Capitulo 10: SiNDROMES CORONARIOS AGUDOS Objetivos Mi Identificar a los pacientes con diferentes presentaciones electrocardiogratica sindrome coronario agudo (SCA) ylinicas del _Bosquejar os procedimientos diagnésticos y el manejo inmediato de la angina inestable (AD, el infarto de miocardio sin elevaci6n de ST (IM sin-ST) y el infarto de miocardio con elevacién de ST (IM conST). __Identificar los procedimientos de reperfusi6n apropiados para pacientes con infarto de miocardio con elevacién de ST y para pacientes de alto riesgo con Ale IM sin-ST. _Identificar las complicaciones del infarto de miocardio y explicar el tratamiento adecuado. stutio de un caso Un hombre de 64 afios con diabetes tipo II e hipertensién despert6 con opresién tordcica, Una hora después, al ver que el dolor no cedia, su mujer lo lev6 hasta el servicio de urgencias local. Al llegar, sus signos vitales fueron: presién arterial 158/94 mm He, frecuencia cardiaca 94/min, frecuencia respiratoria 26/min y SpO2 97% respirando aire ambiente. En el examen fisico, lo tinica notable fue un cuarto ruido cardfaco (R,) yuna diaforesis leve. ~ 4Qué informacién se necesita para determinar el tipo de SCA que puede tener este paciente? ~ sQué intervenciones inmediatas deben realizarse?recs | INTRODUCCION Los sindromes coronatios agudos (SCA) comprenden entidades clinicas de isquemfa miocardica que se superponen, entre ellas angina inestable (Al) ¢ infarto agudo de miocardio (tanto el infarto de miocardio con elevacién del segmento ST [IM con-ST] como el infarto de miocardio sin elevacién de ST {IM sin-ST, ver Figura 10-1)). Clinicamente, se establece una distincién importante entre SCA con elevacidn del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) y sin elevacidn del segmento ST. En la mayoria de los casos, la elevacién del segmento ST evoluciona a IM de onda Q (transmural), y estos pacientes son candidatos a reperfusién urgente. Figura 10-1. Espectro superpuesto de sindromes coronarios agudos Sindromes coronarios agudos Elevacion del Sin elovacion det ECG inci sane segmento ST segmonto ST Ee con IM sin-ST in Marcadores Meon ST fly ‘carciacos Evolucién del EOS L_ IM con onda Ind sin onda @ Los sindromes coronarios agudos se distinguen por los resultados iniciales del EC tevolucién del ECG, los marcadores cardiacos y la 10-2Sindromes coronarios agudo Ala angina inestable y el IM sin-ST se los agrupa en la categoria de sindromes coronarios inestables que difieren en la gravedad de la isquemia y el dano miocérdico. FI daiio miocardico que induce la elevacién de los marcadores bioquimicos de lesi6n de! miocardio permite determinar el diagndstico de IM sin-ST. En un principio, la AL y el IM sin-ST se tratan con intervenciones farmacolégicas, pero los pacientes de alto riesgo también pueden requerir revascularizacion urgente. En términos de patologta, estos sindromes se caracterizan por diferentes grados de oclusién de la arteria coronaria, que provoca disminuci6n del aporte de oxigeno al miocardio en relacién con la demanda. La rotura o erosién de las placas ateroescleroticas lleva a un complejo proceso de inflamacién, activacton y agregacion plaquetaria, formacién de trombos y microembolizacién de la vasculatura distal. La manifestacion especifica del sindrome en cada paciente depend de la gravedad y duracién de la oclusién. Con menos frecuencia, la isquemia miacérdica se produce por anemia grave o hipoxemia que limita el aporte de oxigeno al miocardio. n Los hospitales deben crear equipos multiprofesonales (con médicos __deatencion primatia y de emergentologia,cardidlogos y personal de enfermeria afin de elaborar protocols basados en evidencias para Clasticary watar alos pacientes con sintomas que sugieren SCA. La atencion de pacientes con SCA evoluciona constantemente a medida aque surge nueva informacion de los ensayos cinicos, De manera Deridica, los profesionales que atienden a estos pacientes deben actualizar los protocolos sobre a base de las mejores evidencias DD veccaies La dentifcacion de los pactentes con riesgo de SCA incluye la determinacién dels factors de riesgo para enfermedad coronaria, como se reste en a Tabla 10-1 yladetecidn de epvadioniucmnicos anteriores, En los pacientes con otras enfermedades o lesiones graves, el riesgo de SCA es mayor, con frecuencia las presentaciones son atpica, Muchas veces no es posible establecer un diagndstico definitive de SCA en la evluaci6n inital, vse requiere observacién continua, monitorizacion electrocardiogrtica y/o confirmacién del laboraori, Una anamnesis breve y un examen feo Es importonte conocer los cambios en el tratamiento del SCA a medida que apareeen nuevas evidencas. pueden promover una répida estratificacién de prioridades, mientras A menudo, ls conseuencis del que un examen mas detallado contribuye al diagndstico diferencial ya SCA son tan graves que ett tuna evaluaci6n para detectar posibles complicaciones. Un examen indeado el tratamiento incluso fisico breve debe incluir signos vitales y observacién general, evaluacién de la distension de la vena yugular, auscultacién de los pulmones y el Corazsn, evaluacién de los pulsos periféricos, deteccién de deficiencias a neurol6gicas y busqueda de signos de hipoperfusién sistémica, TREGERTBER Factores de riesgo de enfermedad coronaria «con un diagnéstico presunt. Antecedents families de IM Obesidad Hiperension Diabetes malitus Antecedentes de taaqusmo tres enfermodades vasculares Hiperlipdemia Vid sedentaria Envejecimicnto Consumo de cacaina/anetaminas Posmenopausia 10-£IL ANGINA IWESTABLE E INFARTO DE MIOQCARDIO SIN ELEVACION DE ST A menudo, se considera que los pacientes con dolor toracico de tipo isquémico y ECG sin elevacién det segmento ST tienen angina inestable a la presentaci6n. También se deben considerar otras causas de dolor toracico prolongado, enumeradas en la Tabla 10-2. La angina inestable puede manifestarse como angina en reposo, angina de reciente comienzo o angina creciente (cambio en la posibilidad de predecir el dolor, como cuando éste es més frecuente, de mayor duracién 0 inducido por menor ‘esfuerzo). En algunos pacientes con angina inestable, posteriormente se determina IM sin-ST sobre la base de los ECG seriados y de niveles elevados de marcadores bioquimicos de lesién cardfaca. La evaluacién y el tratamiento iniciales de pacientes con Al e IM sin-ST son similares. Los correlatos patol6gicos incluyen un trombo parcial o intermitentemente oclusivo y microémbolos desde el trombo hasta la vasculatura distal AFMEMMram Qiagndstico diferencial de dolor tordcica prolongado Isquemia aguda de mioeartio ‘Aneurisma diseeante/aneurisma aérico Peticardts Dolor asociado con cardiamiopata hipersticao tastomosesclégicosy gastoinestinales Enfermedades pulmonares como newnotérax, embota pulmonar 0 plevesta Sindrome de hipewentioion stones abtica Enfermedades musculoasquelticas o dela pared trécica; dolor eostoconal Dato psicégeno A. Diagndstico Los factores mas importantes de Ia anamnesis del paciente que u sugieren la probabilidad de isquemia de miocardio son la naturaleza del dolor, los antecedentes