Sunteți pe pagina 1din 49

SUBIECTE EXAMEN CHIRURGIE PEDIATRIC

1. Clasificarea malformaiilor congenitale


Dup prognostic: O serie de malformaii pun n pericol viaa copilului (malformaii
cardiace, neurologice, urologice i digestive). Altele pot duce la infirmiti n absena unui
tratament neonatal (luxaie congenital de old, picior strmb congenital, iar altele sunt
malformaii minore (ex. degete supranumerare).
Dup frecven: O serie de malformaii se observ frecvent (despicturi labiale, luxaii
cong de old, picior strmb congenital, etc.), iar altele sunt excepionale (ex. fante sternale).
Dup evideniere: Unele malformaii sunt externe, vizibile de la natere (malformaii ale
feei, membrelor, peretelui abdominal, organelor genitale externe), iar altele nu sunt
vizibile, fiind malformaii int i se pot manif la vrste diferite, sau pot fi latente toat viaa.
Dup posibilitile de curabilitate: Exist o serie de malformai la care tratamentul nu
las sechele sau las sechele minime, iar altele sunt malformaii cu sechele grave,
incompatibile cu o via normal.
2. Factori etiologici ai malformaiilor congenitale
factori ce acioneaz naintea fecundaiei (factori ereditari);
factori care acioneaz n momentul fecundaiei (aberaii cromozomiale);
factori care acioneaz dup fecundaie (factori exogeni).
Factorii ereditari - Sunt anomalii genetice transmise dup legile ereditii i sunt
favorizate de consangvinitate. Cele mai multe malformaii aa-zis comune sunt date de o
ereditate multifactorial sau poligenic prin intervenia mai multor gene alterate
(despicturile labiale, luxaia congenital de old, piciorul strmb congenital varus equin).
Factorii cromozomiali - Apar n cazul accidentelor cromozomiale din timpul fecundaiei
i pot fi pui n eviden prin studiul cariotipului (malformaii numerice ex. trisomia 21,
18, sau malformaii structurale deleii, translocaii).
Factorii exogeni - Aceti factori intervin n perioada dintre fecundaie i natere i sunt
legai de probleme n ceea ce privete mama (vrst foarte tnr, multiparitate, carene,
tabagism, agresiuni virale, radiaii ionizante, medicamente). n primul trimestru de sarcin
agresiunea acestor factori exogeni este mult mai crescut dect n trimestrele II i III. Rar se
poate diferenia un singur factor etiologic, de cele mai multe ori fiind vorba de interaciunea
mai multor factori.
3. Diagnosticul antenatal al malformaiilor congenitale
Metode:
1. Ecografia antenatal
2. Tehnici de prelevare att din ft ct i din anexe:
amniocentez sub ghidaj ecografic
biopsie din vilozitile coriale
prelevare de tegument prin fetoscopie
3. Examene de laborator
cariotipul fetal
culturi celulare
1

dozaje enzimatice: alfafetoproteina, proteine enzimatice etc.


4. Atitudinea terapeutic n principalele malformaii cangenitale
1. Malformaii ce pun n pericol prognosticul vital
Acestea constituie veritabile urgene chirurgicale neonatale a cror rezolvare
chirurgical se face numai n servicii specializate n primele ore de via. De aici necesitatea
transferului copilului ntr-un spital cu serviciu de chir pedi, terapie int pediatrie, neonatol.
Transferul i transportul acestor nou-nscui se realizeaz n condiiile permeabilitii
cilor respiratorii, pstrarea echilibrului termic, sond de aspiraie naso-gastric, cale de
abord venos. n cazul omfalocelului sau laparoschizisului, tumora abdominal este acoperit
cu comprese sterile mbibate cu ser fiziologic. rezolvarea chirurgical a acestor cazuri
necesit o echip anestezico-chirurgical cu experien n rezolvarea acestor afeciuni, iar
postoperator reanimare specific nou-nscutului.
2. Malformaii ce pun n pericol prognosticul funcional
O parte sunt considerate urgene terapeutice sau de diagnostic, datorit caracterului
evolutiv pe plan funcional. Dintre aceste malformaii amintim piciorul strmb congenital
varus equin, malformaie frecvent la care diagnosticul neonatal nu pune probleme datorit
deformrilor caracteristice piciorului. Este ns o urgen terapeutic neonatal pentru a nu
permite o evoluie ulterioar nefast, profitnd de laxitatea ligamentar proprie acestei
vrste.
Luxaia congenital de old recunoscut i tratat n perioada neonatal asigur o
dezvoltare articular normal cu preul unui tratament simplu destinat restabilirii
raporturilor normale ntre cotil i nucleul cefalic femural, ceea ce justific depistarea
sistematic a acestei malformaii n cadrul bilanului tuturor nou-nscuilor.
3. Malformaii fr caracter de urgen
Exist situaii n care chirurgul pediatru este solicitat de urgen pentru divese
malformaii congenitale al cror tratament va fi efectuat n primele luni sau n primii ani de
via. Este cazul malformaiilor membrelor, malformaiilor faciale (despicturi labio-velopalatine) sau uro-genitale (hipospadias, epispadias). Este adevrat c acestea sunt greu de
ctre prini, care solicit corectarea imediat. Rolul chirurgului pediatru este de a informa
prinii n perioada neonatal asupra posibilitilor terapeutice i a le explica acestora
calendarul terapeutic.
Un aspect deosebit n constituie malformaiile tubului neural spina bifida
(mielomeningocelul). Aceasta este o malformaie grav prin defect de nchidere a tubului
neural, acompaniat de defect al palnurilor suprajacente (mduv, vertebre, derm).
Prognosticul grav al acestei malformaii justific abstinena terapeutic n perioada
neonatal n formele grave i efortul depistare antenatal a acestor malformaii n vederea
avortului terapeutic.
5. Atrezia de esofag definiie, fiziopatologia leziunilor pulmonare
ntreruperea congenital a continuitii esofagului este tipul de malformaie incompatibil
cu viaa, dar la care vindecarea se poate obine fr sechele n cazurile favorabile.
Dominant este inundaia traheo-bronic produs prin dou mecanisme:
inundaia prin saliv: fundul de sac superior se umple cu saliv sau lapte n caz
de tentativ de alimentaie i se revars n arborele traheo-bronic. Aceast
2

inundaie este respunsabil de accesele de tuse, sufocare, cianoz i ncrcarea


pulmonar;
refluxul de lichid gastric n sistemul bronic prin fistula eso-traheal inferioar
este i mai nociv, realiznd echivalentul sindromului Mendelsohn; la fiecare
micare respiratorie lichidul gastric, extrem de coroziv, este aspirat pn la
nivelul broniolelor.
Inundaia cu saliv i refluxul acid produc i ntrein atelectazia i distrucia alveolar.
Suprainfectarea constant conduce la o bronho-pneumonie, la nceput localizat, apoi
difuz, cu prognostic fatal n cteva zile. Anoxia este agravat de importana fistulei esotraheale care sustrage o parte de aerul inspirat, care ca destinde abdomenul, jennd
excursiile diafragmului i astfel ventilaia. Se poate afirma c nou-nscutul nghite n
trahee i respir n abdomen.
6. Atrezia de esofag investigaii paraclinice, prognostic, bilan malformativ
Cateterismul esofagian
O sond gastric, nici prea moale, nici prea fin, dac este posibil radio-opac,
introdus printr-o narin se va opri n fundul de sac superior la 10 cm de arcadele dentare.
Adesea sonda se ncolcete, dnd impresia de ptrundere n stomac, n care caz aspiraia cu
seringa cu aduce lichid gastric, eventual injectarea de aer nu este perceput la auscultaia
abdomenului.
Examenul radiologic
Radiografia toraco-abdominal de fa:
obiectiveaz prez sondei plasat n fundul de sac superior, fr a fi ncolcit;
deseneaz fundul de sac superior, graie injectrii a 20-30 cm3 de aer;
injectarea de substan de contrast, indiferent de calitate, este periculoas
datorit riscului de obstrucie alveolar, uneori fatal.
relev prezena fistulei eso-traheale inferioare i deci tipul III de atrezie,
datorit prezenei aerului la nive abdomenului; absena sa afirm tipul I sau II.;
precizeaz starea pulmonar, cutnd focarele de atelectazie sau bronhopneumopatie difuz.
BILANUL ATREZIEI
Acesta are ca scop stabilirea atitudinii terapeutice. Acest bilan trebuie s aprecieze:
prematuritatea, judecat dup greutatea la natere (peste sau sub 2500g);
starea pulmonului, apreciat clinic, radiologic i prin determinarea
concentraiei gazelor sangvine. Astfel se poate constata absena semnelor
pulmonare n cazul diagnosticului precoce sau leziuni mai mult sau mai puin
grave (atelectazie, opacifieri difuze) n caz de diagnostic tardiv;
starea neurologic, pareciat dup tonus, reflexe arhaice i strigt;
infecia neonatal este cutat prin prelevri de la nivelul ombilicului, nasofaringelui i prin hemogram (leucopenie, trombocitopenie);
malformaiile asociate trebuie cutate sistematic, n special cele digestive
(atrezii duodenale, malformaii ano-rectale) i cardiace.
Acest bilan permite definirea cazurilor cu prognostic bun i a celor cu prognostic
nefavorabil:
cazuri cu prognostic favorabil:
3

- greutate peste 2500g;


- pulmon sntos sau cu leziuni limitate;
- absena malformaiilor asociate severe;
cazuri cu prognostic nefavorabil:
- greutate mic la natere;
- leziuni pulmonare grave;
- prezena malformaiilor asociate severe.
7. Atrezia de esofag transferul ntr-un serviciu specializat, principii de tratament
Tratamentul are ca scop sup[rimarea fistulei eso-traheale i restabilirea continuitii
esofagiene prin diferite procedee care variaz n funcie de distana dintre fundurile de sac
esofagiene. Indiferen de tehnica utilizat, chirurgia atreziei se face ntr-un serviciu de
chirurgie pediatric cu suportul unei uniti de terapie intensiv pediatric. Aceast chirurgie
perfect codificat expune la complicaii imediate, adesea redutabile:
complicaii respiratorii: detres respiratorie prin atelectazie i infecie
complicaii infecioase: septicemie neonatal cu prognostic sumbru
complicaii locale: dezunirea anastomozei, repermeabilizarea fistulei, stenoza
anastomozei.
Indicaia chir depinde de tipul de atrezie, starea pulmonar i bilanul malformativ.
8. Herniile diafragmatice embriologie, clasificarea anatomo-radiologic
Indiferent de vrst i circumstanele de descoperire, toate herniile se traduc prin imagini
hidro-aerice sau clariti gazoase intratoracice. Topografia acestor imagini pe un clieu de
profil permite identificarea varietii anatomice:
proiecia lor anterioar relev varietatea retro-costo-xifoidian;
proiecia posterioar, n mediastinul posteior, relev o hernie hiatal;
proiecia pe totalitatea cmpului pulmonar relev herniile cong ale cupolelor.
EMBRIOLOGIE
Diafragmul se devolt pornind de la mai multe prelungiri:
una anterioar septum transvers care separ cordul de viscerele abd i va da
natere centrului tendinos al diafragmului i fascicolelor sternale i costale ant;
dou prelungiri posterioare pilierii lui Uskow, care vor forma poriunea
posterioar a diafragmului.
Aceste trei prelungiri delimiteaz dou canale pleuro-peritoneale, numite foramenele
lui Bochdalek care sunt acoperite mai trziu de dou membrane (pleural n sus i
peritoneal n jos), ntre care vor apare elemente musculare ce vor completa diafragmul spre
sfritul sptmnii a 8-a.
Schematic:
persistena foramenului lui Bochdalek va da natere unei hernii cong de
cupol;
insuficiena de dezv a elem musc va da natere unei eventraii diafragmatice;
absena fuziunii ntre fascicolele sternale i costale anterioare va da natere
unei hernii retro-costo-xifoidiene.
4

9. Hernia de cupol diafragmatic diagnostic, investigii, forme clinice


DIAGNOSTIC
Data apariiei primelor tulburri permite s distingem dou forme:
- forme neonatale sau cu risc, relevate n primele ore de via pn la 72 de ore printr-o
detres respiratorie;
- formele relevate dup 3 zile, care sunt forme cu risc sczut.
FORMELE RELEVATE NEONATAL
Simptomatologia acestor forme este dominat de detresa respiratorie ce apare n
primele ore de via. Aceasta este dramatic, asociind o dispnee marcat, polipnee cu tiraj
intercostal, bti ale aripilor nasului, cu o cianoz permanent agravat de schimbarea
poziiei i tentativele de alimentaie.
Examenul clinic arat:
hemitorace bombat n contrast cu un abdomen plat;
auscultaia noteaz ndeprtarea zgomotelor cordului i uneori zgomote hidroaerice anormale n hemitorace, unde murmurul vezicular nu este pronunat.
Radiografia toraco-pulmonar fa i profil arat:
imagini aerice ce sunt martorele prezenei anselor intestinale la nivelul
hemitoracelui, contrastnd cu raritatea lor la niv abdomenului care este opac;
mpingerea parenchimului pulmonar n sus i n afar;
deplasarea cordului i mediastinului.
Diagnosticul poate fi dificil n faa unei opaciti de origine hepatic, situai n care o
ecografie este util pentru localizarea ficatului.
Formele cu risc mare reprezint o urgen medico-chirurgical; acestea trebuie
transferate n servicii specializate de chirurgie pediatric n paralel cu o reanimare continu
prin urmtoarele msuri:
dezobstrucie, oxigenare simpl sau prin intubaie oro-traheal cu ventilaie
n funcie de detresa respiratorie;
corectarea acidozei;
sond gastric pentru a evita distensia tubului digestiv;
nclzirea nou-nscutului.
FORMELE RELEVATE TARDIV
O serie de hernii diafragmatice pot rmne latente i nu se evideniaz dect tardiv,
punnd rar n pericol prognosticul vital, acestea fiind considerate forme cu risc sczut.
Simptomatologia lor este variabil cu:
manifestri respiratorii, realiznd un tablou de detres respiratorie, dar mai
puin marcant, aprut dup o infecie resspiratorie sau un tablou de
bronhopneumopatie cu repetiie;
manifestri digestive, cu vrsturi, zgomote anormale n perioada digestiv,
complicaii de tip volvulus gastric intratoracic.
Diagnosticul se stabilete pe baza unei radiografii toracice fa i profil care arat
prezena de clariti aerice digestive separate adesea de parenchimul pulmonar printr-o
band opac fin.

10.Hernia de cupol diafragmatic transferul ntr-un serviciu specializat, principii


de tratament
Tratamentul trebuie instituit de extrem urgen, n particular n formele neonatale.
Intervenia chirurgical const n:
reducerea viscerelor herniate;
verificarea expansiunii pulmonare;
nchiderea breei diafragmatice congenitale;
verificarea poziiei intestinale, dat fiind frecvena crescut a anomaliilor de
rotaie asociate.
Rezultatele depind n ceam mai mare msur de starea parenchimului pulmonar care
poate fi comprimat sau hipoplazic. Astfel n formele cu relevare tardiv, expansiunea
pulmonului este n general rapid obinut, cu evoluie favorabil, fr sechele. n formele
neonatale precoce eecurile sunt frecvente datorit modificrilor respiratorii ireversibile.
Diagnosticul antenatal n aceste forme a ameliorat mult prognosticul.
11.Eventraiile diafragmatice
Supraridicarea anormal a unei pri sau a ntregii cupole diafragmatice poart numele de
eventrai diafragmatic. Aceastea recunosc dou etiologii:
congenitale: relaxri congenitale date de aplazia musculaturii diafragmatice;
dobndite: prin paralizii frenice ca urmare a traumatismelor nervului frenic.
DIAGNOSTIC
Manifestrile n perioada neonatal sunt rare i zgomotoase. Cel mai adesea sunt
infecii respiratorii repetate, asociate uneori cu tulburri digestive.
Radiografia toraco-abdominal arat supraridicare cupolei diafragmatice a crei
continuitate este mai bine vizibil pe un clieu n ortostatism, datorit ascensionrii aerului
digestiv. Ecografia poate arta poziia ficatului, n anumite situaii acesta fiind ascentionat
parial n torace. n cazurile de diagnostic dificil se poate asocia la ecografie i un
pneumoperitoneu.
TRATAMENT
Atitudinea terapeutic depinde de severitatea tulburrilor clinice. Astfel, n formele
pariale, asimptomatice este justificat abstinena terapeutic. n eventraiile totale se va ine
cont de tulburrile aprute i evoluia acestora. Intervenia chirurgical are ca scop refacerea
cupolei diafragmatice prin plicatur, cobornd astfel organele abdominale.
12.Herniile Larrey
Acestea sunt malformaii rare, latente, cu diagnostic tardiv., fiind descoperite cel mai
adesea cu ocazia unei radiografii sistematice. Diagnosticul este uor datorit imaginilor
gazoase tratoracice cu proiecie n mediastinul anterior pe incidena de profil. Frecvena
mare a ascensiunii colonului transvers face tranzitul baritat inutil.
Datorit acestor caractere asimptomatice, riscului teoretic de complicaii i procedeului
chirurgical simplu de refacere, tratamentul chirurgical este justificat.
13.Sindromul ocluziv al nou-nscutului
Triada simptomatic a ocluziei (durere, vrstur, oprirea tranzitului) se limiteaz la nounscut la dou simptome cu valoare de diagnostic:
6

vrsturile bilioase care semnific obstacol mecanic pe intestin;


absena eliminrii meconiului sau echivalentul su, ntrzierea eliminrii
meconiului sau eliminri anormale (emisiuni de scaun verde-albicios). Trebuie
studiat eliminarea orar a meconiului, abundena sa (un meconiu normal este
negru i eliminat n primele 24 de ore).
Aceste dou simptome sunt suficiente pentru a afirma ocluzia neonatal i impun un
examen clinic i radiologic.
EXAMENUL CLINIC
Apreciaz greutatea la natere, prematuritatea i caut noiunea de hidramnios.
Examenul abdomenului orienteaz diagnosticul etiologic:
abdomen plat obstacol sus situat;
abdomen destins obstacol digestiv la nivelul intestinului subire sau colon;
aspectul lucios al pielii i edem periombilical evoc un revrsat peritoneal.
Examenul perineului elimin o malformaie anorectal, palparea orificiilor herniare
elimin o hernie trangulat.
Proba cu sonda trebuie s nlocuiasc tueul rectal la nou-nscut pentru a evita
traumatismul:
dac proba este pozitiv, aduce meconiu i gaze, eliminnd ocluzia;
dac proba este negativ, nu se va elimina nimic sau urme fine de meconiu de
culoare gri.
EXAMENUL RADIOLOGIC - Radiografia abdomenului va cuprinde un clieu de fa, n
ortostatism i decubit dorsal, eventual i profil. Ea pune n eviden nivelele de lichid,
aspectul lor, numrul lor, sediul lor permanent, care va preciza nivelul obstacolului, fcnd
inutil opacifierea digestiv. Poate arta uneori un pneumoperitoneu care afirm perforaia
digestiv.
GRAVITATEA OCLUZIEI, EVOLUIE
Gravitatea ocluziei este apreciat de examenul clinic (greutate, semne de
deshidratare, semne de infecie, temperatur, stare de oc) i biologic (hemogram,
ionogram seric).
n absena unui diagnostic precoce i a unui tratament urgent, evoluia e marcat de:
repetiia vrsturilor care devin negricioase, de aspect fecaloid;
apariia semnelor de peritonit: edem parietal, aspectul flegmonos al reg
periombilicale, uneori revrsat vaginal, n caz de canal peritoneovaginal
permeabil;
agravarea strii generale prin deshidratare, septicemie cu icter i tulburri de
coagulare, colaps, jen respiratorie.
Moartea survine rapid ntr-un accident de deglutiie n cursul vrsturilor, cu
inundaie bronhoalveolar sau n tablou de colaps cardio-vascular.
14.Clasificarea ocluziilor neonatal
Ocluzii intrinseci prin leziuni de tub intestinal: atrezii intestinale. Ele reprezint
aproximativ 50% din ocluziile neonatale i sediul lor poate fi de la un capt la cellalt al
tubului digestiv, dar mai ales la nivelul intestinului subire, duoden, mai rar la nivelul
colonului.
7

