Infectia generalizata

Introducere
Socul septic reprezinta cea mai frecventa cauza de deces in unitatile de terapie intensiva.
In ciuda tratamentului agresiv, rata mortalitatii variaza intre 15% la pacientii cu sepsis si
40-60% la cei cu soc septic. De obicei evolutia clinica este progresiva de la sindromul de
raspuns inflamator sistemic (SIRS) secundar unei infectii chirurgicale, la sepsis sever si
soc septic, culminand cu insuficienta multipla de organe si sisteme (MSOF).
Definirea termenilor:
SIRS = reactie inflamatorie acuta declansata de conditii clinice grave (infectii,
pancreatite acute, traume, s.a.), ale caror manifestari sistemice sunt determinate de
eliberarea in circulatia sangvina a unui mare numar de mediatori endogeni ai
inflamatiei.
Bacteriemia = prezenta bacteriilor in circulatia sangvina.
Sepsis = infectie importanta, localizata sau bacteriemica, insotita de manifestari
inflamatorii sistemice.
=SIRS + documentarea infectiei.
Septicemia = sepsis determinat de bacteriemie.
Socul septic = sepsis asociat cu hipoperfuzie tisulara si hipotensiune arteriala
refractare la terapia volemica.
Epidemiologie
Incidenta infectiilor generalizate este de aproximativ 2 cazuri la 100 de internari, din care
peste 50 % sunt internari efectuate in sectiile de terapie intensiva. Rata de mortalitate in
SIRS este cunoscuta ca fiind de 7% , avand in vedere ca in sepsis e de aproximativ 1620%, iar in socul septic de cca 45%. Din toate cazurile de sepsis diagnosticate intr-un an,
aproximativ 40% evolueaza spresoc septic si 30% spre deces. Varsta medie a pacientilor
este intre 55 si 60 de ani, fara predominenta de rasa sau sex. Socul septic este determinat
in proportii egale de bacterii gram negative si gram pozitive. Cele mai frecvente localizari
ale infectiei primare sunt reprezentate de plamani, abdomen si tractul urinar. Alte puncte
de plecere posibile pentru germeni sunt tegumentele si tesuturile moi precum si sistemul
nervos central (SNC).
Tipul infectiei reprezinta un determinant important al evolutiei clinice. Sepsisul sever
apare cel mai frecvent la pacientii cu pneumonie nosocomiala. Pacientii cu infectii intraabdominale si cei cu infectii postoperatorii ale plagilor microbiene asociate cu
bacteriemie plurimicrobianaau un risc crescut pentru a dezvolta sepsis sever, intimp ce
bacteriemia asociata cu cateterismul vascular sau urinar rareori evolueaza spre soc septic.
Morbiditatea este deasemenea in stransa corelatie cu severitatea infectiei generalizate:
Complicatii

SNC

SDRA

IHA

IRA

CID

SIRS

19%

2-8%

12%

9-23%

8-18%

Soc septic

18%

38%

50%

Factori de risc pentru generalizarea unei infectii:

Tratamente agresive: corticoterapie, chimioterapie, radioterapie, antibioterapie
empirica prelungita cu spertru larg antimicrobian;
Boli associate: SIDA, diabetul zaharat, ciroza hepatica si alte disproteinemii,
neutropenia asociata cu bolile neoplazice;
Varsta extrema: nou-nascuti si varsnici
Echipamente medicale: catetere endovasculare si urinare, material protetic
chirurgical, echipamente de ventilatie mecanica;
Conditi favorizante: avortul septic, traumatisme si arsuriintinse, ulceratii
intestinale.
Etiologie
Infectiile bacteriene sunt cea mai frecventa cauza de soc septic, desi acesta poate fi
determinat si de virusi sau fungi.orice bacterie poate induce bacteriemie, insa pentru
dezvoltarea socului septic nu este obligatorie prezenta bacteriilor in circulatia sistemica.
Mai putin de 50% di pacientii cu sepsis au hemoculturi pozitive, dar daca acestea indica
prezenta unor germeni precum Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, sau
Enterococcus faeciu, atunci evolutia este in general grava, asociind o rata crescuta de
mortalitate. Acest fapt se italneste la pacientii cu arsuri intinse, contaminate si tratati cu
antibiotice cu spectru larg antimicrobian, fara documentarea rezistentei microbiene si fara
profilaxie antifungica. Socul septic se intalneste la 40% dintre pacientii ce prezinta
becteriemii cu germeni gram-negativi si la 20% dintre pacientii ce prezinta bacteriemii cu
Staphylococcus aureus .
Localizarea infectiei primare este primul pas in stabilirea etiologiei infectiei
generalizate:
Localizare Pulmoni
Abdomen
Tegumente/
Genitourinar SNC
25%
15%
tesuturi moi
25-35%
Germeni
patogeni
majori
comuni

Strept.
pneum.
Haemoph.
infl.
Legionella
Chlamydi
a pn.
Klebsiella
pn.
Staph.
aureus.
Fungi
Germeni
Bacili
patogeni
gram
majori
negativi
nosocomiali aerobi

Escherichia
coli
Strept.
faecalis
Bacteroides
fragilis
Acinetobacte
r
Pseudomona
s
Enterobacter
Salmonella
Bacili gram
negativi
aerobi
Anaerobi
Candida

Strept. pyogenes

Escherichia
coli
Staph. aureus
Klebsiella
Clostridium sp. Enterobacter
Infectii
Proteus
polimicrobiene: Pseudomonas
Bacili gram
Serratia
negativ aerobi
Neisseria
Ps. aeruginosa
gonorrhoeae
Anaerobi
Staphylococcus

Strept. Pneum.
Neiserria
meningitidis
Listeria
monocytogenes
Escherichia coli
Haemoph. Infl.