de enfermedad coronaria, la edad y diversos | La dimnea de recente aparieion factores de riesgo. Habitualmente, el examen fisico es normal, aunque —|_y/o el bloqueo de rama a veces se ausculta un cuarto ruido cardiaco (Ry) durante los episodios —_“izguierdo deben considerarse un de dolor. Se debe realizar e interpretar un ECG de 12 derivaciones indi de SCA, particulormente dentro de los 10 minutos de la Hegada del paciente. El ECG es sumamente itil si hay depresi6n transitoria del segmento ST (Figura 10-2) durante el episodio de angina, Sin embargo, el ECG puede ser normal, o mostrar inversion dle onda T no diagndstica u ondasT en pico, La anamnesis, los signos del examen fisico, la interpretacién del a ECG y los marcadores cardiacos se deben usar para evaluar el riesgo de que el paciente tenga una evolucién adversa a corto plazo, como muerte 0 isquemia miocérdica no fatal (Tabla 10-3). Esta evaluacién del riesgo contribuye a localizar el dolor, seleccionar la farmacoterapia y decidir si se debe llevar a cabo una reperfusidn. Se deben realizar en mujeresy en pocientes con diabetes, quienes pueden tener bresentocionesatfpicas, 10-4Sindromes coronarios agudo: determinaciones seriadas de marcadores cardfacos (fraccién MB de creatininfosfoquinasa [CK-MB], troponinas especificas del corazén) y ECG seriados para determinar si hay IM sin-ST. Las troponinas especificas del coraz6n (cTn1, eT) también proporcionan informacién diagndstica titi Determinados estudios de laboratorio como hemoglobina/hematocrito, electrolitos, funcién tiroidea y saturacién arterial de oxigeno pueden ser titiles para identificar un factor desencadenante. Siempre {que se pueda se debe evitar la puncidn arterial, para minimizat las eomplicaciones de la anticoagulacién, Figura 10-2. Electrocardiograma de un paciente con angina inestable# La depresion del segmento ST en la derivacton V6 es caracteristica de la angina inestable. * Reproducido con autorizacién de Shih-Chung Lin, MD. EUIERUIGIN factores de riesgo de muerte o de isquemia miocardica no fatalé Ato riesgo Fiesgo intermedio Bajo riesgo (Lomas de los (sin alt riesgo y {sin iesgo ato o siguientes) ‘uno de los siguientes) intermedi y uno de los siguiontos) £P *Dolorquepatsiste durante el eposo * Dolor prolongado durante el eposo» Aumento del frecuencia, ravedod (20 minutos) {$20 minuto), abaaresuolto 0 dracion del door + Edema puimonar, 0 estertores + Dolor on repeso<20 ino que * Ural ms boo para dolor ala conntvalcsna + Vipotnsidn + dad >70 aos + E06 norma sin cambios durante erisdio de dolar + Braticadi,taquiaria * lnversonos de onda T>0.2 mV + Tiopoinasnormales + dad >75 ais * Ondas 0 patliicas * Angina en reposo con cambios dindmicos + Toponias igramenteelevadas 01 ayn) on ol segmento ST>0,06 ni + Toponinas elevads 50.1 nga) “Adaptado de Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research ancl National Heart, Lang, and Blood Institut. US Public Health Service, US Department of Health and Human Services; 1994. AHCPR Publication 94-0602. 10-£Fees Sise cuenta con el equipo y el personal necesarios para realizar una ecocardiogratia transtorscica a la cabecera del paciente, se pueden evaluar las anomalias de la pared abdominal como marcadores de Isquemia actual o pasada, y también realizar la detecci6n y el seguimiento de nuevas anomalias, Ademas, este procedimiento permite estimar la funci6n ventricular izquierda e identificar cualquier disfunci6n valvular o liquido pericérdico. La ecocardiografia puede permitir la evaluacién de otras causas no isquémicas de dolor torécico agudo, como miocarditis, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar y diseccidn adrtica toracica (aunque la ventana para la visualizacién puede ser mala). B. Manejo Para el tratamiento de rutina del paciente con dolor toracico se debe aumentar el aporte de oxigeno al miocardio y disminuir la demanda. La prioridad esencial es revertir la isquemia miocérdica y confirmar el diagndstico de SCA. Los pacientes con angina inestable deben ingresar directamente en tuna unidad con monitorizacién cardfaca (p. e}., unidad de telemetria, de dolor toracico 0 de “observaci6n), y se les debe indicar reposo en cama o disminucién de la actividad (Figura 10-3). Se debe administrar oxigeno (2-4 l/min por cénula nasal) si se detecta dificultad respiratoria o sila oximetrfa de pulso indica una saturaci6n de oxigeno (SpO2) <90-92%, Si bien se suele administrar oxigeno a casi todos los pacientes en quienes se sospecha una isquemia aguda de miocardio, no se sabe si este tratamiento limita el dafio miocardico o disminuye la morbimortalidad. Se deben tratar agresivamente los factores desencadenantes reversibles como fiebre, anemia, hipoxemia, infeccién, hipertensién, ansiedad, hipertiroidismo, arritmias 0 ingestidn de sustancias simpaticomimeéticas (p. ¢)., cocaina 0 efedrina), cuando se logra identificarlos. Otras intervenciones son el alivio del dolor y el tratamiento antiisquémico, el tratamiento contra la agregacién de plaquetas o la trombosis, y también la estratificaci6n constante del riesgo y la consideracién de procedimientos de reperfusién invasivo. El control del dolor es un elemento importante en el tratamiento temprano del paciente con SCA. Este debe procurar el alivio aguco de Ios sfntomas de Isquemia miocardica y el control general de la ansiedad y la aprensi6n. En general, el dolor isquémico se calma con una combinacién de nitratos, opidceos y bloqueadores adrenérgicos f. Todas las categorias de antianginosos son titiles para estabilizar al paciente con angina inestable (ver lista en Tabla 10-4). El objetivo es produeir el efecto deseado de reducir la isquemia sin provocar hipotensi6n o taquicatdia refleja, Los pacientes con dolor isquémico constante deben recibir nitroglicerina sublingual 0 en aerosol, Si esto no alivia el dolor, como tampoco la administracién de un bloqueador B intravenosa {IV}, se debe evaluar la necesidad de administrar nitroglicerina por IV. Las dosis suelen variar de los 25 y4g/min a los 350 g/min, Una infusion inicial razonable es 10 g/min con incrementos de 10 ug/min cada 3-5 minutos, segiin necesidad, hasta controlar el dolor. La disminucién excesiva de la presi6n arterial con nitroglicerina es consecuencia principalmente del aumento de la capacitancia venosa, y con frecuencia se puede tratar u con la infusién de cristaloides IV administrada cuidadosamente. Si la presién arterial media disminuye Como fa nitroglicerina disminuye la efcacia de la_| mas del 25% cuando hay hipertensién, o sila presién heporina, se debe ajustar la velocided de fa arterial sist6lica disminuye a <110 mm Hg en pacientes normotensos, no se debe aumentar la dosis de nitroglicerina, En cambio, se debe agregar un segundo agente antianginoso, Después de 24 horas de infusion continua de nitroglicerina es importante tener en BB cuenta ta toteranciaa tos efectos hemodinsmicos de infusn de heporina no fraceionoda cuando se administra nitroglicerinaintravenosa 10-6Sindromes coronarios agude farmaco, y es necesario cambiar a otros regimenes de dosis, Cuando las manifestaciones de la