UNIVERSITATEA "LUCIAN BLAGA" SIBIU

FACULTATEA DE MEDICIN "VICTOR PAPILIAN"

specializarea : asisten medical general

Stenoza esofagian postcaustic la copil

coordonator tiinific : profesor doctor Neamu Mihai

student : Vieriu Chiriac Luminia
Iai 2012

Motto: "Medicina este o art care vindec uneori , uureaz

adeseori i consoleaz ntotdeauna"

2012
CUPRINS
PARTEA GENERAL
INTRODUCERE.........................................................................................5
Capitolul I
ANATOMIA ESOFAGULUI...................................................................................6
1.1 Embriologia esofagului
1.2 Configuraia exterioar
1.3 Raporturile esofagului
1.4 Structura esofagului
1.5 Vascularizaia
1.6 Inervaia
Capitolul II
FIZIOLOGIA ESOFAGULUI........................................................19
2.1 Timpii deglutiiei........................................................................19
2.2 Reglarea deglutiiei........................................................................20
Capitolul III
EPIDEMIOLOGIA STENOZEI ESOFAGIENE POSTCAUSTICE..........22
Capitolul IV
ETIOPATOGENIE..................................................................................................23
4.1 Caracteristici ale agenilor caustici care influeneaz leziunile
digestive........................................................................................................35
4.1.1 Tipul i concentraia substanelor caustice..............................35
4.1.2 Timpul de expunere la aciunea agenilor caustici..................36
Capitolul V
ANATOMIA PATOLOGIC A STRUCTURII ESOFAGULUI
POSTCAUSTIC...........39
5.1 Aspectul macroscopic al stenozelor constituite...............................
5.2 Aspectul microscopic al stenozelor constituite...............................
Capitolul VI
ASPECTE CLINICE GENERALE...................................................................
Capitolul VII
INVESTIGAII PARACLINICE.......................................................................
Capitolul VIII
TRATAMENTUL STENOZELOR ESOFAGIENE POSTCAUSTICE...............
2

9.0 Tratamentul n urgen al esofagitei postcaustice..........................

9.1 Prevenirea formrii stricturilor postcaustice..............................
9.1.1 Corticosteroizii........................................................................
9.1.2 Inhibitorii intezei de colagen.........................................
9.1.3 Prevenirea infeciei...........................................................
9.1.4 Sonda nazogastric............................................................
9.1.5 Stentul intraesofagian........................................................
9.2 Tratamentul conservator al stenozelor constituite................................
9.2.2 Dilataiile pe cale nalt....................................................
9.2.3 Sonda de mercur.........................................................
9.2.4 Bujiile filiforme ale lui Guisez.............................................
9.2.5 Dilataiile pe cale retrograd...........................................
9.2.6 Tratamentul stenozelor totale............................................
9.3 Metode chirurgicale.........................................................................
9.3.1 Esofagoplastia...............................................................
9.3.2 Gastrostomia........................................................................
9.4 ngrijirea nutriional.......................................................................
9.4.1 Alimentaia intravenoas...........................................................
9.5 ngrijirea respiratorie.............................................................................
CAPITOLUL IX EVOLUIE I
PROGNOSTIC..................................................

PARTEA PERSONAL
MOTIVAIA ALEGERII TEMEI.......................................................................
SCOPUL LUCRARII...............................................................
OBIECTIVELE LUCRARII........................................................................
MATERIAL I METOD ........................................
REZULTATE SI DISCUTII
Protocolul de investigaii biologice i paraclinice......................
Tehnici folosite n recoltarea probelor biologice........
Tratamentul stenozei esofagiene postcaustice..........
Tehnici folosite n tratamentul stenozei esofagiene postcaustice
Prezentri de caz..................................................................................................
PLAN DE INGRIJIRE........................................................................................
CONCLUZII...............................................................................................
ABREVIERI
Bibliografie selectiva
3

INTRODUCERE

Alimentarea pe cale oral este obligatorie pentru via. Rolul esofagului

este capital,importana lui devine evident prin bolile care l au ca subiect.
Adultul are contiina bolilor sale, copilul ns nu. Cu att mai mare va fi
suferina lui cnd alimentarea pe ci naturale devine un calvar sau e impoibil.
Drama se extinde inevitabil i asupra prinilor, nevoii s ngrijeasc i s
supravegheze un astfel de copil.
n sens strict etimologic, termenul de caustic se refer la aciunea
bazelor, pe cnd cel de coroziv definete efectul acizilor. n literatura medical
actual se folosete termenul de caustic pentru ambele tipuri de substane.
Ingestia de substane caustice determin leziuni foarte grave la nivelul
esofagului i stomacului.Majoritatea pacienilor supravieuiesc fazei acute, dar
evoluia lor continu, ajungndu-se la apariia stenozelor esofagiene i/sau
gastrice ce constituie, dup unii autori, un teren favorabil pentru dezvoltarea
cancerului.
Esofagita coroziv este cunoscut nc din secolul XVI, cnd Caivaccio
public n Minerva practic, n 1594 descrierea unei sonde utilizat pentru
alimentarea gastric n arsurile esofagiene. Dintre autorii ce s-au ocupat de
aceast afeciune, citm pe Kussmaul, Chevalier Jackson, i romnii: David
Galai, Meeanu, Teu.
Lansarea pe piat a produselor de uz casnic sub form lichid a
determinat o cretere a numrului de cazuri de expunere diresct la aciunea
acestora i implicit o incident crescut a esofagitelor postcaustice.
Lucrarea de fa dorete s sublinieze att importana conduitei
terapeutice n vederea stoprii evoluiei spre stenoza postcaustic ct i
promovarea msurilor profilactice pentru evitarea unor astfel de situatii.
5

Cap. I
ANATOMIA ESOFAGULUI

1.1. Embriologia esofagului

La om esofagul se formeaz la sfritul lunii a III-a de via intrauterin ,
glandele esofagului dezvoltndu-se imediat dup natere.

Fig. nr. 1 Embriologia esofagului

(adaptare dup http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/fig_tab/gimo6_F1.html)

1.2. Configuraia exterioar

Esofagul este un conduct musculo-membranos, cu direcie longitudinal,

destinat transportului alimentelor din faringe n stomac.
Limite. Limita superioar este reprezentat prin marginea inferioar a
fascicolului cricoidian al muchiului constrictor inferior al faringelui. Planul ce
desparte faringele de esofag, se proiecteaz pe marginea inferioar a corpului celei
de a asea vertebr cervical. Limita variaz n funcie de poziia capului: urc n
extensie i coboar n flexie. La btrni, datorit relaxrii generale a musculaturii i
organelor, limita coboar.
Limita inferioar este format de cardia, orificiul prin care esofagul se
deschide n stomac. Acest punct se proiecteaz posterior pe vertebra unsprezece
toracal, iar anterior la nivelul articulaiei celui de-al aptelea cartilaj costal stng
cu sternul (fig. nr. 2) .

Fig. nr. 2 Configuraia exterioar a esofagului

(dup http://www.esofag.ro/esofagul-toracic)

Traiect. Situaie. Direcie. Esofagul strbate regiunea gtului, a toracelui,

diafragma i ajungnd n abdomen, se termin n stomac. Topografic se disting
patru poriuni: cervical, toracic sau mediastinal, diafragmatic i abdominal.
Nomenclatura anatomic actual distinge esofagului doar trei poriuni: cervical,
toracic i abdominal aceasta din urm include i poriunea diafragmatic.
Dei n ansamblu pare vertical, esofagul descrie un numr de inflexiuni,
att n plan sagital, ct i n planul frontal (fig. nr. 3).
n plan sagital, esofagul nu rmne aplicat pe coloana vertebral, ci se
ndeprteaz de ea n partea sa cervical i toracic superioar, descriind o curb cu
concavitatea posterioar. n plan frontal prezint dou curburi: una superioar cu
concavitatea la dreapta i una inferioar cu concavitatea la stng .

Fig. nr. 3 Topografia esofagului

(adaptare dup http://www.netterimages.com/image/49163.htm)

Dimensiuni. Esofagul are la adult lungimea medie de 25 cm. Aceasta este

ns variabil cu vrsta, sexul i talia subiectului (tabel nr. 1)

Vrst
9
3
14
21
3
4
5
6
11
15

zile
luni
luni
luni
ani
ani
ani
ani
ani
ani

Lungime total esofag

10 cm.
11,5 12 cm.
12 cm.
13 cm.
14 cm.
15 cm.
16 cm.
17 cm.
18 cm.
18 20 cm.

Tabelul nr. 1. Lungimea esofagului n raport cu vrsta

Forma i calibrul esofagului variaz n funcie de starea sa de vacuitate

sau de distensie.
n starea de vacuitate (examinnd esofagul la cadavru) observm c acesta
are aspectul unei panglici musculare. n stare de distenie, dup ce esofagul a fost
insuflat cu aer sau injectat cu ap i mai ales dup ce i s-a luat un mulaj de ghips, el
arat o neregularitate de calibru, prezentnd poriuni dilatate i poriuni ngustate.
Se descriu urmtoarele zone ngustate: una n poriunea iniial
strmtoarea cricoidian, alta la mijloc strmtoarea bronho-aortic i a treia n
poriunea terminal strmtoarea diafragmatic .
ntre poriunile ngustate se gsesc poriuni dilatate. Se descriu trei
segmente dilatate: segmentul cricoaortic, segmentul bronho-diafragmatic i
segmentul subdiafragmatic. Deasupra diafragmei, segmentul bronhodiafragmatic
are o uoar dilatare pasager : ampula epifrenic.
Rezisten. Esofagul este foarte rezistent, se rupe la o presiune mai mare
de 100 mm Hg. Este moale, se dilat uor, dar este puin extenibil n sens
longitudinal. De aici dificultatea de a apropia segmentele rmase dup extirparea
unei poriuni mai lungi a organului.
9

Mijloace de fixare. Esofagul este meninut n poziia sa prin: continuitatea

cu faringele i stomacul, prin vase i nervi i prin expaniuni musculare trimise de
esofag, care se fixeaz pe organele vecine (fig. nr. 4). Unele dintre aceste
expaniuni au o dezvoltare mai mare i au fost descrise ca muchi: traheoesofagian,
bronhoesofagian drept, bronhoesofagian stng, pleuroesofagian stng,
aorticoesofagian,
pericardoesofagian,
tiroesofagian,
vertebroesofagian,
frenoesofagian (al lui Rouget).

Fig. nr. 4 Musculatura esofagului

(adaptare dup http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/fig_tab/gimo6_F6.html)

10

1.3 Raporturile esofagului.

Esofagul este nvelit de un strat celular periesofagian, prin intermediul

cruia vine n raport cu organele vecine. Acesta este i sediul de dezvoltare al
flegmoanelor esofagiene.
Poriunea cervical se ntinde de la tuberculul Chassaignac (capul
vertebrei C6) pn la un plan orizontal ce trece prin marginea superioar a
sternului i vertebra T2. Topografic se gsete situat n regiunea subhioidian.
Raporturile esofagului sunt urmtoarele:
Anterior vine n raport cu traheea. n partea superioar, traheea acoper
complet esofagul, n timp ce n partea inferioar, datorit curburii n plan frontal,
esofagul va depi traheea spre stnga. Acest raport justific abordarea chirurgical
a esofagului prin stnga.
Posterior esofagul este separat de coloana vertebral prin spaiul
retrovisceral al lui Hanche, limitat lateral prin dou lame sagitale ntinse de la
marginile esofagului la fascia prevertebral, iar posterior de coloana vertebral de
la C6 la T2, tapisat de: lungul gtului, marele drept anterior i aponevroza
prevertebral. Acest spaiu continu spaiul retrofaringian de unde pot migra
flegmoanele retrofaringiene .
Poriunea toracic ncepe la nivelul orificiului superior al toracelui,
coboar prin mediastin i ine pn la hiatusul esofagian al diafragmei. Trecerea de
la poriunea cervical la poriunea toracic este prost definit. Deoarece orificiul
superior al toracelui este situat ntr-un plan oblic, faa anterioar a esofagului este
cervical, iar cea posterioar, deja toracic.
Poriunea abdominal este situat sub hiatusul esofagian al diafragmei.
Din punct de vedere anatomic i funcional poate fi considerat ca o
poriune a stomacului, motiv pentru care unii autori o numesc vestibul
gastroesofagian sau antru cardiac.
Esofagul abdominal are raporturi importante cu peritoneul. Acesta acoper
faa anterioar a organului, trece pe faa sa stng i se continu apoi pe faa
anterioar a fundului stomacului. Spre dreapta, peritoneul formeaz omentul mic.

11

1.4 Structura esofagului

Esofagul este format din patru straturi: mucoas, submucoas, muscular i

adventice. Grosimea peretelui este n medie de 3-4mm (fig. nr. 5).
Tunica mucoas - continu mucoasa faringian. Structural este format
dintr-un epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat i din lamina proprie. Acestei
tunici i sunt anexate numeroase glande. Glandele esofagiene sunt de tip acinos,
situate n submucoas. Au un canal excretor lung, care se deschide la suprafaa
mucoasei. Sunt mai numeroase la nivelul peretelui esofagian posterior.
Tunica submucoas este format dintr-un esut conjuctiv-elastic lax i
mobil care conine elementele vasculo-nervoase destinate mucoasei. De asemenea
mai conine acinii glandelor esofagiene i canalele excretoare ale nodulilor
limfatici.
Tunica muscular - este format din dou straturi de fibre: unul
longitudinal (superficial), i altul circular (profund). Stratul longitudinal este mai
bine dezvoltat dect cel circular.
Fibrele longitudinale au mai multe puncte de origine:
a) pe tendonul cricoesofagian sau ligamentul suspensor al esofagului, o
lam triunghiular ce se inser pe creasta median a cartilajului cricoid;
b) pe prile laterale ale cartilajului cricoid;
c) pe stratul submucos al faringelui.
Adventicea (nu formeaz o tunic adevrat) nvelete esofagul la exterior
i servete n oarecare msur la fixarea fibrelor musculare subiacente. Este
format din esut conjuctiv lax, prin intermediul cruia esofagul se leag de
organele din jur. Laxitatea acestei pturi, permite esofagului s-i modifice
dimeniunile i i aigur un grad de mobilitate n timpul deglutiiei .
Tunica seroas se gsete doar la nivelul esofagului abdominal, unde
nvelete faa sa anterioar.

12

Fig. nr. 5. Structura histologic a esofagului normal

(dup http://www.esofag.ro/desene Plan explicativ a structurii esofagului normal)

1.5 Vascularizaia

Cele trei poriuni: cervical, toracic i abdominal au o irigaie diferit,

ceea ce explic n parte fiziopatologia esofagian.
Arterele esofagului (fig. nr. 6)
Esofagul cervical:
Vascularizaia arterial este asigurat de :
- ramuri ale arterelor tiroidiene inferioare. Au origine la nivele diferite, dispoziie
marginal i sunt mai numeroase pe dreapta;
- ramuri ale arterelor faringiene;
- arterele esofagiene proprii ale lui Luschka (sunt inconstante, au originea n
artera subclavie dreapt).
Esofagul toracic:
Prezint o vascularizaie segmentar n funcie de regiunile prin care trece.
partea supraaortic primete:
-ramuri descendente din artera tiroidian inferioar i arterele esotraheale;
-arterele bronice;
-arterele intercostale posterioare;
-ramuri esofagiene scurte.
13

 segmentul subbronic este vascularizat de:

-ramuri esofagiene din aorta descendent, aflate n numr variabil (ntre 3 i 7);
-artera gastric stng;
-artera frenic inferioar.
Esofagul abdominal
Arterele provin din artera gastric stng, artera frenic inferioar stng i
arterele gastrice scurte .

Fig. nr. 6 Vascularizaia arterial a esofagului

(adaptare dup http://www.netterimages.com/image/47433.htm

14

Venele esofagului (fig. nr. 7)

Esofagul cervical:
Venele se formeaz din plexurile submucos i periesofagian; dreneaz
sngele n venele brahiocefalice sau n venele tiroidiene inferioare.
Esofagul toracic:
Venele esofagului toracic dreneaz:
- n poriunea suprabronic n venele tiroidiene inferioare;
- n poriunea subbronic n vena hemiazygos, vena azygos i vena gastric
stng.
Esofagul abdominal:
Venele esofagului abdominal sunt importante, deoarece sunt o cale de
anastomoz portocav. Superior se vars n venele azygos i hemiazygos, tributare
venei cave superioare, iar inferior n vena gastric stng tributar sistemului port .

15

Fig. nr. 7 Vascularizaia venoas a esofagului

(adaptare dup http://www.netterimages.com/image/610.htm)

16

Drenajul limfatic (fig. nr. 8)

Esofagul cervical:
Reeaua limfatic dreneaz n ganglionii cervicali profunzi.
Esofagul toracic:
Drenajul limfatic se face:
-n poriunea suprabronic n ganglionii:
cervicali profunzi,
traheali,
traheobronici inferiori,
mediastinali superiori;
-n poriunea subbronic n ganglionii:
celiaci,
gastrici stngi.
Esofagul abdominal:
Drenajul limfatic se face n ganglionii gastrici stngi i rar n cei retropancreatici.

Fig. nr. 8 Drenajul limfatic al esofagului

(adaptare dup http://www.netterimages.com/image/39985.htm)
17

1.6 Inervaia

Esofagul cervical primete ramuri din nervii vagi i din trunchiul simpatic.
Esofagul toracic - partea supraaortic primete fibre parasimpatice din
nervul vag drept i din nervul laringeu recurent stng. n rest esofagul toracic
primete ramuri parasimpatice din tot traiectul nervilor vagi care-l nsoesc i care
mpreun cu fibre simpatice venite pe calea arterelor din plexul periaortic,
formeaz un plex autonom periesofagian.
Esofagul abdominal - Sensibilitatea mucoasei este asigurat de fibre cu
originea n segmentele medulare T5-T6 sau care sunt incluse n nervii vagi.
Inervaia motorie parasimpatic provine din trunchiurile vagale anterior i
posterior. Fibrele simpatice vin pe calea plexurilor periarteriale din lungul arterei
gastrice stngi, arterei frenice inferioare stngi i uneori, a arterei hepatice (fig. nr.
9).

Fig. nr. 9 Inervaia esofagului

(adaptare dup http://www.netterimages.com/image/4543)

18

Cap. II
FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

Cele dou funcii majore ale esofagului sunt: transportul bolului alimentar
din cavitatea bucal n stomac i prevenirea refluxului retrograd al coninutului
gastrointestinal.
Deglutiia este procesul mecanic prin care alimentele sunt deplasate din
cavitatea bucal prin faringe i esofag n stomac.

