetelor (neschimbat, transductorul
rmnnd fix).

53

Ecocardiografia Doppler

Figura 36. Ecocardiografie transtoracic, seciune suprasternal longitudinal de arc aortic la un subiect normal. A. Examinare Doppler continuu a fluxului din aorta
ascendent. Velocitatea sistolic maxim este de 1,6 m/s. B. Examinare Doppler continuu a fluxului din aorta descendent. Velocitatea sistolic maxim este de 1,4
m/s.

Figura 37. Ecocardiografie transtoracic, seciune suprasternal longitudinal


de arc aortic la un pacient cu disecie de aort i regurgitare aortic sever. n
imaginea 2D se vizualizeaz faldul de disecie (sgeata), n timp ce la Doppler
color se vizualizeaz n rou refluxul diastolic din aorta descendent toracic.

Tabelul 1. Protocolul standard de achiziie/stocare a imaginilor pentru


ecocardiografia transtoracic: standard minimal (dup [6,7])
Filme:
Parasternal ax lung VS: 2D, Doppler color; + mod M**
Parasternal ax scurt la nivelul valvei aortice: 2D, Doppler color**
Parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale: 2D
Parasternal ax scurt la nivelul mm. papilari: 2D; + mod M**
Parasternal modificat pentru tract de intrare VD: 2D, Doppler color**
Parasternal modificat pentru tract de ieire VD: 2D, Doppler color**
Apical 4 camere: 2D, Doppler color**
Apical 5 camere: 2D, Doppler color**
Apical 2 camere: 2D, Doppler color**
Apical 3 camere: 2D, Doppler color**
Subcostal 4 camere: 2D, Doppler color**; sept interatrial
Subcostal pentru vizualizarea colapsului VCI (+mod M)
Suprasternal ax lung: arc aortic 2D, Doppler color**
Imagini statice:
Mod M prin VS (parasternal)
Mod M prin rdcina aortei i AS (parasternal ax lung)
Flux transmitral (apical 4C, Doppler PW)
Flux n tract de ejecie VS (apical 5C, Doppler PW)
Flux transaortic (Doppler CW)
Flux de regurgitare tricuspidian (Doppler CW)
Flux n tract de ejecie VD (Doppler PW)
IDT inel mitral (Doppler tisular PW, septal i lateral)
**Doppler-ul color poate fi efectuat la finalul examinrii 2D. Modul M nu este
obligatoriu din ambele ferestre parasternale (ax lung i scurt).

54

Figura 38. Ecocardiografie transtoracic, seciune supraclavicular pentru


nregistrarea fluxului din vena cav superioar la un subiect normal. A. Examinare
Doppler color artnd fluxul codat color n albastru n aceast imagine sistolic
(fluxul se ndeprteaz de transductor). B. Examinare Doppler pulsat a fluxului din
vena cav superioar. Se vizualizeaz cele dou unde anterograde, sistolic i
diastolic (cu S>D), avnd velociti mici, sub 45 cm/s. Se observ de asemenea
o foarte scurt und retrograd de reflux la contracia atrial (sgeat) imediat
dup unda P de pe ECG (sgeat).

