Sunteți pe pagina 1din 17

Sarcomerul cardiac

Miocardul este alcatuit din celule musculare striate (fibre), fiecare


contine multiple benzi (miofibrile) dispuse in lungul fibrei si care,
la randul lor, sunt compuse din structuri repetiti, numite
sarcomere. Citoplasma dintre miofibrile contine ceilalti
constituenti celulari cum ar fi un nucleu unic, plasat central,
numeroase mitocondrii si un sistem de membrane intracelular,
reticulul sarcoplasmic.

Sarcomerul, unitatea anatomica si functionala a contractiei, este


delimitat de doua linii intunecate adiacente, liniile Z . Distanta
dintre doua linii Z variaza in functie de gradul contractiei sau de
intinderea muschiului si este cuprinsa intre. La examenul
microscopic, fibrele miocardice au un aspect striat, datorita
alternantei benzilor clare cu benzile intunecate ale sarcomerelor.
in centrul sarco-merului exista o banda intunecata de latime
constanta , banda A, care este flancata de doua benzi clare,
benzile I, de latime variabila.
Sarcomerul muschiului cardiac, ca si cel al muschiului scheletic,
este alcatuit din doua seturi de miofilamente ce se intrepatrund .

Filamentele groase, compuse in principal din proteina miozina,


trarseaza si sunt limitate de benzile A. Ele au un diametru de
aproximativ 10 nm (100 A), cu capetele fusiforme si o lungime de
1,5-l,6 nm.
Filamentele subtiri, alcatuite in principal din actina, se intind de la
linia Z, prin banda I, pana la banda A. Ele au un diametru de
aproximativ 5 nm (50 A) si o lungime de 1 nm. Exista astfel o
suprapunere de filamente groase si subtiri numai in interiorul
benzii A, in vreme ce banda I contine numai filamente subtiri (ura
232-lC). Cu ajutorul microscopului electronic, pot fi evidentiate
punti intre filamentele groase si cele subtiri la nilul benzilor A.

PROCESUL DE CONTRACTIE
Modelul contractiei "prin alunecare\" a muschiului se bazeaza pe
observatia ca lungimea filamentelor subtiri si a celor groase
ramane constanta, atat in timpul contractiei, cat si al relaxarii.
Odata cu procesul de activare, au loc repetate interactiuni la nilul
puntilor dintre filamentele de actina si miozina, filamentele de

actina fiind impinse in banda A. In acest proces, banda A ramane


de latime constanta, in timp ce banda I devine mai ingusta, iar
liniile Z mai apropiate intre ele.

Molecula de miozina este alcatuita dintr-o proteina complexa,


asimetrica, cu o greutate moleculara de aproximativ 500.000; ea
prezinta o portiune lineara in lungime de aproximativ 150 nm
(1500 A), cu o zona globuloasa la capat. Aceasta portiune
globuloasa a miozinei contine locul de actiune al adenozintrifosfatazei (ATP-aza) si de formare a puntilor dintre actina si
miozina. Segmentele liniare ale moleculei de miozina sunt dispuse
ordonat in alcatuirea miofilamentelor groase care sunt formate
din 300 molecule de miozina dispuse longitudinal, lasand in
exterior portiunile globuloase, astfel incat acestea pot
interactiona cu actina, ducand la scurtarea muschiului .
Actina are o greutate moleculara de 47.000. Filamentele subtiri
sunt compuse din doua lanturi de molecule de actina formand un
dublu helix, infasurate unul in jurul celuilalt pe o molecula mai

mare, tropomiozina, care reprezinta un fel de "coloana rtebrala\"


pentru filamentele subtiri. Un grup al acestor proteine reglatoare,
troponinele C, I si T sunt asezate la intervale regulate pe aceste

filamente . Spre deosebire de miozina, actina nu prezinta


activitate enzimatica intrinseca, dar are capacitatea de a se
combina in mod rersibil cu miozina in prezenta ATP si Mg2+, care
actiaza ATP-aza miozinei. In muschiul relaxat aceasta interactie
este inhibata de tropomiozina.
Titina este o proteina miofibrilara mare si flexibila care leaga
miozina de linia Z. Se considera ca intinderea ei contribuie la
elasticitatea inimii.
In timpul activarii miocitelor Ca2+ se ataseaza de troponina C,
ducand la o modificare conformationala a tropomiozinei, care, la
randul ei, permite expunerea locurilor de legare ale actinei.
Interactiunea reperata intre capetele miozinei si filamentele de
actina este denumita ciclul puntilor de legatura, care determina
alunecarea actinei de-a lungul filamentelor de miozina, ducand in
cele din urma la scurtarea muschiului si/sau la dezvoltarea