2.1 Timpii deglutiiei

TIMPUL BUCAL - dureaz 0,3 sec.

reprezint traversarea istmului buco-faringian de ctre bolul alimentar.
prin ridicarea vrfului limbii, care ia punct de sprijin pe arcada dentar i pe
bolta palatin, bolul alimentar este plasat pe baza limbii.
traversarea istmului buco-faringian presupune:
- ridicarea limbii prin contracia muchilor milohioidian, stiloglos, palatoglos
i hioglos
- deschiderea istmului buco-faringian prin relaxarea stlpilor vlului palatin
i ridicarea vlului palatin
- aspiraia faringian a bolului alimentar de ctre presiunea negativ
faringian

19

TIMPUL FARINGIAN - dureaz 0,2 sec

reprezint traversarea faringelui de ctre bolul alimentar i nchiderea altor ci
de ptrundere a bolului dect cea esofagian:
- calea nazal este nchis prin contracia ridictorului i tensorului vlului
palatin
- calea bucal este nchis prin nchiderea istmului buco-faringian ca urmare
a contraciei prelungite a muchiului milohioidian
- calea laringian este nchis prin nchiderea orificiului laringian ca urmare
a ridicrii laringelui sub aciunea muchilor suprahioidieni, a micorrii orificiului
glotic prin contracia muchilor aritenoizi i prin acoperirea orificiului glotic cu
epiglota.
Progresia bolului alimentar spre esofag se face cu participarea muchilor
faringieni i sub aciunea presiunii de mpingere a bolului alimentar .
TIMPUL ESOFAGIAN - dureaz 6-7 sec, dar variaz n funcie de consistena
bolului alimentar i vectorul gravitaional.
Progresiunea bolului alimentar prin esofag este asigurat de unde
peristaltice primare i secundare care trebuie s nving rezistena cardiei i s
mping alimentele n stomac.
Undele peristaltice primare - sunt contracii succeive, cranio-caudale, ale
fibrelor musculare circulare, declanate prin stimularea cmpului receptor al
deglutiiei.
Undele peristaltice secundare sunt produse prin supradistenia esofagului,
atunci cnd unda peristaltic primar nu poate asigura deplasarea bolului spre
stomac.
Propagarea bolului alimentar prin esofag se face cu o vitez variabil n cele 4
poriuni ale esofagului. Viteza este crescut n regiunea cervical cu muchi striat,
sczut n regiunea toracic cu muchi striat i neted i foarte sczut n regiunea
abdominal i diafragmatic ce prezint numai muchi neted.
Segmentul superior al esofagului este parcurs de ctre bolul alimentar n
aproximativ 1 sec, segmentul mijlociu n 2 sec., iar segmentul inferior n 3 sec.

2.2 Reglarea deglutiei

- este exclusiv nervoas (schema nr. 1).

- timpul bucal este voluntar, iar timpii esofagian i faringian sunt involuntari.
20

Reflexul de deglutiie cuprinde:

zone reflexogene - istmul buco-faringian excitat de particulele de saliv i
materialul deglutabil umed
ci aferente - nervii cranieni V, IX i X
centrul deglutiiei - bulb
ci eferente - nervii cranieni XII, V, IX i X

Schema nr.1: Reglarea deglutiiei (dup http://colegiul-medicilor.ro/Digestiv/Curs)

Peristaltica esofagian mijlocie i inferioar (muchi neted), inclusiv

activitatea sfincterului cardial, este coordonat de plexul mienteric Auerbach, situat
ntre fibrele musculare longitudinale i circulare i care reprezint inervaia
intrinsec a tubului digestiv. La acest nivel se nchid reflexe locale declanate de
distensia esofagian.
Inervaia extrinsec este:
parasimpatic - vagal care stimuleaz peristaltica esofagului i relaxeaz
sfincterul cardial
simpatic - cu originea n simpaticul toracal, care inhib peristaltica esofagului
i contract sfincterul cardial.
21

Transportul bolului alimentar reprezint timpul trei al deglutiiei i se

termin atunci cnd bolul alimentar ajunge n stomac. Durata lui difer n funcie
de constituia bolului alimentar.

22

Cap. III
EPIDEMIOLOGIE

Intoxicaiile cu substane corozive reprezint o problem de sntate

public , important pe plan mondial , datorit acceibilitii largi a populaiei la
aceste produse.
Stenoza esofagului reprezint o ingustare mai mult sau mai puin
pronunat a conductului esofagian.
Modul de producere al stenozei esofagiene postcaustice poate fi:
- accidental
mai frecvent la copii;
- n scop suicidar
...la adolesceni i la aduli;
- n scop criminal .foarte rar.
Incidena crescut a arsurilor esofagiene accidentale la copil este favorizat
de o serie de cauze (tabel nr. 2 ).

a) morfologice:

Prin insuficienta dezvoltare a sistemului nervos la

copil, cruia i lipsesc reflexele de aprare i prin mobilitatea
mare la aceast vrst
b) psihice:
Lipsa noiunii de pericol i de autoaprare; tot aici
intr i cazurile de alienaie mintal;
c) sociale:
Insuficiena educaiei sanitare a prinilor i lipsa de
supraveghere a copilului;
d) organizatorice:
Rspndirea larg n comer a produselor toxice;
e) economice:
Absena de pe pia a altor produi chimici de uz
casnic, mai eficieni i mai puin toxici.
Tabel nr. 2 Cauzele arsurilor esofagiene
23

n ansamblu arsurile postcaustice la copii:

sunt mai frecvente n mediu rural i n familii dezorganizate;
pentru vrsta 0-1an, majoritatea arsurilor sunt date de lichide fierbini;
au maximum de inciden ntre 1 i 4 ani;
numrul cazurilor de arsuri postcaustice se menine mare n ara
noastr comparativ cu rile dezvoltate.

24

Cap. IV
ETIOPATOGENIE

Din punct de vedere etiopatogenic , stenozele esofagiene pot fi congenitale

sau dobndite.

1. Stenoza esofagian congenital

Stenoza esofagian congenital este o leziune foarte rar ntlnit , fiind
considerat consecinta unui reflux gastroesofagian ,evolund n perioada fetal..
Afeciune greu de diagnosticat la copilul sub 18 luni , stenoza esofagian
congenital are ca simptom dominant disfagia precoce n primele luni de via
,caracterizat prin semne negative nou nscutul are regurgitaie , dar nu vomit
niciodat . Este notat o uoar preponderen a copilului de sex masculin.

Fig. nr. 10 Stenoza esofagian congenital

25

2. Stenoza esofagian dobndit

Cauze:
ingestiile de substane caustice
nghiirea unor corpi strini
ulcerul peptic esofagian
strile postinfecioase
Tipurile de corozive implicate n arsurile postcaustice sunt multiple, cel
mai adesea nefiind vorba de un ingur tip de substan, ci de amestecuri de
substane corozive (de exemplu: sod caustic + detergent + verde de Paris)
n general agenii corozivi sunt lichizi. n ordinea frecvenei, produii chimici sunt
mai ales baze, apoi acizi i mai rar lichide fierbini ce produc arsur caloric.
Exemplu de substane corozive:
- baze: hidroxid de sodiu, hidroxid de potasiu, hidroxid de amoniu, etc;
- acizi: acid clorhidric, acid sulfuric, acid acetic, etc.;
- apa de Javel d arsuri foarte frecvente la copii, datorit comercializrii
n form concentrat;
- mai rar: fenolul, hipocloritul de sodiu, kerosenul, permanganatul de
potasiu, dicromatul de sodiu, amoniacul, acidul fenic;
- lichide fierbini (de exemplu: biberonul prea cald).

4.1 Caracteristici ale agenilor caustici ce influeneaz leziunile

digestive

Severitatea leziunilor postcaustice depinde de tipul, cantitatea, concentraia

i forma de prezentare a substanei (lichid sau solid), precum i de timpul de
expunere a esuturilor la aciunea acesteia .

4.1.1 Tipul i concentraia substanelor caustice

Substanele alcaline
Bazele n contact cu proteinele determin apariia de proteinai, iar n
combinaie cu apa i lipidele realizeaz o reacie de saponificare. Astfel, la locul
de contact apare o necroz de lichefiere. Compuii rezultai din reacia dintre
26

esuturi i agentul caustic favorizeaz penetrarea restului de substan, prin

creterea solubilitii acesteia. Substanele alcaline determin leziuni profunde ce
pot interesa ntregul perete al esofagului. Pe lng aciunea direct, prin absorbia
lor din lumenul esofagian, substanele alcaline favorizeaz trombozele vasculare,
determinnd astfel ischemie local ce agraveaz leziunile deja existente
n afar de hidroxidul de sodiu (soda caustic) exist i alte substane alcaline ce
pot determina leziuni esofagiene:
- nlbitorii
- agenii cosmetici, n special relaxanii pentru
- compuii amoniacali de uz casnic au concentraii
- unii dezinfectani pe baz de fenol determin leziuni severe chiar dup
ingestia unor cantiti mici
- detergenii non-fosfatici .

Substanele acide
Acizii determin n contact cu esuturile o necroz de coagulare. La locul
de contact apare un strat necrotic ce mpiedic ptrunderea agentului caustic mai n
profunzime.
Dup ce sunt parial tamponate de pH-ul uor alcalin al salivei, substanele
acide provoac leziuni mai uoare la nivelul esofagului care este mai rezistent la
acizi dect la baze. n stomac, acidul stagneaz dar acest organ este incapabil s
suporte o expunere prelungit la un pH foarte sczut, rezultnd leziuni severe ce
pot interesa ntreg peretele gastric i/sau duodenal .
Ingestiile de acizi au o inciden mai redus deoarece produsele de uz
casnic ce i au n componen sunt mult mai puine, dar i datorit mirosului i
gustului lor caracteristic care avertizeaz asupra pericolului, spre deosebire de
substanele alcaline ce sunt inodore i inipide .

4.1.2 Timpul de expunere la aciunea agenilor caustici

Efectul timpului de contact cu substana caustic este echivalent cu efectul

concentraiei, n ceea ce privete profunzimea leziunilor. Astfel, s-a demonstrat c
dup o or de la ingestia unei baterii de ceas apar leziuni la nivelul mucoasei; dup
2-4 ore este interesat tunica muscular, iar dup 8-12 ore survine perforaia
esofagului.
27

Leziunile esofagiene sunt mai importante i din cauza calibrului mai redus
al organului care implic creterea duratei de contact.
La copil, comprimarea esofagului de ctre timus, determin o prelungire a
timpului de expunere n 1/3 superioar a acestuia, explicnd frecvena mai mare a
leziunilor de la acest nivel. La adult, prezena strmtorilor esofagiene conduce la
apariia unor leziuni mai severe n poriunile suprajacente acestora .
Deglutiia n faza leziunilor constituite este dominat de ngustarea
cicatriceal a lumenului, de spasmul supraadugat i de pierderea calitiilor
motorii normale ale esofagului .
ngustarea cicatriceal a lumenului apare mai frecvent n zonele de
contact prelungit ale substanei corozive cu peretele esofagian, reprezentate de
strmtorile: cricofaringian, bronhoaortic i diafragmatic.
Spasmul esofagian apare datorit disfunciei tonusului esofagian dat de
ruperea echilibrului neurovegetativ.
Pierderea calitiilor motorii ale esofagului apare datorit lipsei de
regenerare a esutului muscular i a mucoasei n procesul cicatriceal. Aceasta face
ca n formele grave, esofagul suplu i mobil, s fie nlocuit de un tub fragil
neregulat i lipsit de elasticitate.
Cele dou funcii: de transport al bolului alimentar i de prevenire a refluxului
retrograd al coninutului gastrointestinal vor fi astfel profund modificate.

28

Cap. V
ANATOMIA PATOLOGIC A
STRUCTURII ESOFAGULUI
POSTCAUSTIC

Din punct de vedere anatomo-patologic, Lemariey a claificat n trei grade

stenozele postcaustice, n funcie de profunziunea procesului cicatriceal:
gradul I - arsuri ce afecteaz mucoasa i submucoasa, respectnd
musculatura, n care peristaltismul se va realiza fr dificultate;
gradul II - arsuri ce intereseaz stratul muscular longitudinal, cu
formarea unor stenoze strnse i cu ncetarea peristaltismului;
gradul III - prinderea n totalitate a peretelui esofagian.
La acestea s-ar putea aduga un al patrulea stadiu, de stenoz complicat cu
fistule: esofago-mediastinale, esofago-traheale sau bronice, esofago-pleurale.

5.1 Aspectul macroscopic al stenozelor constituite

Localizarea stenozelor corespunde n general cu zonele de contact prelungit

ale peretelui cu causticul: defileul retrocricoidian, aortic i diafragmatic (fig. nr.
11).

29

Fig. nr. 11 Aspect macroscopic esofag stenozat (colectia Dr. Doina Mihail)

Forma stenozelor este variat i pot fi descrise mai multe tipuri de leziuni:
a) stenoza valvular
b) stenoza inelar
c) stenoza tubular
d) stenoza total
Foarte rar stenoza este unic. Cel mai adesea stenozele sunt multiple i pot
fi de tip diferit, toate asociaiile fiind posibile: stenoze valvulare etajate, stenoze
circumfereniale dilatabile n partea superioar a esofagului cu stenoze tubulare n
partea inferioar.
n jurul cicatricii, procesul de scleroz atinge i esutul periesofagian, determinnd
ngroarea conductului i aderene periculoase cu organele mediastinale. Deasupra
zonelor cicatriceale, esofagul este dilatat prin staz, iar mucoasa la acest nivel este
congestiv, roie i edemaiat.

5.2 Aspectul microscopic al stenozelor constituite

Stenoza apare dup un interval variabil n primul rnd n funcie de

severitatea leziunilor iniiale, dar chiar dac acestea nu au fost foarte grave, micile
traumatisme provocate de alimente produc ulceraii pe esofagul afectat ce se vor
reepiteliza i fibroza, accentundu-se astfel n timp, gradul de stenoz.
Lng zonele de stenoz musculatura esofagian este ngroat i spastic
determinnd dificulti n efectuarea unui tratament dilatator.
30

esutul periesofagian este intens modificat adiacent zonelor stenotice, cu

aderene ce pot menine cardia deschis sau scurteaz esofagul.
Rezult condiiile de apariie a unui reflux gastro-esofagian ce agraveaz i mai
mult leziunile.

Aspecte microscopice n arsurile esofagiene

(Colecia Dr. Doina Mihil)

Fig. nr. 12 Esofag normal microscopic

( dup http://www.esofag.ro/desene)

31

Fig. nr. 13 Esofagit cu hemoragie n perete

Fig. nr. 14 Staz, edem i hemoragie

32

Fig. nr. 15 Esofagit cu vacuolizri n perete superficiale

Fig. nr. 16 Fibroz n ptura muscular

33

Cap. VI
ASPECTE CLINICE GENERALE

Modalitile de debut clinic ale esofagitei postcaustice sunt variabile .

Uneori tabloul clinic este dramatic cu oc, colaps, dispnee laringian acut, iar
alteori e lipsit de manifestri spectaculoase i afeciunea evolueaz spre stenoz,
fr ca diagnosticul s fie pus.
Dac bolnavul trece de faza imediat, el intr ntr-o perioad de laten
clinic, cnd alimentaia este aproximativ normal i nedureroas. Aceasta va dura
n jur de patru sptmni, cnd stenoza postcaustic ncepe s se manifeste.
Constituirea leziunilor de scleroz colageno-fibroblastic devine dup aproximativ
30 de zile, suficient de important pentru ca stenoza s nceap s se manifeste.
Data de apariie este variabil ntre 6 sptmni i 6 luni. Bilanul clinic din prima
zi i aspectul leziunilor bucale nu dau posibilitatea unui prognostic precoce,
ingura n msur, fiind esofagoscopia precoce.
Simptomele includ :
-durere la nivelul cavitii bucale
-hematemeza, impoibilitatea sau refuzul de a nghii
-dispneea sugereaz edem laringean sau lezarea epiglotei
-durere retrosternal sau epigastric
-disfagie, grea i vrsturi
-salivaie excesiv, paloare i febr .
Disfagia este simptomul caracteristic al stenozei esofagiene i cea mai
precoce manifestare. Este permanent, progreiv i nedureroas. Este de tip
mecanic, n sensul c se limiteaz la solide sau afecteaz n mod egal alimentele
34

semisolide ct i lichidele. Uneori bolnavul, i adapteaz alimentaia la propria

stenoz, prin alegerea alimentelor ingerate, printr-o masticaie bun i nu imte
dect o simpl jen. Acest fapt devine impoibil n formele grave, unde pn i
trecerea lichidelor este dificil.
Mecanismele de producere sunt: tulburrile de coordonare ale actului
deglutiiei i scderea lumenului esofagian.
Disfagia se prezint sub dou forme:
orofaringian, manifestat prin dificultatea sau chiar impoibilitatea
de a trece bolul alimentar din cavitatea bucal n esofag, cu regurgitare spre
nas sau spre trahee;
esofagian ce se caracterizeaz prin senzaia de oprire a bolului
alimentar n spatele sternului .

Regurgitaiile pot fi:

salivare - date de hipersalivaie, sunt permanente i nu exist dect
n formele foarte strnse de stenoz. ialoreea n acest caz este important, este
accentuat de manevrele endoscopice i determin hipertrofii importante
parotidiene.
alimentare - sunt mai mult sau mai puin bogate i survin precoce
dac stenoza este localizat la nivel nalt sau tardiv cnd obstacolul se afl n
poriunea inferioar a esofagului.
Scderea ponderal este n funcie de gravitatea stenozei, putnd ajunge la 10-20
Kg. Uneori este redus datorit prezenei unei stenoze mai largi i a unei
alimentaii adaptate semilichidian.
Se poate nsoi de anemie, insuficien hepatic i diverse disfuncii metabolice .
Apare datorit:
- aportului per oral sczut: la nou zile, o zi de nfometare;
- calitii regimului esofagian: semilichid i lichid;
- disfunciei hepatice;
- strii de catabolism n care pacientul intr dup accident, cu un consum
energetic mare .

Examenul fizic include:

- stridor, disfonie, afonie, detres respiratorie
- tahipnee, hiperpnee, tuse
- tahicardie, leziuni orofaringiene, emfizem subcutanat
35

- peritonit acut: aprare abdominal, senibilitate, zgomote abdominale

diminuate
- hematemez .
Indicii toxicitii severe sunt:
- statusul mental alterat,
- semnele peritoneale,
- hipotensiunea,
- stridorul,
- semne ale perforaiei viscerale,
- ocul
Se produc urmtoarele modificri fiziopatologice:
- hemoragie digestiv superioar (HDS)
Reprezint o urgen medico chirurgical i se definete ca fiind pierderea de
snge la nivelul tractului digestiv superior (segmentul situat deasupra unghiului
Treitz) (5, 6). Exteriorizarea sngelui se face prin hematemez i/sau melen.
n cazul ingestiei de corozive sngerarea se poate produce att la nivelul
esofagului, ct i la nivel gastro intestinal (36).
- ocul hipovolemic
Este indromul fiziopatologic caracterizat de hipoperfuzia tisular, ce apare ca
urmare a reducerii volumului circulant. Mecanismele compensatorii hemodinamice
sunt neuroendocrine.
n prima faz are loc activarea SNC, cu eliberare crescut de catecolamine .
n etapa ulterioar intervin mecanismele umorale de compensare, prin eliberarea
ACTH, cortizol, la care se asociaz aciunea hormonilor tiroidieni i retrohipofizari
(5, 36).

Complicaii
- edemul laringian,
- edemul epiglotei,
- edemul pulmonar acut,
- pneumonia chimic se produce prin aspiraia toxicului,
- perforaia esofagului

36

Se pot produce la nivelul oricrui din cele 3 segmente:

Cervical - mai frecvent posterior, cu supuraia spaiului prevertebral, ce se
poate extinde spre mediastin.
Toracic - perforaiile primare produc cel mai frecvent mediastinite,
perforaiile secundare au ca urmare formarea de fistule.
Abdominal - abcese abdominale sau peritonit.
- perforaia gastric
Perforaia este una din cele mai grave complicaii ale ingestiei de corozive; se
poate instala precoce sau tardiv.

37

Cap. VII
INVESTIGAII PARACLINICE

Esofagita postcaustic trebuie considerat nu numai ca o afeciune a

esofagului, ci i ca o afectare a altor isteme i funcii, ale unui organism n plin
cretere i dezvoltare. Aceast afectare este o prim i direct consecin a scderii
cantitii i calitii ingestiei per orale, urmnd afectarea morfofuncional de
vecintate, cile respiratorii superioare i plmnul.
Investigaiile paraclinice la un copil cu esofagit cronic postcaustic
cuprind o corect apreciere a strii morfofuncionale a cilor respiratorii superioare
i a funciei respiratorii pulmonare, a strii nutriionale a copilului, ca i a afectrii
metabolice ce poate aprea n timp.