Ocluzii extrinseci unde obstacolul este extraintestinal: anomalii de rotaie i de


acolare, peritonite.
Ocluzii functionale legate de tulburri de funcionalitate intestinal, fr obstacol
anatomic real: maladie Hirschprung, ileus meconial n mucoviscidoz, ocluzia funcional a
prematurului.
15.Ocluziile cu abdomen plat
Aceasta afirm ocluzia nalt, a crei cauze poate fi o atrezie, o stenoz duodenal sau un
volvulus pe mezenter comun.
Atrezia duodenal
Are cel mai adesea sediul la nivelul poriunii a 2-a duodenale, n poriunea
supravaterian, realiznd un diafragm mucos complet sau incomplet, ceea ce explic
decoperirea tardiv n unele cazuri.
Atrezia duodenal se asociaz adesea cu anomalii digestive. Asocierea cu mongolism,
cu prematuritatea sau o malformaie cardiac este relativ frecvent, determinnd adesea
prognosticul afeciunii.
Atrezia duodenal subvaterian realizeaz o ocluzie cu abdomen plat, cu vrsturi
bilioase, precoce i abundente. Radiografia abdomenului afirm diagnosticul n faa unei
imagini caracteristice - "stomac dublu" - sau a dou imagini hidroaerice, traducnd distensia
gastro-duodenal. Restul abdomenului este opac sau conine un pic de aer n caz de obstacol
incomplet.
Tratamentul const n scurtcicuitarea obstacolului.
Volvulus pe mezenter comun
Este torsiunea ntregului intestin n jurul axului mezenteric superior. Rezult ca o
anomalie de rotaie intestinal.
Oprirea rotaiei intestinale la 180o apropie prima i ultima ans a intest subire i
predispune la volvulus total de intestin, ntrerupnd tranzitul intestinal la orig duodenului.
Diagnosticul este de ocluzie duodenal cu vrsturi bilioase, aprute dup un interval
liber de cteva ore sau zile, emisiunea de meconiu putnd fi normal.
Radiografia abdomenului afirm obstacolul duodenal, artnd o imagine cu dublu
nivel, n general mai puin net ca n atrezia duodenal. Confirmarea este dat de tranzitul
duodenal, care arat distensia duodenului de aspect concav n jos fa de infiltrarea
produsului de contrast spre torsiune.
Riscul de infarct intestinal face ca aceasta s fie o urgen chir, care const n
detorsiunea volvulusului i punerea n poziie a mezenterului. Sediul ectopic justific
apendicectomia.
16.Ocluziile cu abdomen destins
Proba cu sonda pozitiv. Eliminarea franc a unui obstacol prin proba cu sonda ne
ndrum n primul rnd spre maladia Hirschsprung.
Maladia Hirschsprung este o ocluzie funcional prin lips de inervaie intrinsec
intestinal (aganglionoza prii terminale a tubului digestiv), ce apare n special la biei cu
greutate normal. Se realizeaz astfel o ocluzie cu vrsturi tardive, cu absena sau
ntrzierea eliminrii meconiului, cu un abdomen foarte destins.
Radiografia efectuat nainte de proba cu sonda arat nivele hidroaerice, anse
destinse cu calibru peste normal, mai bine vizibile pe profil n poriunea inferioar.
8

Introducerea unei sonde prin anus pn n sigmoid este urmat de un debaclu de gaze i
meconiu, eliminnd ocluzia i afirmnd caracterul funcional.
Diagnosticul va fi confirmat mai trziu prin irigografie, practicat la distan de
episodul ocluziv i prin manometrie ano-rectal.
n ateptarea vrstei ideale pentru intervenie, tratamentul va consta n nursing
(mijloace care permit evacuarea fecalelor) sau colostomie.
Sindromul de buon meconial este o ocluzie colic printr-un dop de meconiu care, de
asemenea, se nltur prin introducerea unei sonde. Prez acestuia traduce, n afara
mucoviscidozei sau aganglionozei, o imaturitate funcional tranzitorie a funcionalitii
intestinale.
Proba cu sonda negativ
Dac la introducerea sondei n anus nu se elimin meconiu sau apare meconiu
anormal, diagnosticul se orienteaz cel mai adesea spre o atrezie de intestin subire, mai rar
de coloc, ileus meconial sau alte cauze.
Atrezia de intestin subire este de obicei secundar unei necroze ischemice aseptic,
aprut n timpul sarcinii, cicatrizat, obliternd lumenul intestinal. Ea poate fi de mai multe
tipuri, soluia de continuitate digestiv fiind nsoit i de lipsa mezenterului n zona
afectat. Este cea mai tipic dintre toate ocluziile cu abdomen destins, cu vrsturi rapide,
care devin repede fecaloide; inspecia arat un abdomen destins, cu pielea lucioas, ntins,
prin care se reliefeaz anse destinse. Proba cu sonda este negativ, dar uneori poate evacua
o cantitate infim de meconiu anormal.
Radiografia arat prezena de nivele hidroaerice mai mult largi dect nalte, martorul
obstruciei mecanice, volumul lor impresionant dnd senzaia de vizualizare a colonului.
Tratamentul const n rezecia zonei atretice i restabilirea continuitii digestive prin
entero-entero anastomoz. Evoluia ulterioar depinde de calitatea i cantitatea intestinului
restant.
Ileusul meconial rerezint aspectul neonatal al mucoviscidozei, maladie genetic a
glandelor mucoase, caracterizat prin secreie de mucus anormal. Datorit acestui fapt
meconiul este uscat, aderent la mucoasa cintestinal la nivelul ultimelor anse ileale,
ntreinnd astfel o obstrucie de intestin terminal. Aspectul este de atrezie de intestin
subire, ns cteva elemente ne orienteaz ctre mucoviscidoz:
noiunea de mucoviscidoz familial;
greutate mare la natere;
tumora cu aspect de fecalom cese proiecteaz n fosa iliac dreapt.
Tratamentul n absena complicaiilor ce pot apare const n dezobstrucie prin lavaj
cu gastrorafin. Prognosticul rmne ns rezervat, datorit complicaiilor respiratorii
caracteristice bolii.
Peritonitele neonatale se traduc printr-un sindrom ocluziv care este regula, punnd pe
plan secundar semnele de peritonit:
edemul parietal;
epanamentul intraperitoneal lichidian sau aeric;
epanament n vaginala testicular.
Peritonitele neonatale pot fi antenatale, perforaia intestinal ducnd n aceast
perioad la revrsare de meconiu aseptic n cavitatea peritoneal sau postnatale care sunt
septice.
9

Cauze rare
Diagnosticul lor este dificil i cel mai adesesa intraoperator. Aceastea sunt
reprezentate de:
duplicaiile de intestin subire terminal;
invaginaia intestinal neonatal;
volvulus intestinal;
sindrom de intestin nefuncional primitive.
17.Algoritmul de diagnostic al ocluziilor neonatale
Complexitatea cauzelor ocluziilor neonatale nu trebuie s duc la necunoaterea semnelor
simple, revelatoare:
vrsturi bilioase;
absena sau ntrzierea evacurii meconiului.
Aspectul abdomenului, radiografia abdominal simpl i proba cu sonda orienteaz
diagnosticul etiologic. Acesta odat stabilit, nou-nscutul trebuie transferat n clinica de
chirurgie pediatric, tratamentul i reanimarea fiind adaptat fiecrui caz n parte.
Proba cu sonda pozitiv
Eliminarea franc a unui obstacol prin proba cu sonda ne ndrum n primul rnd spre
maladia Hirschsprung.
Proba cu sonda negativ
Dac la introducerea sondei n anus nu se elimin meconiu sau apare meconiu
anormal, diagnosticul se orienteaz cel mai adesea spre o atrezie de intestin subire, mai rar
de coloc, ileus meconial sau alte cauze.
18.Megacolonul congenital definiie, anatomie patologic, fiziopatologie
Megacolonul congenital sau boala Hirschsprung este o dilataie a intestinului deasupra unei
anomalii congenitale a plexurilor nervoase intramurale ale intestinului terminal.
ANATOMIE I FIZIOPATOLOGIE
Aganglionoza constituie cauza fundamental a bolii Hirschsprung i se definete prin
absena congenital a ganglionilor din plexurile submucoasei i muscularei.
Aganglionoza ncepe la nivelul sfincterului anal intern i urc pe o nlime variabil,
85% interesnd partea terminal a sigmoidului. Segmentul aganglionar este macroscopic
normal, ceea ce explic faptul c mult vreme a fost considerat ca fiind o zon sntoas.
De fapt, fiind privat de o inervaie autonom, este sediul unui aperistaltism i a unei
hipertonii sfincteriene (fibrele musculare netede fr inervaie ntrein o stare de contractur
care constituie un obstacol funcional la progresia i evacuarea materiilor fecale). Aceast
hipertonie poate fi pus n eviden prin studiul reflexului inhibitor anal care prezint
interes pentru diagnostic.
Reflexul inhibitor anal
La un subiect normal, distensia ampulei rectale prin bolul fecal antreneaz o inhibiie
de tonus permanent al sfincterului intern i o relaxare a acestuia, graie reflexului inhibitor
anal; n acest moment intervine controlul voluntar al defecaiei prin sfincterul anal extern.
La subiectul normal reflexul inhibitor anal este prezent, la un subiect cu aganglionoz
neexistnd relaxarea sfincterului anal intern, deci reflexul inhibitor anal este absent. n fine,
gradul de hipertonie sfinterian explic de ce la aceeai nlime de aganglionoz, o serie de
forme sunt bine tolerate, iar altele nu.
10

Colonul suprajacent
Retrodilataia i hipertonia de lupt a colonului sntos n amonte de zona
aganglionar conduce la constituirea progresiv a megacolonului. Aceasta este adesea
sediul unei hipertrofii parietale cu leziuni de suprainfecie, ce adesea pot merge pn la
colita ulceroas i perforaie. Importana acestor leziuni este direct proporional cu
intensitatea obstacolului subjacent i durata sa de evoluie.
19.Megacolonul congenital forme clinice, confirmarea diagnosticului
Vrsta de descoperire permite s distingem dou aspecte ale maladiei Hirschsprung:
forme descoperite tardiv;
forme neonatal.
Forme descoperite tardiv
Sunt forme ale sugarului i copilului mare. Acestea din urm, numite forme istorice,
corespund descrierii iniiale date de Hirschsprung. Este un tablou de constipaie cronic sau
subocluzie cronic, cu distensia considerabil a abdomenului i un torace evazat. Curba
staturo-ponderal este cel mai adesea sub normal, cu disocierea curbei ponderale prin
acumulri de fecaloame.
Anamneza prezint un copil constipat nc de la natere, ceea ce elimin diagnosticul de
megacolon funcional. n primele luni de viaa defecaia poate fi obinut de o manier mai
mult sau mai puin regulat doar prin supozitoare sau clisme repetate. Progresiv copilul i
familia se obinuiesc cu situaia unui scaun la 5-6 zile, adesea precedat de dureri
abdominale i debaclu diareic. Pe acest fond de obstrucie cronic apar episoade acute cu
dureri abdominale violente, vrsturi alimentare sau bilioase.
Examenul clinic apreciaz importana distensiei abdominale prin determinarea
perimetrului ombilical; palparea pune n eviden una sau mai multe mase tumorale
corespunznd fecaloamelor. Tueul rectal noteaz o ampul vid i poate percepe la vrful
degetului polul inferior al fecalomului.
Radiografia abdominal confirm distensia, adesea monstruoas, a colonului i
apreciaz importana reteniei stercorale i prezena fecaloamelor. Clieul de profil n
decubit obiectiveaz adesea dezechilibrul de calibru datorit opacifierii gazoase a rectului.
O asemenea imagine n contextul unei constipaii cronice, evolund de la natere, poate
sugera diagnosticul de megacolon congenital nintea irigografiei.
Evoluia spontan n aceste forme poate fi marcat de complicaii letale. Cele mai
multe complicaii sunt accidente subocluzive care cedeaz, nsoindu-se de un debaclu de
gaze i diaree fetid. Notm aici c n cazul introducerii unei sonde rectale sau a unui
irigator n cazul unui accident de retenie poate conduce la perforaie colic cu peritonit
stercoral, cu exitus ntr-un tablou de oc toxico-septic.
Formele neonatale
n stadiul neonotal megacolonul congenital este o cauz frecvent de ocluzie i
trebuie recunoscut nc din acest stadiu. Tabloul clinic este acela al unei ocluzii neonatale
cu abdomen destins. Prima manifestare este aceea de absen sau ntrziere de eliminare a
meconiului. Foarte rapid apare sindromul ocluziv cu vrsturi bilioase i meteorism
abdominal.
11

Radiografia abdominal arat imagini de dilataie colic cu mari nivele hidroaerice.