Staphylococcus
aureus
Bacili gram
negativi aerobi

Pseudomonas
aeruginosa
Escherichia coli

Enterococcus
Bacili gram
negativi
aerobi

Klebsiella
Staphylococcus

Fiziopatologie
Sepsisul poate fi definit ca o asociere de conditii clinice determinate de raspunsul imun al
pacientului la infectie. Aceasta reactie este caracterizata prin inflamatie sistemica si
coagulare. Exiata o secventa compexa de evenimente si este inca nevoie de timp pentru
intelegerea completa a evolutiei de la SIRS la soc septic.
Pacientii cu soc septic au un raspuns imunologic bifazic. Initial ei manifesta o reactie
inflamatorie sistemica exagarata ca raspuns la infectie. Acest fenomen este determinat cel
mai frecvent de citokinele proinflamatorii: TNF, IL1, IL12, IFN, IL6. Ulterior
organismul regleaza acest raspuns prin producerea de citokine antiinflamatorii ca IL10 si
de inhibitori ai receptorilor pentru TNF, IL1 tipII si IL1RA (o forma inactiva a IL1).
Aceasta este o perioada de imunodepresie, care, daca persista, se asociaza cu un risc
crescut de infectii nosocomiale si deces.
Raspunsul inflamator sistemic este initiat de anumiti produsi bacterieni rezultati fie din
bacterioliza, fie din sinteza intramicrobiana, numiti triggeri microbieni. Acestia sunt:
1. Pentru bacteriile gram negative
Endotoxine
Formil-peptide
Exotoxine
Proteaze
Lipopolizaharide LPS (lipid A)
2. Pentru bacteriile gram pozitive
Exotoxine
Superantigene (TSST toxina sindromului de soc toxic stafilococic, SpeA
exotoxina A streptococica pirogena)
Enterotoxine
Hemolizine
Peptidoglicani
Acid lipotechoic
3. Fragmente din peretii celulari ai fungilor
Acesti produsi bacterieni au capacitate antigenica crescuta. Cel mai toxic component al
bacteriilor gram-negative este lipidul A, o varietete de lipopolizaharid, iar al bacteriilor
gram-pozitive este acidul lipotechoic. Antigenele LPS se leaga de proteine specifice de
legatura formand complexe antigen-anticorp recunoscute de receptorii de suprafata ai
macrofagelor, prin intermediul receptorilor CD11/CD14/CD18 care se cupleaza cu
imunoglobulinele, si respectiv de receptorii TLR2/TLR4 pentru LPS de pe membrana
limfocitelor. Cooperarea dintre limfocitele T si macrofage, mediata de complexele
antigen-anticorp duce la activarea proteinelor reglatorii factorul nuclear B (NFB)
din interiorul macrofagelor, care vor elibera in circulatie citokine precum factorul de
necroza tumorala (TNF), interleukinele 1, 6, 12 si interferon (IFN). In plus, germenii
gram-pozitivi pot secreta toxine superantigene care se leaga direct de moleculele

complexului de histocompatibilitate si de receptorii limfocitelor T, conducand la

producerea masiva de citokine care actioneaza fie direct asupra organelor tinta, fie
indirect, prin intermediul mediatorilor secundari ai inflamatiei: oxidul nitric, tromboxani,
leucotriene, factori activatori plachetari, prostaglandine si componente active ale
complementului. Endotoxinele, TNF si IL1 pot determina eliberarea de factor tisular din
celulele endoteliale, activand cascada coagularii intravasculare diseminate.
Leziunile celulare in sepsis
A devenit evident ca rolul central in patogeneza leziunilor celulare din sepsis il au
mediatorii umorali eliberati in circulatie ca urmare a reactiei de raspuns inflamator
sistemic. Maloritatea acestor mediatori actioneaza dual, avand atat un rol benefic prin
clearance-ul bacterian, cat si un rol distrulctiv tisular mai ales prin intermediul
fractiunilor complemectului seric activat.
Efectele acestor mediatori sunt prezentate in tabelul urmator:
Mediatori
Actiune
TNF-, IL-1, IL-8, IL-6 ;

Proinflamator, chemotactic PMN;

IL-10;

Pirogen, prolif. LT/LB, prod. de

citokine, induce imunosupresie;

MIF; G/GM-CSF;

Activarea si degranularea PMN;

Complement;

Citotoxic, creste permeabilitatea

vasculara;

Oxid nitric;

Alterarea hemodinamica in soc;

Fosfolipaza A2, PAF;

Activator si chemotactic pt. PMN,

macrofage si trombocite;

Metaboliti ai acidului arahidonic;

permeabilitatea vasculara, SDRA;

Molecule de adezivitate.

interactiunea PMN-endoteliu,
regleaza adezivitatea si migrarea
leuc.

Afectarea homeostaziei coagularii si fibrinolizei in sepsis

Evolutia cea mai grava a infectiilor generalizate o constituie coagulopatia intravasculara
diseminata (CID) asociata cu insuficienta multipla de organe si sisteme (MSOF), ca
rezultat al dezechilibrelor aparute in homeostazia coagularii si fibrinolizei. Mediatorii
inflamatiei produc lezarea directa a endoteliului vascular, celulele endoteliale elibereaza
factor tisular (TF) care activeaza cascada coagularii pe cale extrinseca si accelereaza
producerea de trombina (Carvalho 1994). La nivelul tesutului conjunctiv subendotelial

denudat se activeaza factorul XII, care activeaza in continuare factorul XI. Factorul X
este activat de catre un complex format din factorul IX, factorul VIII, fosfolipide si
calciu. In final este produsa trombina care transforma fibrinogenul solubil in fibrina
insolubila. Aceasta impreuna cu trombocitele agregate formeaza trombul intravascular. In
plus, IL-1, IL-1 si TNF- activeaza direct factorul tisular care interactioneaza cu
factorul VIIa formand un complex care activeaza factorii X si IX. Activarea coagularii in
sepsis a fost dovedita prin prezenta in concentratie mare a complexului trombinaantitrombina (Levi 1993) si prin prezenta de D-dimeri in plasma, indicand activarea
sistemelor coagularii si fibrinolizei (Mammen 1998). Activatorul tisular al
plasminogenului (t-PA), faciliteaza conversia plasminogenului in plasmina, care este un
fibrinolitic natural. Endotoxinele cresc activitatea inhibitorilor fibrinolizei cum ar fi PAI1. Mai mult, nivelul seric al proteinei C si al proteinei C activate endogen este scazut in
sepsis, aceasta din urma fiind un important inhibitor proteolitic al cofactorilor Va si VIIa
ai coagularii. Trombina, prin intermediul trombomodulinei, activeaza proteina C care
functioneaza ca un antitrombotic in microvascularizatie. Proteina C activata endogen
stimuleaza de asemenea fibrinoliza prin neutralizarea PAI-1 si prin accelerarea lizei
cheagului dependenta de t-PA.
Afectarea hemodinamica in socul septic
Mecanismul central al tulburarilor hemodinamice in socul septic il reprezinta
vasodilatatia arteriala. Diminuarea tonusului arterial periferic face ca mentinerea tensiunii
arteriale sa fie posibila doar prin cresterea activitatii cardiace cardiac. Initial, cresterea
debitului cardiac este limitata prin hipovolemie care duce la scaderea presarcinii. Dupa
refacerea volumului intravascular, se manifesta faza hiperdinamica a socului septic prin
cresterea usoara a debitului cardiac, dar cu o performanta cardiaca diminuata datorita
datorita scaderii contractilitatii miocardului si a cresterii frecventei cardiace, avand ca
rezultat scaderea volumului bataie si a fractiei de ejectie cu pastrarea instabilitatii
hemodinamice. Factorii responsabili pentru decompensarea cardiaca sunt: substantele
depresoare miocardice, afectarea fluxului coronarian, hipertensiunea pulmonara,
cantitatea mare de citokine si oxid nitric.
In concluzie, urmatoarele modificari hemodinamice pot aparea in socul septic:
Vasodilatatie periferica neuniforma
Maldistributia fluxului sanguin asociata cu sunt periferic de oxigen si utilizarea
deficitara si neuniforma a oxigenului in periferie si in microcirculatia diferitelor
organe
Hipovolemie relative prin baltirea sangelui in periferie
Debit cardiac crescut cu 50-100% dar cu performanta cardiaca scazuta
Cresterea rezistentei vasculare pulmonare
Dilatatie biventriculara cu scaderea fractiei de ejectie
Scaderea inotropismului duce in final la soc decompensat
Toate modificarile fiziopatologice descrise in acest capitol conduc la dezvoltarea
insuficientei organice multiple. Mecanisme lezionale ale disfunctiei organice sunt:
Hipoxia hipoxica datorata imposibilitatii de utilizare a oxigenului in periferie
secundara afectarii microcirculariei;