STUDII DE LABORATOR
Aprecierea nutriional necesit realizarea unui profil / index care include:
istoricul obiceiurilor alimentare, determinri antropometrice, biochimice i
imunologice.
Date antropometrice: greutatea i nlimea raportate la valorile normale ale vrstei
copilului, groimea pliului cutanat i a circumferinei braului. Se apreciaz astfel
indirect rezervele / depozitele de lipide i proteine rmase n caz de pierdere n
greutate.
Determinarea nivelului plasmatic de proteine-albumin i transferin ce scad n caz
c organismul pierde proteine, n special cele viscerale.
Investigaii privind funcia hepatic: proteinemia, raportul albumine/globuline,
electroforeza plasmatic, imunelectroforeza, transaminaze hepatice (TGO, TGP) .
38

Investigaii pentru indromul inflamator : fibrinogen , VSH , CRP.

Diagnosticarea anemiei i tratarea ei : hemoleucogram i Grup RH.
Evaluarea statusului imun se face prin aprecierea imunitii celulare i a
numrului total de limfocite.
Examenul ORL va stabili extinderea i gravitatea leziunilor buco-faringolaringiene i necesitatea eventual a traheostomiei.

STUDII IMAGISTICE
SRadiografia toracic / CT-ul vor depista eventualele revrsate mediastinale ,
pleurezii , pneumoperitonit , pneumonie de aspiraii.
Tranzitul baritat este indispensabil i se face obligatoriu inaintea esofagoscopiei.
In faza acut , examenul baritat poate furniza unele informaii asupra perforaiilor
mediastinale sau peritoniale. Tardiv , el evideniaz prezena stenozelor cicatriceale
, precizeaz numrul , sediul i diametrul lor.Stenozele pot fi circulare sau
aimetrice , unice sau multiple-dnd aspectul de lumen moliniform. Ca substan
de contrast se utilizeaz suspenia de sulfat de bariu (BaSO4) , sau substanele
iodate.
Esofagoscopia este cea care aduce confirmarea diagnostic macroscopic i
tisular.Se realizeaz cu ajutorul esofagoscopului , cu tuburi de dimeniuni variate.
Avantajele esofagoscopiei:
permite localizarea leziunii;
evideniaz aspectul stenozei;
ofer posibilitatea punerii sub control a sondei nazogastrice .

Adesea mucoasa esofagului din zona de dilataie suprastrictural este locul

unei esofagite de staz, de aceea trebuie aspirat coninutul acestei poriuni nainte
de a se estima statutul stenozei.
Exist cazuri n care esofagoscopia nu poate fi practicat datorit lumenului
cu diametru foarte mic i examenul radiologic este ingurul care stabilete
diagnosticul de stenoz total sau parial .
Endoscopia digestiva superioara este un procedeu de investigare ce permite
medicului s exploreze interiorul esofagului , stomacului i a primei pri a
39

intestinului subire , prin intermediul unui instrument subire i flexibil , prevzut

cu un aparat optic.
Efectuat n primele 24 de ore postingestie (numai dac starea pacientului o
permite) , endoscopia permite evaluarea severitaii , intinderii i profunzimii
leziunilor. Constatrile edoscopiei mpart leziunile n 3 grade:
- gradul I : leziuni esofagiene superficiale care constau n hiperemii
i edem , cu descuamri ale mucoasei
- gradul II : leziuni pariale ale mucoasei i stratului muscular , cu
prezena hemoragiilor , exudatului , ulceraiilor , pseudomembranelor.
- gradul III : leziuni profunde ale esofagului i stomacului , cu extenii
n esuturile adiacente. Sunt prezente ulceraii profunde iar lumenul eosfagian
poate fi obstruat prin edem i formeaz escare , care pot evolua spre perforaie.
Examenul endoscopic efectuat n faza acut nu este lipsit de riscuri . Se pot
produce perforaii , mai ales la copii.

40

Cap. VIII
TRATAMENTUL
STENOZELOR ESOFAGIENE
POSTCAUSTICE

nc din secolul XV s-au propus metode de tratament al stenozelor

postcaustice, numrul acestora crescnd progresiv de-a lungul timpului, semn c
nici una nu este infailibil. Oricare ar fi modalitatea de tratament, ea trebuie s nu
transforme o leziune benign ntr-una malign, s nu determine morbiditate
accentuat i chiar mortalitate .
Dac este posibil , tratamentul se va incepe la locul accidentului . Se va
aprecia starea general a pacientului , avnd drept obiectiv meninerea funciilor
vitale , prin combaterea ocului , traheoctomie urgent n caz de epiglotit acut.
Anamneza are o importana deosebit (obinerea de informaii de la persoana
intoxicat sau de la anturaj).

MANEVRE CONTRAINDICATE
neutralizarea toxicului cu acid/baz - declaneaz o reacie chimic
exoterm ;
provocarea de vrsturi ;
lavajul gastric risc de perforare a esofagului ;
nu se recomand administrarea de crbune activat ;

Managementul pacientului internat n serviciul specializat

Msuri terapeutice iniiale: se suprim alimentaia oral i se ncepe
alimentaia parenteral; susinere volemic, hidro-electrolitic i acido-bazic cu
41

monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, diurezei, probelor renale; medicaie

sedativ i antalgic; corticoterapie.
Antibioterapia cu spectru larg se indic din cauza populrii bacteriene a leziunilor
caustice, infecia local determinnd amplificarea reaciei tisulare, cu accentuarea
proliferrii conjunctive. Tratamentul se menine timp de 3-4 sptmni .
ngrijirea global a bolnavului de esofagit postcaustic cuprinde:
a) modaliti de prevenire a formrii stricturilor postcaustice;
b) tratamentul conservator;
c) tratamentul chirurgical;
d. ngrijire nutriional;
e) ngrijire respiratorie.

8.1 Prevenirea formrii stricturilor postcaustice

Se poate face cu: corticosteroizi, inhibitori ai intezei de colagen, antibiotice, sonde
nazo-gastrice sau stent intraesofagian.
8.1.1 Corticosteroizii
Inhib
proliferarea
fibroblatilor,
diminueaz
metabolismul
mucopolizaharidelor cutanate i ntrzie cicatrizarea prin blocarea mitozei n
profaz.
n esofagita postcaustic previn constituirea stenozei, dar ntrzie epitelizarea
mucoasei, lsnd s persiste esofagita hemoragic cu granulaii roii,
sangvinolente.
Principii de tratament:
sunt inutili n arsurile superficiale, iar n cele profunde sunt ineficace i
periculoi;
eficacitatea tratamentului este crescut atunci cnd acesta se ncepe n
primele patruzeci de ore de la accident;
sunt contraindicai n arsurile gastrice i la apariia semnelor de mediastinit.
Posologia de administrare este variat, de exemplu:
17-hidroxi-dehidrocortizon: doze descrescnde de la 300 mg. la 100 mg. pe
zi;
prednison: de la 80 mg la 40mg pe zi;
acetat de metilprednisolon de la 160 mg la 80 mg pe sptmn i.m.

42

8.1.2 Inhibitorii intezei de colagen.

Rezistena crescut a esutului cicatriceal este dat de prezena unui numr
mare de legturi covalente de tip amino-aldehid, ntre lanurile de tropocolagen.
Se consider c administrarea de substane ce inhib formarea acestor
legturi, determin inteza unui colagen mai puin rigid .
8.1.3 Prevenirea infeciei.
Antibioterapia este indicat n toate cazurile grave, deoarece mpiedic
suprainfectarea zonelor arse ce va favoriza cicatrizarea hipertrofic i stenozant.
Se pot administra: penicilina, cefalosporine.
8.1.4 Sonda nazogastric.
Instalarea ei se face cu dublu scop: calibrarea esofagului i alimentaia
bolnavului. Eficacitatea ei este mai mare cu ct este introdus mai repede .

Avantaje:
realizeaz o dilataie preventiv, cu un instrument puin traumatizant;
dirijeaz cicatrizarea;

permite alimentarea bolnavului, evitarea gastrostomei i a alimentaiei

parenterale;
evitarea bujirajului pe o perioad de dou trei sptmni;
d posibilitatea relurii bujirajului cu bujii de dimeniuni mai mari dect cele
folosite anterior.
Dezavantaje:
favorizeaz refluxul gastro-esofagian, datorit incompetenei sfincterului
esofagian inferior;
induce leziuni esofagiene de decubit cu ntreinerea esutului de granulaie;
exist riscul de perforaie (minim, dar nu neglijabil);
d complicaii iritative cu epistaxis, necroza cartilajelor, edem laringian sau
subglotic;
imposibilitatea dilatrii esofagiene peste un diametru maxim de 1415 mm.
Montarea intraesofagian ar trebui realizat imediat dup ingestie. Se las
pe loc pe o perioad de la 48 h pn la 10-14 zile .
43

8.1.5 Stentul intraesofagian.

Noiunea se suprapune parial peste cea de sond nazogastric, deosebirea
dintre ele este c stentul nu are lumen.
Este utilizat n prevenirea instalrii stenozei esofagiene, dilatarea stenozei
deja constituite sau n cadrul complicaiilor postoperatorii ale esofagului (de
exemplu: meninerea fistulelor esofago-cutanate create chirurgical) .

8.2 Tratamentul conservator al stenozelor constituite

Este realizat prin dilataii esofagiene. Acestea se pot face att pe cale nalt,
ct i pe cale retrograd, prin orificiul de gastrostomie.

8.2.1 Dilataiile pe cale nalt.

Pentru efectuarea acestora se folosesc bujiile, care pot fi din cauciuc,
policlorur de vinil, silicon, etc. Vrful lor poate fi conic, olivar sau opac
radiologic. Calibrul variaz de la 10 la 40 i sunt numerotate dup filiera Charrire
de 1/3 mm.
Reguli generale:
seria de dilataii va ncepe sub control endoscopic ce va stabili stadiul i
direcia stenozei. Se face sub anestezie general, ce va permite introducerea lent,
progreiv i puin traumatic a bujiilor. Esofagoscopia are avantaje precizate, dar
i limitele sale.
fiecare edin de dilataii trebuie s nceap cu o bujie inferioar stenozei sau
bujiei maxime folosit n edina anterioar, dup care se va crete calibrul cu cte
dou numere (de exemplu: 5, 7, 9);
este necesar s se ntrerup dilataiile dac introducerea necesit efort;
dup bujiraj, bujia se va lsa pe loc minim un sfert de or;
practicate cu pruden, nu sunt periculoase, dar ntotdeauna exist riscul de
perforaie.
Dac o edin este urmat de creterea temperaturii, dilataiile trebuie
ntrerupte, prescris antibioterapie i suprimat alimentaia.
n principiu este necesar s se ajung la bujii de 18-20 pentru copiii mai mici de 6
ani i la bujii de 31-32 pentru copiii ntre 8-12 ani.
44

8.2.2 Sonda de mercur

Prezint avantajul c dilataiile se pot face fr anestezie general.
Principiul de funcionare: bujia strbate esofagul graie greutii mercurului
coninut.
Dezavantajul major este c la bujiile cu numr mic, cantitatea de mercur nu este
suficient s trag n jos bujia i va fi necesar inseria de ctre operator.
8.2.3 Bujiile filiforme ale lui Guisez
Principiul metodei este urmtorul: mai multe bujii filiforme sunt aduse n
faa stenozei; cnd una din ele trece, se leag la extremitatea sa superioar o bujie
cu un diametru mai mare i se continu dilatarea.
n ansamblu, bujiile depliseaz fundul de sac suprastenotic i degajeaz
stenoza. Este mai puin utilizat (mai frecvent pe cale retrograd) .
8.2.4 Dilataiile pe cale retrograd
Ideea de la care s-a pornit este c deasupra stenozei esofagul este adesea
alterat prin esofagit de staz, iar stenoza este excentric i dificil acceibil. Sub
stenoz esofagul este sntos i mai uor de cateterizat. n toate cazurile aceast
tehnic necesit gastrostomie; se pot face fr anestezie general. Pot fi utilizate
dou tipuri de dilataii:
Dilataii directe: un esofagoscop sau un bronhoscop de tip ChevalierJackson este introdus sub control radioscopic simplu sau televizat, iar tubul urc
pn la stenoz. Dac dilataiile reuesc i se ajunge la bujii de 12-14, se va
continua cu bujiraj pe cale nalt .
Tehnica firului fr sfrit introdus de Hacken. Principiu: dac examenul
radiologic confirm existena unui canal rezidual, fin i neregulat, iar cateterismul
pe cale nalt cu bujie filiform nu este posibil, uneori se poate repera traiectul,
dac bolnavul nghite un fir de care sunt agate cteva grame de plumb.
Dac aceasta reuete, se pot practica dilataiile fie pe cale nalt, fie
retrograd. Ultima metod este preferabil, deoarece evit acroajul bujiei n
dilataia suprastenotic.
Bujiile se vor lega la una din extremitile firului i vor fi trase de-a lungul
esofagului. Fiecare bujie este prelungit printr-un fir foarte lung, astfel nct dup
fiecare bujie, firul se va gi n aceeai poziie ca nainte de dilataie. Ritmul
edinelor, precauiile sunt aceleai ca pentru bujirajul pe cale nalt.
45

8.2.5 Tratamentul stenozelor totale

Sunt foarte rare, iar pentru a pune diagnosticul trebuie repetat examenul
radiologic cu lipiodol sau s se ncerce introducerea firului fr sfrit .
Uneori se poate tenta perforaia stenozei sub endoscopie. Este o metod de
excepie ce are o singur indicaie: stenoza total, unic, cu nlime sczut.

8.3 Metode chirurgicale.

8.3.1 Esofagoplastia
Primul bypass esofagian la copil terminat cu succes a fost realizat de Roux
n 1907 unui copil de 11 ani cu stenoz esofagian postcaustic.
Cele mai utilizate metode n chirurgia pediatric folosesc colonul i stomacul, n
diverse maniere.
Exist numeroase tehnici ce utilizeaz transplanturi diferite, cum ar fi:
stomac, jejun sau colon.
Alegerea tehnicii e dat de nivelul la care se afl stenoza i de tipul
anatomic al vascularizaiei constatate n primul timp al interveniei.
Se pot alege mai multe ci de ascensiune: intrapleural, pretoracic sau
retrostenal .
n condiiile unei anestezii bune, mortalitatea operatorie este sczut.
Eecurile in de refacerea stenozei pe gura de anastomoz.

Indicaiile esofagoplastiei la copil

atrezia esofagian
stenoze esofagiene postcaustice
stenoze esofagiene dup esofagit peptic
stenoze esofagiene congenitale
tumorile
varicele esofagiene

46

Tehnici adiacente esofagoplastiei

Esofagectomia
n patologia esofagului la copil se pune problema esofagectomiei la esofagul cu
leziuni caustice care ar avea mai multe anse s fie sediul unui carcinom dect un
esofag indem. Iniial aceast intervenie se derula pe cale transtoracic i era
considerat extrem de dificil, grevat de mari riscuri, mai ales hemoragice.
8.3.2 Gastrostomia
Se poate realiza att de urgen, n faza acut, ct i de necesitate, n fazele
cronice ale afeciunii, cnd datorit evoluiei stenozei nu se va mai putea executa
tratamentul dilatator i nici alimentarea bolnavului.
Plasarea ei trebuie s in seama de faptul c va servi instituirii dilataiilor
retrograde i pentru aceasta trebuie s fie situat ct mai aproape de fornix.
De asemenea trebuie s fie continent i s fie plasat ct mai departe de
marea curbur, pentru a nu mpiedica confecionarea tubului pentru esofagoplastie.
Reprezint o intervenie dificil, mai ales pentru bolnavii cu deficite
ponderale avansate i nu este indicat practicarea ei cu regularitate, n toate
cazurile de arsuri esofagiene.
Se utilizeaz n chirurgia pediatric la :
- pacieni neurologici cu grave disfuncii de deglutiie
- atrezie esofagian n tratament secvenial, cnd nu s-a putut efectua
anastomoza primar
- stenoze esofagiene postcaustice cu stop alimentar total sau parial
- perforaii esofagiene cu mediastinit .
n cazul atreziilor, perforaiilor esofagiene, gastrostomia se asociaz i cu
esofagostomie cervical .
Complicaiile gastrostomiei:
- reflux gastroesofagian
- sngerri
- macerri de tegument
- prolapsul gastrostomiei

47

8.4 ngrijirea nutriional

Constituie o necesitate de durat a bolnavilor cu esofagit postcaustic ca

urmare a calitii i cantitii sczute a alimentaiei per orale i a disfunciei
hepatice.
Cuprinde mijloace diverse ca: gastrostomia, alimentaia parenteral,
alimentaia prin sonda nazogastric sau alimentaia per oral atunci cnd diametrul
stenozei o permite .
Alimentaia enteral, dintre mijloacele tehnice de-a asigura o nutriie
adecvat afeciunii de baz i condiiei patogenice, se dovedete a fi ideala.
n situaia n care copilul nu poate nghii i are introdus un tub de plastic
nazogastric, alimentaia pe sonda nazogastric (ASNG) se dovedete a fi o tehnic
util i cu avantaje n asigurarea necesarului nutriional .
ASNG-ul folosete diete lichide accesibile comercial i diete pentru
preparare extemporanee, ce pot avea o formul complet sau incomplet.

8.4.1 Alimentaia intravenoas

Conceptul de baz const din administrarea i.v. a unor cantiti suficiente
de calorii i azot, n scopul meninerii sau chiar a ameliorrii strii nutriionale a
copilului.
Calea de administrare poate fi constituit de o ven central (cateter inserat
n vena cav superioar) sau de o ven periferic, fiecare dintre acestea prezentnd
avantaje i dezavantaje.
Administrarea i.v. asigur un aport energetic i plastic redus, de maxim
1700 calorii pe zi, chiar dup adaosul de aminoacizi i lipide .
Copilul cu alimentaie i.v. trebuie monitorizat atent n scopul prevenirii sau
combaterii unor efecte secundare nedorite ca: hiper sau hipoglicemia, dezechilibre
electrolitice, creterea enzimelor hepatice, colestaz intrahepatic, tromboflebite
profunde sau periferice.

48

8.5 ngrijirea respiratorie

Se afl pe primul loc ca importan vital.

Mecanismele patogenice ale suferinei respiratorii sunt:
amputarea prin caustic a epiglotei, ce va permite o inundare traheo-bronic
repetat;
leziunile de periesofagit care prin mecanism de vecintate predispun la
hipoventilaie alveolar i transmiterea procesului infecios;
diminuarea forei musculare;
imunodeficiena ce va facilita apariia de infecii sau le va agrava evoluia;
manevre invazive ca intubaiile nazotraheale;
un grad variabil de incompeten cardioesofagian, existena dilataiei
supraiacente stenozei i a salivaiei exceive predispun la inundarea traheobronic
.
Cuprinde:
aspiraia traheobronic;
drenajul postural ce se efectueaz poziionnd copilul n decubit lateral stng sau
drept, combinat sau nu cu poziia procliv sau decliv i nsoindu-se de masaj
vibrator sau tapotaj pulmonar;
aerosoli coninnd substane fluidifiante ale secreiilor bronice (bisolvon,
mucosolvin), steroizi, antibiotice greu resorbabile pe cale pulmonar,
bronhodilatatoare, ce au ca scop facilitarea mobilizrii secreiilor bronice i
obinerea unui grad de bronhodilataie;
antibiotice cu spectru larg n caz de pneumonie acut sau bronit subacut;
lavaj bronic n caz de inhalare de coninut gastric;
drenaj pleural, n caz de pleurezie.

49

Cap. IX
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Intoxicaia caustic reprezint o urgen medical care necesit internare
ntr-o secie de terapie intensiv. Evoluia este direct proporional cu gradul
leziunii tisulare , care depinde de durata expunerii , volumul , concentraia i
proprietile fizice ale agentului caustic.Acestea includ pH-ul , volumul i
concentraia agentului i abilitatea sa de a penetra esuturile.Unii ageni au
proprietatea de a determina toxicitate istemic , care afecteaz negativ
prognosticul (fenoli , clorat de zinc , clorat de mercur).
Leziunile superficiale se vindec fr sechele , n timp ce leziunile
transmurale au o evoluie grab , cu instalarea de complicaii i stenoze severe.
Prognosticul este rezervat , att cel imediat ct i cel indeprtat.