isquemia han desaparecido durante 12-24 horas, se debe disminuir la dosis de nitratos IV y pasar a un régimen oral. No se deben administrar nitratos a pacientes con presi6n arterial sislica <90 mm Hg, brad estan contraindicados en pacientes que recibieron un inhibidor de la fosfodiesterasa por disfuncién eréctil en Ia 24 horas previas (48 horas para tadalafil) El sulfato de morfina es el analgésico de eleccién para tratar el dolor asociado con isquemia de miocardio refractatio al tratamiento antianginoso inicial. ardia grave, taquicardia significativa o presunto infarto del ventriculo derecho. Estos agentes Figura 10-3. Algoritmo de tratamiento para la angina inestable Paciente con dolor precordial 1 Antecedents clinicos Examen fisico ECGiradiogratia de térax/marcadores cardiacos basales 1 Elevacien de ST —m Si —= A algoritmo de IM (Figura 10-5) 1 No 1 Angina inestable/IM sin-ST presente —® No» Considerar evaluacién altemativa + si Hospitalizar/controlar ECG Oxigeno, si esta indicado ‘Aspirina y/o clapidogrel Nitrogiicerina (sublingual, en spray 1M) Morfina para dolor refractario Heparina (no fraccionada, de bajo peso molecular) bloqueadores Inhibidor de GP Iibilia (ICP, pacientes de alto riesgo) Marcadores cardiacos seriadios, Estratifcacion del riesgo Considerar reperfusion con ICP para pacientes de alto riesgo ' Para pacientes de alto riesgo, considerar traslado si la IGP no esta disponible Abreviaturas: ECK percutanea, electrocardiograma; IM, infarto de miocardio; GP. glucoproteina, ICR, intervencién coronaria 10-7ces TeMEeee lralamiento antiisquémico Agente Dosis oral Dosis on aorosol Dosis intravenosa Nitroglicerina Comp. 030.4 mg 104 mg on aerosol 10.25 g/min iiialment, sublingual hasta un c/Sminutos hasta nn ajustar hasta conseguir efecto, maximo de dos est mx do 3 doss; est8 hasta que jel presi antral o ontraindicada cuando contendicada cuando asta un maximo de 250 g/min [a PAS <90.mm Hg a PAS <0 mn Hg Morfina 251mg /6-30 minutos, Sogn lo necesario para dolor Bloqueadores f Propranoll 20-40 mg 6 horas 05-2 g on dosis ica Metoprolol 50-100 ng e/12 horas 5g 6 minutos hasta una dosis total de 18 mg ‘tent 50-100 ng 0/24 horas 5 ng o/10 minutos hasta une dosis total de 10 mq Dittiazem 30-60 mg e/8 horas Los bloqueadores f, solos 0 con nitroglicerina IV, se deben administrar temprano cuando no hay contraindicaciones (Tabla 10-5). En las primeras horas después del comienzo de un SCA, los bloqueadores fi pueden disminuir la demanda de oxigeno al reducir la frecuencia cardiaca, la presién, arterial sistémica y la contractilidad miocérdica. Ademés, la prolongaci6n de la distole causada por una disminucién de la u frecuencia cardfaca puede aumentar la perfusidn al miocardio isquémico, particularmente al subendocardio. La administracién IV de Jos bloqueadores f permite que el efecto sea rapido, y si se usa un medicamento de accién breve se puede revertir répidamente la hipotensisn. Si hay dolor tordcico constante se debe administrar una dosis de carga de un bloqueador IV, seguida por una administracién ss oval del agente a Los bloqueadores fi protegen el riocardio y disminuyen el riesgo de infarto de miocardo. Los bloqueadores del canal de calcio sin dihidropiridina (p. ej. diltiazem) no reducen el riesgo de IM, y <6lo se puede considerar su administracién (si no hay contraindicaciones) para un paciente que no tolera un bloqueador fo cuando no se consiguen controlar los sintomas con nitroglicerina y bloqueador B juntos. 10-8Sindromes coronarios agudo ELEM Contraindicaciones de los bloqueadores (3 en el sindrome coronatio agude Frocu cia cariaca<$0latids/min Insuficienia ventricular iaqierds de moderada a grave (descompensada) ‘Shock Bloqueo aurcuioventiculr marcado do primer gad [eon itervalo PA 0,24 seg Bloqueo urculoventicular de segundo tercer grado resin atrial sitlia <90 mm Hg Hipopertusin poritrica “ Enfermedad broncoespésticaartiva (asma o enfermedad pulmonar obstructive cinica) Los antiplaquetarios y antitrombinicos (Tabla 10-6) son importantes en casos de angina inestable e IM sin-ST porla contribueisn de la activaciGn/agregacién plaquetaria y el sistema de coagulacién ala formacién de trombos ricos en plaquetas. Tres clases de agentes antiplaquetarios pueden ser de utilidad para la isquemia de miocardio: aspirina, inhibidores de difosfato de adenosina (clopidogrel yticlopidina) ¢ inhibidores de glucoprotefnas (GP) Iib/Illa. A menudo, la intensidad del tratamiento con estos agentes depende de la evaluaci6n del riesgo del paciente y de posibles procedimientos invasivos en el futuro. A todos los pacientes con AI/IM sin-ST se les debe acministrar aspirina sin recubrir en dosis de 162 a 325 ‘mg (masticada) lo antes posible, y se debe continuar con este férmaco indefinidamente. El clopidogrel se debe considerar una alternativa pata el tratamiento antiplaquetario en los casos en que est contraindicada la aspirina. Bs preferible el clopidogrel a la ticlopidina Porque aquél inhibe més rapido la activacién plaquetaria y disminuye el riesgo de neutropenia, Sino esta planificada una intervenci6n, se ha observado que clopidogrel més aspirina disminuye el riesgo de muerte cardiovascular, IM y accidente cerebrovascular (ACV). También se ha observado la utilidad de aftadir clopidogrel para pacientes sometidos a intervenciones coronarias percuténeas (ICP). El tratamiento con este incidencia de IM, farmaco se recomienda durante al menos un mes y hasta 12 meses, pero a Ja duracién 6ptima no se ha determinado. La aspirina mejora la supersivenciaydisminuye la 10-¢108 Eo Antiplaquetarios y antitrombinicas administrados para el sindrome coronario aguda ‘agentes administrados por via oral spina iniioimente 162325 mq mastcados y agados; después 75:325 0 fax dois ia orl mina Inhibidoes de ifoslato de adenosine Clopidoate! “my orl veel; spud atiiistar uno dss cara de ‘0.600 mg cuando se eacesita un comineo rapido de accion Tiopidin 750 a rales 2 voces se pus aiisrar una dss de cra 50 9 ‘cuando se necesita un comienza rapido de accion ‘Agontes administrados por via intravenose Indore de glucoprotina Ha Abciximab Para una IP progremada: 0:25 mg/kg en bolo W (10-60 minutos antes del procedniona despues 0125 uaghmin W mia 10 gf) fhrante 12-24 horas Epttbaie SSCA: 180 g/kg enol IV dasputs 2 wa/kg/min en intusion IV urante 72-96 horas 10P- 135 alg en too W; empezar con 0.5 ugfamin en ntsion y repesir loin en 10 minutos Tiotban o.4 wah MV drant 30 minutos; dasps 0.1 pag en infusion drante 48-96 horas abnevaturs: ICR, ntervencién coronaria percuénc: SCA, sindrome coronaria aude. Los pacientes con alt viesgo (angina inestable o toponinasclevadas) pueden ser candidatos 2 ra eeento con nhibidores GP Ifb/Tla, Varios ensayos han demostraco una meine et de mortalidad 0 vrata con inhibidores de GP ib/Ila (troibn, eptiibatide) en combinacin con heparina. La se nnistracin de inhibidores de GP Ib/Ila se asocia con un ligero aumento de la hemorragia, en tapecta en Tos sitios ce acceso vasenar. 