 Anoxia citotoxica rezulta din afectarea metabolismului energetic celular datorita

distrugerii transportului mitocondrial prin endotoxine, TNF- si oxid nitric.
Apoptoza (moartea celulara programata) este principalul mechanism prin care
sunt eliminate in mod fiziologic celulele disfunctionale. Citokinele
proinflamatorii pot intarsia apoptoza in macrofagele si neutrofilele activate, in
timp ce in alte tesuturi, cum ar fi epiteliul intestinal, apoptoza poate fi accelerata;
Imunosupresia este consecinta dezechilibrului dintre citokinele pro-inflamatorii
si cele anti-inflamatorii;
Coagulopatia este determinate de deficientele sistemului fibrinolitic, incluzand
proteina C, antitrombina III si factorii inhibitori tisulari.
Prezentare clinica
Simptomele in sepsis sunt de obicei nespecifice si includ febra, frisoane, fatigabilitate,
anxietate, confuzie, stare generala alterata. Aceste simptome nu sunt patognomonice
pentru infectia generalizata, putand fi intalnite si in alte afectiuni inflamatorii
neinfectioase. Ele pot chiar sa lipseasca la pacientii varstnici, chiar in prezenta infectiei
generalizate.
Febra este un simptom comun in sepsis. Febra de etiologie infectioasa se produce
prin reprogramarea hipotalamusului astfel incat echilibrul dintre termogeneza si termoliza
sa permita mentinerea unei temperaturi mai ridicate a corpului.Monocitele circulante si
macrofagele tisulare produc pirogeni care actioneaza direct asupra receptorilor
diencefalici ai termoreglarii. In cele mai multe situatii febra este insotita si de alte
manifestari: frisoane, fiori (senzatie de frig asociata cu erectie pilara si eventual
hiperestezie cutanata), transpiratii profuze. Frisoanele se produc atunci cand activitatea
musculara este necesara pentru termogeneza conform nivelului indicat de hipotalamus si
sunt vizibile la inceputul episodului febril cand temperatura corpului incepe sa creasca.
Transpiratiile apar cand hipotalamusul revine la setarea bazala a organismului si au rolul
de a elimina excesul de caldura prin evaporare. Fenomenul se observa cand febra cedeaza
si temperatura corpului scade. Medicamentele antipiretice pot actiona pe hipotalamus
restabilind valoarea normala a temperaturii.
Hiperventilatia cu alcaloza respiratorie este frecvent intalnita in sepsis. Stimularea
centrului respirator prin endotoxine si alti mediatori ai inflamatiei a fost considerata a fi
cauza acestui fenomen.
Alterarea functiilor psihice poate fi manifestata prin confuzie si dezorientare in special la
pacientii varstnici. Teama, anxietatea, agitatia si eventual coma sunt manifestari ale
sepsisului sever. Cauzele acestor disfunctii sunt necunoscute,dar probabil ca alterarea
metabolismului aminoacizilor are un rol important in producerea acestor encefalopatii.
In concluzie, anamneza poate furniza date sau indicatori clinici ai unui eveniment septic :
Febra si alte semne neexplicate de terenul neoplazic sau proceduri semiinvazive
Hipotensiune arteriala
Anurie sau oligurie
Hipotermie

 Tahipnee sau hiperpnee

Sangerare
Examinarea clinica generala obiectiva este esentiala. La toti pacientii neutropenici si la
pacientii la cere se suspecteaza o infectie pelvi-perineala consultul trebuie sa includa
tuseu rectal si examinarea regiunii perineale. Acestea pot evidentia abcese perineale sau
perirectale, boli inflamatorii pelvine sau prostatite.
Semne si simptome care sugereaza localizarea infectiei
Localizare
Simptome
Semne
SNC

Cefalee
Fotofobie

Cap si gat

Cefalee
Angina faringiana
Odinofagie
Rinoree. Otoree

Torace/plamani

Durere
Tuse
Expector.
Dispnee
Angina pectorala
Astenie
Dispnee +ortopnee
Palpitatii

Cord

Tract digestiv

Aparat genito-urinar

Durere
Greata
Voma
Diaree
Tenesme
Durere
Disurie. Polakiurie
Leucoree. Uretroree
Tenesme

Oase si tesuturi moi

Durere
Artralgii
Impotenta functionala

Tegumente

Durere

Confuzie. Coma
Semne meningeale
Contractii clonico-tonice
Inflamatia timpanului
Inflamatia amigdalelor
Otoree. Rinoree
Stridor
Adenopatii cervicale
Puncte sinusale dureroase
Raluri
Sindrom de condensare
Manevra Hirtz
Sufluri noi de regurgitatie
Raluri de staza
Jugulare turgescente
Edeme
Ficat de staza
Semnul Hartzer
Distensie
Durere + iritatie peritoneala
Tumora inflamatorie palpabila
Hepatosplenomegalie dureroasa
Tumora pelvina dureroasa
Tuseu vaginal/rectal dureros
Manevra Giordano
Piurie. Hematurie
Metroragie
Inflamatie locala (tumor, rubor,
calor, dolor, functio laesa)
Crepitatii
Fluctuenta
Fistule
Adenita. Limfangita
Petesii. Purpura. Eritem bulos