tensiunii. Scindarea ATP-ului duce apoi la disocierea puntilor de


legatura dintre actina si miozina.
In prezenta ATP-ului, legaturile dintre actina si miozina se
formeaza si se desfac ciclic in functie de nivelul Ca2+; legaturile
se desfac cand concentratia Ca2+ scade sub un anumit nivel
critic, iar complexul troponina-tropomiozina previne inca o
data formarea puntilor de legatura dintre filamentele de actina si
cele de miozina. Ionul de calciu este principalul mediator al
inotropismului cardiac; majoritatea medicamentelor inotrop
pozitiv, incluzand glicozidele digitalice, agonistii beta-adrenergici
si inhibitorii fosfodiesterazei, actioneaza prin cresterea
concentratiei de Ca2+ din vecinatatea miofilamentelor. AMP-ul
ciclic creste fosforilarea troponinei I, o proteina care accelereaza
relaxarea cardiaca.
Reticulul sarcoplasmic este un sistem complex de canale
anastomotice intracelulare care imbraca miofibrilele. Acesta este
mai putin abundent in miocard decat in muschiul scheletic.
Tuburile longitudinale sunt dispuse in contact cu suprafata
sarcomerelor, dar nu in continuitate directa cu exteriorul celulei.
Totusi, in stransa legatura cu reticulul sarcoplasmic, atat
structural cat si functional, sunt tuburile transversale sau sistemul
T, alcatuite din invaginatii ale sarcolemei cu aspect de tuburi, care
se extind in fibrele miocardice de-a lungul liniilor Z, adica la
capetele sarcomerelor.

ACTIVAREA CORDULUI

In conditii de repaus, celula cardiaca este polarizata; in interior


prezinta o sarcina negativa fata de exterior, cu un potential
transmembranar de -80 la -l00 mV . Sarcolema, care este
impermeabila pentru Na+ in repaus, contine o pompa Na+/K+
care consuma ATP si are rolul de a scoate Na+ din celula.
Aceasta pompa joaca un rol critic in mentinearea potentialului de
repaus. Astfel, in interiorul celulei, K+ este in concentratie mare
iar Na+ in concentratie mica, iar la exteriorul celulei nivelul
concentratiilor este inversat. In acelasi timp, nivelul Ca2+
extracelular depaseste cu mult pe cel intracelular in conditii de
repaus.In timpul fazei de platou a potentialului de actiune (faza
2), se produce un curent lent spre interiorul celulei in principal de
ioni de Ca2+ , desi cantitatea absoluta de Ca2+care trarseaza
suprafata membranei este relativ mica si pare improbabil ca prin
ea insasi sa puna in activitate intregul aparat contractii.
Curentul de depolarizare se extinde nu numai pe suprafata
celulei, ci si adanc in interiorul acesteia, prin intermediul
sistemului ramificat T; acest curent declanseaza eliberarea unor
mari cantitati de Ca2+ din reticulul sarcoplasmic, proces denumit
eliberarea regenerativa a Ca2+. Aceasta crestere a
Ca2+intracelular este un pas cheie in initierea contractiei.

Ca2+ eliberat din reticulul sarcoplasmic difuzeaza spre sarcomere


si, asa cum a fost descris, se combina cu troponina C. Reprimand
acest inhibitor al contractiei, Ca2+ actioneaza mio filamentele
care produc contractia. In timpul repolarizarii, reticulul
sarcoplasmic capteaza Ca2+ impotriva gradientului de
concentratie. Acest proces este deci un proces activ, consumator
de energie, care duce la scaderea concentratiei de Ca2+ in
cinatatea miofibrilelor, la un nivel care inhiba interactiunea
actina-miozina responsabila de contractie si determina in acest fel
relaxarea. Deci, membrana celulara, tuburile T transrsale si
reticulul sarcoplasmic, avand capacitatea de a transmite
potentialul de actiune, de a elibera si recapta Ca2+, par sa joace
un rol fundamental in secnta ritmica relaxare-contractie a
muschiului inimii.