1s inhibidores de GP Tb! s también se deben utilizar sise planifca una ICP, pero se deben administrar justo antes de fa intervencidn. La seleccion de un agente Espectico puede depender de ia disponibildady de las preference del cardidlogo que realiza la tarseveneion. Antes de administrarinhibidores de GP U>b/Ila se deben finalizar los estudios basales de coagulacién y de plaquetas. tne SCA, la combinacién de aspirina y heparina es mas beneliciosa que la aspirina sola, Se debe anistar heparina, no faceionada (Apensdice 13) o de bajo peso molecular com ACNE antitroml aeneros que existan contraindicaciones sigificativas. Para AIM sin-ST se prefiere la heparina de bajo peso molecular (particularmente enoxaparina) sobre la heparina no fraccionada, a menos que se piense aaa una revascularizacion quiringica dentro de las 24 horas Se requleren resent seriados de plaquetas afin de controlar la trombocitopenta inducida pos heparin “Todavia resta por definir la funcién aan ubidores directs de a rombina (hirudina lepirudina) y bivalirudina) en elSCA. nico, tem el tratamiento inicial de AI/IM sin-ST se puede afar un inhibidor defo en Zine convertidora de la tmajotensina (inibidor dela ECA) cuando la hipertension es refractare tratamiento con itroglcerina y bloqueador . No se ha comprobado la effeacia de os agentes tromboliticos en la angina inestable 0 el IM sin-ST. 10-10Sindromes coronarios agudo La mayoria de los pacientes con angina inestable se estabilizan con tratamiento médico, Io que permite realizar una consulta para estratificar mejor el riesgo o considerar estrategias invasivas (aboratotio de cateterizacién cardiaca). Como se resume en la Tabla 10-7, para pacientes con AL/IM sin-ST con comorbilidad grave, se indica una estrategia invasiva temprana cuando hay indicadores de alto riesgo, Ante pacientes que no se pueden estabilizar médicamente o que sufren una comorbilidad grave se debe consultar de inmediato con un especialista. Los pacientes con AI/IM sin-ST y shock se benefician con la ICP 0 la cirugia de revascularizacién coronaria (baipas coronatio, BC), y se los debe derivar al departamento de cateterismo lo antes posible. En todos los casos de sindromes coronarios agudos se recomienda modificar los factores de riesgo administrando agentes reductores de lipidos (estatinas) para la reduceién del peso e informacién para abandonar el tabaquismo. LEI (iicadores de alto riesgo para una estrategia invasive temprana en la AI/IM sin-ST Angina recurente en roposo 0 con esfuerza minima pese al vatamiento Nive! elevado de oponinas "Nueva deprosin del segmento ST Signs de insufcerca cardiaca Dopresin dol func vent lar iquerda (raccon de eyeccién <0] Inestabilidad heme Aesuitados de alto riesgo en prucbas de estuere0 no ivasivas Cirugia de revasulrizacién coronaria ye Interencin coronaria pereuténea dentro de los 6 meses IIL INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DE ST En pacientes con IM con-ST hay tna alta probabilidad de que un trombo ocluya completamente una arteria coronaria, lo que genera un frente de onda de necrosis miocérdica que comienza en la superficie endocardica dentro de los 15 minutos. £1 infarto progresa hacia el epicardio en unas 6 horas, a menos que haya flujo colateral, reperfusi6n esponténea o reperfusién mediante una intervencién. La rogresién del infarto se puede regular por la medicla del flujo colateral y el consumo miocérdico de oxigeno, lo que offece la oportunidad de recuperar el miocardio comprometido. Como ocurre con el paciente con AI/IM sin-ST, el diagndstico inmediato y el tratamiento temprano del paciente con IM con-ST afectan notablemente la morbimortalidad. A. Diagndstico ‘Tipicamente, los pacientes con IM con-ST se presentan con dolor precordial prolongado y sintomas asociados, aunque algunos IM son indoloros (infarto/isquemia silencioso) o tienen otros sintomas relacionados, como disnea y fatiga. En la poblacién de pacientes gravemente enfermos, el IM con-S puede no asociarse con los sintomas clasicos, y a menudo la sospecha surge por complicaciones 0 cambios en el ECG. Los signos del IM con-ST en el examen fisico no son especificos. T 10-1Fees En pacientes con ritmo sinusal normal, el mas comtin es un ruido cardfaco Ry que indica disminucién dela distensibilidad ventricular izquierda al final del llenado ventricular. A veces se detectan estertores en ambas bases, que son titles para definir categorfas hemodindmicas. Un examen fisico breve y focalizado contribuye al diagnéstico y a la evaluacién de las posibles complicaciones del IM con-ST. ‘También se debe realizar un examen neurol6gico limitado para buscar signos de ACV o deficits Dentro de los 10 minutos de la legada de un paciente con molestias tordcicas o sintomas que sugieren un SCA, se debe realizar e interpretar un ECG de 12 derivaciones. El ECG es diagndstico de IM con-ST de distorsionantes del QRS (es deci bloqueo de rama, marcapasos, hipertrofia ventricular izquierda, sindrome de Wolff-Parkinson-White) si muestra una elevacién del segmento ST >1 mm en 22 derivaciones contiguas (Figura 10-4), Figura 10-4, ECG que indica un IM con-ST anterolateral pp RR a, pak, rn, ph f\ th. Cy a j- Ta ae Este BOG muestra ls signos clisicos de elevacién del segmento ST en las derivaciones anteriores (V2-V.) ¥ laterales (I, VL, Vs; Vg, lo que indica IM con-ST anterolateral. Reproducido con autorizacién de Barbara McLean, Se debe realizar un ECG del lado derecho en pacientes con IM con-ST para determina si hay elevacién de ST, lo que sugiere un infarto ventricular derecho, Los pacientes con signos electrocardiograficos de bloqueo de rama izquierda nuevo o sin diagnosticar, o de dolor tordcico compatible con isquemia ‘miocardica, se tratan igual que los que tienen elevacién del segmento ST. Siel ECG inicial no es diagndstico pero los sintomas persisten y hay una alta sospecha clinica de IM con-ST, se pueden ¢efectuar ECG seriados a intervalos de 5 a 10 minutos o monitorizacién continua del segmento ST oon 12 derivaciones (si esta disponible) para detectar el desarrollo de elevacién del segmento ST. Si cl diagndstico esté en duda, una ecocardiogratia puede ser ttl para clarificarlo, El diagndstico se confirma mediante la deteccidn de niveles séricos elevados de CK-MB 0 de troponinas cardioespecificas, No obstante, como estos indicadores demoran en aparecer, no se los puede usar pata iniciar el tratamiento de reperfusién. Las troponinas espectficas del coraz6n son los marcadores ‘cardiacos dptimos para evaluar a pacientes con IM con-ST y lesi6n coexistente del misculo esquelético. 