TRATAMENTUL APNEEI DE SOMN

IN CADRUL
REABILITARII PULMONARE

REABILITAREA PULMONARA

Interventie multidisciplinara pentru pacientii cu afectiuni respiratorii cronice,

predominant BPOC

Datorita simptomelor, activitatile zilnice sunt limitate

Scopul reabilitarii - pe termen scurt : reducerea simptomelor, imbunatatirea

functiei respiratorii, a activitatii cotidiene si a
calitatii vietii;
- pe termen lung : reducerea costurilor prin prevenirea
spitalizarii, reducerea duratei de spitalizare,
imbunatatirea posibilitatilor de auto-ingrijire si
limitarea dependentei de sistemul medical

Reabilitarea pulmonara este utila

nu numai in BPOC dar si la toti pacientii

la care simptomele respiratorii sunt

asociate cu diminuarea capacitatii
functionale sau cu scaderea calitatii vietii.
Carolyn L. Rochester, M.D.
Yale University School of Medicine

EXTINDEREA REABILITARII LA
ALTE AFECTIUNI RESPIRATORII CRONICE

Astm
Fibroze pulmonare interstitiale
Cifoscolioza cu sindrom restrictiv
Insuficienta respiratorie cronica
asociata obezitatii
Boli neuromusculare

INSUFICIENTA RESPIRATORIE CRONICA

ASOCIATA OBEZITATII

Sindromul Pickwick
(obezitate-hipoventilatie-apnee de somn)

Overlap syndrome
(apnee de somn asociata cu BPOC sau astm)

BPOC SI APNEEA DE SOMN

(overlap syndrome)

Apneea de somn (SAS) apare mai frecvent in BPOC

decat in populatia generala.

Poate fi o descoperire accidentala a obstructiei bronsice

la un pacient cu SAS sau invers, un pacient cu BPOC
are simptoms sugestive pentru SAS

Hipoxemia, hipercapnia si HTAP sunt mai accentuate

decat in fiecare dintre afectiuni luata separat.

Desaturarile din timpul apneilor sunt mai severe datorita

saturatiei de baza mai mici din BPOC.

PATOGENIA OVERLAP SYNDROME

Rolul hipoxemiei diurne prin obstrucie bronic este

primordial n determinismul HTAP permanente.

Hipoxemia nocturn datorat apneilor are un rol

secundar n instalarea HTAP permanente i apariia
cordului pulmonar cronic.

HTAP este corelat cu severitatea obezitii i a

consecinelor ei asupra ventilaiei.

PATOGENIA OVERLAP SYNDROME II

Criteriu de severitate : hipercapnia

Hipercapnia din overlap syndrome are etiologie

plurifactorial

Factori predictivi pentru hipercapnie n overlap

syndrome sunt - PaO2 (hipoxemia diurna)
- VEMS (obstructia bronsica)
- BMI > 30 (obezitatea)

TESTE DE DEPISTARE
A APNEILOR NOCTURNE
LA BOLNAVII CU BPOC
Chestionare de evaluare a somnolenei diurne
(scala Stanford sau Epworth)

Poligrafia respiratorie
Polisomnografia

CONSECINTELE HIPOXEMIEI NOCTURNE

Aritmii (Tirlapur, AJM 1985)

Hypertensiune pulmonara (Fletcher, Chest 1984)

Moarte subita in somn (McNicholas, BMJ 1984)

Bolnavii cu BPOC si apnee de somn sunt in

majoritate obezi, somnolenti, cu tendinta la depresie;

Prezinta o importanta diminuare a capacitatii de efort

fizic si intelectual;

scaderea calitatii vietii

Sunt treptat exclusi din viata sociala si profesionala.

Inafara tratamentului cronic al BPOC si apneei, ei

necesita consiliere si exercitiu fizic pentru reducerea
obezitatii, pentru imbunatatirea functiei respiratorii si
a activitatii cotidiene.

