TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

( Laporan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil Menurut Varney )

OLEH :
Kelompok 1
Semester III

YAYASAN BALI WISNU JAYA

AKADEMI KEBIDANAN BALI WISNU DHARMA
MANGUPURA
2010

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY CL GIP000 UMUR KEHAMILAN 30 MINGGU

JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI DI BPS BIDAN X

Tanggal pengkajian : 22 november 2010

BPS :

I.

PENGKAJIAN

A.

DATA SUBYEKTIF

1.

Identitas ibu suami

Nama : NY CL TN RT
Umur : 22 TAHUN 25 TAHUN
Agama : HINDU HINDU
Suku/bangsa : BALI/INDONESIA BALI/INDONESIA
Pendidikan : SMA SMA
pekerjaan : IRT SWASTA ( SALES )

Penghasilan : Rp 1.500.000
Alamat : GATOTSUBROTO GATOTSUBROTO
No tlp : 081860123654 081805679778

2.

Alasan datang

Memeriksakan kehamilannya rutin yang ke 3, pemeriksaan pertama di lakukan pada

usia kehamilan 16 minggu.
3.

Keluhan utama

Keluhan sering kencing dan tidak bisa buang air besar + sejak 3-4 hari yang lalu.

4.

Riwayat menstruasi

Menarhce : 13 Tahun
Siklus : 28 Hari
Banyaknya darah : 3 X Ganti pembalut
Bau : Amis
Warna : Merah
Dismenorhoe : Tidak ada
Flour albus : Tidak ada
HPHT : 26 4 2010
TP :( 02 02 2011)

5.

Riwayat perkawinan

Menikah 1x pada umur 21 tahun dengan suami umur 24 tahun. Lama perkawinan 1
tahun, status sah.
6.

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Tidak ada

7.

Riwayat kehamilan sekarang

Merupakan kehamilan pertama,tidak pernah mengalami abortus,merupakan anak

yang pertama.
1.

ANC : 4 Kali

TM I : 1 Kali

KELUHAN : Mual Muntah

THERAPY : B6

TM II : 1 Kali

KELUHAN : Tidak ada

THERAPY : Sulfat Ferosus dengan dosis 11

TM III : 2 Kali

KELUHAN : Sering kencing dan susah buang air besar ( konstipasi )

THERAPY : Sulfat Ferosus dengan dosis 11

2.

Imunisasi TT

TT 1 umur kehamilan 16 minggu

TT 2 umur kehamilan 20 minggu
3.

Gerakan janin pertama umur kehamilan : + sejak 2 3 bulan yang lalu

4.

Pergerakan janin pada 24 jam terakhir : aktif

5.
Obat obatan yang dikonsumsi selama kehamilan : tidak ada selain yang
diberikan oleh bidan
6.
Kebiasaan ibu yang dapat mempengaruhi masa kehamilan : ibu tidak
memiliki kebiasaan seperti merokok, minum minuman keras dan minum jamu, dan
juga tidak memiliki hewan peliharaan seperti, kucing, anjing.

8.

Riwayat KB

Tidak pernah menggunakan jenis KB apapun karena ibu sangat mengharapkan

kehamilannya ini,ibu berencana memiliki 2 orang anak dan setelah selesai
melahirkan ibu ingin menggunakan KB Implan.

9.

Riwayat kesehatan

1.

Riwayat kesehatan dahulu

Tidak pernah menderita penyakit menular seperti penyakit hati,TBC,PMS seperti

HIV/AIDS
2.

Riwayat kesehatan sekarang

Tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti jantung, kanker,asma, hipert

ensi, DM,penyakit jiwa,kelainan bawaan,alergi,Epilepsi.
3.

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarganya tidak ada yang menderita penyakit jantung, asma, penyakit menular
seksual lainnya.

10.

Pola kebutuhan sehari hari

1.

Pola nutrisi

Sebelum hamil : Biasa makan 3 kali sehari, porsi sedang, dengan menu nasi, lauk,
sayur. Minum + 7 8 gelas.
Saat hamil : Makan 3 -4 kali sehari, porsi sedang, dengan menu nasi, lauk, sayur,
kadang disertai dengan buah. Minum + 8 gelas sehari dan minum susu 1 gelas
sehari.
2.

Pola eliminasi

Sebelum hamil : BAB 1 kali sehari, BAK + 6 7 kali sehari dengan warna jernih, dan
bau khas amoniak
Saat hamil : Susah BAB + 3-4 hari sekali, BAK + 7 8 kali sehari , dengan warna
jenis kekuningan, bau khas amoniak.
3.

Pola aktivitas

Sebelum hamil : Bisa melakukan pekerjaan rumah sehari hari seperti,

masak,mencuci,menyapu tanpa ada gangguan.
Saat hamil : Masih bisa melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasa.
4.

Pola istirahat

Sebelum hamil : Tidur siang 1 jam, tidur malam 8 jam dari pukul 22.00 06.00 Wita.
Saat hamil : Tidur siang 1 jam, tidur malam 8 jam dari pukul 22.00 06.00 Wita.

5.

Pola seksual

Sebelum hamil : Melakukan hubungan seksual 2 -3 kali dalam seminggu.

Saat hamil : Hanya melakukan hubungan seksual 2 kali dalam sebulan.

6.

Personal hygiene

Sebelum hamil : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, cuci rambut setiap 2
hari sekali.
Saat hamil : Mandi 2 kali sehari, dan gosok gigi 2 kali sehari, cuci rambut setiap 2
hari sekali.

11.

Keadaan psiko, sosio, spiritual

a.

Psikologi

Ibu sangat senang dengan kehamilannya, karena ibu sangat mengharapkan

kehamilan ini, dan dari pihak keluarga sangat mengharapkan kehamilan ibu.
b.

