Sunteți pe pagina 1din 7

CAZUL NR.

Pacientul M.G.n vrsta de 64 ani ,cu domiciliul n Pitesti este


internat n data de 16 ianuarie 2004 n sectia Cardiologie a
Spitalului Militar Pitesti.
La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi, varsaturi,
durere precordiala,vertij,tulburari de vedere, dispnee la efort
,epistaxis.
CULEGEREA D 21421e49v E DATE

Nume:M.
Prenume:G.
Sex: masculin
Nationalitate: romn
Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges
Data nasterii: 3 februarie 1940
Vrsta: 64 ani
Pregatire scolara: 10 clase
Data internarii: 16 ianuarie 2004
Data intrarii n legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2004
Diagnostic clinic: HTA std.II n puseu
Date obiective:

Facies crispat

- Tegumente si mucoase palide


- Temperatura 37 0C
- TA: 190/95 mmHg;usoara tahicardie
- Puls: 84 pulsatii/min,perceptibil
- Respiratie: 27 respiratii/min
Date subiective:
Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi, varsaturi,dispnee,tulburari de echilibru,palpitatii.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola,varicela
-antecedente patologice:
-hepatita
-apendicectomie
-hiperglicemie

Antecedente heredo-colaterale:
-Mama decedata
-Tata I.M.
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:
-nu a buzat de bauturi alcoolice
-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-i plac mncarurile condimentate,grase


Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6
ani,prezentnd pusee repetate de HTA a urmat tratament
ambulatoriu.n urma cu doua saptamni a prezentat o cefalee
intensa occipitala nsotita de ameteli si tulburari de
echilibru,dispnee,varsaturi.Este revazut de medic care i
recomanda internarea.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

esut adipos:normal
abdominal 2cm

repartizat

pe

membre,abdomen,pliu

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la
palpare si percutie nimic deosebit de semnalat,usoara tuse fara
expectoratie
Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si
sinu-ase, tahicardie,soc apexian cobort n jos si n
stnga,hipertrofia ven-triculului stng,ntarirea zgomotului 2 la
aorta
Aparat digestiv:limba umeda,abdomen suplu la palpare,apetit
diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat si splina n limite normale
Aparat
uro-genital:loje
frecvente, nicturie

renale

Aparat locomotor:masele musculare


tonicitate si troficitate normala

libere,nedureroase,mictiuni
normal

repartizate

cu

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA sI INTERPRETAREA
DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de elimina
2) Nevoia de a se misca si a avea o buna potura
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
4) Nevoia de a avea o buna circulatie
5) Nevoia de a respira
6) Nevoia de a se alimenta si hidrata
7) Nevoia de a evita pericolele
8) Nevoia de a comunica
9) Nevoia de a se recrea
Probleme:
1) Epistaxis
2) Edeme ale membrelor
3) Insomnie
4) Circulatie inadecvata
5) Dispnee
6) Dificultate de a urma dieta

7) Vulnerabilitatea fata de pericole


8) Comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor
9) Dificultate de a ndeplini actiuni recreative
Surse de dificultate :
1) Cresterea presiunii n vase

2) Circulatie inadecvata
3) Durere,dispnee
4) Cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata
5) Dureri precordiale,anxietate
6) Obisnuinte alimentare diferite,lipsa de cunoastere
7) Tulburari de vedere,tulburari de echilibru
8) Tulburari circulatorii cerebrale
9) Cefalee,vertij
Manifestari de dependenta:
1) Hemoragie nazala
2) Amortirea extremitatilor,palpitatii,edeme ale tesuturilor
3) Neliniste,oboseala,somn superficial
4) Cresterea valorilor TA
5) Tahipnee,oboseala la efort,facies crispat
6) Mese neechilibrate,consum de alimente interzise

7) Predispozitie la accidente,stare de nesiguranta


8) Tulburari de vedere,pareze,afazie
9) Dependent de repausul la pat
Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 7900/mm3
-hematii 4900000/mm3
-trombocite 310000/mm3
Hg 12,6g%
VSH 15mm/1h
Glicemie _ 1,20g
Colesterol 2,10g
Trigliceride 16
Creatinina 0,85mg%
Uree sanguina 0,35g
TGO 8 U.I.
TGP - 9,6 U.I.
Tymol 2 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid


-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute
EKG-hipertrofia ventriculului
complexului QRS

stng,

cresterea

amplitudinii

Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva


Tratament
Plendil (10mg) - 1tb/zi
Tertensif (5mg) - 1tb/zi
Diazepam 1tb/zi (seara)
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale
-regim hiposodat,hipolipidic