Prurit

Celulita difuza
Adenita

Investigatii paraclinice
Analize de laborator
Hemograma. Hemoglobina si hematocritul crescute indica de obicei
hemoconcentratie asociata cu deshidratarea. In general acestea sunt in limite
normale, dar pot fi si scazute fie prin hemoliza in focarul septic, fie prin
sangerare. O concentratie adecvata de hemoglobina (peste 8g/dl) este necesara
pentru asigurarea unui transport adecvat de oxigen la pacientii cu soc. Numarul de
leucocite si formula leucocitara pot sugera existenta unei infectii bacteriene.
Adultii cu febra si leucocite peste 15000/mm3 sau neutrofile peste 1500/mm3 au
foarte probabil o infectie bacteriana. Leucocitoza si leucopenia extreme
( >50000/mm3 sau <500/mm3 ) sunt asociate cu o rata scazuta de supravietuire.
Numarul trombocitelor creste la debutul unei infectii dar scade in CID.
Biochimia. Cuantificare functiilor hepatice si renale se face pe baza valorilor
creatininei ,ureei, bilirubinei, transaminazelor, fosfatazei alcaline si a albuminelor
serice. Echilibrul hidroelectolitic trebuie monitorizat cu ajutorul valorilor
electrolitilor serici: Na, K, Cl, calciu ionic, magneziu.
Echilibrul acido-bazic. Nivelul crescut al lactatului seric reflecta hipoperfuzia
tisulara cu trecerea la metabolismul anaerob. Valori foarte mari ale acestuia indica
o stare de soc si o rata de mortalitate ridicata. Alcaloza respiratorie ezte prezenta
in socul reversibil la resuscitarea volemica (early shock). Se manifesta ca
hiprventilatie compensatorie la acidoza lactica din sepsis. Cresterea ph-ului
arterial este insotita de scaderea PaCO2 si a anionului bicarbonic si cresterea
lactatului seric. Acidoza matabolica poate preceda sau insoti modificerile
hemodinamice din soc si semnalizeaza inceputul sfarsitului pentru pacient.
Tratamentul ar trebui inceput inaintea aparitiei acidozei matabolice.
Coagulograma. Se urmareste timpul de protrombina si APTT si aparitia
produsilor de degradare ai fibrinei (PDF). Scaderea fibrinogenului si prezenta Ddimerilor sugereaza iminenta CID.
Procalcitonina. Studiile recente au aratat ca acesta este un marker nespecific dar
util in diferentierea raspunsului inflamator sistemic bacterian de cel non-bacterian.
Pacientii cu febra si sindrom inflamator care au nivele de procalcitonina mai mari
de 1,2ng/ml ar trebui sa inceapa tratamentul antibiotic chiar inaintea rezultatelor
bacteriologice, mai ales daca se afla sub tratament imunosupresor pentru boli
inflamatorii cronice. Nivele normale de PCT se pot intalni in cazul infectiei
tuberculoase generalizate.
Bacteriologia. Studiul bacteriologic trebuie sa includa efectuarea de hemoculturi
(3 recoltari in 24 de ore), urocultura, coprocultura, culturi din sputa si secretie
traheala, culturi de pe dispozitivele intravasculare folosite (catetere vanoase
centrale) si eventual din plagi supurate, lichid pleural sau peritoneal, lichid
cefalorahidian, lichid intra-articular.

Investigatilei imagistice au in principal rolul de a depista localizarea viscerala a infectiei

primare si eventual a metastazelor septice. In acest scop se pot folosi radiografiile simple
abdominale, pulmonare, osteo-articulare si de parti moi, ecografia pelvi-abdominala,
tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara. Electrocardiografia si
ecocadrografia sunt utile pentru monitorizarea functiei cardiace.
Diagnostic
In cadrul Conferintei de Consens din 1992, Societate de Medicina de Urgenta a definit
criteriile de diagnostic pentru SRIS, sepsis, soc septic, MODS si MSOF.
Criterii de diagnostic al SIRS (minim doua):
Temperatura >38 grade C sau <36 grade C
Frecventa cardiaca >90 BPM
Frecventa respiratorie >20 RPM sau PaCO2 <32mmHg
Nr. Leucocite >12000/L sau <4000/L, sau >10% neutrofile imature
Sepsis: SIRS + infectie documentata +/- bacteriemie
Sepsis sever: Sepsis + disfunctie organica sau hipoperfuzie sau hipotensiune arteriala
Hipoperfuzie: acidoza lactica sau oligurie (debit urinar <30 mL sau 0.5 mL/kg pentru cel
putin 1 h) sau alterarea acuta a statusului mental sau hipoxemie (PaO2 <72 mm Hg la o
fractie a oxigenului inspirat - FiO2 - de 0.21)
Socul septic: Sepsis + hipotensiune arteriala dupa resuscitare volemica + hipoperfuzie
Manifestari (posibile) ale socului septic la debut :
Deficit senzitiv
Oligurie
Intoleranta alimentara
Ileus dinamic
Rezistenta la insulina
Acidoza lactica
Trombocitopenie
Granulocitoza
Granulocitopenie
Hiperaciditate gastrica
Criterii de diagnostic pentru disfunctia organica multipla (MODS)
Hipoxia sau hipercapnia care necesita ventilatie asistata pentru 3-5 zile
Bilirubina >2-3mg/dL, PT>2N sau alte teste functionale hepatice >2N,
Hiperglicemie sau hiperlipemie
Oligurie <500mL/24h sau creatinina 2-3mg/dL
Intoleranta alimentara mai mult de 5 zile
APTT>125%, trombocite <50-80000/L