Incidena de profil cu capul n jos permite uneori opacifierea gazoas a rectului care are un
calibru normal, obiectivnd astfel disproporia de calibru ntre cele dou segmente.
Proba cu sonda are dubl valoare, diagnostic i terapeutic. Introducerea cu pruden a
unei sonde bine uns cu ulei este nsoit la un moment dat de un debaclu de gaze cu
eliminarea de meconiu normal, paralel cu degajarea abdomenului semnalndu-se i
ridicarea ocluziei. Lungimea sondei introdus indic nlimea zonei nefuncionale, lucru
important pentru tratamentul ulterior.
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Confirmarea diag de maladie Hirschsprung se realizeaz pe baza a trei explorri:
irigografia
manometria ano-rectal
biopsia rectal
Irigografia
Realizarea acesteia are cteva reguli precise:
se realizeaz la cteva zile dup ridicarea ocluziei la nou-nscut;
se relizeaz dup o lung preparare a colonului n formele evolutive;
opacifierea trebuie limitat la recto-sigmoid cu cliee de profil centrate pe
aceast regiune;
se studiaz evacuarea spontan a produsului de contrast.
Realizat n aceste condiii irigografia:
obiectiveaz disproporia de calibru ntre rectul de calibru normal i colonul
suprajacent dilatat;
apreciaz lungimea segmentului aganglionar.
n formele evolutive o asemenea imagine confirm diagnosticul de maladie
Hirschsprung i indic ntinderea sa. La nou-nscut, din contr, imaginile nu sunt
ntotdeauna aa de concludente; dilataia colic poate fi ascuns de o preparare intensiv a
colonului, de aceea este bine ca aceast s fie fcut cu cteva ore nainte de examen.
Absena evacurii spontane a bariului, confirmat de un clieu efectuat la 24 de ore dup
administrare este util pentru stabilirea diagnosticului.
20.Megacolonul congenital principii de tratament
Tratamentul maladiei Hirschsprung const n suprimarea zonei aganglionare i a
cobor l anus un colon normal inervat i contractil. Gravitatea acestei chirurgii n primele
luni de via a condus la a prefera aceast intervenie spre vrsta de 1 an. Aceast atitudine
impune, n formele cu diagnostic precoce, un tratament de ateptare care permite
conducerea copilului, fr riscuri, pn la vrsta interveniei.
Tratamentul de ateptare
Nursing-ul desemneaz toate mijloacele de asigurare a evacurii intestinale datorit
obstacolului funcional: sond rectal, clisme evacuatorii, supozitoare. nceput n mediu
spitalicesc, nursing-ul este ulterior ncredinat unei mame atente, dup o prealabil instruire,
sub control medical regulat. Acest tratament are indicaii precise:
aganglionoz localizat, accesibil la nursing;
12

absena complicaiilor;
familie capabil s conduc acest tratament.
Colostomia const n abuarea la piele a colonului normal inervat, n amonte de zona
aganglionar. Unii chirurgi o fac de principiu, prefernd-o nursing-ului, ali autori
rezervnd-o la contraindicaii sau eec al nursing-ului.
Tratamentul definitiv
Este practicat n jurul vrstei de 1 an la un sugar ngrijit prin nursing sau colostomie.
Rezultatele funcionale sunt excelente n 90% din cazuri, evaluate din punct de vedere al
continenei i al evacurii intestinale.
21.Constipaia la copil examen clinic, examene paraclinice
EXAMENUL CLINIC
Chirurgul trebuie s fac un examen clinic minuios.
Istoricul trebuie s precizeze:
date despre eliminarea meconiului;
alimentaia la sn poate masca o anomalie organic;
educarea defecaiei i vrsta la care a nvat defecaia la oli;
data de debut a constipaiei;
numrul de scaune sptmnal i evenimente susceptibile s le modifice;
dac pteaz chilotul;
obiceiurile alimentare;
mediul psihoafectiv, social i colar;
tratamente anterioare;
comportamentul micional.
Examenul fizic cuprinde:
aprecierea staturo-ponderal;
palparea abdomenului pentru cutarea de eventuale tumori stercorale;
examenul regiunii sacro-coccigiene;
inspecia marginii anale i tueul rectal.
Radiografia abdominal este primul examen, cutnd o staz stercoral global sau
localizat i o leziune a rahisului lombo-sacrat.
EXAMENE PARACLINICE
Sunt inutile n majoritatea cazurilor, dar au indicaie n unele forme severe.
Irigografia are inportan n staz rectal sau constipaiile vechi cu megarect.
Utilizarea de markeri radioopaci nu reprezint o practic curent, dar obiectiveaz
originea terminal a constipaiei. Apreciaz timpul de tranzit colic, datorit unui numr de
20 de markeri ingerai i urmrii 5 zile consecutiv prin radiografii abdominale.
Manometria anorectal d informaii despre fiziopatologia constipaiei. Este
efectuat, nregistrnd presiunea simultan n trei puncte: rezervorul rectal, partea nalt i
partea joas a canalului anal. Ea caut o hipertonie la nivelul canalului anal, asincronism
anorectal, cu contracie paradoxal a poriunii joase a canalului anal (asincronism
abdomino-pelvin), tulburri de sensibilitate rectal, n particular ntr-un megarect
funcional.
Putem diferenia dou tipuri n populaie dup manometrie:
distonici la care exist anomalii de contracii spontane sau la stimulare;
13

hipertonici unde domin hipertonia sfincterian, forme mult mai rare.


n fcie de aceste tipuri putem avea indicaie terap prin reeducare prin bio feed-back.
22.Tratamentul constipaiilor terminale
Tratamentul iniial este esenial medical.
Evacuarea fecaloamelor - este indispensabil i este preferabil de fcut iniial prin clism
cu ap cald (250 500 ml n funcie de vrst) cu par de cauciuc, repetat de dou ori pe
zi timp de trei zile. Purgativele sunt iritante i trebuie utilizate doar n cure foarte scurte.
ntr-o serie de cazuri este nevoie de spitalizare n serviciul de chirurgie pentru
evacuarea fecaloamelor cu degetul.
Tratamentul obinuit al constipaiilor funcionale trebuie adaptat la copil i bine
supravegheat. Sunt necesare:
climat de ncredere ntre copil i printe pentru a dedramatiza situaia
tratament simptomatic: lubrefiani (ulei de ricin de 2 ori pe zi) sau substane osmotice
pentru hidratarea bolului fecal
echilibrarea regimului alimentar, suficient aport lichidian i de fibre alimentare
tratamentul local al unei fisuri anale
Reeducarea prin feed-back
Este indicat atunci cnd constipaia este rebel la tratamentul obinuit sau exist un
asincronism. Principiul const n a contientiza copilul asupra mecanismului defecaiei
pentru a obine o relaxare perineal optim la contracia abdominal n coordonare cu
micrile respiratorii. Tehnica de reeducare este realizabil dup vrsta de 7 8 ani dac
copilul i familia sunt cooperani.
Sfincteromiectomia anal
Descris de Duhamell n 1965, const n exereza posterioar a sfincterului anal intern
i se adreseaz practic constipaiilor terminale cu o contracie permanent a sfincterului
(achalazie anorectal). Principiul const n a ridica o bandelet muscular din sfincterul anal
intern pentru a obine relaxarea fr a leza struct striate. Prepararea colic este necesar.
Calea endoanal este frecvent utilizat, bolnavul fiind n poziie ginecologic. O me
endorectal i dou deprttoare expun faa posterioar a anusului, practicnd o incizie
posterioar transversal pe linia cutaneo-mucoas. Marginea inferioar a sfincterului anal
intern este reperat de dou fire tractoare privind linia ano-pectinee. Se practic o decolare
submucoas n sus cu ajutorul unui foarfece fin, elibernd faa intern a sfincterului, pe o
poriune de cca 3 cm, pentru a interesa sfincterul n totalitate. Faa posterioar a sfincterului
este eliberat pstrndu-ne strict median, avnd grij s nu lezm fibrele striate ale
sfincterului extern posterior i lateral de muchiul pubo-rectal.
Calea posterioar subcoccigian este utilizat pe un pacient n poziie de decubit
ventral, cu coapsele flectate. Aceast cale permite rezecarea unei bandelete pe o nlime
mai lung dect calea endoanal. Practic, aceast intervenie este abandonat de multe
echipe chirurgicale pentru c hipertonie fr distonie a sfincterului anal intern se gsete n
cazuri foarte rare i practic se efectueaz o intervenie pentru o anomalie pur funcional
(histopatologic nu exist modificri patologice la nivelul bandeletei n ceea ce privete
citologia muscular, inervaia intrinsec i vasele arteriale). Este adevrat c postoperator
14

apare o ameliorare imediat cu o evacuare colic complet ce nu se obine prin tratament


medical susinut de un aport psihologic.
n cazul unui eec clar al tratamentului medical i cu bilan manometric face s avem
n vedere aceast intervenie.
Megarectul funcional
Este cazul unei constipaii severe care conduce n timp la o dilataie adesea
monstruoas a rectului. Exereza chirurgical a acestei pungi atone, indiferent de tehnic,
expune la riscuri de fistul stercoral postoperatorie i deci la colostomie definitiv. n
aceste situaii sunt necesare clisme evacuatorii regulate la 2 3 zile pentru a spera la o
situaie clinic acceptabil.
23.Malformaiile ano-rectale clasificare, diagnostic
CLASIFICARE
Multitudinea formelor clinice a acestor malformaii complexe a impus clasificarea
acestora n 2 mari varieti: forme joase i forme nalte. O alt clasificare relativ introduce i
formele intermediare, dar noi ne vom opri asupra primei clasificri.
Distincia acestor varieti se realizeaz n funcie de situaia fundului de sac
intestinal n raport cu chinga ridictorilor anali, aceasta corespunznd liniei Stephens (pubococcigian) pe o radiografie de profil. Aceast difereniere a celor dou varieti este
fundamental pe plan anatomic, fiziologic, terapeutic i n ceea ce privete prognosticul.
MALFORMAII ANO-RECTALE NALTE
Rezult ca o anomalie de dezvoltare a perineului profund. Sunt definite prin situarea
fundului de sac intestinal deasupra chingii ridictorilor anali. Se acompaniaz adesea cu o
fistul recto-urinar la biei i recto-vaginal la fete. Se asociaz adesea cu anomalii
vertebrale lombo-sacrate i uro-genitale.
Prognosticul lor funcional este rezervat dat fiind malformaia perineului profund i
absena sfincterului intern, element capital pentru continen.
MALFORMAII ANO-RECTALE JOASE
Rezult ca o anomalie de dezvoltare a perineului superficial. Sunt definite prin
situarea fundului de sac intestinal sub chinga ridictorilor anali, cu care are conexiuni
normale. Prezint adesea o fistul la nivelul perineului sau vulvei. Malformaiile asociate
sunt rare. Prognosticul funcional este excelent, respectnd structurile sfincteriene care aici
sunt normale.
DIAGNOSTICUL VARIETII ANATOMO-CLINICE
Este diferit n funcie de formele total sau parial obstructive.
Malformaii ano-rectale total obstructive
Corespunznd unor varieti anatomice diferite, ele au acelai aspect clinic: absena
anusului i a fistulei perineale sau vaginale, anusul fiind nlocuit uneori printr-un burjeon
cutanat sau o foset, fr nici o corelaie cu proximitate fundului de sac intestinal. Aceste
forme total obstructive realizeaz un tablou clinic de ocluzie neonatal, cu att mai net cu
ct diagnosticul este mai tardiv.
Diagnosticul de varietate anatomic se stabilete pe:
15

Meconurie, aceasta demonstrnd prez fistulei recto-uretrale i deci varietatea nalt;


Examenul radiologic, realizat prin tehnica Wangensteen-Rice; nou-nscutul este
meninut cu capul n jos, n inciden de profil, cu un reper metalic n dreptul locului de
deschidere normal al anusului, corect centrat pe mijloc, coapsele flectate la 90 0 pentru a
degaja linia pubo-coccigian. n aceste condiii opacifierea fundului de seac intestinal cu aer
arat raporul acestuia cu linia lui Stephens, deci varietatea anatomic:
proiecia fundului de sac sub aceast linie = forme joase;
proiecia fundului de sac deasupra acestei linii = forme nalte.
Ecografia permite de asemeni poziionarea fundului de sac n formele nalte.
Malformaii parial obstructive
n absena unui examen sistematic al perineului, aceste malformaii ano-rectale pot
rmne necunoscute. Pot fi recunoscute ulterior cu ocazia unui episod ocluziv sau n cadrul
unui bilan de constipaie cronic. Diagnosticul de varietate al malformaiei se stabilete n
aceast situaie pe explorare cu stiletul butonat i fistulografie. Examenul radiologic cu
capul n jos nu nare nici o valoare n aceste forme parial obstructive (cu fistul). Prezena
unei fistule perineale este un semn pentru o form joas a malformaiei, n funcie de sex.
Explorarea cu stiletul butonat n aceast situaie indic poziia fundului de sac intestinal:
stiletul perceput sub pielea perineal demonstreaz forma joas, fcnd inutile
alte explorri complementare;
dac stiletul are un traiect ascendent, n direcia pelvisului, este vorba de o
form nalt.
Fistulografia cu reper metalic arat de asemenea distana fa de anus.
24.Malformaiile ano-rectale bilan malformativ
Acesta se realizeaz prin examen clinic, radiografie de coloan vertebral i ecografie
abdominal, toate acestea fcnd parte din bilanul tuturor malformaiilor ano-rectale.
Malformaiile rahidiene
Peste 20% din malformaiile ano-rectale nalte se nsoesc de malformaii rahidiene,
n mod special la nivelul coloanei lombo-sacrate. O parte din acestea nu au nici o
consecin, altele ntrein deformri rahidiene, tulburri neurologice (la nivelul membrelor
inferioare, incontinen sfincterian, agravnd prognosticul funcional al malformaiei).
Depistarea melaformaiilor vertebrale asociate se realizeaz prin examen clinic i
radiografie de coloan vertebral care poate arta prezena unei hemivertebre, agenezie
sacrat, etc.
Malformaii urinare
Peste 30% din malformaiile ano-rectale nalte se nsoesc de uropatii malformative,
care uneori condiioneaz prognosticul vital. Depistarea lor se face ecografic, iar n caz de
anomalie depistat ecografic, urografic. O parte pot rmne latente: agenezie renal
unilateral, o serie de displazii, anomalii de poziie, de rotaie sau fuzionare. Altele se
manifest prin tulburri urinare sau infecioase: este cazul megaureterului i refluxului
vezico-ureteral; aceste malformaii pot fi agravate de infecie cu punct de plecare rectourinar.
25.Malformaiile ano-rectale principii de tratament, prognostic
16

Tratamentul malformaiilor ano-rectale nu trebuie nceput dect dup identificarea


precis a formei anatomice a malformaiei. n imposibilitatea acestei identificri este de
preferat o colostomie n perioada neo-natal, dect un abord perineal pentru o form nalt.
Formele joase
Tratamentul lor este pe cale joas, perineal i const ntr-o proctoplastie a crei
tehnic depinde de tipul malformaiei. Rezultatul funcional este excelent dac intervenia
respect structurile sfincteriene.
Formele nalte
Tratamentul lor necesit coborrea colonului la perineu prin tehnici diferite.
Indiferent de tehnic, numai coborrea colonului n interiorul chingii ridictorilor anali i n
interiorul sfincterului extern permite de a spera la o continen sfincterian subnormal.
Prognosticul funcional este rezervat datorit absenei sfincterului intern.

26.Stenoza hipertrofic de pilor etiologie, anatomie patologic, tablou clinic


ETIOLOGIE. ANATOMIE
Afeciune frecvent (n jur de 1 pentru 1000 de nateri), stenoza hipertrofic de pilor
(SHP) atinge electiv bieii (80%) i uneori putem gsi o predispoziie familial.
Etiologia sa rmne obscur, cu toate teoriile ce invoc un factor genetic, neurologic
(imaturitate a celulelor nervoase ale olivei pilorice), sau factori de mediu dai de
recrudescena sezonier a afeciunii.
Hipertrofia circular a muscularei pilorice realizeaz o oliv piloric: tumor ovoid,
consisten dur care ngusteaz canalul piloric.
DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul SHP este adesea evident n faa unui tablou clinic stereotip.
Intervalul liber
Este n medie n jur de o lun, dup cteva sptmni de alimentaie strict normal,
sugarul ncepe s verse. Acest interval liber notat constant permite diferenierea vrsturilor
din stenoz de cele din hernia hiatal, a crei relevare este precoce. Durata acestui interval
este clasic 3-4 sptmni, uneori mai scurt sau mai lung.
Vrsturile - sunt tipice:
trziu dup alimentaie;
uoare, abundente, n jet;
albe, cu lapte digerat;
apar la un sugar flmnd.
Constipaia este clasic, dar banal. Pierdera n greutate este rapid.
Examenul sugarului
gsete aproape ntotdeauna unde peristaltice, spontane sau provocate de
ingestia de ap ndulcit. Ele au sediu n hipocondrul stng spre dreapta,
adesea nlocuite printr-o tensiune intermitent n epigastru. Ele traduc distensia
i lupta stomacului n amonte de obstacolul piloric;
oliva piloric traduce direct obstacolul, este sub forma unei mici tumori n
hipocondrul drept, care este perceput de manier inconstant.
Simpla constatare a vrsturilor tardive dup alimentaie la un sugar de o lun este
suficient pentru a evoca un diagnostic de SHP i trebuie fcut un examen radiologic sau
17

echografic i nu schimbarea laptelui din alimentaie. Repetarea vrsturilor se reflect foarte


repede pe curba ponderal i starea general a sugarului.
Diferenierea ntre regurgitaie i vrstur: ntr-o vrstur cantitatea este mai mare
dect la prnzul precedent, curba ponderal n scdere, n timp ce ntr-o regurgitaie
cantitatea este mai mic dect prnzul precedent i curba ponderal este normal.
27.Stenoza hipertrofic de pilor investigaii paraclinice, tratament, complicaii
postoperatorii
INVESTIGAII PARACLINICE
Dg de SHP poate fi confirmat prin echografie sau/i tranzit eso-gastro-duodenal.
Echografia: vizualizeaz oliva piloric.
Tranzitul eso-gastro-duodenal: afirm stenoza i permite cutarea unui reflux gastroesofagian.
Semnele radiologice n SHP, inegale ca valoare, sunt urmtoarele:
semne indirecte: ce sugereaz existena unui obstacol piloric (dilataie gastric,
ntrziere de evacuare piloric);
semne directe: traduc statusul anatomic al pilorului i afirm SHP.
Primele treceri pilorice, accelerate prin utilizarea de antispastice, arat un canal
piloric sub forma unui defileu strmt, lung de 2-3 cm, cu 2-3 linii paralele, traducnd
filtrarea bariului spre lumenul canalului piloric. Bariul poate desena uneori cele dou
funduri de sac ale mucoasei duodenale.
n concluzie, confirmarea diagnosticului de SHP se face pe vizualizarea olivei
pilorice echografic i/sau imaginea de defileu, piloric.
Diagnosticul confirmat impune oprirea alimentaiei i spitalizarea copilului n secia
de chirurgie pediatric.
TRATAMENT
Tratamentul SHP este chirurgical, dar nu trebuie ntreprins dect dup corectarea
eventualelor tulburri hidro-electrolitice.
Prepararea interveniei: alimentaia suprimat, copilul este perfuzat i stomacul
evacuat prin aspiraie gastric. Reanimarea propriu-zis depinde de gradul de deshidratare,
tulburrile hidro-electrolitice i anemie.
Intervenia const ntr-o pilorotomie extramucoas (tehnica Fredet) elibernd
mucoasa piloric pe cea mai mare suprafa pn cnd aceasta "herniaz".
Evoluia post-operatorie este favorabil de obicei, cu ameliorare spectaculoas,
reluarea alimentaiei cu linguria de a 2-a zi postoperator, iar n 7 zile alimentaie normal.
Complicaiile post-operatorii trebuie prevenite:
evisceraia;
perforaia accidental a mucoasei duodenale, ntrziind reluarea
alimentaiei;
pilorotomie insuficient.
Persistena regurgitaiilor dup o pilorotomie suficient este adesea legat de un
reflux asociat. Acest reflux poate ceda n urma unui tratament medico-postural.
28.Refluxul gastro-esofagian definiie, fiziopatologie, cauze de reflux
18