50

51

PARTEA PERSONAL

52

MOTIVAIA ALEGERII TEMEI

Lucrarea abordeaz o problem de mare actualitate, i anume , stenoza

esofagian postcaustic la copil.Ingestia de substane caustice n ara noastr este
intr-o continu cretere , att datorit lansrii pe piaa a produselor de uz casnic sub
form lichid , ct i datorit producerii artizanale de spun n gospodriile din
mediul rural.
Managementul eficient i corect al esofagitelor postcaustice ncepe chiar de
la locul accidentului i presupune o colaborare multidisciplinar, toate msurile
terapeutice viznd reducerea pe ct posibil a tendinei ctre stenoz cicatriceal,
situaie ce aduce pacientul n faa unei noi provocri reprezentate de intervenia
chirurgical de reconstrucie sau by-pass esofagian.

SCOPUL I OBIECTIVELE
LUCRRII

Lucrarea de fa dorete s sublinieze importana conduitei terapeutice att

n vederea stoprii evoluiei spre stenoz , ct i n diagnosticarea i tratarea
stenozei constituite i rolului esenial pe care l are asistentul n actul medical
complex pe care l impune ngrijirea copilului cu stenoz esofagian postcaustic.
Obiectivele lucrrii au fost reprezentate de:
analiza foilor de observaie a pacienilor diagnosticai cu stenoz
postcaustic
riscul dezvoltrii stenozei esofagiene dup ingestia de substane caustice.
asocierea ntre gravitatea simptomatologiei la momentul ingestiei substanei.
caustice i evoluia ctre stenoz esofagian (studiu prospectiv).
urmrirea n dinamic a parametrilor clinici, biologici, paraclinici.
53

 evaluarea eficienei tratamentului conservator (dilataii cu bujii Savary).

necesitatea endoscopiei digestive superioare la 1 lun de la ingestia
substanei caustice la pacienii aimptomatici.
evidenierea eficienei corticoterapiei n leziunile postcaustice.
reducerea numrului de recidive ale esofagitelor, prin evidenierea
importanei profilaxiei secundare.
impactul psihologic dup ingestia substanei caustice i consecinele ei
asupra pacientului i familei.
evaluarea activitii i dificultilor ntmpinate de asistentul medical
implicat n ngrijirea acestor cazuri

MATERIAL I METOD

Studiul a fost efectuat retrospectiv pe un lot de 73 de pacieni , internai cu

diagnosticul de esofagit postcaustic n perioada 2002 2010 n clinica a V-a
pediatrie Gastroenterologie a spitalului clinic de urgene pentru copii Sf. Maria
Iai.
S-au studiat foile de observaie, avndu-se n vedere urmtorii parametrii:
date generale, substana ingerat,
momentul adresrii la spital, numr zile spitalizare,
antecedentele personale patologice,
simptomatologie,
examenul clinic general i local inspecia mucoasei orofaringiene,
investigaii biologice: hemoleucograma, sindrom inflamator,
ionograma, rezerva alcalin, glicemie, uree, creatinin, transaminaze,
localizarea i aprecierea severitii leziunilor prin examen ORL,
examen radiologic cu substan de contrast, endoscopia digestiv
superioar,
tratamentul medical, conservator i chirurgical,
evoluia pacientului sub tratament.

REZULTATE I DISCUII
La pacienii care s-au prezentat cu ingestie de substan caustic i suspiciune
de stenoz esofagian s-a utilizat urmtorul protocol de diagnostic:
54

 anamnez,
examenul clinic
protocol propriu de investigaii biologice i paraclinice.
Anamneza complet i complex a reprezentat prima etap important n stabilirea
diagnosticului , precizand:
Momentul ingestiei , tipul agentului caustic , concentraia i cantitatea
acestuia , eventual recuperarea recipientului din care s-a consumat , n
vederea analizrii.
Cauza ingestiei.
Simptomatologia, de la apetitul diminuat pn la disfagia pentru solide i
lichide.
Antecedentele personale patologice.
Istoricul bolii n detaliu a urmrit precizarea substanei ingerate, intervalul
de timp pn la apariia simptomatologiei, msurile de prim ajutor acordate
la locul ingestiei
Substane ingerate
Substanele caustice ingerate sunt variate , n tabelul de mai jos sunt prezentate
substanele ingerate inventariate n studiu.

Ingestie
Acid azotic
Substan
necunoscut
Sod caustic

Nr.cazuri
9

Procentaj (%)
12,32%

15

20,54%

49

67,12%

Tabel nr. 2 Substane caustice ingerate

55

Incidenta substantelor ingerate

12,32%
67,12%
acid azotic
substanta necunoscuta

20,54%

soda caustica

Fig. nr. 17 Incidena substanelor ingerate

Cauza ingestiei
Ingestia substanelor caustice a fost predominant accidental. Din lotul
studiat , s-a constatat c 61 de pacieni , respectiv 83.4% , au ingerat substana
caustic n mod accidental i 12 pacieni , respectiv 16.6% , n mod voluntar.
La examenul psihologic efectuat la toi pacienii s-a constatat :
La pacienii cu ingestie accidental, 55 de pacieni, respectiv 90%,
aveau dezvoltarea corespunztoare vrstei , fr tulburri majore ; 10% ,
respectiv 6 pacieni , prezentau retard mental.
De menionat la aceste cazuri , att faptul c pacienii au fost lsai
nesupravegheai ,ct i libertatea de acces la substana nociv , care nu se afla n
locuri special amenajate.
La pacienii cu ingestie voluntar , examenul psihologic a evideniat :
- conflict intrafamilial la 58.3% , respectiv 7 pacieni ;
- antaj afectiv la 25% , respectiv 3 pacieni ;
- sindrom depreiv la 16.6% , respectiv 2 pacieni.
Remarcm rolul familiei n echilibrul emoional al fiecrui individ ,
conflictul intrafamilial regindu-se n 58.3% din cazuri.
Prin abilitaile sale , asistentul medical se constituie ca prim sprijin
psihologic , pn la apariia specialistului , abilitat pentru medierea acestor situatii.

56

Mediul de provenien
In lotul de pacieni luat n studiu , s-a constatat o predominana a pacienilor
provenii din mediul rural.

Mediul de
provenien
Urban
Rural

Numar de cazuri

Procentaj (%)

25
48

34.24%
65.75%

Tabel nr. 3 Repartiia pe medii de provenien

Mediul de provenienta al pacientilor

65,75%

urban
rural
34,75%

Fig. nr. 18 Mediul de provenien al pacienilor

Din totalul pacienilor investigai , 65.75% , respectiv 48 pacieni ,

proveneau din mediul rural , i 34.24 , respectiv 25 pacieni , proveneau din mediul
urban.
57

Grupe de vrst

Grup de vrst

Sub 1 an

1-3 ani

4-7 ani

> 7 ani

Nr. de pacieni
Procentaj (%)

0
0

46
63%

15
20,54%

12
16,46%

Tabel nr. 4 Repartiia pe grupe de vrst

Repartitia pe grupe de varsta

63%
20,54%

sub 1 an
1-3 ani
4-7 ani
> 7 ani

0%

16,46%

Fig. nr. 18 Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor

Din lotul de pacieni studiat , predominant are grupa de vrst 1-3 ani , cu
46 de pacieni respectiv 63% .

58

Nivelul social al pacienilor cu ingestie de substan caustic

CONDIII DE VIA
Numr de pacieni
Procentaj (%)

MEDIUL
NORMAL
58
79,45%

SOCIAL CONDIII DE VIA

PRECARE
15
20,54%

Tabel nr. 5 Nivelul social al pacienilor cu ingestie de substan caustic

Nivelul social al pacientilor

79,45%
mediu social normal
conditii de viata
precare
20,54%

Fig. nr. 18 Nivelul social al pacienilor

Doar 20,54% , respectiv 15 pacieni , provin din mediul social defavorizat , restul
de 79,45% , respectiv 58 de pacienti , din mediul social normal.

59

Perioada de la ingestie pn la prezentarea la medic

Evoluia spre stenoz esofagian este influenat de timpul scurt de la
ingestia substanei caustice pn la prezentarea la medic.

Interval de
timp

0 1 zi

2 7 zile

8 30 zile

Nr. pacieni
%

52
71,23%

14
19,17%

7
9,58%

Tabel nr. 6 Prezentarea la medic dup ingestie substan caustic

Intervalul de timp de la ingestie

5.12%

20.51%

74.35%

8 - 30 zile
2 - 7 zile
0-1 zi

Fig. nr. 20 Intervalul de la ingestia substanei caustice pn la prezentarea la medic

Cei mai multi dintre pacieni (52 , respectiv 71,25% ) s-au prezentat la
medic n mai puin de 24 de ore de la ingerarea substanei , procentul scznd la
19,17% , respectiv 14 pacieni n prima sptmn , i 9,58% , respectiv 7 pacieni
n intervalul 8-30 de zile.
60

Motivele internrii postingestie

Simptomatologia cu care pacienii se prezint la internare este divers,
ncepnd cu vrsturi , disfonie , inapeten , tuse , sialoree , disfagie i continund
cu vertij , dureri retrosternale , dureri abdominale , difuze , piroze , durere
orofaringian , epigastralgii declarate de pacienii din grupa 4-7 ani i peste.

peste 7 ani

Procentaj(% )

Disfonie
Sialoree
Vertij
Vrsturi
Dureri retrosternale
Epigastralgii
Tuse
Dureri abdominale difuze
Inapeten
Pirozis
Durere oro-faringian
Disfagie

7,32%
7,84%
8,21%
12,5%
32,78%
35,27%
38,91%
64,52%
67,15%
69,87%
70,12%
89,06%

Tabel nr. 7 Simptomatologia postingestie prezent la internare

Cele mai ridicate procente sunt nregistrate de disfagie 89,06%, durere orofaringian (70,12%), pirozis (68,87%), inapeten (67,15%) i dureri abdominale
difuze (64,52%).
Celelalte motive ale internrii sunt (7,32%) disfonie ,(7,84%) sialoree,
(8,21%) vertij, (12,5%) vrsturi, (32,78%) dureri retrosternale, (35,27%)
epigastralgii si (38,91%) tuse.

61

Repartiia pe sexe
Din lotul de 73 de pacieti studiai , 42 au fost de sex masculin i 31 de sex
feminin.

Sexul pacienilor
Masculin
Feminin

Numrul de cazuri
42
31

Procentaj ( % )
57,53%
42,46%

Tabel nr. 8 . Repartiia pe sexe

Repartitia pe sexe
57,73%
42,46%

Masculin
Feminin

Fig. nr. 21 Repartiia pe sexe

Examenul clinic propriu-zis a avut ca obiectiv evidenierea consecinelor

ingestiei de substan caustic asupra strii de nutriie a pacientului.
Criteriile antropometrice folosite n vederea aprecierii strii de nutriie la
pacienii inclui n lotul de studiu au fost:
1. determinarea exact a greutii (G) i taliei (T).
62

2. indicele ponderal (IP) - utilizat n aprecierea strii de nutriie la copilul sub 2

ani - calculat dup formula:
IP = Greutatea actual/Greutatea ideal pentru vrst (VN = 0,90-1,1)
3. indicele de mas corporal (IMC)
IMC = G/T2 (kg/m2) (VN = 18 24 kg/m2)
Examenul clinic a permis:
examenul tegumentelor i mucoaselor;
dispariia esutului celular subcutanat;
localizarea durerii abdominale
aprecierea strii generale
La examenul clinic , la internarea imediat postingestie , pacienii au prezentat de la
stare general relativ bun pn la letargie i semne de deshidratare.

Procentaj ( % )
Examenul clinic la internarea postingestie
Semne de deshidratare:
Ochi ncercnai i afundai n orbite
7,32%
Turgor al pielii diminuat
7,93%
Lipsa lacrimilor
12,63%
Letargie
19,17%
Tahicardie
21,13%
Leziuni ulcerative, sngernde
24,16%
Hiperemia buzelor
34,82%
Leziuni superficiale cu edem i eritem al mucoase oro82,97%
faringiene
Tabel nr. 9 Examenul clinic la internarea postingestie

Au predominat leziunile superficiale cu edem i eritem ale mucoasei

orofargingiene , 82,97% respectiv 58 pacieni i hiperemia buzelor cu 34,82%
respectiv 25 pacieni.
Dup tratamentul leziunilor acute , la o lun de la ingestie , 57,53% ,
respectiv 42 de pacieni nu au prezentat nici un simptom de stenoz , n timp ce
42,47% , respectiv 31 de pacieni au prezentat simptomatologie specific stenozei
esofagiene , manifestat prin dureri abdominale , disfagie pentru solide i lichide ,
pirozis , dureri retrosternale , dureri orofaringiene , sialoree , vrsturi , inapetent.
Dintre acetia , 16,12% respectiv 5 pacieni s-au prezentat la intervale
diferite de timp cu stop alimentar ,predominant carne.
63

Greutatea pacienilor
In lotul de studiu , din cei 73 de pacieni , 65 , respectiv 89,04% ,aveau
greutate normal iar 8 ,respectiv 10,96% ,erau subponderali. Din cei 65 de pacieni
, 15 ,respectiv 23% ,au dezvoltat n timp deficit ponderal i hipoproteinemie.

Protocolul de investigaii biologice i paraclinice

Fiecare pacient internat cu diagnosticul de ingestie de substan caustic i
suspiciunea de stenoz esofagian a fost supus unui algoritm de diagnostic .

Schema nr. 2 Algoritm de diagnostic

64

Actul medical nu presupune doar aciune , succesul oricrui caz monitorizat

depinde i de o bun relaionare i comunicare ntre asistentul medical i familia
pacientului , implicarea aistentului medical n problemele familiei micuului
pacient i depunerea tuturor eforturilor , pentru ca , pe parcursul spitalizrii ,
copilul , mama i familia s formeze o echip impreun cu asistentul medical
,incercnd s dea salonului o not ct mai familial.
Este foarte important ca asistentul medical s ctige ncrederea familiei i
a copilului.El trebuie s explice n termeni obinuii interveniile ce urmeaz a fi
fcute pentru a obine colaborarea acestora.
Investigaii biologice
Analizele hematologice i biochimice s-au efectuat n laboratorul Spitalului
Clinic de Urgene pentru Copii Sf. Maria Iai.
a)Hemoleucograma
Se recolteaz pe vacutainer cu EDTA.Valorile normale ale
hemoleucogramei sunt cuprinse ntr-un interval destul de larg , n funcie de vrsta
copilului.
Analiza
WBC (/mm3)
RBC (/mm3)
HGB (%)
HT (g%)
PMN (%)
L (%)
M (%)
E (%)

0-1 an
5-4,6
17000-12000
19-12
50-36
57-39
37-53
96
01

1-3 ani
4,6-4,7
12000-13000
12-13,1
36-37
39-45
53-47
67
0

4-7 ani
4,7-5
13000-14000
13-14
37-40
45-55
47-45
7
0

>8 ani
5-5,4
14000-15000
14
40-54
60-65
45-33
37
0

Tabel nr. 10 Valori normale ale Hemoleucogramei la copil n funcie de vrst

In lotul de pacieni studiat , modificrile hemoleucogramei au fost

urmtoarele:
Leucocite:
o leucocitoza 19 pacieni 26%
o neutrofilie 11 pacieni 15%
o limfocitoza 5 pacieni 6,84%
o leucopenie 7 pacieni 9,58%
o leucocite valori normale 31 pacieni 42,46%
65

Anemie

La internare
12 pacieni , respectiv
16,43% aveau anemie
61
de
pacieni
,
respectiv 83,56% , fr
anemie la internare

Secundar ingestiei
4 pacieni respectiv
33,33% menin anemie
9 pacieni (14,75%)
dezvolt
anemie
secundar ingestiestiei

Tabel nr. 11 Anemia postingestie caustic

b) Sindromul inflamator
Markeri inflamatori : VSH recoltat pecitrat cu valori normale cuprinse
ntre 0-2mm pe or la nou nscui , 5-10 mm/h la grupa de vrst 1-6 ani i 7-11
mm/h la grupa 6-18 ani.
Fibrinogen recoltat pe heparin cu valori normale
cuprinse ntre 125-300 mg/dl la nou nscuti , 140-360 mg/dl la copilul 2-10 ani i
200-400 mg/dl la copilul 10-18 ani.
CRP recoltat pe vacutainer fr aditivi cu valori
normale mai mici de 0,5 mg/L
52 de pacieni , respectiv 71,23% au dezvoltat sindrom inflamator
postingestie de substan caustic.
c) Sindromul de deshidratare
Ionograma , rezerva alcalin , uree creatinin recoltate pe recipient fr
aditivi.
Valori normale:
- ureea : 10-40 mg/dl ;
- creatinina : 0,5-1,2 mg /dl;
- bicarbonat : 20-26 mmoli/L
35 de pacieni , respectiv 47,94% au dezvoltat sindrom de deshidratare ,
precum urmeaz :
- 18 pacieni (51,42%) deshidratare izoton
- 5 pacieni (14,28%) hipopotasemie izolat
- 12 pacieni (34,28%) hiponatremie izolat
Din cei 35 de pacieni cu sindrom de deshidratare , 28 de pacieni (80%) au
prezentat acidoz metabolic i 5 pacieni (14,28%) sindrom de retentie azotat.
d)Proteine,electroforez
66

Recoltat pe recipient fr aditivi.

