FICHA PERSONAL

NOMBRE: _____________________________________________________________________
Paterno
materno
nombres
RUT:

_________________

Nacimiento: ____/____/_____
Da/ mes / ao

Est Civil (x): __ /____ /____

S / C / Divorciado
Anulado
Nacionalidad: ___________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Comuna : _____________________________________________________________
AFP

: ____________________

Fonasa : ___ ISAPRE: ________________________

TELEFONOS
Fijo: _________ Mvil: _____________ En caso de accidente: ___________ /____________________
Nmero / contacto

Estudios Superiores: __________________________________________________

Si est estudiando indicar carrera: ________________________________________
Centro de Estudio:______________________________ Ao de la carrera que cursa: ______ de _______
Nmero de Hijos: _____ Edades: _____ / _____ / _____/_____/_____
Tiene Computador: ____/___
Si / No

Tiene conexin Internet: ____/____

Si
No

En caso de no haber cotizado nunca, favor llenar la siguiente declaracin simple:

DECLARACIN SIMPLE
Santiago, ____ de _________________ de _________.Yo, _______________________________________________________
Rut _______________, declaro no estar afiliado a ninguna:
Isapre o Fonasa.
AFP.
Mediante la presente declaracin, autorizo a Teleperformance Chile, a enviar mis fondos
previsionales a la AFP que estime conveniente y a Fonasa, segn corresponda.
_________________________
Firma.