Refluxul gastroesofagian (RGE) este ansamblul de manifestri clinice secundare trecerii de


lichid gastric n esofag.
CAUZE DE REFLUX
Mijloacele de fixare ale esofagului abdominal si tonusul sfincterului esofagian
inferior condiioneaz poziia cardiei si capacitatea sa de a se opune refluxului
coroziv.Toate anomaliile eso-cardio-tuberozitare pot fi responsabile de reflux.
1. Anomalii anatomice
Sunt de obicei congenitale, rareori ctigate (secundare unei intervenii pe esofag sau
cardia). Descop lor este precoce, n primele 6 luni de via i traducerea lor este variabil:
malpoziie cardio-tuberozitar: cardia beant, cardia mobil sau aimpl
deschidere a unghiului His;
hernie mediast prin alunec cu trecerea intratoracic a unei mici pungi gastrice;
hernie mare mixt cu ascensionarea stomacului sau a unei poriuni din acesta
n mediastinul posterior; aceste hernii mixte sunt cel mai adesea lateralizate pe
dreapta i se pot complica cu volvulus sau trangulare gastric.
2. Anomalii functionale
Disfuncia sfincterului esofagian inferior poate fi responsabil de reflux n absena
tuturor anomaliilor anatomice decelabile radiologic.
FIZIOPATOLOGIE
Incontinenta cardiei, pus n eviden prin manometrie esofagian (diminuarea
tonusului si a lungimii sfincterului esofagian inferior) este responsabil de reflux. Aceasta
expune la:
esofagit peptic;
stenoz peptic;
complicaii respiratorii.
1. Esofagita peptic
Patogenia sa este multifactorial:
durata contactului refluxului cu mucoasa
frecvena i importana refluxului
clearance-ul esofagian. Acest parametru poate fi apreciat prin msurarea continu a phului esofagian (ph-metrie), care evalueaz expunerea esofagului inferior la reflux,
aceasta fiind favorizat i de decubitul dorsal al sugarului.
Rezistena muc esofagiene-poate fi diminuat prin infecii n sfera ORL i manutriie.
Natura lichidului care reflueaz-HCl dar i acizi biliari
Puseele de esofagit pot ntreine leziuni superficiale, edem sau leziuni hemoragice
ntinse la treimea inferioar a esofagului, responsabile de hemoragie i anemie. Repetiia
acestor pusee nu este favorizat numai de reflux, dar i de infecii intercurente, n particular
cele din sfera ORL.
2. Stenoza peptic
Cicatrizarea scleroas i retractil datorit leziunilor inflamatorii i corozive de grade
diferite duc la o stenoz esofagian cu esofagit peptic, ce se asociaz n timp cu un
brahiesofag. Stenoza rmne mai muli ani accesibil dilataiilor i de aici reversibilitatea
refluxului gastro-esofagian.
Stenoza peptic constituie o complicaie a RGE, de aici necesitatea depistrii i
tratamentului tuturor RGE, indiferent de varietatea anatomo-radiologic.
3. Manifestrile respiratorii
19

Refluxul este responsabil de pneumopatii de deglutiie i adesea de inhalaie i


adesea de inhalaii masive intratraheale. Uneori refluxul este descoperit la copii cu bronite
obstructive, tuse nocturn sau laringite recidivante.
Responsabilitatea refluxului n aceste manifestri, ca i n cazuri de mori subite i
apnei ale sugarului nu este perfect stabilit.
29.Refluxul gastro-esofagian manifestri clinice, investigaii paraclinice
1. Manifestri digestive
a. Vrsturile: sunt cel mai adesea regurgitri sau n jet.
apariia lor este precoce n perioada neonatal sau n primele luni;
sunt postprandiale, repetate, variabile;
culoare alb (lapte), uneori cu striuri sanghinolente;
curba ponderal este afectat imediat; iniial este staionar apoi hipotrofie
ponderal;
adesea nsoite de plnsete nocturne la ore fixe sau de eroziuni bucale ce traduc
regurgitaiile acide;
persistena simptomatologiei cu tot regimul alimentar i tratamentul simptomatic.
b. Hemoragiile digestive: sunt cel mai adesea manifestate prin vrsturi cu tent brun sau
negre, sanghinolente franc, mai rar.Sunt cel mai adesea declanate de infecii n sfera
ORL, putnd fi unice sau repetate timp de 10-15 zile, acompaniindu-se adesea de anemie
hipocrom.
c. Disfagia: nu apare dect nstadiul de reflux recunoscut:
disfagie complet la un copil hipotrofic, cu retard statural sever, cu tulburri
respiratorii;
disfagie parial cu starea general conservat; aceast disfagie poate fi agravat
prin blocaj cu corpi strini.
2. Manifestri respiratorii
bronho-pneumopatii de inhalaie cu tuse, febr;
tuse cu recrudescen nocturn;
crize de asfixie n timpul meselor asociate sau nu cu zgomote anormale
intratoracice ce orienteaz spre o hernie mare mixt.
Aceste manifestri se pot repeta mai multe luni pn ce atenia este atras de
vrsturi. n absena vrsturilor refluxul va fi cutat n cadrul bilanului etiologic al
manifestrilor respiratorii recidivante, apnee a nou-nscutului.
INVESTIGAII PARACLINICE
1. Radiografia pulmonar de fa i profil
Ea permite diagnosticul unei hernii mari dac arat o imagine clar median sau
paracardiac dreapt; proiecia sa posterioar pe incidena de profil confirm sedil
mediastinal posterior, deci natura sa hiatal. Dar adesea gradul de umplere al stomacului i
poziia bolnavului la radiografie face ca imaginea clar s fie nlocuit de un nivel
hidroaeric sau o opacitate la baz.
De asemenea, caut n toate cazurile un focar pulmonar bazal sau interstiial, martor
al unei pneumopatii de inhalaie sau o atelectazie.
20

2. Tranzitul esogastric-trebuie s studieze morfologia jonciunii cardiotuberozitare, s


caute refluxul, starea esofagului i evacuarea stomacului:
pune n eviden o malpoziie cardiotuberozitar, o hernie mediastinal sau o
hernie mixt dezvoltat pe dreapta, putnd conine mai mult de jumtate din
stomac. n acelai timp, un tranzit normal nu permite eliminarea unui reflux;
cutarea refl n decubitus, procubitus i ortostatism poate pune n evid refluxul.
Tranzitul comport 50% imagini fals neg la refluxul cu caracter intermitent;
rezultatul negativ nu permite eliminarea refluxului. Se impune repetarea
examenului sau mai bine ph-metrie;
esofagul trebuie studiat n totalitatea sa pentru cutarea de ulceraii sau o stenoz,
singurele semne certe de esofagit;
n fine, studiul pasajului piloric poate s arate o dischinezie antropiloric cu
ntrziere de evacuare.
3. Ph-metria esofagian:
detecteaz refl cu o fiabilitate mai mare ca radiologia (sub 10% rezultate fals neg);
este indicat n special n manifestrile respiratorii neexplicate.
30.Refluxul gastro-esofagian complicaii, principii de tratament, diagnostic difereial
al vrsturilor la copil
COMPLICAII
Complicaii mecanice:
Sunt apanajul herniilor mari mediastinale care expun la:
complicaii pulmonare care expun la crize de asfixie n momentul prnzului;
volvulus gastric, cel mai adesea cronic;
trangulare gastric
Complicaii respiratorii:
Sunt cel mai adesea prin inhalaie bronic i pot avea diferite aspecte:
atelectazia unui lob pulmonar;
pneumopatie recidivant;
inhalaie masiv intratraheal, explicnd morile subite la sugarii vrstori:
acest risc real impune culcarea pe burt a tuturor sugarilor vrstori.
Stenoza peptic:
Imprevizibil, stenoza complic herniile n aparen bine tolerate, n special herniile
mici hiatale, aa-zis minore, care adesea sunt neglijate: herniile mari unde refluxul este mai
rar reclam atenia medicului i a prinilor.
Constituirea unei stenoze este variabil, timpul pn la constituire fiind cu att mai
scurt cu ct refluxul este permanent i puseele iniiale de esofagit sunt severe.
Depistarea stenozei la sugar este dificil, disfagia fiind camuflat de alimentaia
lichid. Diagnosticul va fi confirmat prin radiografie i esofagoscopie.
TRATAMENT
Tratament medico-postural
Decubit ventral pe un plan nclinat la 30o este esenial pentru suprimarea RGE.
Aceast msur este aplicat cu strictee zi i noapte;
Pansamente esofagiene pentru protecia mucoasei;
Fracionarea meselor diminu secreia gastric i refluxul;
21

Metoclopramid care diminu secreia gastric i crete tonusul sfincterului esofag inf
Tratament chirurgical
Hernia hiatal necomplicat, n absena stenozei, scopul interveniei chirurgicale
este de a combate refluxul-operaii antireflux.
Stenoza peptic. Tratamentul ntr-o stenoz reversibil const n dilataii
instrumentale. Indicaia de rezecie i anastomoz nu-i gsete justificarea la copil.
Modalitile de dilataie sunt discutate n funcie de caracterele radiologice i gradul de
stenoz esofagian.
INDICAIILE TRATAMENTULUI
Depinde de varietatea anatomic a anomaliei, gravitatea refluxului i stenoz.
1. Tratamentul chirurgical are indicaii formale:
hernia pungii gastrice;
stenoz peptic esofagian;
pusee repetate de esofagit peptic complicat, ulcerat sau nu;
atingere nutriional sau respiratorie sever
2. Tratamentul medico-postural sub supraveghere medical In toate cazurile. Eecul
acestui tratament presupune indicaia chirurgical
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n faa unui sugar care vars
n cazul vrsturilor sanghinolente, refluxul trebuie cutat naintea altor cauze de
hemoragie digestiv
n cazul vrsturilor albe, diagnosticul poate fi dificil cnd acestea au frecven n
mica copilrie, acompaniate de infecii, boli neurologice, urinare sau digestive. Refluxul se
discut n faa vrsturilor cronice ale sugarului
La un sugar de o lun, cu vrsturi repetate trebuie s se caute un RGE dar i o
stenoz hifertrofic de pilor. Noiunea de interval liber, caracterul vrsturilor i examenul
clinic orienteaz diagnosticul; tranzitul esofagian se impune i pentru cutarea unui reflux.
Diagnosticul cu alte vrsturi cronice ale sugarului, aa-zis medicale, a cror cauz nu
este repede confirmat trebuie s ne fac s cutm un RGE cu raiunea c acesta se
nsoete de o scdere ponderal.
31.Invaginaia intestinal acut etiologie, anatomie patologic
Invaginaia primitiv: reprezint 90% din invaginaii, n particular cele ale sugarului, nu
recunosc la originea lor nici o leziune organic i sunt aa-zis primitive. Aceste invaginaii
sunt considerate ca fiind un rspuns al motricitii intestinale la o iritaie neurovegetativ
sau o agresiune infecioas, viral. Martori sunt:
frecvena adenopatiilor vecine boudin-ului de invaginaie;
frecvena n antecedentele recente a unei rinofaringite, diarei sau
bronhopneumopatii;
caracterul sezonier, mai frecvente n martie-august.
Invaginaia secundar: reprezint 10% din invaginaii, n special la copilul peste 2 ani.
sunt secundare unei leziuni a peretelui intestinal:diverticul Meckel, limfom malign
non Hodgkinian, polip etc;
22

complicaie a unei intervenii abdominale: invaginaie ileo-ileal postoperatorie;


mai rar n cursul purpurei reumatoide.
ANATOMIE PATOLOGIC
1.Boudin-ul de invaginaie
Invaginaia se definete prin leziunea sa anatomic, boudin-ul de invaginaie care
comport trei cilindri:
segmentul care se invagineaz primul i constituie capul invaginaiei;
seg din aval care primete capul invaginaiei i constituie teaca invaginaiei;
punctul de rsturnare care este coletul invaginaiei. La acest nivel se produce
strictura vaselor mezenterice.
2. Varieti de invaginaie
Sediul invaginaiei i migrarea capului n raport cu valvula ileo-cecal permite s
distingem mai multe tipuri de invaginaie:
a. Invaginaie ileo-colic sau transvalvular
Capul invaginaiei prolabeaz traversnd valvula, apoi se deruleaz n colonul
ascendent n timp ce valvula rmne fix; apendicele n acest caz este normal. Progresia
boudion-ului de invaginaie sub efectul peristaltismului este n general scurt n aceast
varietate.
b. Invaginaia ileo-cecal sau prin rsturnare
Valvula lui Bauhin constituie capul invaginaiei i ruleaz n spatele ei cecul i
colonul. n aceast varietate apendicele particip la invaginaie. Progresia n aceast form
este important, mai ales n caz de acolare a colonului drept, capul invaginaiei atingnd
rectul, putndu-se exterioriza prin anus n formele neglijate.
c. Invaginaia ileo-ileal
Este mai rar; n cursul evol sale poate migra n cec i realiza o invaginaie ileo-ileal
transvalvular i poate rmne necunoscut prin reducere hidrostatic, prin irigografie.
d. Invaginaia colo-colic este excepional.
3. Consecinele trangulrii mezenterice
Strictura mezenterului la nivelul inelului de invaginaie ntreine o jen n returul
venos, edem i sngerare a mucoasei intestinale n lumenul digestiv. Foarte repede apar
placarde de ischemie ce antreneaz necroz i perforaie intestinal.
Invaginaia ntreine prin consecinele sale biologice semnele unei hernii prin
trangulare. Aceste leziuni necesit un diagnostic i un tratament precoce.
32.Invaginaia intestinal acut manifestri clinice, prognostic
Invaginaia intestinal a sugarului
1. Debutul este brutal la un sugar de 4-8 luni, n plin sntate aparent, prin dureri
abdominale paroxistice evolund n crize.
Crizele dureroase: sunt de maniera unei "furtuni cu cer senin", sugarul ip, se agit,
faciesul se contract, devine palid, crizele fiind neobinuite pentru prini. Criza dureaz
cteva minute, apoi durerea pare calmat i sugarul se linitete. Apoi crizele reapar la fel de
violente. n intervalul dintre crize copilul rmne linitit, putnd da aspectul c este n
23

perfec stare de sntate. Aceast alternan se succede n timp de cteva ore, cu intervale
din ce n ce mai scurte.
Refuzul biberonului: o vrstur alimentar nsoete de obicei prima criz sau o
urmeaz. Rapid se instaleaz un refuz total al biberonului, aceast manifestare semnalnd
intolerana complet la alimentaie.
Rectoragia: este rar la debut i nu trebuie ateptat pentru a evoca diagnosticul. Are
aspect variabil: snge pur care se amestec cu o cantitate mic de materii fecale diareice,
glere sanghinolente sau fecale normale ncojurate de snge.
!!! Singur, noiunea de dureri abdominale paroxistice evolund n crize impune
suspiciunea de invaginaie naintea apariiei rectoragiei.
Examenul clinic
Palparea boudin-ului: examenul abdomenului trebuie s caute cu blndee i
perseveren boudinul de invaginaie pe tot cadrul colic. Acesta se poate simi ca o mas
ovoid, dur, mobilizabil i dureroas sau o simpl mpstare. Fosa iliac dreapt este
anormal depresibil, iar abdomenul este din contr suplu i nedureros.
Tueul rectal: percepia boudin-ului la tueu rectal este rar la debut. Uneori degetul
revine cu mucus sanghinolent, afirmnd rectoragia.
Starea general: este bun la debut i nu este un element de asigurare. Temperatura
este normal, dar prezena febrei nu elimin diagnosticul.
Singur, noiunea de crize abdominale paroxistice la un sugar impune suspiciunea de
invaginaie, chiar fr percepia boudin-ului i n absena rectoragiei i trebuie s duc la
explorare radiologic de urgen.
2. Tardiv: dup mai multe ore de evoluie, crizele dureroase persist, mai puin
intense; sugarul este obosit, palid i mai puin reactiv. Rectoragia, variabil n aspect i
important, constituie un nou semn de nelinite i confirm fr ezitare invaginaia.
33.Invaginaia intestinal acut tratament
Se bazeaz pe dou metode care se completeaz:
reducere hidrostatic prin irigografie sub control radiologic
reducere chirurgical
Indiferent de metoda de tratament, aceasta este fcut pe un copil pregtit, n funcie
de starea general.
1. Reducerea hidrostatic
Este indicat n invaginaiile cu evoluie mai scurt de 24 h, n absena tuturor
semnelor clinice sau radiologice de necroz de boudin. Eficacitatea reducerii hidrostatice
diminu cu durata evoluiei invaginaiei
Reducerea poate fi obinut, dar numai o imagine cecal perfect, cu o umplere total
i masiv a ileonului terminal permite afirmarea dezinvaginrii, care este confirmat i de
situaia clinic: absena febrei, reluarea tranzitului i o alimentaie fr incidente. O serie
de chirurgi prefer a controla chirurgical dezinvaginarea pentru a verifica absena unei
imagini ileo-ileale asociate, leziuni organice intestinale i practicarea apendicectomiei.
Cnd dezinvaginarea este imposibil, parial sau discutabil, intervenia
chirurgical este sistematic. Irigografia va permite un act chirurgical mai uor cnd
boudinul de invaginaie a fost mpins n fosa iliac dreapt.
2. Tratamentul chirurgical
Indicaii:
24

d'amblais n invaginaiile evolutive sau cu sindrom ocluziv franc;


