DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara

LP 06 FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA

Semestrul I 2015-2016

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) NORMAL .

ECG N HIPERTROFIILE ATRIALE I VENTRICULARE
explorator (pozitiv) i unul de referin
(negativ):
DI se formeaz ntre electrodul L (pozitiv) i
electrodul R (negativ)
DII se formeaz ntre electrodul F (pozitiv)
i electrodul R (negativ)
DIII
se formeaz ntre dintre electrodul F
(pozitiv) i electrodul L (negativ)

OBIECTIVE EDUCA IONALE

La sfr itul acestei lucr ri, studen ii trebuie s :
1 . Recunoasc
i caracterizeze elementele
traseului ECG normal
2 . Determine rapid frecven a cardiac
i axul
electric al inimii
3 . Enumere i identifice pe ECG criteriile care
definesc hipertrofia atrial dreapt i stng
4 . Enumere i identifice pe ECG criteriile care
definesc hipertrofia ventricular dreapt
i
stng

2. Deriva iile unipolare ale membrelor (aVR,

aVL
i aVF)
formeaz
bisectoarele
triunghiului echilateral Einthoven (Fig.1) i
culeg diferen a de poten ial dintre un electrod
explorator (pozitiv) i unul indiferent (cu
poten ial zero) ce corespunde, conven ional,
centrului electric al inimii. Electrodul
explorator (pozitiv) se plaseaz n punctele
R, L sau F, iar ceilal i doi electrozi se leag
mpreun
formnd electrodul indiferent
(electrodul zero):
aVR culege diferen a de poten ial dintre R
(electrodul pozitiv) i electrozii L i F lega i
mpreun (electrodul zero)
aVL culege diferen a de poten ial dintre L
(electrodul pozitiv) i electrozii R i F lega i
mpreun (electrodul zero)
aVF culege diferen a de poten ial dintre F
(electrodul pozitiv) i electrozii R i L lega i
mpreun (electrodul zero)

I. ELECTROCARDIOGRAMA
NORMAL Scurt rapel fiziologic
Electrocardiograma
(ECG)
reprezint
nregistrarea grafic a activit ii electrice a inimii
cu ajutorul unor electrozi de culegere plasa i la
periferia
cmpului
electric
generat
de
depolarizarea i repolarizarea atriilor i a
ventriculilor. Pentru a ob ine un traseu ECG,
sunt necesari 12 electrozi de culegere plasa i n
puncte standard la nivelul pielii. Prin combinarea
acestora se formeaz 12 deriva ii ECG care
exploreaz activitatea electric a inimii n dou
planuri:
n plan frontal: deriva iile membrelor
(bipolare i unipolare) ob inute prin plasarea
a
3 electrozi de culegere la nivelul
membrelor, nota i conven ional: R (electrodul
plasat pe bra ul drept), L (electrodul plasat pe
bra ul stng) i F (electrodul plasat pe gamba
stng )
n plan orizontal: deriva iile precordiale
(unipolare) ob inute prin plasarea a 6
electrozi de culegere la nivelul regiunii
precordiale, nota i conven ional: V1-V6

A. DERIVA IILE ECG

1. Deriva iile
bipolare
(standard)
ale
membrelor (DI, DII, DIII) formeaz laturile
triunghiului echilateral Einthoven (Fig.1) i
culeg diferen a de poten ial dintre un electrod

Figura 1. Deriva iile ECG ale membrelor.

Triunghiul echilateral EINTHOVEN.
1

Punctele
standard
pentru
aplicarea
electrozilor n regiunea precordial sunt:
V1 spa iul IV intercostal, parasternal drept
V2 spa iul IV intercostal, parasternal stng
V3 la jum tatea distan ei dintre V2 i V4
V4
spa iul V intercostal stng, pe linia
medio-clavicular
V5
spa iul V intercostal stng, pe linia
axilar anterioar
V6
spa iul V intercostal stng, pe linia
medio-axilar

Prin transla ia deriva iilor unipolare i bipolare

ale membrelor n centrul electric al inimii
(punctul 0) rezult sistemul hexaxial (Fig.2) n
cadrul c ruia:
deriva iile DII, DIII i aVF sunt denumite
deriva ii inferioare (electrodul pozitiv la F)
deriva iile DI i aVL (mpreun cu V5 i V6),
sunt
denumite
deriva ii
laterale
(electrodul pozitiv la L)
aVR (electrodul pozitiv la R) este de sens
opus fa de celelalte deriva ii i exploreaz
interiorul cavit ii ventriculare
deriva ia aVF este perpendicular
pe
deriva ia DI, aVL pe deriva ia DII, iar aVR pe
deriva ia DIII

V1 i V2 exploreaz ventriculul drept i sunt

denumite precordiale drepte
V3 i V4 exploreaz septul interventricular i
sunt denumite
deriva ii septale sau
tranzi ionale
V5 i V6 exploreaz ventriculul stng i sunt
denumite precordiale stngi
Observa ii!
Pot fi ob inute deriva ii suplimentare stngi prin
utilizarea electrozilor:
V7
spa iul V intercostal, pe linia axilar
posterioar stng
V8
spa iul V intercostal, pe linia scapular
medie stng
V9
linia paravertebral stng , la jum tatea
distan ei dintre V8 i coloana vertebral
De asemenea, pot fi utile pentru diagnosticul unui
infarct miocardic de ventricul drept i precordialele
drepte: V3R, V4R, V5R i V6R, cu localizare
simetric cu cea a precordialelor stngi

Figura 2. Sistemul HEXAXIAL.