Valori normale cuprinse ntre 41,8 86 mg %.
La internare : - 58 (79,45%)de pacieni aveau valori n limite normale ,
dintre acetia 12 (20,69%) au dezvoltat postingestie , hipopoteinemie cu hipogama
globulinemiei.
- 15 (20,54%) pacieni aveau hipoporteinemie , 8 dintre
acetia (53,33%) menin hipoproteinemie i postingestie
e)Glicemia
Se recolteaz pe vacutainer fr aditivi.Valori normale (65-105 mg/dl) .
Din lotul de 73 de pacieni , 35 de pacieni , respectiv 47,94% , au prezentat
valori normale , iar 38 (52,05%) au prezentat hipoglicemie cu valori sub 65 mg/dl.
Valori ale glicemiei mai mari de 105 mg/dl nu s-au inregistrat.
f) Teste funcionale hepatice
TGP, TGO , GT
Se recolteaz pe vacutainer fr aditivi.
S-a constatat c funcia hepatic la cei mai muli pacieni nu a fost afectat: 68
pacieni (93,15%) au prezentat valori normale cuprinse ntre 15-35 UI ; 5 pacieni
(6,85%) au prezentat valori mai mari de 35 de u/L.
g) Grup sangvin i RH
La toi pacienii internai cu ingestie de substane caustice s-a recoltat grup
i RH.
Tehnica recoltrii sngelui venos i capilar pentru analize de laborator
Produsele de snge i derivate, ca i alte fluide recoltate de la om reprezint
probe biologice cu potenial infectant. Ele sunt ns materia prim de lucru a
omului de laborator i nu numai.Prin urmare trebuie menionate cteva reguli
generale i proceduri de lucru cu astfel de material potenial infectant.
Pregtirea pacientului
Este foarte important ca pacientului s i se explice procedura la care va fi
supus i s se obin ntreaga lui complian.
Recoltarea probelor se face cu pacientul n condiii bazale, naintea
oricrei proceduri diagnostice sau terapeutice (ideal ntre orele 7 i 9 dimineaa, n
condiii jeun- pe nemncate); pentru evaluarea metabolismului lipidic se
recomand ca recoltarea s se efectueze dup 12 ore de la ultima mas.
67

 Cnd probele de snge nu sunt recoltate n condiii bazale, trebuie inut

seama de efectele adiionale pe care le pot produce efortul fizic (chiar i efortul
fizic moderat poate determina o cretere a glucozei, acidului lactic, proteinelor
serice, CK), precum i a strii emoionale sau ritmului circadian care poate
afecta anumii parametri.
Recoltarea probelor biologice se poate face sub forma unei probe unice
(de exemplu, pentru determinarea glicemiei bazale) sau sub forma probelor
multiple (de exemplu, testul de toleran la glucoz sau recoltarea urinii din
24 ore).
Asigurai-v c pacientul st ntr-o poziie comod (n poziie eznd sau
n decubit dorsal).
Verificai cu mare atenie ca toate datele demografice ale pacientului s
fie corect scrise pe formularul cu care este nsoit acesta la punctul de recoltare
a sngelui i etichetai corect recipientul de recoltare.
Vom descrie n continuare procedurile de recoltare a sngelui venos i a
celui capilar.
Pentru recoltarea sngelui venos se folosesc 2 isteme nchise de tip
vacutainer:
A. S-Monovette, Sarsted;
B. cu holder, Becton-Dickinson.
A. Pentru sistemul S-Monovette exist 2 tehnici diferite de recoltare:
1. sistem sering: prin controlul vitezei de recoltare nu exist riscul de
colabare a venei;
2. sistem vacuum: tubul este vidat n momentul imediat anterior
recoltrii, eliminndu-se riscul pierderii de vid; proporia de snge recoltat-aditiv
rmne constant, fapt ce conduce la rezultate corecte.
Instruciuni (vezi fig.III.1):
- nainte de puncionarea venei, introducei acul n tubul de recoltare, fixai-l prin
rotire uoar n sensul acelor de ceasornic (a).
- Puncionati vena, slbii garoul i tragei ncet pistonul, pn la oprirea fluxului
sanguin (b).
- Scoatei tubul din ac rotindu-l n sens invers acelor de ceas (c); acul rmne n
ven!
- Pentru recoltarea mai multor probe, fixai tubul urmtor n ac i procedai
conform instruciunilor de mai sus.
- Atenie: NTI SE SCOATE TUBUL DIN AC, APOI ACUL DIN VEN!
68

Fig.III.1 (a, b, c)

2. Instruciuni (vezi fig.III.2):

- Fixai pistonul la baza tubului, apoi ndeprtai-l (a).
- naintea nceperii recoltrii, acul trebuie s fie n ven (b).
- Slabii garoul i fixai tubul n acul aflat deja n ven, rotindu-l n
sensul acelor de ceasornic (c).
- Ateptai oprirea fluxului sangvin.
- Scoatei tubul din ac rotindu-l n sens invers acelor de ceasornic;
acul rmne n ven!
- Pentru recoltarea mai multor probe, fixai tubul urmtor n ac i
procedai conform instruciunilor de mai sus.
- Atenie: NTI SE SCOATE TUBUL DIN AC, APOI ACUL DIN
VEN!
Fig.III.2 (a, b, c)

B. Probele de snge sunt recoltate cu sistemul holder-vacutainer (vezi fig.III.3).

Fig.III.3 istemul holder-vacutainer

naintea recoltrii sngelui, desfacei acul prin rsucirea capacului igilat.

69

 nlturai capacul i expunei partea filetat (1), avnd grij s nu ndeprtai

teaca steril n care se gsete acul (2).
Asamblai acul la holder (3).
Toate tuburile pot fi acum umplute (4) unul dup altul n concordan cu
instruciunile de mai jos (vezi fig.III.4):
a. Aplicai un garou pe antebraul pacientului i nepai pielea din plica
cotului, ajutndu-v de degetul mare i indexul minii drepte.
b. Inversai poziia minilor ct mai curnd posibil dup ce acul a penetrat
vena; apsai vacutainerul cu degetul mare al minii drepte, indexul i
degetele mijlocii susinndu-l.
c. Sngele este atras de vacumul din vacutainer i curge n tub cu viteza
proprie; eliberai garoul din jurul braului pacientului imediat ce sngele a
aprut n vacutainer, ajutndu-v cu mna stng, susinnd n continuare
holderul.
d. Retragei vacutainerul cu mna dreapt, apsnd uor cu degetul mare pe
una dintre marginile holderului.
e. Pentru a asigura optima omogenizare a sngelui cu anticoagulantul,
efectuai 8-10 micri de inveriune a tubului.
f. Dac se recolteaz mai mult de un vacutainer, inserai cel de-al doilea tub
i repetai paii descrii mai sus (a-e).
Fig.III.4

70

Indiferent de sistemul de recoltare folosit, respectai urmtoarele manevre:

- utilizai mnui sterile, de unic foloin pentru fiecare pacient cruia i se
recolteaz probe;
- evitai puncionarea n zonele n care exist leziuni cutanate;
- dezinfectai zona aleas pentru puncionare cu ajutorul unui tampon steril
mbibat n soluie apoas de izopropanol 70%, prin micri circulare, din
interior spre exterior, pentru a ndeparta contaminanii;
- dup tamponare, lsai s se usuce zona nainte de a trece la puncionare
(dac zona este umed, poate fi indus hemoliza probei);
- la sfritul puncionrii, aplicai imediat un tampon compreiv pentru a
asigura hemostaza i a evita formarea hematomului (durata recomandat a
compreiei - 5 minute); la sfrit acoperii zona cu un pansament steril;
- acul de puncie nu va fi reintrodus n teac (pentru a evita neparea), ndoit
sau tiat, ci va fi depus ntr-un container de plastic rezistent la reziduuri
neptoare sau tietoare.
Ordinea recoltrii tuburilor
n cazul n care este nevoie s se obin mai multe probe dintr-o singur
flebotomie, se recomand s se respecte urmtoarea ordine de recoltare a tuburilor:
1. recipientele pentru hemocultur;
2. tuburile fr aditivi;
3. tuburile ce conin citrat;
4. tuburile ce conin heparin;
5. tuburile ce conin EDTA.
Volumul optim de prob
Una din erorile cel mai des ntlnite este trimiterea la laborator a unei
cantiti insuficiente de prob. Pentru a v asigura c exist un volum adecvat de
prob, recoltai ntotdeauna snge ntr-o cantitate de 2 ori i jumtate mai mare
dect volumul necesar efecturii unui anumit test (la fiecare test este precizat
volumul minim de ser sau plasm necesar procesului analitic).
n acelai timp, trebuie s se evite recoltarea excesiv de snge, n special la
vrstnici, copii mici, pacieni internai n seciile de terapie intensiv.
n cazurile frecvente, n care pacienilor le sunt indicate mai multe teste,
inei cont de urmtoarele volume de snge recomandate n cazul foloirii
analizoarelor automate actuale:
- 4-5 mL snge pentru efectuarea unui profil de investigaii biochimice
uzuale;
- 1 mL snge pentru efectuarea a 3-4 teste de imunochimie.
71

Recoltarea sngelui capilar

Este util n special n cazul pacienilor pedriatici i pentru efectuarea
frotiurilor de snge. Cele dou locuri de elecie pentru recoltare sunt suprafaa
palmar a falangei distale a degetului i suprafaa plantar lateral sau medial a
clciului. Se obine un amestec de snge provenit din arteriole, venule i capilare
care la rndul su poate fi diluat cu lichid interstiial i intracelular.
Compoziia relativ a sngelui depinde de fluxul sanguin existent n patul
vascular cutanat n momentul recoltrii; astfel, nclzirea locului de puncionare
naintea recoltrii faciliteaz arterializarea sngelui din teritoriul cutanat respectiv.
!Nu se va recolta niciodat din pulpa degetului la nou-nscui deoarece exist
riscul de a leza osul falangei.
Exist o relaie direct proporional ntre volumul de snge recoltat i
adncimea incizei efectuate. Astfel tipul lanetei trebuie ales n funcie de locul
puncionrii i cantitatea de snge necesar.
Adncimea inciziei constituie un element critic la nou-nscui; dac aceast
depete 2,4 mm exist riscul de a leza osul calcaneu.
Riscul de a efectua o incizie prea adnc poate fi evitat prin utilizarea unor
lanete semiautomate de unic foloin (vezi fig.III.5).
Fig.III.5 Lanete
semiautomate pentru
recoltare snge capilar

Instruciuni:
dezinfectai locul puncionrii cu ajutorul unui tampon steril mbibat n
soluie de alcool i ateptai s se usuce zona nainte de a efectua incizia
(trebuie evitat folosirea altor dezinfectani deoarece acetia pot induce
valori fals crescute pentru acid uric, fosfor sau potasiu);
prindei ferm zona adiacent locului puncionrii i efectuai rapid incizia,
apsnd pe butonul lanetei;
ndeprtai prima pictur de snge cu ajutorul unei mee de tifon, deoarece
aceasta poate conine lichid interstiial;
prin micri de apsare uoar, fr a masa zona din jur, colectai picturile
de snge care curg liber ntr-un microtainer etichetat;
dac picturile nu curg liber n microtainer, percutai uor tubul;
n cazul microtainerelor care conin anticoagulant, efectuai 8-10 micri
uoare de inveriune a tubului pentru a asigura amestecul optim al sngelui
cu anticoagulantul;
72

- la sfritul recoltrii aplicai un tampon steril compreiv care va fi meninut

pn la oprirea sngerrii; nu aplicai bandaje adezive la copii, deoarece pe
lng faptul c pot produce iritaii, exist riscul de a fi nghiite atunci cnd
se lrgesc;
- depunei laneta ntr-un container rezistent la puncionare.

Investigaii paraclinice

Examenul ORL
S-a efectuat n serviciul de ORL al Spitalului Clinic de Urgene pentru Copii
Sf. Maria Iai.
A fost efectuat la toi pacienii cu ingestie de substan caustic , evideniind
ulceraii i congestia mucoasei bucale dup cum urmeaz :
- 47 de pacieni (64,38%) au prezentat intens congestie faringian cu
ulceraii la nivelul mucoasei orofaringelui.
- 26 de pacieni (35,62%) au prezentat congestie faringian fr ulceraii la
nivelul cavitii bucale.
Tranzitul baritat
S-a efectuat n serviciul de radiologie al Spitalului Clinic de Urgene pentru
Copii "Sf. Maria" Iai.
Dac n faza acut a ingestiei de substan caustic tranzitul baritat nu este
util n toate cazurile , n faza cronic este indispensabil i se face obligatoriu
inaintea esofagoscopiei.A fost efectuat la toi cei 31 , (42,76%) de pacieni care au
prezentat la o lun postingestie simptomatologie de stenoz esofagian.Prin
examenul radiologic baritat se stabilete localizarea stenozei i gravitatea ei ,
prezena stenozelor multiple sau a eventualelor complicaii.

73

Fig. nr. 22 Stenoz esofagian postcaustic (Colectia Dr. A. Vlad)

La pacienii luai n studiu s-au evidentiat stenoze cu urmtoarele localizri:

o 6 pacieni (19,36%) n treimea inferioar a esofagului ;
o 10 pacieni (32,26%) n treimea medie a esofagului ;
o 15 pacieni (48,38%) n treimea superioar a esofagului ;
Endoscopia Digestiv Superioar
S-a realizat n Clinica V Pediatrie Gastroenterologie.
A fost utilizat endoscopul Pentax i bujii Savary (fig. nr. 23, fig. nr. 24).

Fig. nr. 23 Endoscopul din dotarea Clinicii V Pediatrie - Gastroenterologie

74

Realizat att n scop explorator ct i terapeutic , endoscopia digestiv

superioar este un procedeu ce permite medicului s exploreze interiorul
esofagului , stomacului i primei pri a intestinului subire.
Existnd riscul de hemoragie i/sau perforaie n perioada acut
postingestie , EDS nu s-a efectuat dect la pacienii a cror stare a permis.
La toi cei 31 de pacieni care dup o lun de tratament au prezentat
simptome de stenoz esofagian confirmat prin tranzit baritat , s-a efectuat
endoscopia care a pus n eviden leziuni diferite , ca:
- eritem
- hemoragii
- eroziuni
- sfceluri
- ulceraii
- ulcere profunde,multiple , de culoare maro,neagr sau gri
Din cei 31 de pacieni , 24 (77,42%) au prezentat stenoz esofagian larg ,
iar 7 (22,58%) au prezentat stenoza esofagian strns.

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR

Endoscopia digestiv superioar este un procedeu de investigare ce permite
medicului s exploreze interiorul esofagului, stomacului i a primei pri a
intestinului subire (duoden) prin intermediul unui instrument subire i flexibil,
prevzut cu un aparat optic, ce poart numele de endoscop.
Acest tip de endoscop este introdus prin cavitatea bucal i nainteaz uor
la nivelul gtului, pn ajunge la nivelul esofagului, stomacului i apoi a
duodenului.
Aceast investigaie poart uneori numele de esofago-gastro-duodenoscopie
deoarece intregul tract digestiv superior este examinat prin intermediul ei.
Cu ajutorul endoscopiei, medicul poate vedea ulceraiile, inflamaiile,
tumorile, infeciile sau sngerrile de la nivelul tractului digestiv superior.
Se pot preleva esuturi (biopsie), se pot face dilataii esofagiene, pot fi indeprtai
polipi, se pot trata hemoragiile de la acest nivel al tubului digestiv.
Endoscopia poate dezvlui probleme ce nu sunt descoperite cu ajutorul
radiologiei i uneori poate fi de ajutor n a elimina necesitatea unei intervenii
chirurgicale exploratorii.
75

Scopul investigaiei
O endoscopie digestiv superioar poate fi fcut pentru:
detectarea inflamaiei de la nivelul esofagului (esofagit) sau a
complicaiilor bolii de reflux-gastro-esofagian. Complicaiile pot include stricturile
esofagiene
detectarea herniei hiatale, ulcerului gastric i duodenal, a inflamaiilor,
tumorilor sau a altor probleme de la nivelul tractului digestiv superior. Aceste
probleme pot fi depistate iniial la examenul radiologic sau la alte examinri pentru
tractul digestiv superior iar endoscopia este fcut pentru o evaluare ulterioar a
modificrilor descoperite
determinarea cauzei hematemezei
determinarea cauzei persistenei durerii n abdomenul superior sau a
senzaiei de balonare, a cauzei disfagiei, a cauzei vrsturilor i a pierderii
inexplicabile n greutate
diagnosticul infeciilor esofagiene cauzate de diferite bacterii, virui, fungi
examinarea stomacului i a duodenului dup o intervenie chirurgical
a determina dac exist un blocaj ntre esofag - stomac - duoden
pentru obinerea unui diagnostic de urgen n privina leziunilor esofagiene
datorit ingestiei de substane caustice
prelevarea de esuturi (biopsie) pentru a putea fi examinate n laborator
diagnosticul infeciei cu H. pylori
indeprtarea polipilor gastro-intestinali
tratarea hemoragiilor gastro-intestinale inclusiv a sngerrilor cauzate de
varicele esofagiene
extragerea obiectelor strine ce pot fi nghiite
investigarea apariiei anemiei ce poate fi dat i de o hemoragie digestiv
superioar.
Pregtirea pentru examinare
nainte de efectuarea unei endoscopii digestive superioare trebuie s se
comunice medicului dac pacientul:
are o alergie la vreun medicament, inclusiv la medicamentele anestezice
urmeaz un tratament medicamentos
are probleme cu sngerarea sau dac urmeaz un tratament
are afeciuni cardiace

76

n ziua examinrii nu trebuie s fie luate medicamente antiacide sau

citoprotectoare. Aceste medicamente pot produce dificulti n vizualizarea tubului
digestiv superior.
Dac se realizeaz prelevarea de esuturi sau sunt ndeprtai polipi, poate
aprea hemoragie. De cele mai multe ori aceasta nceteaz de la sine, fr un
tratament specific. Pentru reducerea riscului de producere a hemoragiei cu cteva
zile nainte de endoscopie trebuiesc evitate medicamentele antiinflamatorii
nesteroidiene.
Cu 6 pn la 8 ore naintea testului, pacientul nu trebuie s mnnce sau s
bea. Un stomac gol ajut medicul s-l vizualizeze mult mai bine. De asemenea, se
reduce i riscul de producere a vrsturilor. n cazul vrsturilor exist risc de
producere a aspiraiei coninutului stomacului n plmni.
Dac aceast examinare se face ntr-o situaie de urgen, va fi introdus o
sond nazogastric pentru a elimina coninutul.
Modul de efectuare
Endoscopia gastro-intestinal se efectueaz, ntr-o sal special pentru
aceast examinare sau ntr-o sal de chirurgie.
Aceast examinare poate fi fcut de un gastroenterolog, pediatru sau
chirurg. n general sunt necesari i unul sau doi asisteni medicali.
naintea procedurii sunt efectuate teste de snge pentru a verifica faptul c nu
exist modificri ale hemoleucogramei sau probleme ale coagulrii.
naintea examinrii, gtul pacientului va fi amorit cu un spray anestezic
pentru a uura ptrunderea endoscopului. Se pregtete anestezia in funcie de
vrsta pacientului. La copiii mici sau la cei care nu colaboreaz se face anestezie
general. Este prins o linie venoas la nivelul braului pacientului. Prin aceasta se
vor primi medicamente ce vor reduce disconfortul, vor relaxa pacientul i, uneori,
pot fi administrate medicamente ce reduc secreia gastric.
Pe perioada investigaiei vor fi administrate medicamente sedative.
Pacientul se va simi relaxat dar, n acelai timp, va putea i coopera cu medicul.
Pacientul va fi rugat s se ntind pe partea stng, cu capul puin inclinat spre
nainte. O pies bucal va fi introdus pentru a proteja endoscopul de dinii
pacientului. Apoi, captul lubrificat al endoscopului va fi introdus ncet n gura,
medicul presnd uor limba pentru ca aceasta s nu stea n calea endoscopului.
Pacientul poate fi rugat s nghit pentru a ajuta la o mai bun manevrare a
endoscopului.
Trebuie reinut c endoscopul nu este mai gros dect majoritatea
alimentelor i nu va ngreuna respiraia.n momentul n care endoscopul este n
77

esofag pacientul i va ine capul drept pentru a uura ptrunderea endoscopului

prin acesta. n timpul examinrii pacientul nu trebuie s nghit dect atunci cnd i
se cere. Un asistent medical va indeprta saliva cu ajutorul unui aspirator sau
pacientului i se va permite s saliveze pe laterala gurii.
Medicul va avansa ncet cu endoscopul i va vizualiza pereii esofagului,
stomacului i duodenului fie printr-un aparat ataat la cellalt capt al endoscopului
fie uitndu-se pe un monitor. Prin endoscop pot fi introduse aer i ap pentru a
cura zona de examinare sau pentru a obine o imagine mai bun. De asemenea, se
pot i aspira aerul sau secreiile. O camer ataat endoscopului preia o serie de
imagini pentru vizualizarea la monitor i nregistreaz o serie de imagini pentru
studiul ulterior.
Instrumentele chirurgicale (forceps, bujii, anse) pot fi, de asemenea,
introduse prin endoscop pentru prelevarea esuturilor. Pentru ai fi medicului mult
mai uor s vizualizeze diferitele pri ale tractului digestiv superior, pacientul va fi
repoziionat sau va fi aplicat o presiune uoar pe abdomenul acestuia. Cnd
examinarea este complet endoscopul este retras uor.
Dilataia endoscopic se poate aplica oricrei stenoze esofagiene benigne
simptomatice, n absena contraindicaiilor (refuzul tehnicii, necolaborarea
copilului, afeciuni debilitante cardio-pulmonare, stare general alterat, perforaie
esofagian).
Intervenia se realizeaz n sala de operaie sub anestezie general numai
dup obinerea consimmntului informat al aparintorilor (anexa nr 1).
Pentru toate tipurile de dilatatoare, tehnica este aceeai cu mici particulariti, toate
respectnd acelai principiu: introducerea prin stenoz de dilatatoare de mrimi
progresiv crescnde.
n mod obinuit se utilizeaz dilataia cu bujii Savary; recurgerea la
dilatatoare tip balonae se face, n special n caz de stenoze lungi i strnse,
perforaie anterioar.
Numrul edinelor de dilataie este n funcie de starea pacientului, de
prezena sau nu a simptomatologiei.
Exist posibilitatea de plasare de stent-uri (plastice, metalice) endoscopice,
pentru tratarea stricturilor benigne sau maligne, ndeosebi pentru stricturile
determinate de ingestia de caustice.
Complicaii sunt rare, dar posibile putnd apare:
durere;
aspiraie traheal;
hemoragie;
78

 perforaie postdilatare, cea mai sever complicaie care se produce la nivelul

esofagului imediat nvecinat stenozei, mai frecvent n cazul stenozelor
postcaustice i n timpul dilataiei cu balonae.
Dac se iau toate msurile de siguran privind tehnica i echipamentul
adecvat, pregtirea i urmrirea atent pre-, intra- i post- dilatare, dilatarea
stenozelor esofagiene reprezint o tehnic destul de sigur, relativ simpl i cu
bune rezultate.
Dup examinare
ntreaga examinare dureaz aproximativ 30 de minute din care partea de
endoscopie efectiv e de doar 5 minute.
Dup examinare pacientul va sta la reanimare unde va fi monitorizat o or sau
dou. Dac gtul pacientului a fost amorit nainte de examinare, acesta va putea s
mnnce sau s bea doar dup ce gtul nu-i va mai fi amorit i reflexele de
nghiire revin la normal. Aceast perioad dureaz una - dou ore, dup care
pacientul i poate relua activitile zilnice.
Dup examinare pacientul poate prezenta eructaii i se poate simi balonat
pentru o perioad scurt de timp. De asemenea, pacientul poate simi gtul uscat i
iritat sau chiar inflamat, poate fi uor rguit. Aceste simptome pot dura cteva
zile. Pot aprea dificulti n a respira de la moderate la severe.
Cum se va simi pacientul n timpul interveniei
Pacientul poate simi o durere scurt ca o neptur n momentul n care
acul este plasat n ven. Spray-ul anestezic aplicat la nivelul gtului are un gust
amar i va duce la amorirea limbii i a gtului. Unii pacieni au senzaia c nu pot
respira datorit prezenei endoscopului, dar este o fals senzaie dat de anestezic.
ntotdeauna exist suficient spatiu n jurul tubului pentru a putea respira, att la
nivelul gurii ct i al gtului. Pacientul trebuie s se relaxeze i s respire ncet i
profund. n timp ce tubul este micat, pacientul poate simi senzaii de vom,
grea, balonare sau dureri abdominale.
Alte efecte secundare:
dificultatea vorbirii,
senzaia de gur uscat,
vederea nceoat
79