 Granulocite (PMN) cu granulatii toxice, corpusculi Dohle si vacuole citoplasmice

Scaderea fractiei de ejectie (FE) prin furt capilar
Confuzie
Neuropatie senzitiva
Criterii de diagnostic pentru insuficienta organica multipla (MSOF)
SDRA care necesita PEEP>10cm apa si FiO2 <0,5
Icter cu bilirubina 8-10mg/dL
IRA care necesita dializa
Ulceratii de stress cu hemoragie digestiva
Colecistita alitiazica gangrenoasa
Pancreatita ischemica cu cetoacidoza
Citoliza hepatica acuta
CID cu scaderea fibrinogenului si prezenta de D-dimeri
Status hiperdinamic neresponsiv la vasopresori
Coma
Deficit senzitiv si motor
Diagnostic diferential
Sindromul febril
- In principiu orice infectie (bacteriana, virala, fungica, parazitara) poate fi cauza
febrei sau SIRS. Predispozitia acestor tipuri cauzale depinde de varsta pacientului,
tarele asociate si factorii epidemiologici. Infectiile acute bacteriene reprezinta o
etiologie pentru care diagnosticul precoce si tratamentul sunt foarte importante.
Abordarea diagnosticului initial in evaluarea adultului cu sindrom febril acut
include detectia unei infectii tratabile, care in cele mai multe cazuri este
bacteriana, sau excluderea acestei etiologii pe o certitudine clinica.
- Bolile imunologice ca artrita inflamatorie acuta, boala serului, anemia hemolitica
sunt frecvent asociate cu febra.
- Ocazional febra e prezenta in tumorile solide, des este intalnita si in afectiunile
reticuloendoteliale (in special leucemia).
- Febra poate fi intalnita in boli cu tromboza intravasculara acuta si infarctul de
tesut, cum ar fi infarctul miocardic, tromboflebita venoasa profunda, embolia
pulmonara, AVC.
- Traumele masive ale muschilor striati scheletici in general datorate
traumatismelor produc frecvent febra.
- Diverse alte afectiuni pot produce febra: guta, porfiria, insuficienta
medulosuprarenaliana, hipertiroidismul, contratiile tonico-clonice.
- Urmatoarele medicamente pot produce febra: Methyldopa, Chinidina,
Procainamida, Fenitoina, Carbamazepina, Penicilina, Cefalotina, Tetraciclina,
Sulfonamide, Izoniazida, Bleomycin
Hipotensiunea arteriala

Socul hipovolemic: poate fi cauzat de scaderea volumului circulant prin

hemoragii digestive, extravazari de plasma, hemoragii intraoperatorii,
traumatisme majore, arsuri intinse sau prin pierderi de apa si electroliti prin
diaree. Pacientii prezinta tahicardie, extremitati reci si umede, hipotensiune,
tegumente si mucoase uscate, senzatie de sete permanenta, turgor persistent
Socul cardiogen: este caracterizat de incapacitatea inimii de a mentine un debit
cardiac adecvat datorita unei disfunctii miocardica primare. Poate fi datorat unei
frecvente cardiace inadecvate (bradicardie marcata sau tahicardie), insuficientei
cardiace acute (infarctul miocardic acut).
Socul distributiv: poate fi datorat pierderii tonusului vascular cu deprimare
vasculara (ex.: socul neurogen) sau suntarea arteriovenoasa cu perfuzie capilara
inadecvata (ex.: socul anafilactic). Faza initiala a socului septic include proasta
distributie a volumului circulant, care duce la hipoperfuzia de organ.
Socul obstructiv: Circulatia este obstruata la nivelul inimii (tamponada
pericardica), arterei pulmonare (embolie pulmonara) sau aortei (disectie de aorta)

Tratament

Tratament suportiv general

Resuscitare volemica intravasculara
Terapie suportiva vasopresoare
Tratament antibiotic sistemic
Terapii moderne si experimentale

Tratamentul suportiv general include masurile terapeutice necesare pentru compensarea

imediata a insuficientelor organice existente:
1. Oxigenoterapia trebuie administrate oricarui pacient septic cu hipoxie sau dispnee
si oricarui pacient in soc septic. Se poate administra fie prin sonda endonazala (68L/min.), fie pe masca, cu supapa expiratorie cu debit de 10L/minut. Daca sub
oxigenoterapie apare hipoventilatia asociata cu scaderea PaO2 sub 70-80mmHg si
cresterea PaCO2 peste 50-60mmHg este indicata intubatia traheala sub sedare sau
curarizare.
2. Ventilatia asistata (IOT sau traheostomie). Daca nu este posibila asigurarea
permeabilitatii cailor respiratorii, avind ca efect perturbarea echilibrului acidobazic si a schimbului gazos, daca exista semne de oboseala a musculaturii
respiratorii sau daca pacientul este profund dispeneic este indicata intubarea
endotraheala. De regula, pacientii in soc septic necesita intubare si respiratie
asistata pentru ca insuficienta respiratorie este prezenta sau se poate instala. In
hipoxii refractere, cand PaO2 scade sub 50mmHg desi FiO2 se mentine crescut
(0,8-1), este indicata ventilatia mecanica cu PEEP (presiune endexpiratorie
pozitiva). Aceste conditii se intalnesc la pacientii cu soc toxicoseptic grav asociat
cu SDRA (sindrom de detresa respiratorie acuta), sau sindrom Mendelson
(bronhopneumonie de aspiratie), sau contuzii si alte leziuni traumatice pulmonare
sau craniene paralele cu socul. Daca hipoxia se mentine refractara sub ventila tie

cu PEEP timp de cateva ore, se poate incerce circulatia extracorporeala sub

oxigenetor cu membrana.
3. Hemodializa / hemofiltrarea. Aparitia insuficientei renale acute in socul septic
necesita hemodializa precoce, atunci cand oligoanuria este rezistenta la tratament
(cresterea PVC fara aparitia diurezei) si asociaza hiperpotasemie cu valori mai
mari de 7mEq/l. In aceste conditii apar modificari evidente ale traseului ECG si
riscuri majore de deces legate de tulburarile de ritm cardiac ce pot surveni.
Hemofiltrarea poate fi utilizata ca metoda de epurare a produsilor toxici acumulati
in circulatia sangvina, dar si ca metoda de epurare bacteriana, prin folosirea unor
filtre speciale montate la un circuit extracorporeal.
4. Tratamentul inotrop. Desi capacitatea miocardului scade in timpul sepsisului si a
socului septic, debitul cardiac este in general mentinut, la pacientii la care s-a
facut corectia de volum. De aceea rolul medicatiei inotrope este incert, cu
exceptia cazurilor in care pacientul are scazute indexul cardiac, tensiunea arteriala
medie, saturatia cu oxigen in sangele venos, si diureza in ciuda corectarii de
volum si a terapiei vasopresoare. In acest scop se poate folosi Dobutamina
(Dorutrex), un beta-adrenergic cardioselectiv, in doze de 5-20g/kg/min.
Resuscitare volemica intravasculara presupune refacerea volumului circulant prin
utilizarea perfuziilor cu substante cristaloide si coloide. Hipovolemia este un factor
important ce contribuie la starea de soc si la hipoxia tisulara; de aceea toti pacientii cu
sepsis sever necesita perfuzie volemica. Debitul si cantitatea perfuziei sunt in
conformitate cu volumul cisculant si statusul cardiovascular al pacientului. Este necesara
urmarirea semnelor de supraperfuzare a pacientului ca: dispneea, turgescenta jugularelor,
raluri pulmonare la auscultatie si edem pulmonar vizibil pe radiografie. Ameliorarea
statusului mental, a frecventei cardiace, a presiunii arteriale medii, a perfuziei capilare si
a diurezei indica o buna corectare a volemiei. La unii pacienti evaluarea clinica a
raspunsului la perfuzie poate fi dificila, fiind necesara monitorizarea variatiei presiunii
venoase centrale sau a rezistentei in artera pulmonara la bolusurile de fluide. O crestere
sustinuta a presiunii de umplere de mai mult de 5mmHg dupa perfuzarea unui volum
indica faptul ca complianta vasculara este in scadere pe masura ce va continua
administrarea perfuziei. Acesti pacienti sunt susceptibili la supraincarcare si se va
continuarea administrarea cu grija a perfuziei. Date din mai multe studii sugereaza ca
instalarea edemului pulmonar este similara pentru cristaloide si coloide daca presiunea
de perfuzie este mentinuta la un nivel scazut. Oricum, daca mentinerea unei
hemodinamici optime necesita presiune de perfuzie mare, cristaloidele pot creste fluxul
transvascular si extravazarea datorita unei scaderi a presiunii oncotice a plasmei. Solutiile
cristaloide sunt serul fiziologic (0,9% NaCl) si solutia Ringer lactat. Solutiile coloide sunt
reprezentate de albumine, Dextran si HES. Solutia HES contine 6% amidon hidroxi etilic,
coloid artificial utilizat ca substitut de plasma. Exista insa teoria conform careia, ca si
Dextranul, ar afecta coagularea. Mai multe studii au aratat ca folosirea Hes-ului este la
fel de eficienta ca si cea a albuminei, insa cu un important avantaj financiar.
Dextranul este un polimer al glucozei, cu greutate moleculara medie de 70kdal obtinut
prin hidroliza controlata din dextranul nativ, produs de bacteria Leuconostoc
mesenteroides pe un substrat de zaharoza. Dextran-70 contine 60 g de dextran la 1 litru