reducere discutabil dup irigografie;
de principiu, dup reducerea hidrostatic complet.
Sediul boudin-ului de invaginaie va ghida calea de abord. Vitalitatea sa va
condiiona gestul chirurgical: reducere manual sau rezecie intestinal n caz de necroz.
Apendicectomia este de principiu i toate leziunile intestinale cauzabile vor fi tratate
n acelai timp operator, in special diverticulul Meckel. Evoluia postoperatorie este de
obicei simpl n cazul reducerii chirurgicale.
n caz de rezecie intestinal ntins, hemicolectomie dreapt, evoluia este dominat
de problemele de nutriie date de rezecia ultimelor anse ileale, valvulei lui Bauhin i
colonului drept. De aici i necesitatea unui diagnostic precoce pentru a reduce mortalitatea
prin aceast afeciune.
34.Tumori abdomino-pelvine particulariti la copil
Natural lor este variabila, pot fi:
- Tumorale, benigne sau maligne
- Malformative
- Parazitare
- Inflamatorii
- Traumatice
Au rar o simptomatologie specifica, ceea ce explica intarzierea diagnosticului. Palparea
abdomenului trebuie sa fie sistematica la toti copiii.
Tumorile retroperitoneale au cel mai adesea o dezvoltare anterioara.
Biopsia unei tumori abdomino-pelvine prin punctie este cel mai adesea inutila si
periculoasa. Ea poate fi avuta in vedere dupa eliminarea unui nefroblastom.
Diagnosticul de tumora abdomino-pelvina este orientat de:
- Semne asociate
- Sediu: retroperitoneal, intraperitoneal, pelviabdominal
- Consistent lichidiana sau solida
35.Tumori abdomino-pelvine examen clinic
Examenul abdomenului apreciaza caracterul tumorii, mobilitatea, consistenta (dura sau
renitenta), suprafata (fina sau neregulata), durerea. Permite rar precizarea sediului (extra sau
intraperitoneale). Contactul lombar nu are valoare la copilul mic.
Tuseul rectal recunoaste un punct de plecare pelvin si loc inaintea sau inapoia rectului.
Examenul vaginului cauta o eventuala imperforatie de hymen
Examenul general cauta semnele specifice ce pot orienta spre o etiologie.
36.Tumori abdomino-pelvine investigaii paraclinice
Radiografia abdominala simpla cauta calcificari ce pot orienta cu usurinta diagnosticul
Ecografia releva sediul intra sau extraperitoneal, apreciaza consistenta lichidiana sau
solida, apreciaza raportul cu structurile vecine
Examene complementare au valoare de confirmare. Indicatia lor este discutata in
functie de orientarea diagnosticului furnizat de examenele de baza. Numarul lor trebuie
limitat la examenele necesare si utile pentru diagnostic sau pentru bilant de extensie. In
functie de caz se pot cere: urografie, tomodensitometrie, CT, RMN, dozaj de catecolamine
25

urinare, dozaj de alfa-fetoproteine, un citodiagnostic prin punctie pentru a confirma un


limfom malign non-Hodgkinian.
37.Tumori retroperitoneale
Nefroblastomul este o tumora derivata din blastomul renal intalnita intre 1 si 5 ani,
caracterizata prin:
- Dezvoltarea anterioara a tumorii cu distrugerea cavitatilor pielocaliceale
- Crestere foarte rapida cu risc de ruptura cu prognostic grav
- Metastaze pulmonare si adesea hepatice
Nefroblastomul este descoperit cel mai adesea cu ocazia unei simple cresteri in volum a
abdomenului, uneori hematurie sau abdomen acut chirurgical (ruptura tumorala).
Diagnosticul este confirmat de:
- Echografie: tumora renala solida sau cu zone de necroza
- Urografie de fata si profil: imagine de dispersie pielocaliceala
- In caz de rinichi mut urografic, echografia permite diferentierea unui
nefroblastom necrozat (echostructura mixta) de o malformatie renala
(echostructura lichidiana)
Prognosticul in nefroblastom este transformat prin tratament multimodal (chirurgical,
chimioterapic, radioterapic), in functie de varsta, tip histologic, si stadiul de extensie.
Vindecarea cu tratament correct condus in formele fara metastaze este de pana la 90%.
Biopsia si intarzierea de diagnostic umbresc prognosticul.
Neuroblastomul dezvoltat din celulele simpatice embrionare, tumorile de system nervos
simpatic se localizeaza in 65% din cazuri pe simpaticul retroperitoneal (medulosuprarenale,
plex celiac, simpatic lombar) si 25% din cazuri la nivelul simpaticului mediastinal. Extensia
tumorii se face pe cale limfatica si hematogena (maduva osoasa si ficat). Neuroblastomul
secreta in 90% din cazuri. Diagnosticul se bazeaza pe:
- Calcificari disseminate vizualizate radiologic
- Echo: tumora in contact renal, echostructura solida
- Urografie: impingerea rinichiului sau ureterului
- Dozaj de catecolamine urinare
Malf renale sindromul de jonctiune pieloureterala si rinichiul polichistic se manifesta
cel mai adesea ca o tumora abd. Dgn se stab echo (tumora lichidiana) si urografic.
38.Tumori intraperitoneale
Chistul hidatic hepatic este cea mai frecv tumora abd a copilului (30%). Se obs cel mai
adesea peste 6 ani, practic niciodata sub 2 ani si se asoc adesea si cu o localizare pulmonara.
Dgn este evocat in fata unei hepatomegalii de alura tumorala sau de multiple mase renitente
in hipocondrul drept si confirmat prin echo, care precizeaza: nr chistelor, marimea si
volumul lor, tipul de chist, cauta alte localizari (rinichi, splina).
Limfomul malign non-Hodgkinian destul de frecv se obs in copilarie pornind de la
varsta de 4 ani. Sunt tumori dezvoltate ce depind de organele limfoide abd, mediastin sau
sfera O.R.L. Tipul limfoblastic este varietatea obisnuita la copil. Cresterea lor este rapida cu
invadare ganglionara, invadarea maduvei hematopoietice apreciata prin mielograma sau
extensie meningeala apreciata prin punctie lombara. Circumstantele de descoperire sunt
variate: tumora abd dura, izolata, cu tulb dig, tumori multiple cu alterarea starii generale,
ascita, rar invaginatie cu ocluzie la copilul mare. Dgn este relevant de echo si e confirmat
prin citopunctie sau uneori biopsie chir pt o tumora superficial. Trat este essential
chimioterapic, prognostic in functie de extensia locoregionala si extralimfoida.
26

Teratomul de ovar rar intalnita, 90% din tumorile ovariene. Se obs la orice varsta
putand atinge un volum important. Dg este suspicionat de obicei in fata unei tumori
hipogastrice, renitenta, mobilizabila, mai rar un abd acut chir, traducand o torsiune.
Confirmarea e adusa de descoperirea de osificari pe radiografia abd sau de echo
(echostructura lichidiana sau mixta). Pozitiv alfa-fetoproteine orienteaza spre nat maligna.
39.Tumori pelviabdominale
Tumorile prerectale - in afara de cazurile rare de hidro sau hematocolpos (retentie
lichidiana vaginala si/sau cu retentie uterina deasupra unei imperforatii de himen sau atrezie
de vagin), tumorile prerectale corespund cel mai adesea unui sarcom de sinus urogenital.
Sarcomul de sinus urogenital. Sunt tumori dezvoltate ce depind de vezica, vagin, prostata
(organe deriate din sinusul urogenital) sau tesutul conjunctival perineal. Se observa cel mai
adesea inaintea varstei de 2 ani. Se manifesta prin semne de compresiune urinara sau
eliminare de "polipi" prin vagin. Diagnosticul este evocat de prezenta unei mase dure
prerectale si confirmat radiologic (cistografie sau vaginografie), ecografie si adesea prin
biopsie.
Tumorile retrorectale
Teratamul sacrococcigian. Sunt tumori malformative derivale din celulele embrionare cu
potential multiplu, de natura benigna (tesuturi bine diferentiale - os, par. etc.) sau maligna
(tesuturi nediferenliate din care o mare parte secreta alfa-fetoproteine). Teratomul
sacrococcigian se prezinta sub doua aspecte:
- teratom extrapelvin - tumora situata la nivelul coccisului, recunoscut la nastere,
impingand anusul inainte; prognosticul este excelent dupa exereza chirurgicala in perioada
neonatala.
- teratomul endopelvin - descoperit tardiv in fata unei tumori cu semne de cornpresiune;
diagnosticul este evocat de o tumora retrorectala si poale fi confirmat prin dozaj de alfafeloproteine sau uneori prin biopsie.
40.Principii de tratament n tumorile maligne ale copilului
Cu exceptia limfoamelor, in care aproape ca nu este nevoie de chirurgie, tratamentul
tumorilor rnaligne abdominale asociaza chimioteropia si radioterapia. Se diferentiaza doua
grupe de tumori:
- grupa I: limfoame, tumori Wilms, Hodgkin, in care supravietuirea poate fi 70 -90%;
- grupa II : cu prognostic rezervat: tumori musculare. vindecare 50%. dar cu scchele
grave, neuroblastom, vindecare 25 - 30%.
In tratamentul tumorilor abdominale exista trei resurse majore de tratament:
1. Chirurgia tumorile abd ale copilului sunt tumori cu dezv rapida, de aici necesitatea
unui act chir precoce. In cazul tumorilor mari se incepe cu un tratament chimioterapic
pentru diminuarea volumului, urmat de un act chirurgical. Calitatea actului chirurgical este
determinanta pentru supravietuirea la distanta. Dupa tratament chirnioterapic 2-3 luni
urmeaza obligaloriu actul chirurgical asociat la chimioterapie.
2. Radioterapia reprezinta un mijloc necesar in tratamenlul acestor tumori (tumorile
renale in primul rand). Radioterapia actioneaza intr-o perioada de crestere a copilului,
putand avea sanse de vindecare, dar cu sechele grave, uneori inacceptabile. Exista actual o
tehnica de radioterapie conformationala care evita aceste sechele.
3. Chimioterapia - Inconvenientele imediate ale chimioterapiei sunt piederea parului
(acesta creste intotdeauna), varsaturile, oboseala. Aceste efecte adverse sunt pasagere.
Complicatiile pe termen lung sunt sterilitatea la fetite si scaderea numarului de hematii
27

datorita toxicitatii terapiei. Grefa de maduva osoasa permite cresterea dozelor in


chimioterapie cu rezultate bune in terapia tumorilor.
4. Imunoterapia - Reprezinta un viitor in tratamentul acestor tumori. Grefa allogenica de
la un donator viu, precum si grefa autologa medulara reprezinta un arsenal nou in terapia
imunologica. Celulelo imunitare ale organismului sunt stimulate in fabricarea unui produs,
si anume interleukina 2 pentru stimularea sisternului imunitar.
41.Examenul citologic i anatomo-patologic n tumorile abdominale
EX CITOLOGIC SI ANATOMO-PATOLOGIC IN TUMORILE ABDOMINALE
Tratamentul tumorilor abdominale maligne depinde de tipul histologic. Cele mai multe
tumori abdominale nu beneficiaza de chirurgie d'emblee, ci dup o chimiolerapie initiala.
Prelevarea pentru acest examen se face prin punctie-biopsie ghidata de imagistica sau
biopsie chirurgicala.
Citopunctia - se efectueaza cu ace de calibru adaptat taliei cazului respectiv. Aceasta
preleva celule detasate pentru una sau mai multe lame care pot fi examinate ca atare sau se
plaseaza materialul recoltat intr-un mediu de cultura realizand o suspensie celulara pentru
studii complementare. Avantaje: metoda rapida, raspuns citologic rapid cu indicatie
imediata in limfomul malign sau alte tumori cu celule rotunde bazofile. Dezavantaje:
necesita examinarea de catre un citopatolog cu experienta, poate fi insuficienta pentru un
diagnostic lezional precis, preleva celule nesemnificative (necroza, hemoragie), leziunile
fibroase (ganglioneurinom) ajung greu in acul de punctie.
Microbiopsia: necesita un trocar ce aduce mai multe tipuri de tesuturi. Avantaje:
material mai abundent pentru diagnostic, permite un studiu histochimic mai complet.
Dezavantaje: riscuri de complicatii mai mari decat in citopunctie, risc de rupturi tumorale,
fiind contraindicat intr-o serie de tumori (nefroblastom).
Biopsia chirurgicala - Indicatii: poate fi necesara imediat daca nu exista o echipa cu
experienta in utilizarea tehnicilor mai sus mentionate. Poate fi propusa ca o alternativa in
cazul in care tehnicile anterioare nu au un rezultat convingator. Dezavanlaje: intarzie
tratamentul, in cazul actului chirurgicai morbiditatea este crescuta la copiii fragili.
Avantaje: material suficient cantitativ pentru diagnostic cu topografie precisa, studio
citoiogic clasic, fragment fixat prin procedee de fixare, studiu de microscopie eleclronica
facultativ, studiu citogenetic, este necesar cca. 1cm2 de tesut.
42.Nefroblastomul
Tumora maligna a rinichiului cu punct de plecare celulele renale embrionare (proliferare
a blastemului metanefrogenic fara diferentiere tubulara sau glomerulara), reprezinta o
tumora solida. frecvent intalnita la copil (8% din tumorile solide, 80% din cancerele genitourinare). 2/3 din tumori apar intre 2 si 6 ani, 20% inainte de 2 ani, 14% intre 6 si 10 ani.
Nefroblastomul este asociat adesea cu alte anomalii congenitale in particular aniridie,
hemihipertrofie corporeala, sindrom Wiedeman Beckwith (visceromegalie - renala,
hepatica, pancreatica. a gonadelor, macroglosie. omfalocel, retard mintal). Se cunosc
anomalii cromozomiale asociale frecvent: deletie 11P15 si 11P13.
DIAGNOSTIC
Nefroblastomul este o tumora cu crestere rapida ce poate invada tardiv calea excretoare
superioara. Invadarea venoasa este posibila ca in carcinomul renal clasic. Nefroblastomul
este descoperit cel mai adesea ca o tumora lomboabdominala. Aceasta tumora are reputatia
de a fi fragila, de aceea examenul clinic va fi efectuat cu blandete. Hematuria macroscopica
este rara, cea microscopica fiind intalnita in 25% din cazuri. Pot apare dureri legate de
28

aceasta tumora cu alterarea starii generale, febra, varsaturi, anorexie. Diagnosticul se


stabileste pe asocierea ecografiei cu tomodensitometrie.
Ecografia este primul examen care pune in evidenta o leziune renala voluminoasa. De
asemenea, poate pune in evidenta invadarea venei renale sau a cavei, adenopatiile si
metastazele hepatice. Ex tomodensitometric confirma diagnosticul, explorand totodata si
rinichiul opus. Rad abd simpla poate releva calcificari periferice in "coaja de ou".
Urografia intravenoasa regaseste asocierea rinichi tumoral - rinichi mut in caz de
obstructie a cailor urinare superioare, mai rar obstructia venei renale cu distructia
parenchimului renal.
RMN ofera aceleasi relatii ca si tomodensitometria si nu este de necesitate.
EVOLUTIE Evol nefroblastomulul este locala in loja renala, apoi venoasa si limfatica.
Extensia hematogena atinge de obicei pulmonul, rar ficatul, osul si creierul.
Stadializarea nefroblaslomului
Stadiul I: tumora limitata la rinichi, complet rezecabila chirurgical.
Stadiul II: tumora depasind rinichiul, dar rezecabila.
Stadiul III: prez de tes rezidual la niv abd (exereza incompleta) sau ruptura perop
Stadiul IV: metastaze hematogene
Stadiul V: tumora bilaterala.
Dgn dif: Inainte de 1 an se face dg dif cu nefromul mezoblastic sau tumora Bolando.
TRATAMENT - Chirurgia incepe cu explorarea abdominala completa printr-o incizie
transversala si consta intr-o nefrectomie largita.
Radioterapia poate fi utilizata preoperator (SUA) sau postoperator pe loja renala (30 Gy),
dar poate duce la sechele, in special de crestere.
Chimiotorapia. Produsele cele mai folosite sunt Actinomicina (15 mcg/kg/zi), Vincristina
1,5 mg/m2, Adriamicina 40-60 mg/m2, Epirubicina 50 ng/m2, Carboplatine 600 ng/m2.
43.Prolapsul rectal
Afeciune frecvent benign, prolapsul este n general mucos, format prin
alunecarea mucoasei rectale care herniaz prin anus. Se observ cel mai adesea ntre 2 i 6
ani. Prolapsul total este excepional i se observ ntr-un context particular: extracie de
vezic, mielomeningocel, context tumoral.
Etiologie
Prolapsul este fav de rectitudinea rectului a canalului anal la copilul mic, laxitatea
relativ a submuc la aceast vrst i lipsa de esut adipos ischiorectal la copii malnutrii.
Este declanat de tulburrile de tranzit: constipaie cu staionare prelungit pe oli sau
diaree n raport cu parazitoze intestinale.
Diagnostic - Apare ca un burelet circular, rozat sau rou viu, format din mucoas, centrat de
lumenul rectal, lung de 4-8 cm, aprut dup defecaie, uor reductibil. Prolapsul se
acompaniaz uneori de sngerare moderat sau mucus.
La nceput, prolapsul se reduce spontan dar mai trziu reintegrarea este necesar prin
manevre manuale, ajutai de comprese calde sau un deget acoperit ci hrtie igienic introdus
n lumenul bureletului. Tactul rectal este normal elimin eventualitatea prolabrii unui
polip rectal.
Tratament
Reglarea tranzitului intestinal, evitarea statului prelungit pe oli, corectarea
malnutriiei. Vindecare n 2-3 luni. Injecii sclerozante pentru prolapsul ce apare la fiecare
29

scaun dup eecul msurilor anterioare. Injectarea n submucoas a produselor sclerozante