ATP-ui format prin oxidarea substratului este sursa principala de


energie pentru aproape toata activitatea mecanica de contractie
realizata de celula miocardica.
Fosfatii de inalta energie stocati sub forma de ATP sunt in
echilibru cu cei depozitati sub forma de creatin-fosfat. Activitatea
ATP-azei miozinei impune ritmul de formare si desfacere a puntilor
de actina-miozina si, in consecinta, viteza de contractie a
muschiului.

ROLUL LUNGIMII MUSCHIULUI


In cazul tuturor muschilor striati, incluzand muschiul cardic, forta
de contractie depinde de lungimea initiala a muschiului: lungimea
sarcomerelor care se asociaza cu contractia cea mai puternica
este de aproximativ 2,2 mm. La aceasta lungime, cele doua seturi
de miofilamente ale sarcomerului sunt astfel situate incat au cea

mai mare suprafata de interactiune. Lungimea sarcomerului pare


sa regleze si extensia procesului de activare in sistemul contractii,
adica sensibilitatea la Ca2+. In concordanta cu acest concept
denumit activare dependenta de lungime, sensibilitatea la Ca2+ a
miofilamentului este cea mai mare la o lungime a sarcomerului de
aproximativ 2,2 mm . Cand lungimea sarcomerului creste la 3,65
mm , filamentele subtiri sunt complet retrase din banda A si astfel
nu se poate produce nici o tensionare.
In mod similar, cand sarcomerele sunt mai scurte de 2,0 mm,
filamentele subtiri se suprapun trecand unele peste altele,
reducandu-si astfel sensibilitatea situsurilor contractile pentru
Ca2+, cat si capacitatea de dezvoltare a fortei de contractie.
Relatia dintre lungimea initiala a fibrelor musculare si producerea
fortei este de prima importanta in functionarea muschiului
cardiac. Aceasta formeaza baza legii lui Frank-Starling (legea
inimii a lui Starling), care stipuleaza ca, intre anumite limite, forta
contractiei ntriculare depinde de lungimea telediastolica a
muschiului cardiac, care este, la randul ei, dependenta de
volumul ntricular telediastolic.

Activitatea mecanica a
miocardului
Activitatea mecanica a intregii musculaturi poate fi exprimata in
doua moduri: scurtarea muschiului si dezvoltarea tensiunii intramusculare. Hill a demonstrat, in cazul muschiului scheletic, ca
viteza de scurtare este invers proportionala cu marimea tensiunii
dezvoltate, expresie a asa-numitei relatii forta-viteza de scurtare,
recunoscuta in prezent ca o proprietate fundamentala a
muschiului.
In cuvinte mai simple, cu cat este mai mare greutatea pe care
muschiul trebuie s-o ridice, cu atat viteza de scurtare este mai
mica si invers.
Relatia forta-viteza de scurtare se aplica si muschiului cardiac.
Totusi, exista unele diferente intre muschiul scheletic si cel
cardiac. Fibrele muschiului scheletic prezinta o singura curba
forta-viteza de scurtare, cu aspect fix, adica la orice lungime data
a muschiului, forta si viteza pastreaza intotdeauna intre ele
aceeasi relatie. Activitatea contractila a muschiului scheletic este
controlata atat prin variatii ale frecntei impulsurilor nervoase, care
stimuleaza muschiul si, prin urmare, numarul de contractii ale
fiecarei fibre pe unitatea de timp, cat si prin recrutarea de fibre
musculare aditionale, adica unitati motorii, in vreme ce
proprietatile contractile ale fibrei individuale, exprimate prin
curba forta-viteza de scurtare, raman constante. Desi lungimea in
repaus a muschiului influenteaza si ea caracteristicile contractiei,
aceasta variabila ramane totusi fixa in vivo datorita insertiilor
scheletice ale muschilor scheletici. Spre deosebire de aceasta
situatie, numarul de celule cardiace, si deci numarul de miofibrile
si sarcomere care se actiaza in timpul contractiei, este constant.
Totusi, activitatea contractila a miocardului poate fi prompt
modificata in conditii fiziologice, prin schimbari ale lungimii de

repaus a fibrelor si ale inotropismului, adica ale contractilitatii,


ambele elemente ducand la modificarea aspectului curbei fortaviteza de contractie.
Contractilitatea este afectata de multe influente neurohormonale,
cea mai importanta fiind cea a sistemului nervos adrenergic, care
opereaza prin intermediul norepinefrinei.
Muschiul cardiac prezinta o relatie de proportionalitate inversa
intre forta impotriva careia se contracta, adica post-sarcina, si
marimea si viteza de scurtare. Curba forta-viteza de scurtare,
obtinuta in muschiul cardiac izolat, exprima aceasta relatie
inversa si poate fi folosita in descrierea performantei miocardului.