Examinarea ecografic Doppler

Figura 39. Ecocardiografie transtoracic, seciune paraspinal modificat, cu transductorul plasat pe toracele posterior (pacient n poziie eznd, n insuficien
cardiac sever, ortopneic, avnd lichid pleural stng n cantitate mare. A. Examinare Doppler color dintr-o seciune tip apical 5 camere, demonstrnd prezena
lichidului pleural n proximitatea transductorului (sgeat) i flux turbulent n tractul de ejecie al ventriculului stng, indicativ pentru stenoz aortic; B. Examinare
Doppler continuu la acest nivel, artnd dubl leziune aortic, cu stenoz aortic strns (gradient mediu de 62 mmHg chiar n condiiile unei fracii de ejecie VS
reduse) i regurgitare aortic asociat.
Tabelul 2. Msurtorile Doppler care trebuie incluse n rezultatul ecocardiografic
(dup [6,7])
Funcia diastolic a VS
Normal sau disfuncie diastolic (3 grade: 1-3) (a)
Velocitile: unda E, unda A (b)
Timpul de decelerare
Doppler tisular pulsat la nivelul inelului mitral: velocitatea undei e (c)
Boli valvulare cardiace: evaluarea valvei afectate
Valva mitral
Gradient mediu (d)
Aria valvei mitrale prin PHT (d)
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever (f)
Valva aortic
Velocitate maxim
Gradient mediu (d)
Aria (ecuaia de continuitate: IVT la nivelul tractului de ejectie VS) (e)
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever (f)
Valva tricuspid
Gradient mediu diastolic (d)
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever (f)
Gradient sistolic maxim VD-AD pentru estimarea presiunii sistolice n
artera pulmonar (g)
Valva pulmonar
Velocitate maxim
Gradient mediu (d)
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever (f)
Comentarii (cmp deschis pentru introducerea textului)
a 1-3 : relaxare ntrziat, pseudonormal i restrictiv
b Evaluarea modificrilor cu respiraia, cnd este necesar
c Pentru estimarea presiunii de umplere a VS se utilizeaz raportul E/e. Dac
raportul E/e sugereaz presiune crescut de umplere a VS, se recomand estimarea presiunii sistolice n artera pulmonar
d Dac se suspecteaz stenoz valvular
e n mod particular, n cazurile de stenoz valvular cu disfuncie sistolic de VS
sau oricnd sunt suspectate anomalii ale debitului cardiac
f Corect ar fi s se prezinte date cantitative (aria orificiului regurgitant, volumul
regurgitant, vena contracta, etc), dar se accept i exprimarea prin gradarea
severitii
g Pentru calculul presiunii sistolice estimate n artera pulmonar se va aduga i
valoarea estimat a presiunii din atriul drept.
Prescurtri: PHT(pressure half-time); VD, ventricul drept; VS, ventricul stng; AD,
atriu drept; IVT, integrala velocitate timp.

55

Ecocardiografia Doppler

Bibliografie
1.

Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NMS, et al. ESC guidelines for the


management of grown-up congenital heart disease. Eur Heart J 2010;31:29152957.

2.

Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. ESC guidelines on the management


of valvular heart disease. Eur Heart J 2007;28:230-268.

3.

Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F; Laboratory Accreditation


Committee of the EAE. European Assocation of Echocardiography laboratory
standards and accreditation. Eur J Echocardiogr 2007;8:80-87.

4.

Mrtensson M, Olsson M, Segall B, et al. High incidence of defective ultrasound


transducers in use in routine clinical practice. Eur J Echocardiogr 2009;10:389394.

5.

Popescu BA, Andrade MJ, Badano L, et al. European Association of


Echocardiography recommendations for training, competence and quality
improvement in echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:893-905.

6.

Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, et al. European Association of


Echocardiography recommendations for standardization of performance,
digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocardiogr
2008;9:438-448.

56

7.

Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, et al. Recomandrile


Asociaiei Europene de Ecocardiografie privind standardizarea efecturii
ecocardiografiilor, stocarea digital i modalitatea de raportare a acestora. Rev
Rom Cardiol 2009;XXIV(4):308-321.

8.

Popescu BA. Ecocardiografia. n: Ginghin C. Mic tratat de cardiologie, Editura


Academiei Romne 2010:105-110.

9.

Popescu BA. Elemente de ecocardiografie transtoracic normal. n: Ginghin


C, Popescu BA, Jurcu R. Esenialul n ecocardiografie. Editura medical
Antaeus, 2005:5-21.

10. Cooper JW, Pinheiro L, Fan P, Nanda NC. A practical approach to cardiovascular
Doppler ultrasound. In: Nanda NC. Doppler echocardiography, 2nd edition.
Philadelphia: Lea & Febiger 1993:59-68.
11. Appleton CP, Jensen JL, Hatle LK, Oh JK. Doppler evaluation of left and right
ventricular diastolic function: a technical guide for obtaining optimal flow velocity
recordings. J Am Soc Echocardiogr 1997;10:271-291.