Sosio

Hubungan ibu dan keluarga baik dan seluruh keluarga sangat mendukung ibu dalam
menjalani kehamilan ini,hubungan dengan tetangga baik, dan suami sebagai
pengambil keputusan.
c.

Spiritual

Ibu selalu berdoa agar kehamilannya tetap sehat dan selamat.

12.

Pengetahuan ibu

1.

Ibu belum mengetahui tanda bahaya kehamilan TW III

2.

Ibu belum mengetahui tanda tanda persalinan

B.

DATA OBYEKTIF

1.

Pemeriksaan Umum

1.

Keadaan umum : baik

2.

Kesadaran : compos mentis

3.

Tanda tanda vital

TD

: 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit
Suhu : 364 oC
Respirasi

: 18 x/menit

4.

Antopometri

BB

: 55 kg

TB

: 156 cm

LILA

: 27 cm

2.

Pemeriksaan fisik

a.

Inspeksi

1.

Kepala

Kulit kepala bersih,warna rambut hitam kemilau, tidak berketombe, tidak terdapat
benjolan abnormal.
2.

Muka

Tidak tampak pucat, tidak ada oedema , tidak terdapat cloasma gravidarum.
3.

Mata

Conjungtiva tidak pucat, sklera putih.

4.

Hidung

Tidak tampak penumpukan secret, tidak ada pernafasan cuping hidung.

5.

Telinga

Tampak simetris, tidak terdapat penumpukan serumen.

6.

Mulut

Mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada stomatitis

7.

Leher

Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak tampak adanya
bendungan vena jugularis.
8.

Dada

Tampak simetris, pernafasan teratur.

9.

Mamae

Tampak simetris, puting susu menonjol, pada areola terjadi hiperpigmentasi.

10.

Abdomen

Tidak ada bekas operasi, nampak strie gravidarum dan linea nigra.
11.

Genetalia

Tidak ada varises,tidak ada pengeluaran,kebersihannya baik,tidak ada tanda-tanda

dari PMS
12.

Ekstremitas atas

Tampak simetri, pergerakan aktif.

13.

Ekstremitas bawah

Normal, tidak ada oedema, pergerakan aktif, tampak simetris.

14.

Anus

Tidak ada hemoroid

b.

Pemeriksaan palpasi

1.

Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe,pembengkakan kelenjar tyrid

dan,bendungan vena jugularis
2.

Payudara

Tidak teraba benjolan abnormal, kolostrum sudah keluar, tidak ada nyeri tekan.
3.

Abdomen

Tinggi fundus uteri : 3 jari di atas pusat

Mac Donald : 30 cm di atas simfisis

4.

Ekstremitas

Tidak teraba oedema

c.

Perkusi : reflek patella (+/+)

d.

Pemeriksaan auskultasi

DJJ : 130 x/menit

e.

Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan

II.

NTERPRESTASI DATA

A.

DIAGNOSA KEBIDANAN

G1P0000 umur kehamilan 30 minggu, janin hidup intra uteri.

DATA DASAR

Data subyektif

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan tidak pernah mengalami
keguguran sebelumnya. Ibu haid terahir tangal 26 april 2010, Ibu mengeluh susah
BAB dan sering kencing.

Data obyektif

DJJ tunggal 130 x/menit, TFU 3 jari di atas pusat

B.

DIAGNOSA MASALAH

1.

Ibu belum mengetahui tanda bahaya pada TW III

2.

Ibu belum mengetahui tanda tanda persalinan

3.

Ibu mengeluh sering kencing dan susah BAB.

III.

DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak muncul

IV.

ANTISIPASI

Tidak ada

V.

PERENCANAAN

1.

Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

2.
Beri KIE pada ibu dan keluarga tentang penyebab sering kencing, tandatanda bahaya trimester III, tanda-tanda persalinan.
3.

Pemberian therapy sulfat Ferosus

4.

Sepakati kunjungan ulang 2 minggu lagi

VI.

PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Tgl/jam

Pelaksanaan Tgl/jam

Evaluasi n

paraf

22/11/10
9.30 wita

Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bahwa kehamilan

ibu dalam keadaan baik-baik saja dan tidak ada masalh baik itu pada ibu maupun
pada janin

Memberi KIE kepada ibu untuk mengatasi konstipasi dengan banyak memakan
makanan yang berserat seperti sayur-sayuran,buah-buahan dan minum air putih
sebanyak + 8 gelas perhari.

Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya trimester III, seperti sakit
kepala,masalah penglihatan,bengkak pada muka dan tangan,nyeri abdomen yang
hebat,gerakan janin berkurang, perdarahan pevagina, ibu tidak makan dan mual
terus menerus.

Memberikan KIE pada ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti nyeri di bagian
blakang dan menjalar ke depan,teratur,interval pendek dan semakin kuat, makin
beraktifitas makin kuat, pengeluaran lendir servik, pengeluaran ketubaan

Memberikan KIE pada ibu tetang terapy yang akan di berikan kepada ibu berupa
pemberian sulfat Ferosus, yang di minum pada malam hari, dan di anjurkan
menggunakan air jeruk untuk mengurangi rasa mual.

Menyepakati kunjungan ulang 2 minggu lagi (6 desember 2010) atau sewaktu

waktu bila ada keluhan. 22/11/10

10.30 wita

Ibu senang dengan keadaannya dan bayinya.

Ibu paham dan mengatakan bersedia untuk mengikuti cara atasi susah BAB.

Ibu dapat menyebutkan kembali tanda bahaya yang di jelaskan.

Ibu dapat menyebutkan kembali tanda-tanda persalinan

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan melaksanakannya.

Ibu bersedia datang 2 minggu lagi ( 6 desember 2010 ) atau sewaktu waktu jika
ada keluhan.