10-12Sindromes coronarios agudo B. Manejo general ‘Cuando se sospecha o se diagnostica IM con-ST, la preocupacién inmediata es asegurarla estabilizaci6n del paciente e intervenir pata limitar el tamaio del infarto restableciendo lo antes posible el flujo sanguineo a la arteria infartada (ver algoritmo de tratamiento en la Figura 10-5). En los pacientes con otras enfermedades graves, el tratamiento del IM con-ST debe ser individualizado. Se deben considerar las contraindicaciones absolutas y relativas de los tratamientos, y evaluar el riesgo relativo. Las opciones también pueden verse limitadas por la disponibilidad de procedimientos especializados, por la necesidad de trasladar el paciente a otto centro de atencién, 0 por la imposibilidad de administrar medicamentos por via oral Figura 10-5. Algoritmo de tratamiento para infarto de cardio con elevaciGn de ST Pacionto con dlr precorsa 4 Antecedents nicos Examen fica EcGiradografia de traunacadores cara batales { oracin de STP No PA algortme de angina nestabe Figura 10:3) 4 s 4 Heeptalzaion ent unidad de cuisaces intnsivon Origen -Aspina,copidoge Nivogicorina fain en spray 0 M) Marna para der rooctara Heparin racconacs, d baj pens malay) Bloqueaaore lnnbisorda GP iia (C2) Marazores eariace sesacos { Repartusin invasva dsponible Sie CP | 4 + Es posible! tresado pido a una nstucin con capacidades para CP —Pe Si he Tala conte des 20 mints | Cenaato para rombalcs Se No pe ntrconsuts con un expats | 1 Se administra agente romboties Abreviaturas: ECG, electocardiograma: GR «Jucoproteina; ICP intervencién coronaria percuténea, 10-1Fees: 1. Tratamiento inicial Bl tratamiento inicial del IM con-ST es similar al de la angina inestable y al del IM sin-ST. Se debe. realizar de inmediato un ECG de 12 derivaciones, una determinacién de marcadotes cardiacos y is de laboratorio relacionados. El tratamiento inmediato incluye aporte de oxigeno suplementario durante las primeras seis horas 0 mds tiempo si esta indicado, el control del dolor y la consideracién de un tratamiento de reperfusion. Se debe administrar aspirina de inmediato. La incorporacién de clopidogrel como parte del tratamiento antiplaquetario disminuye la mortalidad y los episodios vasculares mayores. La nitroglicerina tiene mtiltiples efectos beneficiosos sobre la demanda y el aporte de oxigeno del miocardio, pono que esta indicada en las primeras 48 horas para tsatar la isquemia persistente, la hipertensién o la insuficiencia cardfaca, a menos que la presién sistdlica sea <90 mm Hg. No se deben administrar nitratos si la hipotensién limita la administracion de bloqueadores pi. Es razonable actministrar bloqueadores IV a los pacientes con IM con-ST sin contraindicaciones, especialmente si hay taquiarritmia o hipertensién. Estos agentes disminuyen la incidencia de reinfarto y fbrilacién ventricular, pero pueden aumentar el riesgo de shock cardiogénico, particularmente en pacientes con inestabilidad hemodindmica. En general se deben evitar los gases arteriales por el riesgo de hemorragia en personas que han recibido o pueden recibir tratamiento anticoagulante o trombolitico 2. Tratamiento de reperfusi6n aguda ou Cuando se eligen fas alternative para la reperfusion, el principl factor determinante La reperfusi6n temprana de la arteria coronaria relacionada con el infarto se asocia con una mayor supervivencia en pacientes con IM con-ST. La répida recuperacién del flujo en la arteria afectada se puede conseguir por medios farmacoldgicos no invasivos (fibrindliss), ICP el tempo fara abrir la arteria primaria invasiva o intervencién quintrgica. Los profesionales de coronaria relacionada con atencién médica deben elaborar un plan para la reperfusién temprana— infart de los pacientes con IM con-ST, tenienda en cuenta los recursos : a disponibles en su centro médico y en su comunidad. a. Intervencin coronaria percuténea Las intervene ines coronarias percutdneas incluyen angioplastia con o sin la colocacién de una endoprétesis vascular (stent) de metal 0 solamente conteniendo farmacos con acciones farmacologicas para prevenit la trombosis. La ICP primaria es la técnica de reperfusion preferida si se cuenta con personal experimentado y el procedimiento puede llevarse a cabo dentro de las 12 horas del comienzo de los sintomas. Lo dptimo es que transcurran 90 ‘minutos 0 menos desde que el paciente llega al hospital hasta que se infla el balén. . La ICP se prefiere en lugar de la trombdlisis, particularmente para pacientes con contraindicaciones para esta ultima 0 con alto riesgo de hemorragia, para aquellos con insuficiencia cardiaca grave o shock cardiogénico (dentro de las 18 horas del inicio} y para casos donde el diagndstico de IM no esta confirmado, Sila ICP no esté disponible, se debe realizar el traslado a un servicio con capacidad para realizar una reperfusion invasiva lo antes posible (preferentemente dentro de los 30 minutos). En otros casos, la decisidn de realizar una estrategia de reperfusién depende de los recursos disponibles, de factores espectticos del paciente y del tiempo de traslado a otro centro de 10-14Sindromes coronarias agu atenciGn, Cuanto mayor es el riesgo de mortalidad del paciente (como cuando hay infarto extenso, insuficiencia cardiaca o inestabilidad hemodindmica, infartos previos o bloqueo de rama agudo), mas se prefiere la ICP primaria. También se observa esta relacisn cuando el riesgo de trombolisis es mayor. Por el contratio, cuanto més tiempo se necesita para realizar tuna ICP 0 trasladar al paciente a otro centro de atencién, més se prefiere la trombilisis. Los pacientes que se presentan dentro de las 3 horas de la aparicién de los sintomas parecen beneficiarse particularmente a partir de una reperfusion inmediata con tratamiento ‘rombolitico, Se prefere el traslado para una ICP antes que la trombaliss en pacientes que Se presentan de tres @ 12 horas después de la aparicién de los sintomas, sel traslado puede efectuarse a tiempo. En pacientes con fracaso clinico de la reperfusién después del tratamiento trombolitico, es preferible una ICP de rescate'aunque esto requiera el traslado a otra institucién, F1 tratamiento previo al procedimiento debe incluir todas las estrategias para el SCA explicadas con anterforidad. Se justfiea la administracion de hepatina, clopidogrel e inhibidores de GP IIb/llla. Se debe iniciar clopidogrel (300-600 mg por via oral) en cuanto se ha tomado la decision de realizar una ICP. Las complicaciones posibles de una estrategia invasiva para tratar el IM con-ST son problemas con el lugar de acceso arterial; reacciones adversas a la carga de volumen, al medio de contraste y a las medicaciones antitrombétieas complicaciones téenicas, y episodios relacionados con la reperfusisn. Independientemente de la estrategia de reperfusién elegida, lo 6ptimo es la Implementacién oportuna por parte de personal experimentado. En quienes se realiza una reperfusin con trombélisis no se recomienda una ICP de rutina y temprana ya que aumenta el riesgo para el paciente. b. Fibrindlisis/trombolisis Cuando se administran tromboliticos, para limitar de manera éptima el tamafo del infarto es necesario intervenir dentro de las seis horas de la aparicidn de los sintomas, ero estos agentes pueden ser titiles incluso 12 horas después (ver Tabla 10-8). Si el diagnéstico es incierto, el paciente tiene contraindicaciones para el tratamiento {rombolitico o la presentacién es »3 horas después de la aparicion de los sfntomas, se prefiere una reperfusion invasiva con ICR. EI médico debe evaluar los posibles riesgos y heneficios de la trombolisis en cada caso, Cuando el tratamiento esta absolutamente indicado y no existe ninguna contraindicacién, los Comboliticos IV se deben administrar répidarente. Hay