permite fizarea mucoasei la planurile profunde. Eficacitatea acestui trat face inutil chir.
44.Polipul rectal
Polipul rectal este diferit de polipul adultului sub aspect anatomic evolutiv. Este de
natur benign, cu alur inflamatorie. Se observ cu maximum de inciden ntre 3 7 ani,
de obieci cu localizare rectosigmoidian unic, mai rar multiplii. Evoluia sa spontan se
face prin necroza progresiv a pediculului.
Diagnostic
Este evocat de:
hemoragie: rectoragie amestecnd fecalele sau dupcaun asociat cu glere la
suprafaa materiilor fecale;
procidena polipului cu ocazia defecaiei, mai ales la polipi cu pedicul lung. Nu
trebui confundat cu un prolaps rectal.
Tueul rectal permite perceperea unui polip jos situat. Rectoscopia este indicat doar
cnd tueul rectal este normal sau cnd rectoragia dup ablaia unui polip. Irigografia
baritat cu dublu contrast este justificat n polipii multiplii.
Tratament - Exereza polipului pe cale endorectal dac este jos situat sau rectoscopie.
Recidivele sunt excepionale.
45.Abcesele i fisura anal
ABCESELE I FISTULELE ANALE. Se observ mai ales la sugari provin din infecia
canalelor glandulare ce se deschid n fundul criptelor lui Morgagni.
Anatomie. Infecia se dezvolt la niv unor cripte i se propag spre marginea anal unde det
un abces cutanat perianal, cel mai adesea anterior. Acesta se deschide spontan la piele
lsnd o fistul cu traiect sub-cutaneo-mucos care intereseaz excepional sfincterul ext.
Diagnosticul - Este uor n faa unei tumefacii roii dureroase pe marginea perianal,
adesea fistulizat. O tumefacie recidivant urmat de secreie purulent afirm fistula.
Abcesele duble ca cele fuzate(?) la distan sunt rare.
Tratament - n perioada ac tratarea prin incizie a abcesului. n caz de fistul trat chirurgical
- desfiinarea fistulei prin aplatizarea sa evitnd recidiva sau abcesele perianale complexe.
FISURA ANAL
Este o deirare longitudinal a jonciunii cutneomucoase a anusului frecven la copiii
mici. Este provocat de trecerea de fecale voluminoase dure sau grataj n infestarea cu
oxiuri. Leziunile sunt cel mai adesea la ora 12 sau 6.
Diagnostic - Evocat de dureri la defecaie cu refuzul acesteia i mai rar prin sngerri dup
acestea. Examenul anusului eversnd mucoasa gsete fistula.
Trat- Regularizarea tranzitului, normalizarea consistenei fecalelor, pomad local
cicatrizant.
46.Avantaje i dezavantaje ale laparoscopiei la copil
Colecistectomia laparoscopica devine un procedeu de electie in chirurgia pediatrica.
Beneficiile acestui procedeu sunt:
este bine tolerata; este efectiva;
spitalizare scurta; reluarea rapida a activitatii.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA - Avantajele technicii:
localizarea rapida a apendicelui;
30

explorarea si lavajul abundent al abd in totalitate cu scad riscului de infectii restante


absenta cicatricilor cutanate;
reluare rapida a functionalitatii intestinale;
metoda avantajoasa la copiii cu obezitate;
aplicabila in scop explorator in durerile abdominale de etiologie neprecizata la fetite;
aplicabila in cazul durerilor din fosa iliaca dreapta ce mimeaza o colica apendiculara.
Dezavantaje:
instrumentar scump;
timp operator prelungit, dar cu beneficii in postoperator.

SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
Avantajele tehnicii:
expunerea completa a splinei;
nu exista durere postoperatorie;
nu apar complicatii pulmonare;
spitalizarea este scurta;
reluarea rapida a aclivitatii.
Dezavantaje:
timpul lung al interventiei; costul ridicat
reconvertirea la interventie clasica (5 - 20%) pentru hemoragii ce nu pot fi controlate
laparoscopic
47.Criptorhidia definiie, diagnostic, tratament
Criptorhidia desemneaz un testicol care se gsete n permanen n afara bursei scrotale i
coborrea sa este fie imposibil sau este urmat de ascensiunea imediat.
DIAGNOSTIC
Constatarea unei burse vide nu pune diagnosticul de criptorhidie. Afirmarea
criptorhidiei se face prin examen atent, minile examinatorului calde, pe un subiect culcat,
cu relaxare muscular i gambele flectate.
Criptorhidia nu este afirmat dect dup eliminarea formal a retraciei sale sub
influena frigului care face ca testicolul s urce spre pliul inghinal.
Examenul trebuie s palpeze bursa, apoi tot canalul inghinal s aprecieze poziia i
posibilitile de coborre. Dac testicolul nu este perceput nici n canalul inghinal palpm
orificiul inghinal ntr-un efort de tuse care provoac exteriozarea testicolului.
Palparea prepubian i perineal pt a cuta o ectopie adevrat trebuie fcut sistematic.
Dup ce a fost afirmat criptorhidia trebuie s se fac:
aprecierea volumului testicolului n raport cu cel condrolateral;
cutarea unei anomalii de CPV;
examinarea bursei condrolaterale pentur criptorhidia bilateral;
aprecierea organelor genitale externe, cutarea unui micropenis sau hipospadias.
TRATAMENT
Tratament hormonal
Eficacitatea sa este inconstant i este legitim dup 4-5 ani cnd testicolul este n
situaie inghinal superficial fr anomalie de CPV asociat.
Tratament cu gonadotrofin cortizonic 3 injecii pe sptmn 1.000-1.500 U timp
de 3 sptmni fr a depi n total 15.000 U.
Tratament chirurgical
Eecul hormonoterapiei sau demblee n faa unei criptorhidii nalte sau asociate cu
anomalie de CPV const n coborrea testicolului dup o disecie minuioas a elementelor
31

cordonului i de a-l fixa n burs. Vrsta de intervenie este controversat i poate fi


schematizat n funcie fie de prezena CPV, testicol intraabdominal.
La distana, prognosticul rmne dominat de problema fertilitii care poate fi
apreciat de spermogram.
48.Patologia canalului peritoneo-vaginal embriologie, tratament
DATE DE EMBRIOLOGIE
Pornind din luna a 3-a de viaa iu, peritoneul abdominal formeaz o prelungire numit
CPV care coboar traversnd canalul inghinal n scrot. La biei CPV nsoete testicolul n
migrarea sa din poziia lombar pn n scrot; la fetie acompaniaz ligamentul rotund.
Acest canal se oblitereaz ntre luna a 8 i a 9, lsnd un cordon fibros, iar n partea sa
distal formeaz vaginala testicolului. O anomalie de nchiderea a CPV se manif la vrste
diferite ca o hernie, hidrocel sau chist n funcie de lrgimea canalului i gr de
permeabilitate.
Un canal total permeabil la biei se manif ca o hernie inghino-scrotal sau hidrocel
comunicant n fcie de lrgimea canalului; la fetie ca o hernie n care poate hernia ovarul.
Un canal parial permeabil, n funcie de nivelul de obturaie ca o hernie inghinal, chist de
cordon sau hidrocel necomunicant.
Tratamentul const n suprimarea CPV pe cale inghinal, indiferent de anomalie.
Toate aceste afeciuni (hernia inghinal la biei i la fetie, hidrocelul, chistul de
cordon) au origine embriologic comun, de aceea tratamentul lor va fi acelai: nchiderea
i rezecia canalului peritoneo-vaginal.
49.Torsiunea de testicul definiie, manifestri clinice, tratament
ANATOMIE
1. Torsiunea supra-vaginal intereseaz cordonul spermatic deasupra fundului de sac
vaginal i se observ cel mai adesea nainte de 3 ani la m.n. fie n utero, fie la natere.
2. Torsiunea intra-vaginal intereseaz cordonul la polul superior al testicolului - apare la
copilul mare.
3. Torsiunea anexelor, mai rar, este o torsiune a vestigiilor embrionare (hidatida
Morgagni) care survine la copilul mai mare.
CONSECINE
Fie intravaginal sau supravaginal se ntrerupe returul venos al glandei, apoi cel
arterial conducnd la infarct i necroz de testicol. Aceste leziuni devin n cteva ore
ireversibile, pierderea spermatogenezei n 6 ore, necroza celulelor Leydig n 10 ore => de
aici necesitatea unei intervenii n extrem urgen.
Torsiunea cordonului la copilul mare
Debutul este brutal prin dureri scrotale acute, agravate de mers, iradiind n fosa
lombar sau fosa iliac homolateral acompaniat uneori de vrsturi i grea reflexe.
Foarte repede bursa crete n volum cu o piele edemaiat i un testicol dureros.
Torsiunea de cordon la nou-nscut i sugar. Tabloul de torsiune se rezum constant la o
burs mare, lejer inflamatorie. Palparea descoper un testicol dur, crescut n volum, sensibil,
opac la transiluminare, ceea ce elimin formal un hidrocel, cordonul spermatic este normal
i canalul inghinal liber.
Torsiunea de hidatid
Realizeaz un tablou subacut: dureri cu apariie brutal dar surd, jennd mersul
acompaniindu-se de o tumefacie scrotal moderat.
32

Examenul local arat un hidrocel moderat cu un testicol efectiv dureros la polul


superior. Hidatida este perceput sub forma unei mici tumorete la polul superior. Este
obiectivat prin transiluminare sub forma unui punct negru.
Torsiunea de testicol ectopic. Rar, diagnosticat dificil, tabloul fiind de dureri abdominale
cu vrsturi i sensibilitate unei burse vide - palparea sistematic a burselor n sdr
abdominale acute.
TRATAMENT
ntreprins n 6 ore de la debut i depinde de aspectul intraoperator al glandei i const
n esen n detorsionare, astfel:
testicol necrozat - exerez, doar pentru sugar conservare sperndu-se ntr-o
recuperare ulterioar;
testicol care se recoloreaz - conservarea glandei;
n torsiunea de hidatid - excizie indiferent de aspectul ei;
fixarea testicolului condrolateral pentru a evita torsiunea identic de partea opus.
50.Uropatii malformative clasificare practic i particulariti la copil
Clasificare practic
APARENTE
- aparat urinar inferior
- organe genitale
INAPARENTE NEPATOGENE
- latente
- patologie supraadaugat
INAPARENTE PATOGENE
- obstructive i de reflux
- IRC
MANIFESTARE CLINIC:
- gravitate
- fr concordan
SEMNELE CLINICE = expresii clinice de mprumut
SUGAR COPIL MIC
UROPATIE MALFORMATIV = INFECIE URINAR
51.Uropatii malformative inf urinar, examenul citobacteriologic, manif urinare
Infecie urinar
Multiple clasificri
Complicate, necomplicate
nalte, joase
Persistente reinfecii
Simptomatica, asimptomatice
Sechelele cicatriciale:
-frecvena cresut la vrst < 2 ani
-mai puin importante dup vrsta de 5 ani, existnd vulnerabilitate pn la pubertate
Tratament:
- Tratament curativ:
- Infecii joase (fr febr): monoterapie PO dup antibiogram 5-7 zile
- Pielonefrita acut, suspectat sau afirmat (febr)
33

- Dou antibiotice parenteral la 8-15 zile


- Continu cu tratament oral
- Tratament profilactic
- Infecie ntr-o uropatie cunoscut
- Tratament pn la cura chirurgical
- Protocoale multiple
SUGAR COPIL MIC
CLINICA:
- tulburri digestive
- febr izolat
- la copilul mare semne urinare n context febril
MANIFESTRI DE ALARM URINARE:
arsuri micionale
piurie - pete anormale pe scutec
retenie vezical - miciune pic+pic, jet filiform
hematuria = afeciuni medicale
(atenie nefroblastom !)
incontinen:
- achiziia controlului micional la 3-4 ani
- miciuni imperioase
- enurezis
- vezic neurogen
- pseudoincontinen
dureri abdominale:
- nu au aspect de colic nefretic
- apendicectomia
tumor abdominal:
- UIV sistematic
DE REINUT !
ECBU sistematic n orice sindrom febril
ECBU = certitudinea de infecie urinar
Rezultate fals pozitive = tratament hrtie!
SURSE DE EROARE:
- condiii de recoltare
- interpretarea rezultatelor
52.Uropatii malformative algoritmul de diagnostic ntr-o uropatie malformativ
Diagnostic antenatal - Ecografie fetal
Atingere unilateral - funcie renal normal
Atingere bilateral alterarea funciei renale
Volumul lichidului amniotic
Aspectul parenchimului (microchiste)
Decizii terapeutice n atingerea bilateral
Supraveghere pn la natere
Natere programat prematur
Drenaj urinar intrauterin
34

ntreruperea sarcinii (distrucii renale severe)


Puncia amniotic
Cariotip + examene biologice
Justificat n malformaii asociate
Recoltarea urinii fetale: vezic sau rinichi
Puncii cu ghidaj ecografic
Na i microglobuline
Limitele diagnosticului antenatal
Debut funcie renal 8-10 sptmni
Depistaj ecografic tardiv dup luna 6
Dilataii tranzitorii = imaturitate
Obstrucie antenatal = displazie
Perioada neonatal
Confirmarea diagnosticului:
Ecografia aparatului renal ziua 5-15
Uretrocistografie retrograd ziua 15
UIV sau scintigrafie ziua 30
53.Sindromul de jonciune pielo-ureteral 3 situaii:
a. Imaturitate cu bazinet dilatat
b. Dilataie cu distrucie renal
c. Forma tipic cu rinichi funcional
Pielectazie = imaturitare, bazinet dilatat
Obstrucie moderat
Supraveghere n primul an
Prognostic? vas polar inferior?
Rinichi distrus
Confirmare scintigrafic +/- nerfrostomie percutan
Nefrectomie
SJPU cu rinichi funcional
Forme tipice
Asimptomatic supraveghere pn la 1 an
Ecografie, scintigrafie
Intervenii secundare
Creterea volumului bazinetului
Deteriorarea funciei renale scintigrafic
Indicaii operatorii
Forme simptomatice infecii, dureri
Formele bilaterale (discuii)
54.Refluxul vezico-ureteral primitive
Dilataia aparatului urinal bilateral = cu reflux important 80%
Indicaie operatorie
Tratament de ateptare 6 luni- 1 an. Risc infecios
Ameliorare funcional?
Anatomia funcional a RVU
Absena refluxului
Traiect ureteral normal
35

Vezic normal
Reflux bilateral
Traiect ureteral
Vezic hiperactiv
Reflux bilateral
Traiect scurt
Vezic normal
Tratamentul RVU
- Stadiul I-III: antibioprofilaxie 1-3 ani vindecare, persistenta reflux, infectie urinara
- Stadiul IV-V: reimplantare dupa 1 an persistenta reflux/ infectie urinara
- Duplicitate diverticul: reimplantare dupa 1 an persistenta reflux/ infectie urinara
55.Megaureterul primitiv
- Achalazia ureterului terminal
- Maturarea fibrelor musculare netede, dup 1 an
- Ateptare sub antiseptice
- Supraveghere prelungit (echo, scintigrafie, UIV)
- Indicaie operatorie rar sub 2 ani
- Eec operator calibru ureter, vezic mic
56.Valvele de uretr posterioar
Cea mai frecventa cauza de disurie la baieti este reprezentata de valva de uretra
posterioara, ce reprezinta fuziunea pliurilor mucoase anterioare care continua verum
montanum-ul vezicii urinare. Uretra posterioara este intotdeauna dilatata, formand o camera
subcervicala; vezica urinara este de asemenea dilatata, cu peretii hipertrofiati si trabeculari:
hipertrofia detrusorului vezical poate modifica jonctiunea vezico-ureterala, conducand la
reflux si stenoza. Caile urinare superioare sunt adesea dilatate, cu uretere largi, sinusoidale
si dilatatii pielo-caliceale. Rinichii prezinta leziuni de nefrita.
MANIFESTARI CLINICE - Manifestarile clinice la nou-nascut sunt dominate de episoade
acute de insuficienta renala severa, cu tulburari digestive si sindrom infectios sever. La
copilul mare valvele de uretra posterioara sunt descoperite ocazional, dalorita disuriei, cu
retentie acuta de urina si semne de infectie urinara.
DIAGNOSTIC
Cistografia suprapubiana cu cliseu mictional confirrna diagnosticul atunci cand se
constata prezenta unor uretere dilatate deasupra obstacolului. In acest caz este obligalorie
cautarea unui reflux asociat.
Urografia releva adesea o hidronefroza bilalerala si apreciaza gradul afectarii renale,
grosimea parenchimului renal, gradul de secretie renala.
TRATAMENT - incearca sa elimine obstacolul (valvele) prin chirurgie clasica sau
procedee endourologice (rezectia endoscopica a valvelor). Atitudinea corecta depinde de
gradul de afectare renala, iar evolutia dupa rezectia valvelor este foarte buna in cazul in care
nu exista afectare renala.
Prognostic variabil:
25% IR
Recuperare vezical
Reflux
Indicaii operatorii secundare
Reimplantare
36