Tulburari biochimice in cordul


insuficient
Nu exista in prezent o teorie unica asupra substratului biochimic
al insuficientei cardiace. Formele obisnuite de insuficienta
cardiaca cu debit cardiac scazut secundare aterosclerozei
coronariene, hipertensiunii, cardiomiopatiilor si unor valvulopatii
si leziuni congenitale se caracterizeaza printr-o reducere absoluta
sau relativa a lucrului mecanic produs de cord, desi consumul de
oxigen al miocardului ramane normal sau este usor scazut. In
consecinta, raportul dintre lucrul mecanic efectuat si energia
consumata, exprimand randamentul miocardului, este adesea
scazut.

TULBURARI

ALE METABOLISMULUI ENERGETIC

Atunci cand insuficienta cardiaca survine in conditiile unei


ischemii acute sau cronice, ea poate fi atribuita scaderii
rezervelor energetice ale miocardului. Totusi, in unele forme de
insuficienta cardiaca experimentala sau clinica fara ischemie,
rezervele energetice ale miocardului, sub forma creatinfosfatului,

sunt scazute, la fel ca si activitatea creatinkinazei necesara


fosfatului macroenergetic intre creatinfosfat si adenozindifosfat
sugerand faptul ca in aceste situatii poate fi incriminata
reducerea rezerlor energetice ale miocardului.

TULBURARI ALE PROTEINELOR REGLATOARE


Exista deoarece clar ca in insuficienta cardiaca cronica se produc
modificari ale proteinelor reglatoare. Aceste modificari includ o
reducere a activitatii ATP-azei miozinei, care ar putea fi cauzata
de o alterare in exprimarea troponinei T si/sau a kinazei 2 din
banda luminoasa a miozinei, doua proteine care ar putea fi
responsabile pentru scaderea ratei de interactiune dintre
miofilamentele de miozina si actina.

ANOMALII ALE PROCESULUI DE CUPLARE EXCITATIECONTRACTIE

Exista dovezi substantiale in favoarea teoriei care sustine ca in


majoritatea formelor de insuficienta cardiaca, eliberarea Ca2+
pentru situsurile contractile este scazuta, reducand astfel
performanta cardiaca. Totusi, bazele moleculare ale acestui
proces, precum si structurile subcelulare implicate, respectiv
sarcolema, tubulii T si/sau reticulul sarcoplasmic, urmeaza a fi
elucidate in viitor. Exista totusi dovezi ale reducerii ARN-ului
mesager al proteinelor reglatoare ale deplasarilor de Ca2+,
incluzand canalele de Ca2+ sarcolemale, ca si canalele de
eliberare a Ca2+ si pompele de captare a Ca2+, care joaca roluri
critice in miscarea Ca2+ intre reticulul sarcoplasmic si citoplasma
si respectiv inrs. O exprimare alterata a genelor care codifica
aceste proteine poate sa perturbe atat contractia cat si relaxarea
miocardului, contribuind astfel la aparitia insuficientei cardiace
diastolice. In plus, o scadere a Ca2+ eliberat din reticulul
sarcoplasmic spre miofilamente poate produce insuficienta
cardiaca de tip sistolic.
ADAPTAREA NEUROUMORALA