de clorura de sodiu 0,9%, solutia fiind izotonica cu sangele prin continutul in substante
cristaloide. Trombocitopenie marcata, insuficienta cardiaca congestiva grava, insuficienta
renala si edemul pulmonar reprezinta contraindicatii pentru administrarea dextranului. Se
perfuzeaza i.v. 500-1000 ml. Daca este necesara substituirea unei cantitati de sange care
depaseste 1000 ml, diferenta se va completa cu sange total. Dextran-70 este lipsit de
toxicitate, dar poate determina rareori reactii alergice (urticarie, bronhospasm). De
asemenea, la unii bolnavi, poate aparea prelungirea timpului de coagulare. In situatiile in
care exista deja sau este iminenta prezenta coagulopatiei indusa de soc, este indicata
folosirea produsilor din sange precum plasma proaspata congelata si crioprecipitatul.
Terapia suportiva vasopresoare. Cand corectarea adecvata a volemiei (cu 4L sau mai
mult de perfuzii) nu reuseste sa restabileasca parametri hemodinamici si perfuzia tisulara
se initiaza terapia cu agenti vasopresori. Acestia sunt substante adrenergice selective si
neselective: dopamina, norepinefrina, epinefrina si fenilefrina. Proprietatile acestora si
dozele recomandate sunt prezentate in tabelul urmator.

DOZA

DC

TAM

RVS

DOPAMINA HCl

2+

3+

2+

3+

5-20g/kg/min

2+

1+

1+

NORADRENALINA

3+

2+

0,05-5g/kg/min

-/0/+

2+

2+

DOBUTAMINA

1/2+

3+

2+

5-20g/kg/min

2+

-/0/+

ADRENALINA

2/3+

3+

3+

0,05-2g/kg/min

2+

2+

2+

FENILEFRINA

3+

2-10g/kg/min

-/0

2+

2+

Dopamina este agentul cel mai des utilizat. Tratamentul incepe de obicei cu o doza de 510 g/kg/min iv.si perfuzia este ajustata in functie de tensiunea arteriala si alti paramentri
hemodinamici. Deseori pacientii necesita doze mari de dopamina ( pana la 20g/kg/min).
In aceste conditii dopamina determina o distributie nefavorabila a sangelui. Daca
pacientul ramane hipotensiv dupa perfuzie si doze moderate de dopamina, ar trebui
untilizat un vasoconstrictor direct ( norepinefrina), in doza initiala de 0,5g/kg/min si
adaptata sa mentina o tensiune arteriala medie de 60 mm Hg. Un timp, norepinefrina a
fost evitata datorita efectelor adverse asupra debitului cardiac si perfuziei renale, dar
rezultatele recente au aratat ca norepinefrina poate scoate din soc pacientii care nu
raspund la dopamina si perfuzii cu fluide, de aceea trebuie folosita cat mai devreme in
tratamentul socului septic. Acesti pacienti necesita monitorizare hemodinamica invaziva
cu linie arteriala si cateter in artera pulmonara. Vasopresoarele pot cauza mai mult rau
decat bine daca sunt administrate pacientilor al caror volum intravascular nu este
restabilit. Epinefrina creste tensiunea arteriala medie (TAM) datorita cresterii indexului
cardiac si volumului bataie, si in paralel produce o crestere a rezitentei vasculare
sistemice (RVS) si a frecventei cardiace. Epinefrina poate creste aportul si consumul de
oxigen si scade fluxul sanguin in teritoriul splanhnic. Administrarea acestui agent este

asociata cu cresterea nivelului de lactat in circulatia locala si sistemica. Utilizarea