Acestea pot dura cteva ore dup examinare. Medicaia poate face ca
pacientul s nu-i mai aminteasc prea multe din timpul examinrii.
Riscuri
O endoscopie digestiv superioar este, n general, o procedur foarte
sigur. Mai puin de o persoan la 1000 dezvolt complicaii. Exist o ans foarte
mic (1 la 3000) ca endoscopul s strpung esofagul, stomacul sau duodenul n
acest caz este necesar intervenia chirurgical reparatorie. De asemenea, exist un
risc foarte mic de infecie. Dup test este posibil i apariia unei hemoragii dac
se efectueaz i o biopsie, dar, de obicei, se oprete singur, fr a fi necesar un
tratament.
Dac pacientul vars n timpul examinrii i o parte din vrstur este
aspirat n plmni apare riscul pneumoniei de aspiraie.
Persoanele cu proteze valvulare sau cu modificri ale valvelor inimii trebuie s
primeasc tratament antibiotic nainte i dup procedur pentru a preveni apariia
infeciei.
Factori care influeneaz examinarea
Factorii ce pot interfera cu examinarea i cu acurateea rezultatelor pot
include:
- ingestia de bariu. O endoscopie digestiv superioar nu trebuie
fcut la mai puin de dou zile dup o examinare cu bariu pentru ca medicul s
poat vedea n condiii bune interiorul stomacului i a duodenului.
- hemoragie masiv a tractului digestiv superior

Indicaii
endoscopia digestiv superioar este cea mai bun cale de a examina
esofagul, stomacul i duodenul
permite i realizarea biopsiei pentru determinarea prezenei H. pylori
endoscopia poate fi fcut dup ce alte examinri au detectat probleme la
nivelul tractului digestiv superior.
colangiopancreatografia retrograd endoscopic poate fi realizat pentru a
investiga ductele biliare, vezica biliar i pancreasul.
80

 poate fi fcut pentru evaluarea icterului atunci cnd se suspicioneaz o

obstrucie a ductelor biliare sau obstrucia ductelor pancreatice sau cnd alte
examinri nu pot fi concludente.
terapeutic: dilataii, sclerozare varice esofagiene

Incidente, accidente, contraindicaii

a) Sngerrile minime prin lezarea mucoasei n timpul progresiei
endoscopului reprezint o complicaie uoar, fr repercursiuni asupra bolnavului
i fr indicaii de ngrijire special, uor de evitat prin manevrarea blnd i
competent a endoscopului.
Sngerrile la locul biopsiei rmn de regul lipsite de gravitate. Cele
extensive vor fi oprite prin cauterizare electric sau ,,nitratare (tamponament local
cu nitrat de argint);
b) Perforaia, accident redutabil i rar, este evitat printr-o tehnic de lucru
corespunztoare i cooperare cu bolnavul (anestezia general crete riscul
perforaiei).

Tratamentul esofagitei postcaustice i a stenozei esofagiene la copii

Pe perioada spitalizarii, asistentul medical reprezint principalul sprijin
pentru mama internat cu micuul pacient, constituindu-se ca liant ntre medicul ce
gestioneaz cazul i familia pacientului.
Componenta medical este acoperit de toate manevrele i gesturile pe
care le efectueaz asistentul pe perioada monitorizrii cazului:
permanenta monitorizare a funciilor vitale
bilanului lichidian zilnic
monitorizarea simptomelor pe care le manifest pacientul
contribuia la meninerea pentru micu a unui mediu sntos favorabil
unei ct mai grabnice nsntoiri
controlul i meninerea unei igiene propice unei evoluii favorabile a
cazului
participarea la vizita medical prin raportarea modificrilor observate n
evoluie i prin completarea dosarului medical
81

 manevre medicale complexe, impuse de momentele critice din evoluie

sau de parametrii clinici nu tocmai corespunztori ai pacientului
o oxigenoterapie
o aspirarea secreiilor
o toaleta i pansamentul gastrostomei
o participarea la diversele explorri i investigaii paraclinice din
postura de principal colaborator al medicului
Asistentul medical este cel care pune n practic toate recomandrile
medicului cu privire la tratamentul pacientului :
este cel rspunzator de meninerea uneia sau a dou linii venoase
prepararea i administrarea tratamentelor injectabile
prepararea i montarea perfuziilor endovenoase de intreinere
recoltarea de produse biologice pentru testele de laborator
controlul, montarea i administrarea transfuziilor de snge.
El este cel care pune n practic toate recomandrile medicului cu privire la
tratamentul pacientului.

Tratamentul de urgen
Incepe practic cu msurile de urgen luate la locul accidentului , sau n
serviciul de primire urgen , prin:
- verificarea permeabilitii cilor respiratorii superioare i a leziunilor de la
acest nivel ;
- splarea cu ap cldut a feei i cavittii bucale pentru indeprtarea
substanei caustice;
- monitorizarea funciilor vitale ;
- asigurarea unei linii venoase i nceperea resuscitrii volemice
hidroelectrolitice i acidobazice ;
Este interzis :
instituirea oarb a unei sonde nazogastrice datorit riscului de
producere a perforaiilor
lavajul gastric , care poate agrava profunzimea leziunilor
neutralizarea substanei (excepie fcnd recomandrile date de
productori prin avertismentele de pe ambalaj)
inducerea vrsturilor

82

Managementul pacientului internat n serviciul spitalizat

Msuri terapeutice iniiale:
- se suprim alimentaia oral ;
- susinere volemice hidroelectrolitic i acidobazic ;
- alimentaie parenteral ;
- monitorizarea tensiunii arteriale , pulsului , diurezei , probelor renale ;
- medicaie sedativ i antalgic ;
- corticoterapie ;
- antibioterapie ;
Ingrijirea global a bolnavului cu esofagit postcaustic cuprinde:
a) ingrijirea respiratorie
b) ingrijire nutritional
c) modaliti de prevenire a formrii stricturilor postcaustice
d) tratament conservator
e) tratament chirurgical
a) Ingrijirea respiratorie
Manevrele de intubaie nazo-traheal, amputarea prin caustic a epiglotei,
leziunile de perie esofagit, diminuarea forei musculare accentueaz suferina
expiratorie a copilului cu esofagit postcaustic, motiv pentru care ingrijirea
respiratorie se afl pe primul loc ca importan vital. Aceasta se realizeaz prin:
drenajul postural nsotit de tapotaj toracic i masaj vibrator
aspiraie traheo-bronic
aerosoli cu bronhodilatatoare, fluidifiante ale secreiilor bronice, steroizi,
antibiotice mobiliznd astfel mobilizarea i eliminarea secreiilor bronice.
b) Ingrijirea nutriional
Reprezint o necesitate de durat a pacienilor cu esofagit postcaustic i
stenoz esofagian ca urmare a calitaii i cantitaii sczute a alimentaiei per orale.
In faza acut postingestie imediat odat cu sistarea alimentaiei per orale
s-a asigurat susinerea nutritional a tuturor pacienilor prin administrarea n
perfuzie intravenoas de soluie Ringer, soluie clorur de sodiu 0.9%, glucoz 5%
(5-7 ml /kg corp/or). Pentru reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic:
6,85% respectiv 5 pacieni au necesitat suplimentare de potasiu
16,43% respectiv 12 pacieni au necesitat suplimentare de sodiu
20,65% respectiv 18 pacieni au necesitat suplimentare de sodiu i potasiu
83

 80% respectiv 28 pacieni au necesitat suplimentare bicarbonat de sodiu

14
Alimentaia parenteral
Se realizeaz prin administrarea intravenoas a unor cantitai suficiente de
calorii i azot necesare meninerii i chiar ameliorrii strii nutriionale a copilului.
Astfel pentru perioade diferite de timp, din lotul de studiu 78% , respectiv 56
pacieni au primit alimentare parenteral cu:
Glucoz 10% (150-250ml/kg corp/zi)
aminoacizi eseniali: Infesol, Aminoven (1,5-2,5 g/kg corp/zi)
soluii lipidice: Lipofundin 20% (5-10 ml/kg corp/zi)
In cazurile n care copilul nu poate inghii dar are introdus o sond nazogastric, alimentaia s-a realizat prin gavaj fiind o tehnic util i avantajoas.
Alimentaia prin sonda nazo-gastric (ASNG) utilizeaz att diete lichide
accesibile comercial ct i diete pentru preparate extemporanee. Soluiile
alimentare pot fi introduse n sonda nazo-gastric prin urmtoarele metode:
metoda bolusului prin care soluia alimentar este administrat cu o
sering n decurs de cteva minute de 4-6 ori/zi
metoda administrrii intermitente prin picurare, volumul din soluia
alimentar se instaleaz prin picurare timp de 30-60 min de 4-6 ori/zi
metoda infuziei continue cu ajutorul gravitaiei sau a unei pompe timp de
16-24 ore.
In imposibilitatea administraiei per orale i de introducere a sondei nazogastrice se indic administraia prin somn prin tub de gastrostom.
Atunci cnd diametrul stenozei o permite i deglutiia este posibil , se face
trecerea la alimentarea pe cale natural treptat, iniial n paralel cu alimentaia
parenteral, incepnd cu alimente lichide i semisolide.
c) Modaliti de prevenire a formrii stricturilor postcaustice
Tratamentul medicamentos - urmrete att combaterea durerii ct i
prevenirea formrii stricturilor postcaustice. Toi pacienii au primit tratament
conform protocolului:
combaterea durerii cu algocalmin 6-16 mg/kg corp / zi
combaterea vrsturilor cu metoclopramid 0,1-0,5 mg/kg corp/zi la 8-12
ore ; papaverin 6 mg/kg corp/zi la 8 ore.
Tratarea leziunilor ulcerative cu badijonaj bucal , cu glicerin i
anestezin.
84

 inhibitori de pomp de protoni: Omeprazol i Pantoprazol administrat

zilnic cu o jumtate de or nainte de micul dejun n doze de 0,6-1,5 mg /kg corp/zi
timp de o lun
antagoniti H2 receptori: Ranitidina 2-4 mg/kg corp/zi, Cimetidina 25-30
mg/kg corp/zi repartizat n 2 doze sau n doz unic seara la culcare timp de o lun
antibiotice n scop profilactic: Penicilina G 50.000 UI/kg corp/zi repartizat
n 4 prize timp de 7 zile sau cefalosporine 50-75 mg/kg corp/zi administrat n 1-2
doze
corticoterapia cu rol important n constituirea stenozei: hemisuccinat de
hidrocortizon (5-10 mg/kg corp/zi) iv repartizat n 3-4 prize timp de 3-5 zile apoi
corticoterapie per os cu prednison (1 mg/kg corp/zi) n doz unic administrat n
prima parte a zilei timp de 3-4 sptmni
Sonda nazogastric introdus n primele 24 de ore postingestie are un rol
important n prevenirea formrii stricturilor avnd avantajul c:
poate fi lasat pe loc intre 24 ore i 10-14 zile
permite alimentarea pacientului
realizeaz o dilataie preventiv
dirijeaz cicatrizarea
evit bujirajul pe o perioad de 2-3 sptmni
Din lotul de studiu , 9 pacieni , respectiv 12,32% , au primit transfuzii de
snge izogrup izoRH i 15 pacieni (20,54%) au primit transfuzii de plasm sau
albumin.
d) Tratamentul conservator
Toi cei 31 de pacieni la care s-a confirmat diagnosticul de stenoz
esofagian au beneficiat de dilataii esofagiene pe cale inalt sub control
endoscopic sau pe cale retrograd prin orificiul de gastrostom.
Pentru dilataiile pe cale inalt efectuate la 77% respectiv 24 de pacieni sau folosit bujii de cauciuc, policlorur de vinil de silicon cu vrful conic sau olivar
i calibre diferite de la 10-40 dup filiera Charriere de 1/3 mm

85

Fig. nr. 24 Bujii Savary din dotarea Clinicii V Pediatrie Gastroenterologie

Dilataia s-a efectuat sub anestezie general. Fiecare edint de dilataie

ncepe cu o bujie inferioar stenozei sau bujiei maxime folosit la edina
anterioar. Calibrul bujiei se crete cu cte 2 numere, dac introducerea necesit
efort se intrerupe dilataia. Bujia se las pe loc minim un sfert de or. Pentru copiii
mai mici de 6 ani s-a ajuns la bujii de 18-20 iar la copii de 8-12 ani la bujii de 3132.
La pacienii care au dezvoltat stenoz esofagian strns (22,58% respectiv
7 pacieni) cu evoluie nefavorabil la edinele de dilataie s-a efectuat dilataie pe
care retrograd. Pentru realizarea acestei tehnici a fost necesar gastrostomia.
Tehnica prezint avantajul c se poate efectua i fr anestezie general. Se
utilizeaza 2 tipuri de dilataie:
dilataii directe cu ajutorul unui esofagoscop introdus sub control
radiologic pana la stenoz; dac tehnica reuete i se ajunge la bujii 12-24 se
continu dilatarea pe cale inalt
tehnica firului fr sfarit n care pacientul inghite un fir de care sunt
agate cteva grame de plumb pentru a repera traiectul. Se folosesc bujii de
cauciuc efilate la ambele capete care se leag la una din extremitile firului i vor
fi trase de-a lungul esofagului.
e) Tratamentul chirurgical
Reprezentat de esofagoplastie , a fost aplicat unui grup de 3 copii (9,67%)
fcnd parte din cei 7 cu stenoz esofagian strns la care din nefericire
tratamentul dilatator nu a dat rezultate. Ei au fost dirijati spre serviciul de chirurgie
de specialitate pentru intervenie.
86

Numrul zilelor de spitalizare

Media zilelor de spitalizare a fost de 7 ,iar cel mai mare numr inregistrat a
fost de 25 .

Grupe de

Sub 1 an

1 3 ani

4 7 ani

peste 7 ani

8,48

9,35

7,17

Vrst
Medie zile
spitalizare

Tabel nr. 12 Media zilelor de spitalizare pe grupe de vrst

Media numrului de zile de spitalizare este diferit de la o grupa de vrst la

alta , cel mai mult au fost spitalizai pacienii din grupa de vrst 4-7 ani , urmai
de cei din grupa de vrst 1-3 ani .Copii cu vrsta peste 7 ani au avut cel mai mic
numr de zile de spitalizare.
Tehnici folosite n tratamentul copilului cu stenoz esofagian postcaustic.
Sondajul gastric reprezint introducerea unei sonde n stomac prin nas sau
gur.Procedura este executat de asistent + infirmier.
Indicaii :
- Scop diagnostic :
-hemoragie digestiv superioar (confirmarea i monitorizarea
pierderilor)
-intoxicaii medicamentoase (prelevare pentru examen toxicologic)
- Scop terapeutic :
-evacuare de toxine , lichid de staz (dilataie acut a stomacului ,
acalazie intestinal)
-administrare de medicamente
-nutriie enteral
Pregtire :
- pacient : explicarea manevrei copilului i/sau aparintorilor
- materiale :
- sonda gastric simpl sau cu dublu lumen tip Salem
- mnui
87

- gel anestezic sau spray lubrefiant

- seringi 20-50 ml cu ambou mare
- comprese , benzi adezive , pungi colectoare
- stetoscop , pens
Manevr :
- anestezia local a narinelor
- alegerea unei sonde de calibru adaptat taliei
- msurarea cu sonda a distanei nas-lob ureche-apendice-xifoid
- lubrefierea sondei
- aspirarea secreiilor din orofaringe (dac este nevoie)
- plasarea sondei prin introducerea ntr-o nar perpendicular pe planul feei ,
progresnd cu pruden pn la hipofaringe , cnd flectm capul i avansm cu
sonda pn la lungimea n prealabil msurat. Dac pacientul colaboreaz , respir
profund pn cnd sonda ajunge n hipofaringe , apoi este rugat s inghit ,
avansnd-o n stomac
- verificarea poziionrii corecte a sondei , prin refluxul coninului gastric ,
la aspiraia blnd sau ascultaie epigastric a zgomotelor hidroaerice prin
insuflarea a 3-30 ml aer
Fixarea : - cu band adeziv , despicat i rotat n jurul sondei , apoi se conecteaz
la o pung poziionat decliv.
Complicaii :
- epistaxis
- vrsturi , regurcitare pasiv urmat de aspiraie bronic
- perforaii esofagiene sau gastrice
- hemoragii digestice
- leziuni sau necroz de arip nazal (meninere ndelungat)
Monitorizare :
- permeabilitatea sondei
- fixarea
- monitorizarea zilnic a pierderilor
- atenionarea medicului pentru compensarea pierderilor importante
Recomandri :
- dac sondajul este neproductiv :
- asigur-te c sonda este corect poziionat
- injecteaza 20 ml ser pentru verificarea permeabilitatii sondei
88

- sonda gastric se plaseaz dup intubaia traheal la pacientul comatos

- nutriia enteral intermitent i administrarea medicamentelor pe sond
este urmat de lavaj , cu cantitate mic de ceai sau gesol
- se clampeaz sonda , dac aceasta a fost montat n scopul alimentaiei sau
medicaiei
- poziia sondei nazogastrice se schimb la un interval de 3-4 zile la nou
nscut i sugar mic , iar dup 14-21 de zile de utilizare trebuie reconsiderat calea
de nutriie enteral.
TALIE (cm)
<58
58-69
70-84
85-89
95-106
107-123
124-137
138-154

VRSTA
Nou nascut 2 luni
<= 6 luni
<= 2 ani
<= 2 ani i 6 luni
<= 5 ani
<= 7 ani
<= 14 ani
>= 14 ani

CALIBRU
5
5-8
8-10
10
10-12
12-14
14-18
18

PERFUZIA INTRAVENOAS
Definiie:
Perfuzia - introducere pe cale parenteral (intravenoas) , pictur cu
pictur, a soluiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionic i
volemic a organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct n ven,
prin canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor
(acestea apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidenierea venei n care se fixeaz o
canul de plastic ce se menine chiar cteva sptmni (denudare venoas).
Scop :

hidratarea i mineralizarea organismului;

administrarea medicamentelor la care se urmrete un efect prelungit;
depurativ - dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici
completarea proteinelor sau altor componente sangvine
alimentaie pe cale parenteral.
89

Pregtirea materialelor necesare:

- tav medical acoperit cu un cmp steril;
- trus pentru perfuzat soluii ambalat steril;
- soluii hidrante n sticle R.C.T. inchise cu dop de cauciuc i armtur metalic
sau n pungi originale de material plastic, riguros sterilizate i inclzite la
temperatura corpului;
- garou de cauciuc;
- tavi renal;
- stativ prevzut cu braari cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
- 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecii intravenoase i
intramusculare sterilizate;
- o pern muama;
- 1- 2 pense sterile;
- o pens hemostatic;
- casolet cu cmpuri sterile;
- casolete cu comprese sterile;
- substane dezinfectante;
- alcool;
- tinctur de iod;
- benzin iodat;
- romplast;
- foarfece;
- vat.
Tehnica perfuziei intravenoase:
Se pregtesc instrumentele i materialele necesare.
Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se desprinde sau se topete
la flacra parafina de pe suprafaa dopului, care se dezinfecteaz cu alcool.
Se desface aparatul de perfuzie i se inchide prestubul.
Se indeprteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul
flaconului.
Se nchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se indeprteaz
teaca protectoare de pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon, prin dopul de
cauciuc, fr sa se ating trocarul.
Se suspend flaconul pe suport.
Se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o band de romplast, avnd
grij s depeasc nivelul soluiei sau al substanei medicamentoase.
90

 Se ndeprteaz pensa hemostatic, deschiznd drumul aerului n flacon.