Nefrectomie
diverticulotomie
57.Principalele cauze ale tulburrilor micionale la copil
CAUZE ANATOMICE:
deschiderea anormala a unui ureter ectopic;
retentie cronica de urina pe valve de uretra posterioara;
compresiune pelvina.
CAUZE FUNCTIONALE
imaturitate vezicala;
infectie urinara;
obstacol: valve, liliaza.
58.Litiaza urinar la copil etiologie, circumstane de descoperire, inv paraclinice
ETIOLOGIE - La copil sunt individualizate dcua mari categorii de litiaze: liliaza
asociata cu o uropatie su/ litiaza fara uropatie asociata.
LlTIAZA CU UROPATlE ASOCIATA
Anomaliile congenitale ale tractului urinar reprezinta un factor favorizant pentru liliaza
urinara (asocierea variaza intre 20-44%). Doua mari malformatii sunt recunoscute ca
asociate cu litiaza: megaureterul primitiv (25% din cazuri) si hidronefroza prin malformatie
de jonctiune pielo-ureterala (35% din cazuri).
Aceste doua malformatii sunt responsabile de staza si infectie urinara, acestia
reprezentand principalii factori litogeni. Bacilul Proteus este factorul infectios cel mai
litogen, posedand o ureaza, enzima proteolitica care transforma ureea in derivati amoniacali
alcalinizanti ai urinii, favorizand coagularea proteica.
Alte uropatii sunt mult mai rare, fiind dificil de afirmat rolul litogenetic al acestor
malformatii, cum ar fi rinichiul in potcoava. Refluxul vezico-ureteral poate induce formarea
calculilor, in special atunci cand se suprapune o infectie cu Proteus. Multe din refluxurile
vezico-ureterale se vindeca in primii ani de viata, putand lasa pe loc un calcul "prizonier" in
cavitatea pielo-caliceala. Refluxul fiind deja disparut, e dificil de a lega prezenta calculului
de aceasta etiologie (ipoteza Chatelain pentru litiazele idiopatice la copil sau la adult).
LlTIAZE FARA UROPATII ASOCIATE
Acestea corespund majoritatii litiazelor intalnite la copil. Un procentaj de 45-63% nu isi
gasesc o anume etiologie, asa numitele liliaze idiopatice. O alta grupa este rep de litiazele
secundare unei dezordini metabolice, aceasta grupa reprezentand cca. 10% din cazuri:
hiperoxalernie - reprezinta 1/3 din litiazele metabolice;
cistinuria - este de o gravitate deosebita datorita permanentei tulburarilor metabolice si
de aici caracterul recidivant;
hipercalciuria - este gasita in 20-60% din litiazele copilului, de cele mai multe ori fiind
vorba de o hipercalciurie idiopatica. Cautarea unei tubulopatii trebuie facuta sistematic.
ClRCUMSTANTE DE DESCOPERIRE
lnfectia urinara este revelatoare in 55% din cazuri. Asocierea litiazei cu infectii este de
75% din cazuri. Diferite tablouri simptomatice pot conduce la un examen citobacteriologic
de urina: febra, usturimi mictionale, disurie, anorexie, varsaturi la sugar, curba ponderala
deficitara. Germenele cel mai des intalnit este Proteus: izolat in cca 50 - 80% din cazuri.
Alte simptome precum hematuria, durerile abdominale pot releva litiaza. Uneori
37

diagnosticul este pus pe un examen radiologic sistematic sau intr-o complicate urinara cu
retentie acuta de urina, insuficienta renala obstructiva.
EXPLORARI RADIOLOGICE
RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA
Este un examen sensibil diagnosticului de litiaza, fiind stabilit in 90% din cazuri,
deoarece calculii sunt in majoritate radioopaci la copil. Un singur cliseu este adesea
suficient. Pe radiografia abdominala pot apare si alte semne asociate litiazei: ileus paralitic
in colica nefretica, scolioza antalgica, calcificari intraparenchimatoase renale sugerand o
nefrocalcinoza.
ECOCRAFIA RENALA SI VEZICALA
Permite diagnosticul pozitiv, analizeaza afectarea renala si cauta o serie de etiologii.
Pentru liliaza renala diagnosticul ecografic este posibil in 86-96% din cazuri, de asemeni si
pentru calculii din ureterul inferior (imagine hiperecogena cu con de umbra posterior).
Pentru ureterul lombar si iliac, accesul ecografic este dificil. Rasunetul renal prin obstructia
renala acuta se vede prin cresterea volumului renal global, fata de cavitatile care sunt
paradoxal fine sau usor dilatate. Contextul clinic permite diferentierea de o pielonefrita
acuta, care are acelasi aspect ecografic. Daca obstructia este subacuta sau cronica se
manifesta prin dilatarea cavitatilor pielocaliceale.
UROGRAFIA INTRAVENOASA - In faza de diagnostic initial urografia intravenoasa are un
rol indiscutabil in litiazele urinare. Aceasta apreciaza topografic si rasunetul urinar, putand
pune in evidenta o anomalie urologica malformativa.
59.Litiaza urinar la copil principii de tratament
Metode terapeutice:
litotripsia extracorporeala (ESWL): pentru catculii renali cu un diametru mai mic de 20
mm este excelenta, dupa interventie apare colica nefretica care cedeaza la adm de trat
medicamentos. Complicatia cea mai severa e pielonefrita acuta. Complicatii imediate
plagile cailor excretoare, tardive stenoze si reflux vezico-ureteral.
tratament endourologic - pt calculi peste 30 mm diam, calculi coraliformi si reziduuri
litiazice;
tratament chirurgical tehnica abordata va fi in functie de topografia calculului,
rasunetul general si eventual asocierea unei malformatii. Da rezultate excelente cu
exceptia calculilor reziduali in litiazele pielocaliceale multiple sau coraliforme.
60.Hipospadiasul diagnostic, clasificare generala
Diagnosticul este usor de stabilit, cu exceptia cazurilor cu preput complet, in acest caz
meatul urinar este foarte larg (megameat), fiind situat la baza glandului. In loale celelalte
cazuri diagnosticul este evident, chiar si in varietatile cele mai distale, anomalia preputului
atragand atentia. Trebuie cautata pozitia orificiului ureteral si eventualele cuduri associate,
de aceste doua elemente esentiale depinzand tehnica ulilizata pentru reconstructie.
Orificiul ureteral poate fi localizat distal (balanic, peno-balanic in 69% din cazuri),
penian in 25% din cazuri, scrotal sau perineal in 6% din cazuri, orificiul fiind in mod
exceptional sursa de disurie. De asemenea, se va aprecia calitatea portiunii terminale a
uretrei, care poate fi pelucida pe ultimii cativa milimetri, uretra ce va fi sacrificata in cursul
reconstructiei.
CLASIFICAREA HIPOSPADIASULUI
38

Aceasta se real in raport cu pozitia meatului urinar, dupa prealabila corectare a cudurilor.
hipospadias anterior (balanic, peno-balanic)
hipospadias mediu (penian)
hipospadias poslerior (scrotal, perineal)
61.Epispadiasul
Se caracterizeaza printr-o aplazie mai mult sau mai putin intinsa a fetei superioare a
uretrei care se deschide anormal, pe fata ventrala a penisului la baieti sau a vulvei la fetite.
La baieti exista mai multe forme:
Epipadias balanic cu meatul la nivelul santului balano-preputial dorsal cu un preput
circular complet.
Epispadias penian unde uretra exista pe segmentul proximal penian, pe o lungime mai
mare sau mai mica. Preputul este incomplet, sub forma de sort cutanat inferior. Penisul este
scurt, incurbat in sus. Ambele forme prezentate mai sus sunt rare si pot avea continenta
urinara normala.
Epispadiasul subpubian este forma cea mai frecventa si totodata si cea mai grava
pentru ca se asociaza cu diastazis pubian, incontinenta urinara si col vezical beant. Gradul
de incontinenta poate fi variabil: la efort sau total. Penisul este scurt, incurbat in sus spre
peretele abdominal.
La fetite nu exista decat o singura forma, intotdeauna cu incontinenta, cu un meat larg
deschis in sus intre doua hemiclitorisuri. Acest meat corespunde unui col vezical beant
situat intre cele doua pubisuri.
TRATAMENTUL - Tratamentul epispadiasului apartine tratamentului extrofiei de
vezica cu inchiderea vezicii. In caz de incontinenta, va fi realizata o sfincteroplastie in
aceeasi modalitate ca in extrofia de vezica. Rezultatele postoperatorii sunt mai bune decat
cele din extrofia de vezica, deoarece vezica este de buna calitate si are capacitate normala
(operatia Young Does Lead Better). La baieti reconstructia genitala (alungirea penisului si
uretroplastia) este aceeasi ca in extrofia de vezica (operatia Carlwell-Ramstey).
62.Extrofia de vezic aspect anatomo-clinic, clasificare, principii de tratament
ASPECT ANATOMO-CLINIC
Extrofia de vezica nu intereseaza numai vezica, ci si uretra, aparatul sfincterian, organele
genitale, perelele abdominal si scheletul pelvin.
Vezica: se prezinta sub forma unei "placi vezicale" ce corespunde peretelui posterior,
denudat al vezicii, si care se continua cu peretelo abdominal subombilical. Cele doua
orificii ureterale sunt vizibile la partea inferioara si se conlinua cu colul vezical deschis intre
doua ramuri pubiene dehiscente.
La baieti, uretra peniana se prezinta sub forma unui sant mucos pana la nivelul glandului.
Penisul este scurt, rabatat pe placa vezicala, preputul incomplet, sub forma de sort, la
nivelul glandului aplatizat.
La fetite, uretra este deschisa pe peretele anterior, in jumatatea inferioara a vaginului pana
la nivelul himenului si orificiului vaginal. Clitorisul este bifid de o parte si de alta a santului
uretral.
Scheletul pelvin: este complet, dar exista dehiscenta pubiana. Musculatura peretelui
abdominal si a planseului pelvin esle normal, dar cu topografie modificata, cu indepartarea
insertiilor inferioare pubiene. Dreptii abdominali sunt dehiscenti subombilical, trecand de o
39

parte si de alta a placii vezicale. Muschii pelvini se deschid catre anterior, formand un "U"
al diafragmului urogenital.
TIPURI DE EXTROFIE
EXTROFIA INCOMPLETA - Se mai numeste si fisura vezicala, vezica luand aspectul unei
placi vezicale hipogastrice cu colul si uretra normale.
EXTROFIA ACOPERITA - Deschiderea nu intereseaza in aceasta forma decat partea
inferioara a vezicii, colul si uretra (forma la granita cu epispadiasul).
EXTROFIA CLOACALA - Se mai numeste si fisura enterovezicala si asociaza o extrofie de
vezica cu o fistula enterocutanata ileocolica.
TRATAMENT
Reconstructia vezicii
Derivatiile urinare
Chirurgia de reconstructie:
1. Inchiderea vezicala si parietala fara sau cu osteotomie (osteotomie verticala
posterioara a aripilor iliace sau osteotomie orizontala anterioara)
2. Sfincteroplastia
3. Genitoplastia
Derivatiile urinare:
- Interna (direct sau cu ansa intestinala interpusa intre uretere si colon)
- Externa: ureterostomie cutanata transintestinala
63.Principalele afeciuni chirurgicale ale snului la copil
PATOLOGIE CHIRURGICALA
tumori benigne
tumori maligne
ginecomastia definitiva a baietilor
abcesele sanului
1. ABCESELE SANULUI NEONATAL - Apar frecvent la fetitele cu criza genitala.
Germenul obisnuit intalnit este stafilococul auriu necrogen, putand intretine o necroza
mamara intinsa la peretele thoracic. Tratamentul va fi:
in faza congestiva presupurativa: antibiolerapie;
in faza de supuratie: incizie periareolara cu drenaj, fara chiuretaj.
2. TUMORILE BENIGNE
Adenofiliromul - este de departe cea mai frecventa tumora a sanului la copil. Apare la
pubertate ca o tumora rotunda, ferma, nedureroasa, mobila, uneori cu fenomene
inflamatorii, care produce nelinistea familiei. Ecografia si mamografia arata elemente
conjunctive si epiteliale fara anomalii citoplasmatice. Tratamentul consta in exereza
chirurgicala tumora fiind usor clivabila datorita capsulei si astfel usor de extirpat.
Semnalam ca tratamenlul cu progesteron poate face sa dispara tumora si trebuie facut
inainte de interventie.
Ectazia hipertrofica galactoforica - este o afectiune benigna, caracterizata printr-o
hiperplazie care intereseaza unilateral epileliul canalului galactofor. Apare la adolescenta
sub forma unei tumefactii de alura chistica retroareolara, in momentul aparitiei ciclului,
ceea ce este o caracteristica a sa, acompaniindu-se uneori de scurgeri sanghinolente prin
mamelon. Tratamentul este strict chirurgical si comporta exereza canalului galactofor cu
hiperplazie.
Galactocelul - apare de obicei la sugar dupa criza genitala, sub forma unei tumefactii
lichidiene la ecografie. Punctia sa aduce lichid laptos, apropiat laptelui matern. Recidiva
dupa punctie duce la exereza chirurgicala.
40

Alte tumori benigne:


polipul anexial pediculat, situat pe areola, care se necrozeaza la torsiunea spontana in
cateva zile;
angioame - au risc de ulceratie sau crestere rapida.
3. TUMORILC MALIGNE
Sunt exceptionale la copil, de obicei fiind vorba de metastaze in cadrul unei hemopatii
maligne sau un cancer la distanta.
4. GlNECOMASTlA DEFINITIVA A BAlEJILOR
Poate apare dupa o ginecomastie fiziologica pubertara, ce nu regreseaza datorita instalarii
unei fibroze a tesutului grasos. Exista de asemeni ginecomastie ce apare inainte de pubertate
si aceasta aparitie precoce impune un bilant etiologic complet: clinic, hormonal si imagistic
(testicule, suprarenale, hipofiza). Daca ginecomastia intretine un prejudiciu psihologic si
estetic, se impune o mastectomie prin incizie periareolara.
64.Atitudinile scoliotice i cifotice
Atitudinea scoliotic
a. ncurbare lateral a rahisului
b. Dispare la examenul cu spatele aplecat nainte
c. Nu se asociaz cu giboziti
d. Aceste caractere difereniere fa de scolioza structural
e. Atitudinile sunt nedureroase
f. Cnd sunt dureroase sau rigide deformaie reacional (infecii, tumori)
Prima cauz
g. Inegalitate de lungime sau anomalii ale membrelor
h. Dezechilibru de bazin
i. Corectarea inegalitii
j. Echilibrare bazin dispare atitudinea
A doua cauz poziii vicioase posturale
Atitudinea cifotic
Spate rotund, umeri proiectai nainte
Corectare voluntar sau n extensie
Nu exist dureri, radiografie normal
Viciu de postur
Necesit gimnastic de corectare
Se poate transforma n cifoza evolutiv
65.Scoliozele structurale diagnostic clinic, investigaii
Gibozitatea - patognomonic
Examenul spatelui aplecat nainte cu punerea n eviden a gibozitii
Gibozitatea chiar discret, afirm o scolioz structural (chiar dac devierea
apofizelor spinoase este puin vizibil)
Gibozitatea se msoar dup marcarea apofizelor spinoase
Dificulti n depistarea gibozitii
Simpla asimetrie a musculaturii paravertebrale n rahisul lombar
Simpla supraridicare costal n rahisul dorsal
41

Reguli pentru un examen radiologic corect


Mrimea clieului trebuie s cuprind ntreaga coloan (umerii ct i bazinul)
Clieu de fa, n decubit, de profil
Clieu culcat cu aprecierea reductibilitii
Curbura este definit de vertebrele limit sau extreme
Sunt vertebrele cele mai nclinate pe orizontal i cel mai puin rotate
Rotaia vertebral apreciat de asimetria pediculilor i proiecia apofizelor spin
Vertebra din vrful curburii cea mai rotat
Linia ce unete platourile vertebrale limit = unghiul lui Cobb
Unghiul lui Cobb apreciaz importana curburii
66.Scoliozele structurale etiologie, principii de tratement
Etiologie
a. Anchet etiologic
b. Istoric, examen clinic complet, examen neurologic, examen radiologic
c. Neurologice 20%
d. Displazice, malformative, altele 10%
e. Eseniale 70%
- Scolioze de diferite cauze (scolioze secundare)
- Malformaii congenitale vertebrale = scolioze malformative (hemivertebr, bloc
vertebral, anomalii)
- Scolioze neurologice (paralizii ale musculaturii rahisului, paralizii ale membrelor
inferioare)
- Infecii ale rahisului (osteomielit, morb Pott)
- Boli ctigate sau ereditare de structur osoas sau esut elastic (neurofibromatoza
Marfan)
- Scolioza esenial 70%
- Stabilirea conduitei terapeutice
o Tratamentul dificil de stabilit
o Depinde de: natura scoliozei, evolutivitate, vrst, maturare osoas
o Malformaia mai grav tratamentul mai dificil (interes pentru depistarea
precoce)
o Tratament ortopedic kinetoterapie, corsete
o Tratament chirurgical
67.Osteocondrita primitiv de old etiopatogenie, ciclul anatomo-radiologic al lez
ETIOPATOGENIE - Esto o afectiune a perioadei de crestere ce apare in general intre 3
si 11 ani. Afecteaza baietii in 80% din cazuri. Reprezinta o necroza ischemica a extremitatii
superioare a femurului, mecanismul de intrerupere vasculara ramanand inca obscur.
Ischemia, variabila ca intindere si intensitate, este pasagera, ceea ce explica evolutia ciclica,
dar lunga a bolii. Chiar daca mecanismul necrozei ramane necunoscut, putem incadra
osteocondrita de sold in alte osteocondrite ce apar in:
drepanocitoza;
reducerea brutala a unei luxalii de sold;
artrita de sold.
ClCLUL ANATOMO-RADIOLOGIC AL BOLII
42