epinefrinei este recomandata doar pacientilor care nu au raspuns la agentii traditionali.
Efectele adverse sunt: cresterea concentratiei de lactat, crestera riscului de ischemie
miocardica, risc aritmogen si reducerea fluxului sanguin in teritoriul splanhnic.
Fenilefrina este un agonist adrenergic alfa1 selectiv si este utilizat in principal in
anestezie pentru a creste tensiunea arteriala. Desi studiile sunt limitate, fenilepinefrina
creste TAM la pacientii in soc septic hipotensiv cu consum crescut de oxigen. Oricum,
persista temerea ca poate reduce ritmul si debitul cardiac (DC) la pacientii cu sepsis.
Fenilefrina poate fi o alternativa buna la pacientii la care tahiaritmia limiteaza terapia cu
alte vasopresoare.
Tratamentul antibiotic sistemic trebuie initiat precoce, chiar inaintea obtinerii unei
antibiograme, mai ales stiind ca antibioticele au un efect limitat in primele 24 de ore de la
inceperea tratamentului. Alegerea agentilor antimicrobieni se face in functie de
mecanismele de aparare ale gazdei, de potentiala sursa de infectie si de agentul cel mai
des incriminat. Antibioticele trebuie sa fie cu spectru larg si sa actioneze atat pe bacteriile
gram-negative, gram-pozitive, cat si pe cele anaerobe, pentru ca diferite clase de
microorganisme produc soc cu acelasi tablou clinic. Administrarea de antibiotic se face
parenteral, in doze suficiente pentru a atinge un nivel plasmatic bactericid. La pacientii cu
infectii abdominale si perineale este indicata folosirea antibioticelor care sa actioneze si
pe germeni anaerobi. Tratamentul antipseudomonas este indicat la pacientii cu
neutropenie, cu arsuri sau la pacientii care au dezvoltat sepsis intraspitalicesc. Pacientii
care sunt imunocompetenti pot fi tratati prin monoterapie cu spectru larg cum ar fi
cefalosporinele de generatia a III a. Pacientii imunodeprimati in general necesita cel
putin doua antibiotice cu spectru larg ale caror actiuni se suprapun. Avaind in vedere
aceste premise nici o asociere nu este net superioara celorlate, dar cateva recomandari pot
fi facute, asa cum se observa in tabelul urmator.
Tipul de
Regimuri antimicrobiene administrate intravenos
pacient
Adult imuno- Multe regimuri acceptate includ:
competent
(1) ticarcilin-clavulanat sau piperacilin-tazobactam (6,2 respectiv, 7,5
g la 6 ore) plus gentamicin sau tobramicin (1,5 mg/kg la 8 ore)
(2) ampicilin (30 mg/kg la 4 ore) plus gentamicin (1,5 mg/kg la 8 ore)
plus clindamicin (900 mg la 8 ore)
(3) imipenemcilastatin (0,5 g la 6 ore). Dac pacientul este alergic la
agentii -lactamici, ampicilina din regimul 2 trebuie nlocuit cu
ciprofloxacin (400 mg la 12 ore) sau aztreonam (2 g la 8 ore).
Pacient
Regimurile includ:
neutropenic
(1) ticarcilin, mezlocilin sau piperacilin (3 g la 4 ore) sau ceftazidim
(<500/mm3)
(2 g la 8 ore) plus tobramicin (1,5 mg/kg la 8 ore)
(2) imipenem-cilastatin (0,5 g la 6 ore) sau ceftazidim. Dac pacientul
este alergic la agentii -lactamici, aztreonamul sau ciprofloxacina pot fi
folosite mpreun cu tobramicina. Dac pacientul are un cateter vascular
infectat sau dac este suspectat implicarea stafilococilor, trebuie
adugat vancomicina (15 mg/kg la 12 ore).
Pacient cu
Vor fi utilizate cefotaxim (2 g la 4 ore) sau ceftriaxon (2 g la 12 ore).

splenectomie

Dac prevalenta local a pneumococilor rezistenti la cefalosporine este

mare, se adaug vancomicina. Dac pacientul este alergic la agentii lactamici, trebuie utilizate vancomicina (15 mg/kg la 12 ore) plus
ciprofloxacin (400 mg la 12 ore) sau aztreonam (2 g la 8 ore).
Utilizatori de Vor fi utilizate nafcilin sau oxacilin (2 g la 4 ore) plus gentamicin (1,5
droguri IV
mg/kg la 8 ore). Dac prevalenta local a Staphylococcus aureus rezistent
la methicilin este mare, sau dac pacientul este alergic la medicamente
-lactamice, trebuie utilizate vancomicin (15 mg/kg la 12 ore) cu
gentamicin.
Pacientii cu
Vor fi utilizate ticarcilin-clavulanat (3 g la 4 ore) plus tobramicin (1,5
SIDA
mg/kg la 8 ore). Dac pacientul este
alergic la droguri -lactamice, trebuie utilizate ciprofloxacin (400 mg la
12 ore) plus vancomicin (15 mg/kg la 12 ore) plus tobramicin.
Terapii moderne si experimentale
1. Dopexamina agonist 2 si selective. Cateva studii mici au aratat ca
dopexamina creste indexul si frecevnta cardiaca si scade rezistenta vasculara
sistemica, dependent de doza. Fluxul hepatic si pH-ul intramucos gastric se
imbunatatesc, dar rezultatele nu sunt constante la toti pacientii. Acest medicament
pare promitator pentru pacientii cu sepsis si soc septic, dar nu s-a demonstrat
superioritatea fata de alte medicamente.
2. Vasopresina 0,04 U/Kg/min. Aceasta poate fi utila la pacientii cu soc septic
refractar, administrata o singura data..
3. Inhibitori de fosfodiesteraza: amrinona, milrinona sunt agenti inotropi cu
proprietati vasodilatatoare. Aceste medicamente sunt utile in insuficienta de
pompa, dar avantajul la pacientii cu soc septic nu este bine stabilit. Mai mult,
acesti agenti au capacitatea de a accentua hipotensiunea la pacientii cu soc septic.
4. Inhibitori ai oxidului nitric (L-NMMA). N-monometil-L-arginina imbunatateste
presiunea arteriala medie, debitul cardiac scazut si rezistenta vasculara sistemica
crescuta. Mortalitatea excesiva a fost cauza terminarii unui studiu referitor la
inhibarea sintetazei de NO cu L-NMMA. Beneficiul acestei abordari terapeutice
la pacientii cu sepsis ramane nedovedit.
5. Proteina C umana activata recombinata (drotrecogin - Xigris) actioneaza prin
mai multe mecanisme in combaterea socului septic:
NF-B monocitar, trombina, E-selectina endoteliala reduce
inflamatia
Inactivarea proteolitica a F Va si VIIIa previne formarea fibrinei si
tromboza
Inactivarea PAI-1 eliberarea t-PA stimularea fibrinolizei
6. Corticosteroizi si AINS (Ibuprofen). Rationamentul terapiei antiinflamatoare este
ca blocarea producerii de mediatori ai inflamatiei poate diminua raspunsul
daunator al gazdei, limitind astfel leziunea tisulara. In timp ce studii
experimentale pe animale de laborator pledeaza pentru administrarea unor doze
mari de corticosteroizi in sepsisul sever si socul septic, toate studiile efectuate pe
esantioane umane releva ca dozele mari de corticosteroizi nu previn instalarea
socului. Studii recente ( Briegel in 1999 si Cartlet in 1999) au aratat rezultatele
benefice ale administrarii glucocorticoizilor in doza de stress la pacientii cu soc