Se ndeprteaz teaca protectoare de pe captul portac al tubului, se ridic
deasupra nivelului substanei medicamentoase din flacon i se deschide uor
prestubul, lsnd s curg lichidul n dispozitivul de perfuzie, fr ca
picurtorul s se umple cu lichid.
Se coboar progresiv portacul, pn cnd tubul se umple cu lichid, fiind
eliminate complet bulele de aer.
Se ridic picurtorul n poziie vertical i se inchide prestubul, aparatul
rmnnd atrnat pe stativ.
Pregtirea psihic i fizic a bolnavului.
- I se aplic bolnavului necesitatea tehnicii.
- Se aeaz bolnavul pe pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu antebraul n
extensie i pronaie.
- Se aeaz sub braul ales o pern tare, acoperit cu muama i camp steril.
Efectuarea perfuziei
- Splarea pe mini cu ap i spun. Se examineaz calitatea i starea venelor.
- Se aplic garoul de cauciuc la nivelul braului.
- Se dezinfecteaz plica cotului cu alcool.
- Se cere bolnavului sa inchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese.
- Se verifica poziia acului n ven, se ndeprteaz garoul i se adapteaz
amboul aparatului de perfuzie la ac.
- Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului n ven i se
regleaz viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, n
funcie de necesitate.
- Se fixeaz cu leucoplast amboul acului i portiunea tubului nvecinat acestuia,
de pielea bolnavului
- Se supravegheaz permanent starea bolnavului i funcionarea aparatului.
- Dac este necesar se pregtete cel de-al II-lea flacon cu substan
medicamentoas, inclzindu-l la temperatura corpului.
- Inainte ca flaconul s se goleasc complet, se inchide prestubul pentru a
impiedica patrunderea aerului n perfuzor i se racordeaza aparatul de perfuzie la
noul flacon.
- Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului s curg; operaia de
schimbare trebuie s se petreac ct mai repede, pentru a nu se coagula sngele
refulat din ac i se regleaz din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.
91

- Inainte de golirea flaconului se nchide prestubul, se exercit o presiune asupra

venei puncionate cu un tampon mbibat n soluie dezinfectant i printr-o micare
brusc, n direcia axului vasului, se extrage axul din ven.
- Se dezinfecteaz locul punciei cu tinctur de iod, se aplic un pansament steril
i se fixeaz cu romplast.
Ingrijirea bolnavului dup tehnic
- Se aseaz bolnavul confortabil n patul su.
- Se administreaz bolnavului lichide cldue ( dac este permis).
- Se supravegheaz bolnavul.
Reorganizarea locului de munc
-Se arunc seringile, acele, aparatul de perfuzie, separate, pe tipuri de colectoare,
conform normelor (deeuri contaminate, deeuri ineptoare).
-Se noteaz n foaia de temperatur data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a
efectuat perfuzia.
Accidente i incidente
- Hiperhidratarea prin perfuzie n exces, la cardiaci, poate determina edem
pulmonar acut: tuse, expectoraie, polipnee, creterea T.A. se reduce ritmul
perfuziei sau chiar se intrerupe complet, se injecteaz cardiotonice.
- Embolie pulmonar prin ptrunderea aerului n curentul circulator. Se previne
prin: eliminarea aerului din tub nainte de instalarea perfuziei, intreruperea ei
inainte de golirea complet a flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu presiune
i reinerea 2 - 3 cm de soluie pentru control, n cazul n care s-ar produce un
accident (intoleran).
- Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea i apariia de
frisoane.

DILATAIILE ESOFAGIENE CU BUJII SAVARY

Dilatarea progresiv endoscopic cu bujii Savary este o metod eficace i
hipoagresiv de terapie.
92

Indicaii:
A. Stenoze congenitale
B. Stenoze dobndite - stenoz esofagian postcaustic
- stenoz peptic
- stenoz postesofagoplastie
Pregtirea pacientului
A. Obinerea acceptului prinilor pentru anestezie i endoscopie,
informndu-i asupra existenei riscului de complicaii.
B. Examene paraclinice: hemoleucogram + parametri de coagulare
TS, TC, TH, TQ
C. Repaus alimentar cu aproximativ 12 h naintea endoscopiei
D. Echipament necesar:
* endoscop flexibil cu - 8- 10 mm;
* unitate video;
* set bujii Savary- Gillard cu - 5-15 mm;
* fir ghid oel- inox;
* silicon.
E. Anestezie general
a. cu 30 minute nainte de intervenie+ flexul+ Medozilan (0,05
mg/kg) + Atropin (0,02 mg / kg).
b. nainte de inducie 3 pufuri de Xilina 10%
c. monitorizare EKG, TA, pulsoximetrie
d. inducie: un drog hipnotic de scurt durat:
- PROPOFOL 30mg/kg
- KETAMIN 2 mg/kg
- PENTOTHAL 5 mg/kg
se asociaz un analgezic major - FENTANYL 2- 5 g/kg
intubaie oro-traheal ( IOT) la intervenii peste 10 minute
e. meninerea anesteziei:
* gaz halogenat IZOFLURAN 1% / SEVOFLURAN 2%
SAU
* injectri repetate PROPOFOL/ KETAMIN
Efectuarea tehnicii
poziionarea bolnavului- decubit lateral stng;
introducerea piesei bucale;
lubrefierea i introducerea endoscopului;
93

 introducerea firului ghid pe canalul instrumentar al

endoscopului;
extragerea endoscopului;
verificarea radiologic a firului ghid;
introducerea sondei.
Complicaii - rare:
sngerri
perforri
Dup toate etapele actului medical i parcurgerea drumului de la agonia i
tensiunea internrii la calmul i optimismul generat de externare i revederea
familiei, asistentul medical indeplineste o ultim componen a pregtirii sale,
educaia pentru sntate. Asistentul medical va fi cel care va face tot posibilul
pentru ca mama s plece din spital cu recomandri terapeutice, igieno-dietetice,
alimentare i comportamentale ct mai clare. Rolul su este foarte clar, el trebuie
s fie cel care va explica familiei n ce mod se vor derula lucrurile la domiciliul
pacientului i va cuta sa fie ct mai concis i clar n exprimare, va folosi limbajul
optim pentru a se face ineles i va ncerca s nu lase loc pentru nici o confuzie sau
interpretare greit.

94

PREZENTRI DE CAZ

Caz I
S.M., sex feminin n vrst de 1 an, provenind din mediul rural, cu deficit
ponderal cu o abatere standard de 2.5 , se prezint pentru ingestie de sod caustic
n urm cu 2 zile.
Se prezint iniial la spitalul Galai unde primete perfuzie endovenoas de
reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic, antibiotic, protector gastric,
corticoterapie i.v., se transfer la Spitalul Sf. Maria Iai la cererea prinilor.
Clinic la internare prezenta stare general influenat, IP (indice ponderal) = 0,71,
eritem al buzelor, ulceraii la nivelul cavitii bucale, congestie faringian, i
aloree.
Paraclinic HLG (hemoleucograma) evideniaz leucocitoz GA = 17883,
PMN (polimorfonucleare) = 71%, Hb (hemoglobin) = 10,2 mg/dl, sindrom
inflamator prezent, VSH = 45 mm/h, Na = 125 mEq/l, K = 3,1 mEq/l, RA = 12
mmol/l, Fe = 13 %.
Examenul ORL evideniaz intens congestie faringian cu ulceraii la
nivelul mucoasei orofaringelui.
Primete tratament cu penicilin (3 zile) i.v., hemisuccinat de hidrocortizon (3
zile), famotidin (3 zile), badijonaj bucal cu glicerin, PEV de reechilibrare
hidroelectrolitic cu ser fiziologic 0,9%, Ser glucozat 5%, Aminomel, corecia
acidozei cu bicarbonat de sodiu14.
Se externeaz la cerere la 3 zile de la iniierea tratamentului.
La externare primete recomandri igeno-dietetice, continuarea
tratamentului conform protocolului (Prednison 2 sptmni, Famotidin 1 lun,
Penicilin 2 zile), cu recomandarea de a se prezenta pentru reevaluare clinicobiologic la 1 lun de la ingestie.
Dup dou sptmni pacienta se prezint n urgen cu disfagie pentru
solide i lichide. Aparintorii declar c nu au urmat tratamentul recomandat
(prini analfabei). Examenul clinic la internare evideniaz stare general
influenat, IP = 0,69, pliu cutanat persistent, turgor diminuat.
95

Paraclinic hemoleucograma evideniaz anemia hipocrom, microcitar,

hiponatremie, hipopotasemie, acidoz metabolic.
Tranzitul esofagian evideniaz stenoz n 2/3 inferioare ale esofagului cu dilataie
n amonte.
Endoscopia digestiv superioar evideniaz esofagit gradul II III.
Se practic prima edin de dilataie esofagian cu bujii Savary 5 i 7.
La externare se recomand regim alimentar cu lichide i semisolide i reevaluare
peste 1 lun.
Revine dup 2 sptmni, pacienta prezentnd disfagie total pentru solide i
moderat pentru lichide.
Se realizeaz din nou tranzit esofagian care evideniaz stenoza strns a
esofagului.
Pacienta este dirijat ctre serviciul chirurgie unde se practic gastrostomia
i se realizeaz dilataii esofagiene cu bujii Savary 5 i 7 lunar timp de 6 luni.
La sfritul celor 6 luni, pacienta are IP = 0,8, nghite alimente semisolide.
Urmeaz edine de dilataii urmtoarele 6 luni ajungnd la 1 an de la ingestie la
dilataie cu bujii Savary 9. Se alimenteaz cu alimente semisolide i lichide i are
un IP = 0,83.
La 4 ani de la ingestie prezint stare general bun, greutate la limita
inferioar a normalului, merge la grdini.

Fig. nr. 114 Stenoz esofagian

96

Caz II

SL, 15 ani, sex feminin, din mediul rural, se prezint pentru ingestie de acid
azotic n urma conflictului intrafamilial, n urm cu aproximativ 12 ore (aprox. 20
ml).
La internare prezenta stare general influenat IMC = 24,5 kg/m2, sialoree,
pirozis, dureri retrosternale, dureri abdominale difuze.
Paraclinic - moderat sindrom inflamator, restul investigaiilor biologice n limite
normale.
Examenul ORL evideniaz intens congestie faringian cu ulceraii la
nivelul mucoasei orofaringelui.
Primete tratament conform protocolului cu corticoterapie iv, per os, penicilin,
pantoprazol.
Se externeaz la 7 zile de la internare cu recomandrile de a primi la
domiciliu tratamentul cu: prednison (14 zile) per os i pantoprazol (3 sptmni).
La reevaluare la 1 lun de la ingestia de substan caustic pacienta prezint stare
general mediocr, IM = 21,3 kg/m2, disfagie pentru solide, dureri abdominale
difuze, predominent n epigastru.
De menionat c pacienta nu a respectat tratamentul la domiciliu, declarativ
a primit tratament 1 sptmn.
Tranzitul baritat evideniaz stenoz esofagian strns n 2/3 inferioare ale
esofagului cu dilataie n amonte.
Examenul ORL evideniaz stenoz strns la 15 cm de arcada dentar, se
practic dilataii cu sonde 18 i 23 Ch.
Endoscopia digestiv superioar evideniaz ulceraie circumferenial i
ulcere profunde multiple de culoare maro, neagr sau gri. Se practic dilataii
esofagiene cu sonde Savary 7 i 9.
Primete tratament cu Pantoprazol i recomandarea de a reveni peste 1 lun
la control.
Examenul psihologic evideniaz antaj afectiv n cadrul conflictului
intrafamilial.
La 2 luni de la ingestie pacienta prezint disfagie pentru semisolide, dureri
abdominale predominent n epigastru, dureri retrosternale importante.
Examenul clinic la acel moment evidenia stare general moderat influenat, IMC
= 17.3 kg/m2, dureri abdominal difuze cu maxim de intenitate n epigastru la
palparea superficial.
Paraclinic HLG evideniaz o hemoglobina = 9,3 mg/dl, tranzitul baritat
stenoz esofagian strns n 2/3 inferioare ale esofagului cu dilataie n amonte.
97

Endoscopia digestiv superioar evideniaz ulceraie circumferenial,

ulcere profunde multiple de culoare maro, neagr sau gri /aproximativ aceleai
imagini ca la examinarea anterioar). Se practic dilataie esofagian cu bujii
Savary 5 i 7.
La 3 luni de la ingestie prezint stare general influenat, IMC = 16,4
2
kg/m , disfagie pentru lichide.
Examenul ORL evideniaz stenoz strns la 12 cm de arcada dentar.
Pacienta este dirijat ctre serviciul chirurgie unde se practic gastrostom care se
menine 6 luni, n paralel efectund sptmnal 2 luni dilataii esofagiene. La
sfritul celor 6 luni de meninere a gastrostomiei se practic esofagoplastie cu
grefon colic plasat retrosternal.
La 4 ani de la ingestie pacienta are un stil de via normal, devenind la
rndul ei mam.

Fig. nr. 115 Stenoz esofagian (o lun de la ingestie)

98

Fig. nr. 116 Stenoz esofagian

esofagian

Fig. nr. 117 Stenoz

Fig. nr. 118 Stenoz esofagian( 2 luni de la ingestie)

99

Caz III.

LM , 2 ani i 2 luni, sex masculin, din mediul urban, se prezint n urgen

prin transfer de la spitalul Bacu pentru ingestie de substan caustic Triumf
(hidroxid de sodiu) n urm cu aproximativ 6 ore. La spitalul Bacu se
reechilibreaz hidroelectrolitic i este transferat la Spitalul Sf. Maria Iai.
La internare n clinica de Gastroenterologie pacientul prezenta stare general
mediocr, congestia buzelor, disfonie, tuse.
Investigaiile biologice n limite normale.
Primete tratament cu hemisuccinat de hidrocortizon 3 zile, apoi prednison 2
sptmni, Penicilin o sptmn, Famotidin o lun, badijonaj cu glicerin
boraxat i anestezin.
Copilul nu poate fi evaluat endoscopic deoarece familia refuz.
La o lun de la ingestie pacientul revine pentru reevaluare clinico-biologic.
Simptomatologia este reprezentat de disfagie pentru solide i discrete dureri
abdominale.
Tranzitul baritat evideniaz strenoz n treimea inferioar a esofagului.
Se ncep dilataiile esofagiene progresiv.
Tabel nr. 79 edine de dilataii
Data prezentrii post ingestie
1 lun
2 luni
3 luni
4 luni
5 luni
6 luni
9 luni
1 an

Dilataii esofagiene
5, 7
5, 7
5, 7, 9
7, 9
7, 9
7, 9
7, 9
7, 9, 11

La un an de la ingestie tranzitul baritat evideniaz esofag permeabil.

Endoscopia digestiv superioar esofag, stomac normal.
n prezent are 4 ani i 6 luni, frecventeaz grdinia, nu are restricii
alimentare.

100

PLAN DE INGRIJIRE AL COPILULUI CU ESOFAGIT

I/SAU STENOZ POSTCAUSTIC

INTERVENII
AUTONOME I
DELEGATE
Iniial se suspend
alimentaia per oral i se
instituie perfuzie
endovenoas pentru
reechilibrare
hidroelectrolitic ,
acidobazic i
alimentare, pn la
ameliorarea ulceraiilor.
Administrarea
medicaiei antalgice la
recomandarea medicului:
- badijonaj bucal cu
glicerin + anestezin
- antiacide , inhibitori
ai receptorilor H2 ai
histaminei
- anticolimergice
Team , frustrare , - meninerea
O anamnez minuioas
anxietate , furie ,
unui contact
care s cuprind :
insecuritate
permanent al
- probleme de nutriie
generate de :
copilului cu
, metabolism , eliminare
- separarea de
familia
- obiceiuri alimentare
familie i obiectele - crearea unui
- activiti zilnice
preferate
cadru familial obinuite
- agresiune
i meninerea
- igien zilnic
fizic
pe ct posibil a
- relaii cu familia
- tehnici
obiceiurilor de
Prezentarea factorilor
invazive
acas
de risc ce apar n cadrul
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
NURSING /
PROBLEM
Durere legat de: Ameliorarea
-congestia
durerii i
faringian
disconfortului.
-ulceraii la nivelul
orofaringelui
- iritarea mucoasei
digestive
- disfagie pentru
lichide i solide

RAIONAMENT
EVALUARE
Se reduce durerea
prin:
- neutralizarea
aciditii secreiei
gastrice
- diminuarea
secreiei de acid
gastric
- inhibarea
producerii de acid
clorhidric
Se instaleaz o
stare de comfort.

Prezena familiei
i a obiectelor
personale confer o
stare de linite i
siguran.
Copilul
manifest un
comportament
normal pentru
vrsta lui , alterat
doar de limitrile
101

- pierderea
independenei ,
controlului i
intimitii
- schimbarea
obiceiurilor zilnice
- schimbarea
mediului de via
- inabilitatea de
a comunica , prin
posibiliti reduse
de folosire a
limbajului i prin
capacitatea limitat
de inelegere a
realitaii.