TRATAMENTUL OVERLAP SYNDROME

oxigenoterapia la domiciliu cu durat minim 15 ore/zi

Crete durata de via

Amelioreaz dispneea, imbunatateste calitatea somnului si a vietii in general
Previne creterea PAP n somn

ventilaia non-invaziva (NIPPV) cu presiune pozitiva

a) cu doua nivele de presiune (BiPAP) asociata (la nevoie) cu O2
b) continua (CPAP) cu sau fara oxigen adaugat

Se aplic pe toat durata nopii si temporar ziua

Efect de atel pneumatic meninnd permeabilitatea CRS
Creste forta de contractie a muschilor respiratori
Previne instalarea HTAP permanente
Previne complicaiile cardiovasculare

ALTE METODE TERAPEUTICE

Chirurgia de corecie a faringelui sau mandibulei

Stimularea farmacologic a respiraiei: teofilina

Corectarea obezitii

Proteze mandibulare

Tratamentul de fond al BPOC

Reabilitarea pulmonara

CAZ CLINIC

D.I, 57 ani
T =180 cm, G = 141 kg

IMC = 45 kg/m2

Internat ATI 3.03.2008

Encefalopatie hipercapnica

(somnolent, obnubilat, cianotic)

Fumator 50 PA

PaO2=95 mmHg, PaCO2=75 mmHg

SpO2=70%

Temp = 38 C

TA=145/90, FC= 90/min, ritmic

BPOC SI APNEE DE SOMN

Intubat timp de 72 ore si tratat

cu antibiotice, fraxiparina
(profilactic), salbutamol, HHC

Rx opacitati de tip pneumonic

bazal bilateral
- cardiomegalie

Sdr. inflamator moderat

Glicemie 166 mg/dl

ANTECEDENTE

(dupa 2001)

Insuficienta cardiaca cronica clasa III NYHA

HTA st III cu risc foarte crescut

Diabet zaharat tip 2, obezitate (sdr. metabolic)

Infarct miocardic cronic inferior si anterolateral

BPOC stadiul III

Insuficienta venoasa cronica a membrelor inferioare

Glaucom ambii ochi

Tratament cardiovascular corect dar

incomplet pentru BPOC,

Exacerbare de BPOC pe fond infectios

La internare prezenta somnolenta si apnei

care au fost confirmate prin PSG
AHI = 30/ora, desaturari = 47/ora
SpO2 medie = 87% (in somn, cu O2)

Spirograma (dupa 14 zile de tratament)

FVC = 56%, VEMS = 46%, IPB =63%
disfunctie ventilatorie mixta medie

Diagnostic actual adaugat : Sindrom

Pickwick cu apnee de somn de tip obstructiv
sever

SUPORT VENTILATOR - NIPPV

Detubare in ziua a 4-a

Imediat BiPAP 4-15 mBa
cu supliment de O2 3 l/min
Ulterior s-a titrat prin PSG
presiunea pozitiva continua
(CPAP) de 9mBa, cu adaos
de O2 3l/min
La domiciliu CPAP nocturn
Intrucat SpO2 diurna=89%, ar
necesita OLD, 15 ore/zi

SF 36 ( short form 36 health survey)

SCOR LA O
PERSOANA
SANATOASA

SCOR PACIENT
INITIAL

SCOR POST
TRATAMENT

SCOR MINIM
(limitare importanta
datorita bolii)

Activitate fizica

30

12

26

10

Gradul de limitare a
activitatii fizice

14

13

Durere somatica

10

10

Sanatate in general

21

16

30

Vitalitate

19

10

18

Activitate sociala

10

Stare emotionala

15

Sanatate mentala

30

23

CONCLUZII

NIPPV a dus la ameliorarea

spectaculara a starii pacientului
care va necesita, dupa
externare, reabilitare pulmonara.

Programele de reabilitare trebuie

extinse la pacientii cu patologie
respiratorie complexa si limitare
importanta a activitatii.

Suportul ventilator este ineficient

in lipsa suportului financiar.