Scaderea performantei cardiace antreneaza o serie de


mecanisme adaptati neuroumorale, care pot fi ate cu o sabie cu
dublu tais. Desi aceste mecanisme sunt utile pentru mentinerea
presiunii arteriale de perfuzie, in conditiile scaderii debitului
cardiac, ele produc cresterea sarcinii hemodinamice si a
necesarului de oxigen al ntriculului insuficient.
Sistemul renina-angiotensina-aldosteron Acest sistem se
activeaza in conditiile scaderii debitului cardiac . Concentratiile
angiotensinei ll circulante si a aldosteronului sunt crescute,
angiotensina II contribuind la producerea unei vasoconstrictii
puternice, iar aldosteronul la retentia de sare si apa.
Pacientii aflati in insuficienta cardiaca cronica prezinta de obicei o
ameliorare prin blocarea acestui sistem, prin inhibitori ai enzimei
de conrsie, blocanti ai receptorilor angiotensinei II si antagonisti ai
aldosteronului.
Sistemul nervos simpatic in circulatia pacientilor cu insuficienta
cardiaca s-au pus in evidenta concentratii crescute de
norepinefrina, ceea ce sugereaza ca activitatea sistemului nervos
adrenergic este intensa; prognosticul pacientilor este invers
proportional cu concentratia sanguina de norepinefrina. Aceasta
crestere a activitatii nervoase simpatice reprezinta un ajutor dat
contractilitatii ventriculilor in insuficienta cardiaca congestiva.
Insuficienta cardiaca se accentueaza cand se administreaza doze
mari de beta-blocante. Totusi, stimularea simpatica cronica in
insuficienta cardiaca poate sa creasca postsarcina printr-o
crestere a rezistentei vasculare si sa cauzeze aritmii si implicit
deteriorarea in continuare a starii miocardului. Aceasta
deteriorare poate fi prenita prin administrarea treptata, in doze
progresiv crescute, a beta-blocantelor .
Densitatea receptorilor adrenergici si concentratia norepinefrinei
cardiace (NE)
sunt scazute in insuficienta cardiaca cronica severa. Aceste
modificari se insotesc de o reducere a activitatii adenilatciclazei,
care scade concentratia intracelulara de AMPc. Acesta, la randul
sau, scade activarea proteinkinazei, fosforilarea canalelor de
Ca2+, transportul transsarcolemal al Ca2+, ca si procesul de
fosforilare a fosfolambanului, o proteina din reticulul

sarcoplasmic, fapt care duce la reducerea captarii Ca2+.


Modificari ale proteinelor G (guanine reglatorii) care realizeaza
cuplarea beta-receptorilor cu adenilatciclaza (responsabila de
producerea de AMPc) pot aparea, de asemenea, in insuficienta
cardiaca, cu o activitate crescuta a subunitatii inhibitoare.
In finalul acestei analize, putem mentiona ca tulburarea
fundamentala in insuficienta cardiaca reprezinta in diminuarea
raportului forta-viteza de scurtare si a curbei lungime-tensiune
activa, care reflecta reducerea contractilitatii miocardului .In
multe cazuri, debitul cardiac si lucrul mecanic ventricular se
situeaza in limite normale in repaus, fiind mentinute astfel numai
prin cresterea volumului telediasto-lic ntricular si deci, prin
alungirea telediastolica a fibrelor miocardice, intr-un cuvant prin
interntia mecanismului Frank-Starling. Cresterea presiunii
ventriculului stang este asociata cu o crestere a presiunii in
capilarul pulmonar, cu aparitia dispneei la pacientii cu insuficienta
cardiaca. Ameliorarea contractilitatii, care apare in mod normal la
efort prin cresterea activitatii adrenergice, este un proces atenuat
sau chiar absent la pacientii cu insuficienta cardiaca sera, ca
urmare a depletiei de NE si a mecanismului de "downregulation\"
a receptorilor beta cardiaci.
Factorii care tind sa mareasca umplerea ventriculara in timpul
efortului la subiecti normali imping functionalitatea miocardului
insuficient in portiunea aplatizata a curbei lungime-tensiune
activa; desi ventriculul stang poate avea o performanta mai buna,
acest fapt survine cu pretul unei cresteri anormale a volumului si
presiunii telediastolice ventriculare si deci, si a presiunii din
capilarul pulmonar.
Aceasta crestere presionala intensifica dispneea, jucand un rol
important in limitarea intensitatii efortului pe care pacientul il
poate realiza. Insuficienta ventriculului stang devine fatala daca
aplatizarea curbei lungime-tensiune activa atinge un punct la
care performanta cardiaca nu mai poate satisface necesitatile
tisulare nici in conditii de repaus, si/sau presiunea telediastolica a
ventriculului stang si cea din capilarul pulmonar sunt mult
crescute, ducand la aparitia edemului pulmonar.

POPESCU TUDOR-MIHAI
SERIA A
G RUPA 13