distintos tromboliticos disponibles, todos ellos eficaces (ver lista en la Tabla 10-9). Los hallazgos que sugieren reperfusiGn son alivio de los sintomas, mantenimiento 0 | dcalmente el tratamiento tecuperacién de la estabilidad hemodindmica y/o trombolitica debe iniiare eléctrica, disminucién de al menos el 50% en el patron de lesién con elevacién inicial del segmento ST en un ECG de seguimiento a los 60-90 minutos de iniciado el tratamiento, y un aumento maximo temprano en el nivel de CRMC 18hore) a dentro de los 30 minutos de la | Negada del paciente al hospital 10-15Fees EIEMIGI Identiticacion de candidatos a tratamiento trombolitica Sindrome linen sugerente dolor proto, eveva arma, hiptensin inexpiableo edema pulmonar ECG diagndstico:elevacién dol sogmento ST de =1 mn en 22 deivaciones procrtals contiguas 02 dervaciones adyacentes en los miembros, obloquea de rama izquerda de nueva o presuntamente nueva aparicion Evolucién temporal: menos de 12 horas desde el cominzo dl dolor Indicaciones relativas Sindrome clinica sugerente ECG no diagéstco: bloqueo de rama iquirda de duracién descanecida Contraindicaciones absolutas Hemorapia intracanoana previa. Lesion vascular cerebral cunocida ACV squémico en los 3 meses previos Alera al agente Traumatism de créneoo facial signifcaio en os ities 3 meses Neoplasia intacraneal canada Sspecha de disecrién aética Hemoragi interna activa o dies hemoégica (excepto menstuacén} Hipertensin grave no contol la prosentain (pes atrial >180/110 rm Ha) Antecdentes de hipertnsion ernica grave ACV isquémico >3 meses aris 0 patologi intracerebral Tratamiento actual con antcoagulantes ACP traumsticao prolongada (>10 min) o ciuyia mayor dentro de las 3 mas semanas Tratamisnto anterior con estroptoquinasa/anisteplasa:alergiao expasiin previa 5 das ates) cera péptica activa Hemorapia intra reciente (en ls lias 2-4 semanas) Ditesis hemorgca (istuncin heptica,tratamiente con anticoagulants) nein arterial o vanosa canta no comprimible Abreviattras: ECG, electrocardiograma; RC, reanimacin eardiopulmonar, En algunas situaciones puede administrarse trombdlisis prehospitalaria (en dosis completa o reducida) a pacientes con IM con-ST. La mayora de los ensayos de trombolisis prehospitalaria no demuestran una disminucién de la mortalidad, pero se han conseguido resultados excelentes cuando en la ambulancia hay médicos 0 auxiliares con experiencia en la interpretaciGn de ECG y el tratamiento del IM, junto con mecanismos eficaces para realizar y transmitir un ECG. La trombélisis prehospitalaria también puede ser razonable cuando los tiempos de traslado superan los 60 minutos, siempre que se cuente con personal capacitado, 10-16Sindromes coronasios agué LET ‘oentes tromboliticos administradas para el IM con-ST Estreptoquinase 7.5 milones do uidades V dente 30-80 minutos Altoplasa 15mg en bola, después 0.75 mg/kg {maximo 80 mg) IV durante 30 minutos; después 1,50 mg/kg [maxima 35 ng) W curate 69 minutos Anistroplasa 0 unidades durante § minutos Reteplasa ‘Wunidades IY durante 2 minstos,seguidas 30 minutes después por 10 unidades Nv, ruevamente durante 2 minutos Tenectoplas Boo IV ajustado para e! peso (30 ma si psa <0 kg: 36 mg entre 60-70 kg 40mg entre 70-80 kg; 45 mg entre 80-80 kg; 5O mg si pasa >90 kg) 3. Tratamiento continuo Los pacientes sometidos a una ICP con angioplastia, con o sin colocacién de una endoprétesis vascular, deben recibir tratamiento con un inhibidor de GP TIb/IIla y clopidogrel. La administracién de Clopidogrel se debe conversar con el cardiélogo porque la duracién éptima puede variat en funcisn del tipo de endoprétesis vascular utilizada en la ICP (metal solamente o conteniendo firmacos). Se contintia Ia anticoagulacion con hepatina. Después de la trombélisis con activador del plasmindgeno, se debe administrar heparina para mantener la permeabilidad del vaso durante por lo menos 48 horse Se debe ajustar la velocidad de infusién para mantener el tiempo patcial de tromboplastina en 1,5. 20 veces el de control. Si se administran estreptoquinasas, la anticoagulacién posterior con heparina no es necesaria. Los pacientes con infarto anterior extenso que no reciben tratamiento trombolitico o ICP y los que tienen trombo intramural detectado o sospechado en la ecocardiograffa deben recibir heparina, Se debe continuar con la aspirina en dosis de 162-325 mg/dfa. Clopidogrel también puede set beneficioso para pacientes tratados con tromboliticos y sometids a intervenciones de reperfusién invasivas demoradas. La nitroglicerina intravenosa, sise tolera, est recomendada por 48 horas «después del IM en pacientes con hipertensisn, isquemia recurrente o insuficiencia cardiaca, Sino hay ‘squemia recurrente, insuficiencia cardiaca o arritmias, el reposo en cama no se debe prolongar mas allé de las 12-24 horas, Los bloqueadores f IV y orales disminuyen Ia mortalidad al limitar el tamano del infarto, disminuir la isquemia recurrente y disminuir las arritmias en pacientes con IM con-ST sin contraindicaciones importantes (Tabla 10-8). El tratamiento con bloqueadores f esti recomendado con tratamiento de Teperfusi6n o sin él, La administracion prolongada de bloqueadores B orales es ttil para todos los Pacientes con riesgo de episodios cardiovasculares recurrentes y sin contraindicaciones, Los bloqueadores de los canales de calcio de accidn prolongada pueden ser ttiles como tratamiento secundario de la isquemia miocérdica recurrente, pero no son el tratamiento de primera linea. La nifedipina de liberacion inmediata esta contraindicada para tratar un IM agudo. El diltiazem y el verapamilo estiin contraindicados en pacientes con IM con-ST, disfuncién ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca. 10-1;Fees Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) disminuyen la mortalidad en todos 10s pacientes con IM con-ST. Fl mayor beneficio se observa en los pacientes con disfuncién ventricular inquierda (fraceién de eyeccién <40%), IM anterior o congestin pulmonar. La administracién de bajas losis orales de inhibidores de la ECA se debe iniciar dentro de las primeras 24 horas posteriores al infarto, siempre y cuando no haya hipotensi6n (presion sistélica <100 mm Hg) u otra complicacién. $i el paciente no tolera un inhibidor de la ECA se puede administrar tun bloqueador del receptor de la angiotensina (BRA). La consulta con el cardidlogo y el traslado a otra institucién estan indicados para los pacientes con angina persistente después de un IM, para aquellos que desarrollan shock cardiogénico y para los que tienen insuficiencia cardfaca congestiva a pesar del tratamiento agresivo, o fibrilacién ventricular recurtente o taquicardia a pesar del tratamiento antiarritmico agresivo. C. Clasificacién del riesgo para pacientes con IM Es crucial identificar a los pacientes con alto riesgo de complicaciones graves o fatales durante el tratamiento del IM, Las caracteristicas que se enumeran a continuacién corresponden a pacientes con alto riesgo, en quienes se debe considerar el tratamiento agresivo. tomas de isquemia que persisten después del manejo inicial Infarto o isquemia extensos Isquemia recurrente Antecedentes de IM, cirugia de revascularizacién coronaria 0 ICP Disfuncidn ventricular izquierda Signos angiograficos compatibles con una anatomia coronaria de alto riesgo (p.