- stabilirea
unei ci de
comunicare cu
copilul
- inducerea
unei stri de
autonomie
- inducerea
unui status
psihic normal ,
linitit.

spitalizrii , astfel nct

familia mpreun cu
asistentul medical s
poat stabili un plan de
intervenii , pe baza
experienelor anterioare ,
privind separarea de
familie , schimbarea
mediului de via , etc.
Toate gesturile i
manevrele se efectueaz
cu delicatee i calm n
incercarea de a stabili o
legtur cu copilul.
Crearea unui climat de
siguran prin :
- internarea copilului
mpreun cu mama i
posibilitatea de a fi
vizitat de restul familiei
(tat,frai , bunici)
- posibilitatea de a
vorbi la telefon
- permisiunea de a
aduce n spital obiecte
personale preferate
- meninerea
obiceiurilor legate de
dormit , baie i
alimentaie
Generarea unui limbaj
comun , prin
identificarea cuvintelor
cheie prin intermediul
crora s se realizeze un
minim de comunicare cu
copilul.
Relaionarea prin jocuri

impuse de actul
medical.
Prin folosirea
unui limbaj
cunoscut , copilul
se linitete i
manifest interes
pentru persoana
care ii vorbete.
Dispar perioadele
de agitaie.
Are un tonus bun
, colaboreaz cu
echipa medical.

102

Hidratare
inadecvat , cu
deficit lichidian ,
dezechilibru
hidroelectrolitic i
acidobazic , indus
de lipsa de aport ,
great i vrsturi.

adecvate vrstei.
In preajma copilului se
vorbete calm , se
zmbete , se folosesc
gesturi deschise , care s
confere micuului
ncredere.
Se incearc evitarea
manevrelor dureroase.
Se ncurajeaz copilul
i i se explica pe neles
tehnicile ce urmeaz a fi
efectuate.
Se trateaz copilul cu
respect , ca fiind o
persoan important , i
se ia n considerare
reacia sa la tehnici.
I se ofer posibilitatea
s ii aleag hainele cu
care s se imbrace , sau
alimentele preferate.
Se respect intimitatea
copilului , att n timpul
manevrelor medicale ,
ct i n celelalte situatii
care o impun.
Aport
Supravegherea atent a
lichidian
pacientului.
adecvat.
Monitorizarea
Corectarea funciilor vitale (puls ,
dezechilibrelor respiratie , tensiune
Ameliorarea arterial , temperatur).
senzaiei de
Efectuarea bilanului
great.
hidric : - incret (pev +
Combaterea lichidele administrate
vrsturilor.
peroral).
- excret (diurez ,

Diminuarea
debitului sangvin
determin
importante
dezechilibre
,ducand pana la soc
hipovolemic i
deces.
O hidratare
adecvat ,
echilibrat , n
103

Respiraie
ineficient , legat
de leziunile de
perie esofagit ,
amputarea prin
caustic a epiglotei ,
diminuarea forei
musculare ,
manevre invazive
ca intubaiile
nazotraheale ,
salivaie excesiv ,
dilataie
supraiacent
stenozei,etc.

Imbuntirea
respiraiei ,
favorizarea
expectoriaiei ,
asigurarea unei
oxigenri
corespunztoar
e.

vrsturi , scaune ,
sudoraie ,etc).
La indicaia medicului:
- recoltarea probelor
biologice pentru analize
de laborator ;
- pev de reechilibrare
hidroelectrolitic cu ser
fiziologic 0,9% , soluie
Ringer , ser glucozat 5%
, aminomel ;
- corecia acidozei
metabolice cu bicarbonat
de sodiu 14 ;
- aspiraie
nazogastric la nevoie;
- combaterea
greurilor i vrsturilor
prin administrare de
medicaie antispastic i
antiemetic ;
- evaluarea funciei
respiratorii ;
- aezarea pacientului
n poziie seznd sau
semi-seznd pentru a
favoriza respiraia.
- ncurajarea
respiraiilor adnci.
- administrarea de
oxigen pe masc.
- administrarea de
aerosoli cu substane
fluidifiante ale secreiilor
bronice , steroizi ,
bronhodilatatoare , cu
scopul de a facilita
mobilizarea i eliminarea

funcie de pierderi ,
vrst i greutate ,
face ca pacientul s
fie stabil
emodinamic.
Eliminarea
coninutului gastric
amelioreaz greaa.
Medicaia
antispastic i
antiemetic reduce
vrsturile.

Eliminarea
secreiilor bronice
asociat cu o
poziie adecvat i
suplimentarea cu
oxigen a aerului
inspirat
imbuntete
respiraia
,asigurnd
pacientului o stare
de siguran ,
comfort fizic i
psihic.

104

Risc de anemie ,
prin hemoragie.

Deficit
nutriional legat de
teama de durere la
ingestia
alimentelor.

secreiilor.
- aspiraia traheobronic
- drenajul postural
combinat cu masaj
vibrator i tapotaj toracic
-identificarea
Supravegherea atent a
precoce a
pacientului pentru
semnelor de
depistarea semnelor de
hemoragie
hemoragie :
-oprirea
- sngerari vizibile
hemoragiei
(scaune , vrsturi)
-nlocuirea
- tegumente palide ,
pierderilor
reci , umede
- tahicardie
- puls slab btut
- paloare accentuat
La indicaia medicului :
- medicaie hemostatic
(etamsilat ,
fitomenadion ,
adrenostazin) ;
- comprese reci ;
- analize de laborator
(hemoleucogram , grup
sangvin RH) ;
- administrarea de
transfuzii de snge
izogrup izoRH pentru
corectarea anemiei .
Atingerea
- alimentaie
unui status
parenteral pn la
nutrional
ameliorarea leziunilor i
optim.
posibilitatea alimentrii
enterale corespunztoare.
La indicaia medicului :
- recoltarea analizelor
de laborator pentru

Depistarea la
timp a pierderilor
de snge face
posibil iniierea
precoce a
msurilor de oprire
a hemoragiilor i
inlocuirea
pierderilor.

Alimentaia
parenteral i
corectarea
hipoproteinemiei
menin echilibrul
nutriional al
organismului ,
pn la
105

evaluarea statusului
nutriional.
- administrarea de
plasm sau albumin
uman pentru corectarea
hipoproteinemiei.
Educarea pacientului i
familiei n legatur cu
regimul alimentar :
- calitatea , cantitatea ,
temperatura , i mai ales
consistena alimentelor
administrate peros.Ele
trebuie s fie neiritante ,
lichide sau semisolide ,
pstoase , n funcie de
stadiul i gravitatea
afeciunii , dar s
cuprind toate principiile
alimentare.
- mesele trebuie s fie
servite regulat , ntr-un
climat destins , relaxant .
Potenial de
- prevenirea
Examinarea leziunilor
infecie legat de
infeciei
pentru decelarea
leziunile ulcerative
- susinerea semnelor i simptomelor
de la nivelul
imunitii
de infecie :
orofaringelui i
- rosea
perturbarea
- tumefacie
imunitii.
- durere pulsatil
- secreii purulente
Monitorizarea
temperaturii la 2-3 ore.
Administrarea
antibioterapiei preventive
, recomandate de medic.

posibilitatea
alimentrii enterale
corespunztoare.
Respectarea unui
regim alimentar
echilibrat , adaptat
vrstei , greutaii ,
i mai ales bolii n
diferitele stadii de
evoluie asigur un
status nutriional
corespunztor.

Prevenirea
apariiei infeciei ,
att prin
antibioterapie , ct
i prin respectarea
msurilor de
asepsie aduce un
prognostic bun , n
evoluia bolii.

Toaleta
106

Potenial de
apariie a infeciei
nozocomiale.

Prevenirea
infeciilor
nozocomiale.

Alterare a
somnului
manifestat prin
insomnie , treziri
frecvente n timpul
nopii.

Pacientul s
aiba un somn
linitit ,
corespunztor
cantitativ i
calitativ.

corespunztoare a
leziunilor respectnd
toate msurile de asepsie.
Susinerea imunitii
organismului prin :
- alimentaie
corespunztoare
- administrarea
intravenoas de
gamaglobuline.
Respectarea cu
rigurozitate a msurilor
de asepsie.
Rulajul corect al
materialelor contaminate.
Izolarea pacienilor
infectioi.
Folosirea
echipamentelor de
protecie (halate , bonete
,mti , mnui).
Utilizarea materialelor
consumabile de unic
folosin.
Asigurarea condiiilor
favorabile pentru odihn:
- aerisirea camerei
- imbrcminte lejer
- temperatur optim
- lumin
corespunztoare
- linite
Administrarea unui
pahar cu lapte cald la
culcare.
La indicaia medicului
, administrarea de
sedative uoare.

Respectarea
msurilor
profilactice
corespunztoare
previne apariia
efectelor
nozocomiale.

Asigurarea unui
somn echilibrat
contribuie la
grbirea vindecrii.

107

Risc crescut de
alterare a
integritii
tegumentelor i
mucoaselor.

Meninerea
integritii
tegumentelor
i mucoaselor.

Anxietate legat
de lipsa de
informaii
referitoare la
riscurile ,
complicaiile ,
evoluia i
prognosticul bolii.

Oferirea
informaiilor
necesare.
Reducerea
anxietii.

Risc de
nerespectare a
planului terapeutic
legat de refuzul
pacientului i/sau
familiei.

Obinerea
consimmnt
ului n vederea
respectrii
planului
terapeutic.

Se urmresc semnele
de iritaie i inflamaie a
pielii.
Toaleta zilnic prin
baie general sau du.
Toaleta local dup
fiecare scaun sau
miciune.
Aplicarea de creme
protectoare.
Mobilizare
corespunztoare.
Efectuarea masajului
leziunilor expuse.
Incurajarea pacientului
i familiei s-i exprime
temerile i s pun
intrebri referitoare la
boal.
Explicarea necesitii
respectrii regimului
igieno-dietetic i
tratamentului
medicamentos.

Identificarea factorilor
de stres.
Incurajarea pacientului
s se adapteze la situaia
prezent , s accepte
metodele de investigaie
i tratament recomandate
de specialist.

Prevenirea
apariiei eritemului
(inghinal , fesier,
scrotal) sau
escarelor prin
asigurarea unei
igiene
corespunztoare
promoveaz o stare
de comfort i bun
dispoziie.

O bun
comunicare
stabilete o relaie
de ncredere i
contribuie la
reducerea
anxietii i
stresului.
Achiziionarea de
cunotine noi
legate de boal
permite reducerea
temerilor i
favorizeaz
modificarea
comportamentului.
Cunoaterea
factorilor de stres
permite luarea
msurilor specifice
de eliminare a
acestora.
Pacientul are
nevoie de un
108

S fie contient c prin

aceasta cresc
posibilitile de
ameliorare i vindecare a
bolii.
Intervenia unui
psiholog imbuntete
starea psihic a
pacientului.
Anxietate legat
Determinarea
Impreun cu medicul ,
de disfagia aproape cauzei
asistentul medical
total pentru solide disfagiei.
colaboreaz cu pacientul
i moderata pentru
Instituirea
i familia , explicndu-le
lichide.
tratamentului
necesitatea efecturii
corespunztor unor investigaii mai
pentru ca
complexe (tranzit baritat
pacientul s
esofagian , esofagoscopie
poat reveni la , endoscopie digestiv
o alimentaie
superioar) , pentru
normal.
stabilirea cu certitudine a
Incurajarea
diagnosticului.
pacientului i
Dup comunicarea
familiei n
diagnosticului se obine
reuita
acordul pacientului i
interveniilor. familiei pentru instituirea
tratamentului , ce const
n edine succesive de
dilataii cu bujii Savary ,
pe cale inalt
(endoscopie digestiv
superioar) sau
retrograd (prin orificiul
de gastrostom).
In toat aceast
perioad , asistentul
medical , pe lng
ajutorul acordat
medicului n efectuarea

suport real pentru a

se adapta.
Contribuia unui
psiholog alturi de
echipa medical
contribuie la
soluionarea
problemei.
Investigaiile
efectuate au
stabilit cu
certitudine
diagnosticul de
stenoz esofagian.
Sedinele de
dilataii s-au
dovedit a fi metoda
de tratament care a
dat cel mai bun
randament.
Colaborarea
pacientului i
familiei cu echipa
medical a
contribuit la
soluionarea cu
succes a
investigaiilor i
tratamentului.

109

investigaiilor i
tratamentului , reprezint
un real sprijin moral
pentru pacieni i familie
, aflndu-se aproape n
permanena n preajma
lor.
Nesigurana
Achiziionarea
Asistentul medical va
produs de lipsa de tuturor
explica pacientului i
experien i de
cunostinelor
familiei , cu rbdare i
cunosinte
i manevrelor calm , folosind un
necesare
necesare
vocabular adecvat
continurii
ingrijirii la
nivelului lor cultural :
tratamentului la
domiciliu.
- toate detaliile legate
domiciliu.
de tratamentul la
domiciliu (doza , mod ,
ritm de administrare ,
timp).
- importana
respectrii regimului
igienodietetic
(alimentaie lichidian
sau semisolid ,
echilibrat cantitativ i
calitativ , administrat n
cantiti mici , avnd o
temperatur adecvat)
- respectarea
programului de odihn i
somn
- urmrirea semnelor
de agravare sau
complicaii (febr ,
durere , disfagie
,vrsturi , sialoree ,
disfagie)
- s incurajeze
pacientul i familia s

Individualizarea
planului de
invare/educare
favorizeaz
asimilarea
cunosintelor ,
modificarea
comportamentului ,
i a interesului
pacientului i
familiei.

110

contacteze medicul sau

asistentul pentru a-i
comunica eventualele
modificri intervenite n
cadrul bolii , sau pentru a
cere informaii
suplimentare
- se comunic
pacientului data la care a
fost programat urmtorul
control sau edin de
dilataie.

Asistentul medical gestioneaz cazul i pe parcursul controalelor ulterioare ,

informaiile adunate pe parcursul spitalizrii dovedindu-se eseniale n corectarea
tratamentului , n alegerea corect a variantelor de investigare i n reevaluarea
periodic a pacientului.

111

CONCLUZII

Principalele elemente de diagnostic n esofagita cronic postcaustic au fost

n ordine: date anamnestice , examen radiologic , esofagoscopie , investigaii
paraclinice privind starea morfofunctional a cailor aeriene superioare i
inferioare , starea nutritional a copilului.
Mediul de provenien al pacienilor a fost n 67,75% din cazuri , respectiv 48
de pacieni , rural iar 34,24% , respectiv 25 de pacieni , urban .
Cei mai muli pacieni , 63% respectiv 46 , au fost nregistrai la grupa de
vrst 1-3 ani.
Substana caustic ingerat a fost :
- n 67,12 % din cazuri , respectiv 49 de pacieni , soda caustic
- n 20,54% din cazuri , respectiv 15 pacieni , substan necunoscut
- n 12,32% din cazuri , respectiv 9 pacieni , acidul azotic.
Cele mai frecvente simptome ale bolii au fost reprezentate de: disfagie la
89,06% dintre pacienti, durere oro-faringian (70,12%), pirozis (68,87%),
inapeten (67,15%) i dureri abdominale difuze (64,52%).
Nivelul social al pacienilor a fost n doar 20,54% din cazuri , respectiv 15
pacieni , defavorizat.
Riscul de a dezvolta stenoz esofagian a fost cu att mai mare cu ct
simptomatologia la internare a fost mai dramatic (leziuni profunde la nivelul
orofaringian).
Esofagita postcaustic s-a insoit de leucocitoz (19 pacieni 26%), sindrom
inflamator (52 pacieni 71,23% ) , sindrom de deshidratare (35 de pacieni
47,94%), hipoproteinemie (12 pacieni 20,69%) i anemie (9 pacieni
14,75%).
112

 Prevenirea evoluiei spre stenoz esofagian s-a realizat prin aplicarea precoce
a tratamentului cu cortizon , inhibitori ai sintezei de colagen , antibiotice ,
sonda nazogastric.
Au dezvoltat hipotropie ponderal secundar ingestiei 15 pacieni , respectiv
23% datorit gravitaii leziunilor , i/sau lipsei de compriana a familiei pentru
ingrijirea nutritional corect.
Tranzitul baritat i endoscopia digestiv superioar efectuat la o lun de la
ingestie a evideniat :
esofag normal la 42 , respectiv 57,24% dintre pacieni
stenoza esofagian cu diferite localiri la 31 de pacienti
(42,46%): n treimea superioar la 48,38% respectiv 15 pacieni , n treimea
medie la 32,26 , respectiv 10 pacieni iar n treimea inferioar la 19,36% ,
respectiv 6 pacieni.
Dilataiile esofagiene au inceput la toi pacienii o dat cu confirmarea
stenozei , la 3-4 sptmni de la ingestie i s-au efectuat sistematic la interval
de o lun , timp de 1-6 luni.
Din totalul pacienilor diagnosticai cu stenoz postcaustic , n final doar 3
pacieni , (9,67%) ,au necesitat esofagoplastie.
In ngrijirea pacientului cu esofagit postcaustic i/sau stenoz esofagian ,
rolul asistentului medical este esenial , participarea sa desfurndu-se pe mai
multe coordonate: medical , terapeutic , psihologic , relaional , educativ.

113

BIBLIOGRAFIE

TEHNICI UTILIZATE IN
INGRIJIREA COPILULUI CU
STENOZA ESOFAGIANA

1.
Gabriel Aprodu i colaboratorii. Patologia chirurgical a esofagului 2003,
73-85
2.
Ashcraft KW. The esophagus n Ashcraft KW, Pediatric Surgery, 3rd edition,
WB Saunders, Philadelphia, 2000
3.
Myers NA. The history of esophageal surgery: pediatric aspects. Ped Surg
Ind 1997; 12:100-7
4.
Anghelescu V. Elemente de embriologie. Editura Medical, p. 298-9, 1963
5.
Gaudabault P et al. Predictibility of esophageal injury from igns and
symptoms: a study of caustic ingestion n 378 children. Pediatrics 1983; 71:767-70
6.
Nuutinen M, Uhari M, Karvali T, Kouvalainen K. Consequences of caustic
ingestion n children. Acta Paediatrica. 1994; 83(11): 1200-1205
114

7.
Kikendall JW. Caustic injestion injuries. Gastroenterol Clin North Am.
1991; 20(4): 847-857
8.
Holinger LD. Caustic ingestion, esophageal injury and stricture. In:
Holinger, Lusk RP, Gree CG, editors. Pediatric Laryngology &
Bronchoesophagology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 295-303
9.
Plea C. Esofagitele i stenozele postcaustice. In: Plea C, editor. Chirurgie
general, vol. II. Iai: Editura Timpul; 2002. p. 605-618
10.
Christopoulos-Geroulanos G., Experience with esophageal dilatations n
children, Annals of Gastroenterologz, 2003, 16(2):151-154.
11. Buruian, Maria IvanovicI, Mustea N. Oto-Rino-Laringo-logie Pediatric,
Edit. ALL, Bucuresti, 1998: 215
12. Ciofu Eugen, Carmen Ciofu Esenial n pediatrie, Edit. Medical Amaltea,
Bucureti, 1998: 498.
13. Dima N. Marin Probleme clinice i terapeutice n stenozele esofagiene
postcaustice la copil Lucrare de diplom, Coordonator Dr. Mihai Buruian,
Bucureti, 1987
14.
Neagu M., Mustea N., Buruian M., Maria Nicolae Ivanovici, Elena
Tnase, Lucia Popiiu-Conideraii privind examenul radiologic-esofagoscopic n
stenozele esofagiene postcaustice la copil, USSM, Bucureti, secia de ORL,
edina de comunicri din 8 mai 1986.
15. Trifan A. Manual de endoscopie digestiv superioar, vol. 1, Ed. Junimea,
Iai 2002: 132-8
16. Ghidul laboratoarelor Synevo
17. C. Iordache, Tratat de intoxicaii acute la copil, Editura Institutul European,
Iai, 2010, 235-238, 623-632
18. C. Iordache, Tratat de pediatrie, Editura Gr. T. Popa Iai, 2011, 1032-1034

115

116