sever si refractar. In timp ce studii ulterioare de confirmare sunt asteptate

steriozii in doza de stress ar trebui administrati pacientilor la care exista
posibilitatea de supresie adrenala. In ciuda rezultatelor promitatoare la animale,
utilizarea ibuprofenului nu a aratat nici un efect benefic la pacientii cu soc septic.
7. Anticorpi anti-endotoxine si anti-citokine. Sunt n curs de evaluare anticorpi cu
proprietti de legare crescute. Un agent, teoretic mai promittor, este proteina
bactericid de crestere a permeabilittii, o protein neutrofilic uman care
neutralizeaz toxicitatea lipidului A si poate fi bactericid fat de multe
microorganisme gram-negative. Alte substante n curs de investigare includ
analogi nontoxici ai lipidului A, care reduc rspunsul gazdei la endotoxine, un
conjugat polimixin B-dextran care leag endotoxinele si lipoproteine (cum ar fi
lipoproteina cu densitate mare), care leag si neutralizeaz endotoxinele din
circulatie.
8. Altele: imunoglobuline, gama-interferon, perfuzia de antitrombina III (AT-3),
naloxona, pentoxifilin, hormoni de crestere, factori de crestere (G-CSF).
Tratamentul chirurgical Pacientii cu infectii de focar generalizate ar trebui transferati la
chirurgie dupa resuscitarea initiala si administrarea de antibiotice. Beneficiul este mic
daca se pierd ore in incercarea de a stabiliza pacientul fara asanarea focarului infectat si
tratarea focarelor secundare metastatice. Interventiile chirurgicale pot fi: chiuretajul
uterin si histerectomia de asanare, toaleta chirurgicala a focarului septic, drenajul
chirurgical al colectiilor primare si secundare, s.a.
BIBLIOGRAFIE
Abou-Shala N, Meduri U: Noninvasive mechanical ventilation in patients with
acute respiratory failure. Crit Care Med 1996 Apr; 24(4): 705-15
Aoki H, Kodama M, Tani T, Hanasawa K: Treatment of sepsis by extracorporeal
elimination of endotoxin using polymyxin B-immobilized fiber. Am J Surg 1994
Apr; 167(4): 412-7
Beal AL, Cerra FB: Multiple organ failure syndrome in the 1990s. Systemic
inflammatory response and organ dysfunction. JAMA 1994 Jan 19; 271(3): 22633
Bersten A, Sibbald WJ: Circulatory disturbances in multiple systems organ
failure. Crit Care Clin 1989 Apr; 5(2): 233-54
Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al: Reversal of late septic shock with
supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998 Apr; 26(4): 645-50
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM
Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society
of Critical Care Medicine. Chest 1992 Jun; 101(6): 1644-55
Briegel J, Forst H, Haller M: Stress doses of hydrocortisone reverse
hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, singlecenter study. Crit Care Med 1999 Apr; 27(4): 723-32
Brun-Buisson C: The epidemiology of the systemic inflammatory response.
Intensive Care Med 2000; 26 Suppl 1: S64-74

 Chamorro C, Romera MA, Martinez-Melgar JL, et al: Dopamine dose and renal
damage. Lancet 2001 May 26; 357(9269): 1707-8
Chittock DR, Russell JA: Oxygen delivery and consumption during sepsis. Clin
Chest Med 1996 Jun; 17(2): 263-78
Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ: Crystalloids vs. colloids in fluid
resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999 Jan; 27(1): 200-10
Day NP, Phu NH, Bethell DP, et al: The effects of dopamine and adrenaline
infusions on acid-base balance and systemic haemodynamics in severe infection.
Lancet 1996 Jul 27; 348(9022): 219-23
Freeman BD, Natanson C: Anti-inflammatory therapies in sepsis and septic shock.
Expert Opin Investig Drugs 2000 Jul; 9(7): 1651-63
Landgarten MJ, Kumar A, Parrillo JE: Cardiovascular Dysfunction in Sepsis and
Septic Shock. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2000 Oct; 2(5): 451-459.
Lynn WA, Cohen J: Adjunctive therapy for septic shock: a review of experimental
approaches. Clin Infect Dis 1995 Jan; 20(1): 143-58
Luce JM: Pathogenesis and management of septic shock. Chest 1987 Jun; 91(6):
883-8
Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F: Norepinephrine or dopamine
for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993 Jun; 103(6): 1826-31
Mellors JW, Horwitz RI, Harvey MR, Horwitz SM: A simple index to identify
occult bacterial infection in adults with acute unexplained fever. Arch Intern Med
1987 Apr; 147(4): 666-71
Mullin TJ, Kirkpatrick JR: The effect of nutritional support on immune
competency in patients suffering from trauma, sepsis, or malignant disease.
Surgery 1981 Oct; 90(4): 610-5
Ognibene FP: Hemodynamic support during sepsis. Clin Chest Med 1996 Jun;
17(2): 279-87
Oppert M, Reinicke A, Graf KJ, et al: Plasma cortisol levels before and during
"low-dose" hydrocortisone therapy and their relationship to hemodynamic
improvement in patients with septic shock. Intensive Care Med 2000 Dec; 26(12):
1747-55
Parrillo JE: Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J Med 1993 May
20; 328(20): 1471-7
Rady MY, Rivers EP, Nowak RM: Resuscitation of the critically ill in the ED:
responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen
saturation, and lactate. Am J Emerg Med 1996 Mar; 14(2): 218-25
Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, et al: The natural history of the
systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA
1995 Jan 11; 273(2): 117-23
Sasse KC, Nauenberg E, Long A, et al: Long-term survival after intensive care
unit admission with sepsis. Crit Care Med 1995 Jun; 23(6): 1040-7
Schierhout G, Roberts I: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998 Mar 28;
316(7136): 961-4

 Task Force of the American College of Critical Care Medicine: Practice

parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Society
of Critical Care. Crit Care Med 1999 Mar; 27(3): 639-60
Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, et al: Hemodynamic and metabolic effects
of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock. Crit Care Med
2001 Mar; 29(3): 487-93
Tuchschmidt J, Fried J, Swinney R, Sharma OP: Early hemodynamic correlates of
survival in patients with septic shock. Crit Care Med 1989 Aug; 17(8): 719-23
Van Amersfoort ES, Van Berkel TJ, Kuiper J: Receptors, mediators, and
mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock. . Clin Microbiol Rev
2003 Jul; 16(3): 379-414
Vincent JL, Jacobs F: Infection in critically ill patients: clinical impact and
management. Curr Opin Infect Dis 2003 Aug; 16(4): 309-13
Wenzel RP, Pinsky MR, Ulevitch RJ, Young L: Current understanding of sepsis.
Clin Infect Dis 1996 Mar; 22(3): 407-12
Wheeler AP, Bernard GR: Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med
1999 Jan 21; 340(3): 207-14
The Merk Manual, Sec.13, Ch.156, Bacteriemia and Septic Shock
Stephen J. Fitch, MD; James R. Gossage, MD: Optimal management of septic
shock: Rapid recognition and institution of therapy are crucial; vol 111 / no. 3 /
march 2002 / Postgraduate Medicine