¢}, lesiones principales izquierdas) 0. Complicaciones Las complicaciones tempranas mas comun isquemia recurrente y/o infarto y arritmias. s del IM son insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico, 1 Insuficiencia eardfaca y shock cardiogénico La evaluacién a la cabecera del paciente permite ceterminar su estado hemodindmico (Tabla 10-10) y si som necesarios el control hemodindmico y a intervencién. Los pacientes con insuficiencia eardiaca de clases Ly II de la claificacién de Killip se pueden manejar sin monitorizacin hemodindmica invasiva. Enlos pacientes de clase III que no responden rapiclamente al tratamiento médico, se debe considerar Ja monitorizacién hemodinamica. Los pacientes de clase IV generalmente requieren monitorizacién invasiva con cateterizacidn de la arteria pulmonar y control de la presién arterial. Se debe procurar consultar con un experto y/o trasladar a los pacientes con signos que los ubican en las clases II 0 IV de Ja clasificacion de Killip. La monitorizacién hemodindmica invasiva también se justfica en pacientes en uienes se sospechan complicaciones mecénicas del IM que generan shock, como rotura o dishuncién 4el muisculo papilar,comunicacién interventricular 0 taponamiento cardiaco. 10-18Sindromes coronarios agudo SEEMED Clasilicacidn hemodinamica de killip-Kimball Clase Descripcion 1 Sin disnoa; examen fsieo namal " Sin dsnes; estore on ambas hases oy on el examen 4 Disnoa:estertares en ambas bases 0 amen; sin hipotensin ‘Shock cariogenico El tratamiento farmacol6gico de la insuficiencia cardiaca se debe adaptar al cuadro clinico y . hemodinamico del paciente. Los pacientes con presi6n arterial sistélica >100 mm Hg, presién de clusion de la arteria pulmonar >15 mm Hg e findice cardfaco <2,5 I/min/m? deben recibir inicialmente un vasodilatador, nitroglicerina IV 0 nitroprusiato IY, 0,3 a 1 jg/kg/min que se aumentan de 0,5 ng/kg/min cada 10 minutos, Sila presiGn arterial disminuye o el incremento del gasto cardfaco es inadecuado, se debe iniciar apoyo inotrépico con dobutamina, 1 a2 ug/kg/min hasta =15 yg/kg/min, La milrinona es un agente inotr6pico alternativo. Los diuréticos de asa, como furosemida (20-40 mg IV oral cada 2-4 h), se deben administrar para reducir la congestién pulmonar. Los diuréticos se deben administrar con precaucién a los pacientes hipotensos. Los pacientes con presién arterial sistélica <90 mm Hg, presién de oclusién de la arteria pulmonar >15 mm Hg e indice cardiaco <2,5 I/min/m? se encuentran en shock cardiogénico. Se los debe tratar tan pronto como sea posible con balén de contrapulsacién intraaértica (BCIA). Los pacientes marcadamente hipotensos (presi6n arterial sistélica <70 mm Hg) deben recibir tratamiento con norepineftina para aumentar répidamente la presi6n arterial sistolica, Sila presidn arterial sistolica es de 70 a 90 mm Hg con signos de shock, en un principio puede considerarse la dopamina. Una vez estabilizada la presién arterial a por lo menos 90 mm Hg, se puede afiadir dobutamina para aumentar ain mas el gasto cardiaco y reducir la dosis de vasopresores requerida. El tratamiento intervencionista con BCIA puede estar indicado para pacientes con falla de la bomba que no responden rapidamente al tratamiento médico. En estos pacientes, el balén de contrapulsacién intraaGrtica puede ser beneficioso en varios aspectos. Cuando el balén se infla, aumenta el flujo sanguineo coronario y mejora el gasto cardiaco. Cuando el baldn se desinfla, disminuyen la poscarga y a precarga. EI BCIA y otros dispositivos de soporte ventricular pueden estabilizar lo suficiente el estado hemodindmico como para permitir una ICP o una cirugia de revascularizacién coronaria. Los datos sugieren que los pacientes con IM con-ST que desarrollan shock dentro de las 36 horas del IM se benefician con una reperfusion invasiva temprana realizada dentro de las 18 horas del comienzo del shock. En pacientes con enfermedad de uno o dos vasos, se prefiere la ICR. Los pacientes en Quienes persisten los sintomas y que tienen enfermedad de tes vasos o enfermedad significativa de la arteria coronaria principal izquierda deben someterse a una cirugta de revascularizaci6n coronaria de emergencia. También debe realizarse una ICP a pacientes con insuliciencia cardiaca grave y/o edema pulmonar y aparicién de los sintomes dentro de las 12 horas. 10-1‘Fees a. Infartofisquemia ventricular derecho Algunos pacientes tienen insuficiencia cardfaca por isquemia del ventriculo derecho, que lleva la presién telediastélica en la auricula y el ventriculo derechos a >10 mm He, el indice cardiaco a <2,5 I/min/m: y la presién arterial sist6lica a <100 mm Hg. Estos pacientes, generalmente tienen campos pulmonares claros, no se escucha tercer ruido y las venas yugulares internas estén distendidas. Fl ECG por lo general muestra un IM inferior, y el segmento ST en VI puede estar elevado, sin elevacion de otra derivacién precordial esténdar. Se debe obtener un ECG de las derivaciones precordiales derechas, que puede revelar . elevacisn del segmento ST caracteristica, especialmente en VAR. El tratamiento inicial es expansién de volumen hasta que la presi6n arterial se estabilice y la presién de oclusién de Ja arteria pulmonar sea >20 mm Hg, o la presiGn de la auricula derecha sea >20 mm He, La bradicardia asociada o el bloqueo cardiaco de alto grado pueden requerir una intervencién farmacoldgica o eléctrica, Se deben evitar la nitroglicerina y los diuréticos, que reducen la precarga. Sila expansion de volumen es inadecuada pata estabilizar al paciente, se puede administrar dobutamina. Se debe considerar BCIA para tratar hipotensién refractaria 2. Isquemia o infarto recurrente La isquemia o el infarto recurrentes se observan en el =20% de los pacientes que reciben tratamiento trombolitico para IM. En los pacientes tratados con ICP primaria, la incidencia de isquemia recurrente Puede ser menor. La isquemia después de un IM puede ser consecuencia de estenosis residual en la arteria relacionada con el infarto 0 por enfermedad de otra arteria coronaria. Se debe comparar un, ECG tomado durante el dolor recurrente con los realizados durante el IM previo. El reinfarto puede presentar dificultades diagndsticas especiales porque os niveles de troponinas cardiacas pueden permanecer elevados durante 5-14 dias, Si cuando se sospecha una isquemia recurrente la primera muestra de sangre tiene un valor elevado de troponinas cardfacas, se pueden analizar los niveles seriados de un marcador cardiaco con un lapso mas breve de regreso a la normalidad, como la CK-MB 0 la mioglobina, para clarificar la posibilidad de un infarto recurrente. La deteccin de un renfarto es Ningxin marcador cardfaco es conflable para diagnosticar un nuevo cliniamente importante porque infarto en las primeras 18 horas después del comienzo del [M co ‘También se debe considerar la pericarditis como una