Osteocondrita juvenila este o boala a carei ciclu de evolutie se intinde pe 2-3 ani, nucleul
fiind succesiv necrozat, revascularizat si in final reconstruit. Evolutia in 3 faze:
Faza de necroza - largirea interliniului articular; decolare subcondrala, corespunzand
unei necroze limitate subcondrale; adesea discreta condensare a nucleului cefalic.
Faza de revascularizare - fragmentare: revasc nc prin aparitia de muguri carnosi
neosificati care invadeaza progresiv nc si resorb necroza. Radiologic, fragmentare a nc
necrozat cu imagini lacunare ce coresp resorbtiei zonelor de necroza
Faza de reconstructie
Progresia necrozei atinge tot nucleul sau numai o parte a acestuia. Nucleul cefalic
femural apare dens, opac si poate fi de forma normala, diminuat de volum sau deja aplatizat
si deformat. Metafiza poate fi sediul unor geode, intinderea necrozei, apreciata pe cliseul de
profil, are valoare prognostica: evolutie cu atat mai lunga si grava cu cat necroza este mai
vasta.
Rad de fata si profil descopera leziuni nete, martorul unei evolulii de lunga durata:
necroza nucleului, densificat in totalitate sau partial, deformat, aplatizat, basculat
spre exterior sau mic;
leziuni metafizare cu col scurt, largit, adeseori cu geode;
uneori fragmentarea nucleului in mai multe fragmente, aplatizat, cu col scurt, largit
si deviat in varus.
68.Osteocondrita primitiv de old dg, prognostic, dg dif, principii de tratament
DG: durere intens variabila, acc de oboseala, cedeaza la repaus, la niv sold sau genunchi;
schiopatatul la oboseala la sf zilei; rx de bazin: discreta condensare a nc cu iregularitatea
conturului, decolare subcondrala mai bine vizibila pe profil, largirea interliniului in parea
infero-interna; scintigrafia osoasa
Prog: in fct de varsta, intinderea necrozei, intarzierea dg
Dgn:
IDR pozitiv si cresterea VSH-ului;
adenopatie retrocrurala ce necesita biopsie pentru diagnostic;
pensarea supero-extema a interliniului articular cu geode epifizare.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Consta in descarcarea soldului, destinat sa suprime presiunea pe capul femural necrozat,
asteptand revascularizarea care se face in medie in 8-12 luni. Descarcarea soldului poate fi
obtinuta prin tractiune continua sau cu ajutorul aparatelor ortopedice de descarcare.
TRATAMENTUL CHIRURCICAL - Poate interveni in doua stadii:
in faza evolutiva, pentru a scurta durata evolutiei provocand pusee de hipervascularizatie
care amelioreaza calitatea rezultatului final si excentrarea capului femural;
in stadiul de sechele, pentru a ameliora morfologia femurala si congruenta articulara. In
orice caz, reconstructia perfecta in acest stadiu este iluzorie.
Tratamentul chirurgical consta in foraje la nivelul colului si capului femural, pentru a
produce acele pusee de hipervascularizatie, osteotomie de bazin tip Salter, iar in faza de
sechele se impune protezarea soldului afectat.
69.Luxaia congenital de old depistarea luxaiei, examen radiologic
Depistare:
a) etiologic: sex F, prezentatie pelvina, exist cazuri in familie, malf ale piciorului;
b) clinic: asimetrie de tonus, instabilitatea soldului (manevra Ortolani, semnul Barlow);
Radiologic: proiectia coccisului pe linia mediana, aripile iliace si gaurile obturatorii
43

simetrice, cartilajele in y bine degajate


70.Luxaia congenital de old principii de tratament
TRATAMENT imobilizarea in abductie si flexie amembr inf realiz cu ajutorul unei perne
de abductie maole, adaptata la talia copilului, purtata constant.
a) abductia nu trb sa fie excesiva si brutala pt a evita osteocondrita;
b) centrajul radiologic trb verificat de la inceput pt a evita pozitii vicioase;
c) supraveghere clinica si radiologica
71.Piciorul strmb congenital examenul piciorului, principii de trat, prognostic
Ex picior: complet dezbracat, include ex sold si cautarea tulb de rotatie pozitia spontana,
mobilitate pasiva/activa, reductibilitatea in cazul eventualelor deformatii, activitatea
diferitelor grupe musc, in raport cu varsta mersului (amprenta plantara);
TT: metode ortopedice: kinetoterapia, stimulare a mm peronieri, imobilizare cu atele,
benzi adezive, ghete ortopedice; tt chirurg: alungire tend lu Ahile, dezinsertia mm plantari
72.Piciorul strmb congenital varus-equin
Aceasta este o malformatie a piciorului care include deviatia retropiciorului aflat in varus
cat si in equin si care nu este reductibila. Include de asemenea luxatia interna, ireductibila a
scafoidului pe capul astragalului. Frecventa malformatiei este de aproximativ 1-2 cazuri la
1000 de nasteri. Este o malformatie grava, uni sau bilalerala, ce afecteaza in special sexul
masculin. Aceasta malformatie este rezultatul unei tulburari de dezvoltare embriologica cu
dezechilibru neuromuscular. Examenul clinic este obligaloriu imediat dupa nastere si acesta
trebuie sa caute obligatoriu si o eventuala anomalie asociata.
Examenul sistemalic al soldului, eventual o ecografic de sold sunt obligatorii in toate
malformatiile piciorului.
Malf conduce la sechele fctionale cu amiotrofia gambei, redoare si incurbarea piciorului.
Intre sedintele de kinetoterapie, imobilizarea trebuie efectuata folosind:
benzi adezive;
atele Donis-Browne;
atele gipsate;
atele cruro-podale;
ghete ortopedice cu axul inversat;
atele de imobilizare elastice.
Tratamentul chir - Acesta este necesar pt eliberarea si alungirea structurilor retractate:
alungirea tendonului lui Ahile, sindesmotomie tibio-astragaliana si astragalo-calcaneana;
muschii posteriori ai gambei, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu la halucolui,
gambierul posterior, eliberarea blocului fibros astragalo-scafoido-tibial;
dezinsertia muschilor plantari.
73.Osteomielita hematogen etiologie, fiziopatologie
ETIOLOGIE
Osteomielita este infecia hematogen a osului i apare mai frecvent n perioada de
cretere, la nou-nscut i la copii ntre 8 i 10 ani. Afecteaz n special metafizele fertile ale
oaselor lungi, n aproximativ 90% din cazuri (se apropie de genunchi i se ndeprteaz de
cot), dar poate afecta practic orice os al scheletului. Germenul implicat este Stafilococul
aureu n 90% din cazuri. Poarta de intrare este vizibil n jumtate din cazuri: impetigo,
44

piodermit, furunculoz, plgi infectate, etc. Deci, este necesar prevenirea osteomielitei
prin tratarea corect a acestor afeciuni. Un traumatism recent poate coincide cu debutul
unei osteomielite, dar nu exist traumatism cu febr.
FIZIOPATOLOGIE
OPRIREA METAFIZAR A GERMENULUI
Plecnd dintr-un focar infecios aparent sau inaparent, germenii trec n fluxul sangvin
(bacteriemie) i se localizeaz la nivelul metafizelor fertile. La acest nivel reeaua mare de
capilare sinusoide ncetinesc foarte mult circulaia sngelui, astfel germenii se vor opri la
acest nivel. Adesea germenii sunt distrui de sistemul reticulo-endotelial metafizar. Rareori
apare o infecie localizat atenuat: varietatea subacut sau cronic (abcesul Brodie sau
osteomielita cronic demble).
METAFIZITA ACUT
Infecia ncepe din aria medular i prezint 2 faze: o faz de difuziune, responsabil
de starea septicemic, apoi apare rapid o limitare a infeciei prin trobboz vascular i
apariia unui esut conjunciv de aprare.
ABCESUL SUBPERIOSTIC
Difuzarea infeciei din metafiz n structurile subcorticale menine o detaare a
periostului, niial prin serozitate, apoi prin puroiul abcesului. Gravitatea abcesului este dat
de presiunea exercitat de acesta asupravascularizaiei periostului, care agraveaz necroza i
conduce la sechestre osoase voluminoase.
OSTEOMIELITA CRONIC
Apariia necrozei produce faza cronic a osteomielitei, ce const n lungi perioade de
supuraie cu sechestre osoase i episoade acute, sechestre mai mult sau mai puin ntinse,
detaate de osul viabil, putnd apare fracturi pe os patologic care menin supuraia. Apare o
reacie periostal care tinde s includ i s izoleze sechestrele. n cele din urm, cosecinele
care apar constau n sterilizarea cartilajului de cretere, piederea integritii osului prin
sechestre diafizare, leziuni ale articulaiei din vecintate.
74.Osteomielita acut diagnostic, examen clinic, examene paraclinice
DIAGNOSTIC
Diagnosticul osteomielitei acute este n esen unul clinic. Este uor de stabilit n
cazurile obinuite, cu localizare aproape de genunchi i departe de cot. Debutul este brutal
i apare la un copil sntos (furtun pe cer senin) cu dou simptome majore: durere
puternic, ca ntr-o fractur, exacerbat de orice micare (o durere pe care copilul nu o va
uita niciodat); localizarea durerii este n vecintatea articulaiei, antrennd o impoten
funcional total. Al doilea element major este reprezentat de un sindrom infecios, care
este de asemenea brutal, cu febra 400C, vrsturi, stare de prostraie, delir.
EXAMENUL CLINIC
Copilul este ostil i nu coopereaz, de aceea examenul clinic trebuie efectuat cu
blndee, de o manier progresiv, palpnd regiunea respectiv cu o mn sau cu ambele
mini pentru a observa orice caracter i particularitate a durerii. Acest tip de durere prezint
urmtoarele caractere:
este circular, trasnd practic conturul metafizei osoase;
este segmentar, interesnd metafiza; nu este ntlnit n alt parte;
e extraart micrile blnde ale articulaiei demonstreaz mobilitatea acesteia.
EXAMENE COMPLEMENTARE
45

Investigaiile complementare sunt aproape nerelevante pentru confirmarea


diagnosticului i nu trebuie s ateptm rezultatul acestora pentru nceperea tratamentului.
AStfel, hemograma va indica leucocitoz, un VSH crescut i proteina C reactiv pozitiv.
Toate acestea sunt martorii unui sindrom infecios. Hemoculturile izoleaz germenul n 50%
din cazuri, acesta fiind reprezentat aproape ntotdeauna de stafilococul aureu. O radiografie
normal poate servi pentru comparaie.
75.Osteomielita hematogen principii de tratament
Tratamentul osteomielitei acute reprezint o real urgen:
Tratnd un diagnostic precis, tratm prea trziu.
Antibioterapie n primul sfert de or i imobilizare gipsat n prima
jumtate de or.
Acestea reprezint dou reguli de baz n tratamentul osteomielitei acute.
Antibioterapia trebuie orientat ctre Stafilococul aureu, cel mai frecvent ntlnit germen. n
primele 5-6 zile se ncepe cu un tratament parenteral intravenos, cu doze gigante,
continund apoi cu un tratament oral. Imobilizarea gipsat trebuie meninut cel puin 6
sptmni, cu prinderea articulaiilor supra i subjacent.
Pentru supravegherea evoluiei este necesar monitorizarea curbei febrile (de dou ori
pe zi), a durerii i a strii generale. Un nou bilan biologic trebuie efectuat dup 8 10 zile
de tratament, iar unul radiologic i inflamator la sfritul tratamentului.
76.Artrite i osteoartrite septice - etiologie, fiziopatologie, diagnostic
ETIOLOGIE
Germenul implicat este n general stafilococul, dar exist i cazuri cu alte etiologii,
cum ar fi germenii Gram negativi, i n special la sugari. nsmnarea articulaiei se
produce prin contact direct (situaii rare), n cazul unor plgi cu interesare articular, dup
puncie articular sau pe cale hematogen (cel mai frecvent). Infecia pornete de la poarta
de intrare care poate fi: focar ORL., infecii digestive, etc. Cel mai des afectate articulaii
sunt oldul, genunchiul i articulaia umrului.
Toate plgile ce se produc n vecintatea unei articulaii trebuie considerate plgi
articulare pn la proba contrarie.
FIZIOPATOLOGIE
Exist dou aspecte ale infeciei articulare: artrite pure, fr implicare osului,
frecvente la copilul mare i care au un prog favorabil dac diagnosticul este stabilit precoce
i osteoartrite cu leziuni metafizo-epifizare, frecv la sugar i copilul mic, pn la 2 ani.
Infecia osteoarticular ce apare la sugari este mai frecvent la nivelul soldului i
articulaiei scapulo-humerale datorit situaiei intraarticulare a metafizei i permeabilitii
vasculare a cartilajului de cretere naintea vrstei de 1 an. Astfel se explic de ce la sugar o
infecie articular afecteaz de la nceput i metafiza osoas.
DIAGNOSTIC
ARTRITE SUPERFICIALE
Indiferent de vrsta copilului i de expresia sindromulu infecios, diagnosticul de
monoartrit septic este stabilit pe:
durere i impoten funcional;
articulaie roie, tumefiat;
46

limitarea dureroas a micrilor;


prezena ocului rotulian sau distensie capsular.
Radiografia caut identificarea de leziuni osoase asociate. Diagnosticul este
confirmat prin puncie articular.
77.Artrita de old la nou-nscut i sugar
CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE
n stadiul de sechele: luxaie patologic de old; cicatricea existent este martorul
evacurii abcesului i bineneles radiografia este evident;
n stadiul de abces periarticular: tumefacie voluminoas a coapsei care evolueaz de
cteva zile cu liz metafizar sau semne de luxaie pe radiografie.
DIAGNOSTICUL PRECOCE
1. Sdr infecios mbrac aspecte variate: hipertermie, manifestri dig, meningit, etc;
2. Semnele locale au valoare orientativ, acestea fiind: atitudine antalgic (flexia
membrului), pseudoparalizie sau asimetrie articular, mai bine evideniat innd
sugarul din axile. Se poate constata i edemul membrului afectat;
3. Radiografia de bazin arat prez epanamentului art (spaiu art lrgit), ngroarea
capsulei articulare i caut leziunile metafizare, iar uneori chiar reacie diafizar;
4. Ecografia pune n eviden prezena epanamentului articular;
5. Puncia confirm diagnosticul i decomprim articulaia;
6. Cutarea altor localizri infecioase.
78.Tuberculoza coloanei vertebrale
PARTICULARITI ANATOMO-CLINICE
Spondilodiscita tuberculoas asociat cu leziunea discului intervertebral care se
sfrm i nfund cuprinznd ntr-un lac purulent corpul vertebral. Cel mai adesea leziunile
sunt ntinse la 2, 3 sau 4 vertebre i discurile lor corespondente.
Frecvente sunt localizrile dorsale, lombare i dorso-lombare. Evoluia focarului
vertebral este dominat de deviaia rahidian, tulburrile neurologice i abces.
Confirmarea diagnosticului
Dac asocierea unei cifoze angulare, abcesului rece i tulburri neurologice
orienteaz diagnosticul spre un morb Pott n evoluie, afirmarea unei spondilodiscite la
debut poate fi dificil.
Debutul este progresiv puin zgomotos cu dureri dorsale n centur cu proiecie
abdominal, accentuat de oboseal, efort, tuse i care nu cedeaz la repaus. Ele se asociaz
progresiv cu modificri de comportament al copilului care devine trist, abtut, se joac mai
puin, merge cu pai mici.
Aceast simptomatologie adesea necunoscut la un copil mic exprim redoarea
rahidian dureroas care poate fi uor decelat printr-un test foarte simplu: pentru a ridica
un obiect de jos copilul este obligat s-i flecteze genunchii, de a prinde i apsa pe
coapsele sale cu o mn sau dou atunci cnd rahisul este rigid i rectiliniu.
Examenul radiologic
Radiografia de fa i profil pentru aprecierea statusului rahidian, eventual radiografie
centrat pe regiunea dureroas. La debut se poate constata:
pensare a discului adesea discret comparativ cu vertebrele supra- i
subjacente;
47

distrucie vertebral a platoului vizibil de profil uneori pensare anterioar


vertebral;
imagine opac la nivel dorsal nglobnd 3-4 vertebre aspect de fus sau hemifus
a abcesului paravertebral.
Aceste imagini discrete de debut pot fi precizate de computer tomograf de profil
afirmnd diagnosticul de spondilodiscit.
TRATAMENT
Metode
ANTIBIOTERAPIE:
necesitatea asocierii a cel puin dou antibacilare, utiliznd demblee doza maxim;
necesitatea unui tratament continu;
durat de tratament suficient pentru a evita recderile;
supraveghere regulat pentru a judeca rezultatele u a depista fenomenele de
intoleran;
chimioterapia are avantajele riscului sczut de toxicitate.
METODE ORTOPEDICE: Repausul la pat poate fi nlocuit la copil prin imobilizri
gipsate pe o durat de minim 4 luni. Traciunea rahidian e util pt redresarea unei cifoze.
CHIRURGIA - Este indicat pentru evacuarea unui abces periferic (lomabr, ilio-crural), fie
pentru excizia unui focar vertebral n vederea unei artrodeze vertebrale anterioare.

79.Tuberculoza oldului i genunchiului


Realizeaz un tablou de artrit conducnd la anchiloz n lipsa unui dg i trat precoce.
DIAGNOSTIC
Afirmarea artritei cronice
Diagnosticul este relativ uor n faa durerii i chioptatului, cu debut progresiv cu
evoluie de cteva sptmni sau luni. Durerea e accentuat de oboseal, redus in repaus
dar persistnd n cursul nopii; ea este maxim la sfritul zilei cu o alterare a strii generale
mai mult sau mai puin evident.
Examenul local evideniaz:
limitarea de mobilitate la nceput pentru abducie, rotaie intern i hiperextensie la
nivelul oldului;
amiotrofie de cvadriceps;
epanament articular n genunchi fr semne inflamatorii;
uneori adenopatie retro-crural.
Radiografia arat adesea pensarea interliniului i eventual o geod epifizar, precizat cu
mai mare certitudine de tomografie.
Acest tabloul de artrit cronic n ri endemice face s cutm argumente n favoarea dg.
80.Cauze de mers chioptat din old
a) acut dureros
1. cu febra: artrita septica ac, osteomielita ac, osteroartrita ac
2. fara febra: reumatismul soldului, epifizioliza ac
48

b) cr nedur: luxatie cong de sold, sechele de osteoartrita septica/artrita septica/polio


c) progresiv dur: osteocondrita primitiva, coxalgie, epifiozliza subac, tumori
81.Insuficiena motorie central principii de tratament al spasticitii
1. medcm: diazepam
2. injectii locale cu alcool sau fenol: fenol solutie glicerinata (5-10%) sau alcool
40gr
3. fizioterapia: aplicarea gheata pe musc spastice
4. tehnici de reeducare
5. imobilizare si chirurgie
6. neurokirurgia

49