Fecha: 28/12/12

Revisin: 04
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ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS (APR)

PE.QHSE.2023.RG.008
1. Inicio (Da/Hora)

2. Planta / Proyecto

3. Nmero y Tipo de Permiso de Trabajo: N

TC

TA

TSQ

BE

EC

OTRO

4. Descripcin de la Tarea (Ejemplo: Transporte de vehculos daado utilizando remolque)

5. Nombres y Firmas de los Ejecutores de la Tarea:

1

11

12

13

14

15

16

17

18

19

10

20
COMPLETAR PARA TODO TRABAJO
Si alguna respuesta es NO, complete y adjunte la informacin necesaria antes de proseguir

SI

1 Usted y su equipo de trabajo han sido inducidos y nombrados para las tareas que se van a realizar?
2 Comprende perfectamente el trabajo o tareas que deben realizarse?
3 Tiene todo el equipo de trabajo aislado, bloqueado y etiquetado?
4 Tiene todos sus equipos y herramientas inspeccionadas, marcadas y operativas para el trabajo a realizar?
5

Ha comprobado que la zona de trabajo inmediata se encuentra libre de otros riesgos y los tiene controlados; es decir, productos qumicos,
ventilacin, sistemas de alarma, acceso restringido, etc.?

6 Ha comprobado que su trabajo no afectar a nadie a su alrededor?

7 Ha demarcado o levantado cercos de proteccin frente a su rea de trabajo?
8

Ha comprobado si hay procedimientos de trabajo seguros que se aplican a las tareas que llevar a cabo, y si hay una copia disponible en su
rea?

9 Ha comprobado que no existen otros peligros evidentes y el trabajo que realizar no causar ningn otro peligro?
10 Las condiciones son las mismas de la ltima vez que realiz el trabajo (por ejemplo: clima, condiciones del suelo, personal, etc.)?
6. Etapa de la Tarea

II

III

IV

VI

VII

7. Peligro

8. Riesgo

9. Medidas de Control

NO

NA

VIII

IX

XI

XII

XIII

XIV

XV

10. EPP Requeridos adicionales a los bsicos (marque con una X)

Proteccin auditiva

Mandil

Respirador doble va

Respirador 8210 / 8212

Guantes

Proteccin facial (careta)

Cartucho o filtro para polvos

Arns de cuerpo entero y lnea de

anclaje

Botn dielctrico

Lentes googles

Cartucho para vapores

orgnicos

Traje impermeable (tivek o

kleenguard)

Otros:
11. Medidas de Control Colectivo: (marque con una X)
Barandas, conos, mallas

Cintas amarilla, roja

Mantas ignfugas

Vigas

Biombos

Barras extensibles

Carteles / Sealizacin

Otros:

12. Principales riesgos asociados al rea de trabajo: (marque con una X)

Exposicin de materiales a los
ojos

Contacto con superficies

cortantes

Trabajo en altura

Espacios confinados

Manejo de herramientas
cortantes

Contacto con superficies

calientes

Contacto con energa

elctrica

Movimiento de cargas pesadas

Exposicin de radiacin
UVA/UVB

Trnsito de vehculos

Cada de materiales a la
cabeza

Manejo de herramientas elctricas

Contacto con productos

qumicos

Inhalacin de aerosoles, polvos,

vapores, gases

Exposicin a ruido intenso

Otros:

13. Medidas de Control de los riesgos asociados:

14. Autorizaciones:
Nombre del Supervisor:

Firma:

Nombre del Jefe de Grupo:

Firma:

15. Verificacin:
Nombre del Responsable de Seguridad:

Firma:

Otras Informaciones:
a) Este documento deber ser utilizado para la identificacin de peligros y analizar los riesgos de actividades eventuales y/o rutinarias.
b) Despus de la emisin de ese documento, el trabajo solo podr ser realizado bajo las condiciones previstas y analizadas en la parte superior.
c) Siempre que hallan cambios en las condiciones de trabajo se deber paralizar las actividades y elaborar un nuevo permiso y hacer un nuevo anlisis de las
condiciones del mismo.

NOTA 1: Es responsabilidad de los usuarios asegurarse de utilizar la revisin vigente.

NOTA 2: Prohibida su reproduccin y/o difusin parcial o total sin la autorizacin de la Gerencia General o de su representante.