causa posible de dolor tordcico recurrente después de un IM. conlleva un aumento del riesgo ‘para el pacient Bl tratamiento médico de la isquemia pos-IM es similar al de ta angina a inestable, pero también incluye cateterismo cardiaco y revascularizacién, sies posible y no se ha realizado recientemente. E! infarto recurrente con elevacién del segmento ST en el ECG se puede tatar con trombélisis repetida. Los farmacos con estreptoquiinasas no se deben administrar una segunda vez debido al riesgo de reacciones alérgicas. Los tratamientos basados en activadores del plasminégeno se pueden repetir. A veces, para estabilizar al paciente se requiere reperfusi6n inmediata con ICP 0 cirugfa de revascularizacién coronaria, 3.Arritmias Las arritmias asociadas con SCA y reperfusién incluyen bradicardias auriculares, taquiarritmias auriculares, bloqueo auriculoventricular (A-V), taquiarritmias ventriculares y asistolia. La bradicardia auricular hemodindmicamente significativa o el bloqueo A-V se pueden tratar inicialmente con atropina IV en dosis de 0,5 mg cada 3-5 minutos, hasta una dosis total de 3 mg, mientras se prepara al 10-20Sindromes coronarias agudes paciente para un marcapaso transcuténeo, La atropina rara ver corrige el bloqueo cardiaco completo 0 el bloqueo A-V tipo 11 de segundo grado. Fl marcapaso IV transitorio esta indicado para bloqueo completo, bloqueo de rama bilateral, bloqueo bifascicular nuevo o de duracién indeterminada con bloqueo A-V de primer grado, bloqueo A-V tipo II de segundo grado y bradicardia sinusal sintomética que ho responde a atropina, EI marcapaso transcuténeo se debe colocar cuando esta indicado el marcapaso temporario de emergencia hasta que se pueda colocar por cateterismo venoso (Apéndice 7) La taquiartitmia auricular y la fibrilacién auricular pueden causar inestabilidad hemodinamica y precipitar isquemia miocérdica o ser transitorias, sin significacién clinica. En los pacientes inestables esta indicada la cardioversi6n inmediata. La adenosina, los bloqueadores fo el diltiazem IV pueden ser efectivos, segiin ettipo de arritmia (ver Apéndice 4). Se debe prestar cuidadosa atencién a las contraindicaciones de estos medicamentos. La taquicardia ventricular y la fibrilacién ventricular se deben tratar de acuerdo con las, recomendaciones actuales para el AVCA. Después de la desfibrilacién, si esta indicada, la amiodarona es el medicamento de eleccién. Los pacientes con ectopia ventricular sintomatica nueva también se pueden beneficiar con el tratamiento con amiodarona. Los antiarritmicas no se recomiendan para la profilaxis de la arritmia ventricular en un cuadro de IM agudo. E. Consideraciones especiales 1.Infarto miocardico perioperatorio EIIM perioperatorio puede ocurrir antes, durante o después de la cirugia. El 1M posoperatorio es el mas comin, con una incidencia maxima en el tercer dfa después de la operacién, Con frecuencia, el IM perioperatorio se asocia con una presentaci6n atfpica y en general es indoloro. A menudo, la aparicién o el aumento de las arritmias ventriculares es el signo de presentacién, al igual que el edema pulmonar posoperatorio. El diagndstico se puede confirmar mediante ECG seriados y determinacién de enzimas cardfacas. El tratamiento es similar al estandar, excepto por el tratamiento trombolitico, que segtin el tipo de cirugia puede estar contraindicado. En estos pacientes se debe considerar ICP primatia, La ‘mortalidad del IM perioperatorio es muy alta, del 50-60% de acuerdo con algunos estudios. 2. Bfectos de enfermedades coexistentes Muchos sino la mayor, de los pacientes gravemente enfermos tienen més de una enfermedad, lo que puede requerir modificaciones significativas del enfoque terapéutico estandar, Muchas veces existen contraindicaciones relativas o absolutas en relaci6n con medicamentos 0 procedimientos estindar. Los pacientes con leerao gastritis por estrés pueden no ser candidatos a tratamiento con aspirina. Los pacientes en el posoperatorio inmediato o con ditesis hemorrdgica pueden no set candidatos a tratamiento con clopidogrel, heparin, trombolitios, inhibidores de GP Ib Iila.o aspirina, Se deben evtar los blogueadores f en pacientes con broncoespasmo significative 0 insuicienciacardiaca descompensada. Como la dopamina puede numentar de manera significativa la resin en la arteria pulmonar o aumentar la frecuencia cardiaca, a veces es necesario administrar dosis mas bajas alos pacientes con insuffclenca respiratora otaquiarrtmias auriculaves,o buscar otra alternativaterapéutica, En los pacientes con disfuncidn renal ohepdtica se deben ajustr las dosis de tos medicamentos. 10-2]Fees: Puntos clave 10-22 Sindromes coronarios agudos El diagndstico preliminar de la angina inestable/IM sin-ST se basa en los sintomas clinicos, en la valoracién de los factores de riesgo de enfermedad coronaria y en la interpretacién del ECG Se debe realizar e interpretar un ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos en pacientes con posible isquemia cle miocardio, A todos los pacientes con SCA presunto o diagnosticado se les debe administrar aspirina sin recubrir en dosis de 162 a 325 mg (masticada) lo antes posible, Los pacientes de alto riesgo (angina continua o troponinas elevadas) con AI/IM sin- pueden ser candidatos a tratamiento con inhibidores GP Ib/Illa y a una estrategia invasiva temprana, En el SCA, la combinacién de aspirina y heparina es mas beneficiosa que la aspirina sola. Se debe administrar bloqueadores f a los pacientes con SCA, a menos que existan contraindicaciones significativas. Los profesionales de atencién médica deben elaborar un plan para la reperfusién temprana de los pacientes con IM con-ST, teniendo en cuenta los recursos disponibles en su centro médico yen su comunidad. Para la ICP en el IM con-ST, lo dptimo es que transcurran 90 minutos 0 menos desde que el paciente llega al hospital hasta que se infla el balén. Idealmente, el tratamiento de reperfusion en el IM con-ST debe iniciarse dentro de los 30 minutos de la llegada del paciente al hospital. Los pacientes sometidos a una ICP con angioplastia, con o sin colocacién de una endoprétesis vascular (stent), deben recibir tratamiento con un inhibidor de GP IIb/Tila y un agente antiplaquetario como clopidogrel. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) disminuyen la mortalidad en todos los pacientes con IM con-ST. Los datos sugieren que los pacientes con IM con-ST que desarrollan shock dentro de Jas 36 horas del IM se benefician con una reperfusién invasiva temprana realizada dentro de las 18 horas del comienzo del shockSindromes coronarios agudo BRpiniiogratia recomendada 1 Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al; Committee (o Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [executive summary]. J Am Coll Cardiol, 2004;44:671. Disponible en hutp:/ hwww.ace.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/Guidelinel /index. pdf. . Antman E, Bassand J-P, Klein W, et al. Myocardial infarction redefined: a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. 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