B. Traseul ECG NORMAL

3. Deriva iile precordiale (V1 V6)

sunt
deriva ii unipolare care culeg diferen a de
poten ial ntre un electrod explorator (pozitiv)
plasat n regiunea precordial (Fig.3) i un
electrod indiferent format prin
unirea
electrozilor membrelor (R, L i F) ntr-un
electrod central (Wilson).

Un traseu ECG normal cuprinde unde,

segmente
i intervale. Pentru analiza
morfologic
i cronologic a acestora este
necesar standardizarea nregistr rii ECG dup
cum urmeaz (Fig.4):
pe vertical : 1 mm = 0,1 mV, permi nd
aprecierea amplitudinii undelor
pe orizontal : 1 mm = 0,04 secunde (la viteza
de 25 mm/sec), permi nd aprecierea duratei
undelor i intervalelor

Figura 3. Plasarea electrozilor n REGIUNEA

PRECORDIAL .
Figura 4. Standardizarea nregistr rii ECG.
2

pentru ca o deflexiune pozitiv sau

negativ s fie considerat o nou
und , trebuie ca negativitatea sau
pozitivitatea nscris
dup
prima
und , s ntretaie linia izoelectric
(dac nu ntretaie linia izoelectric ,
este vorba de o crest tur )
sensul complexului QRS este dat de suma
algebric
a deflexiunilor pozitive
i
negative care l compun i depinde de
electrodul explorator i pozi ia electric a
inimii
durata = 0,08 - 0,10 sec
amplitudinea undei R n deriva iile
membrelor = 5-14 mm, iar n deriva iile
precordiale = 10-25 mm
o sub aceste valori se consider
microvoltaj, iar peste aceste valori
macrovoltaj
o deflexiunile sub 3 mm sunt notate cu
litere mici (q, r, s), iar deflexiunile de
peste 3 mm sunt notate cu litere mari
(Q, R, S)
unda Q normal :
o lipse te n deriva iile aVR, V1-V3
o poate exista n DIII ca und Q mai
ampl , dare care dispare la inspirul
profund
o durata 0,04 sec
o amplitudinea
din amplitudinea
undei R
o

1. Unda P (Fig.5)
reprezint depolarizarea
atrial i define te ritmul sinusal
este
rotunjit ,
simetric ,
posibil
crestat /bifid (DII) sau difazic (V1)
pozitiv n DII, DIII, aVF i negativ n aVR
durata = 0,08 - 0,11 sec
amplitudinea = maxim (2,5 - 3 mm) n DII
2. Intervalul PQ (PR) (Fig.6)
cuprinde
depolarizarea atrial (unda P) i conducerea
atrioventricular a excita iei (segmentul PQ):
durata = 0,12 - 0,20 sec, variaz invers
propor ional cu frecven a cardiac

Figura 5. Undele ECG.

Figura 6. Intervalele ECG.

3. Complexul QRS (Fig.5)
semnific
depolarizarea ventricular i cuprinde:
o unda Q (prima und
negativ )
depolarizarea septului interventricular
o unda R (prima und
pozitiv )
depolarizarea simultan a ventriculului
drept i a regiunii apicale i centrale a
ventriculului stng
o unda S (a doua und negativ )
depolarizarea regiunii postero-bazale a
ventriculului stng
morfologia normal a complexului poate fi:
trifazic (QRS), bifazic (qR, RS) sau
monofazic (R):
o n cazul prezen ei mai multor unde
pozitive, prima dintre ele se noteaz
R, iar urm toarele unde pozitive: ,
etc.
o dac complexul este format doar
dintr-o deflexiune negativ , se
nume te QS i are semnifica ia
corespunz toare undei Q patologice
o dac dup unda S mai urmeaz o
und negativ , ea se nume te
,
dac se mai repet
etc.

De re inut!
n deriva iile precordialele V1 - V6
complexul QRS sufer
o modificare
progresiv din V1 unde este predominant
negativ (S adnc) c tre V6 unde este
predominant pozitiv (R nalt). Zona de
tranzi ie n care undele R i S sunt egale
indic pozi ia septului interventricular (Fig.7)
Figura 7. Aspectul complexului QRS n
DERIVA IILE PRECORDIALE.

n deriva iile precordiale drepte

prima
deflexiune, dat de depolarizarea septului
interventricular, este pozitiv
(unda r).

Urmeaz depolarizarea ventricular , care n

ventriculul drept este orientat n sens opus
electrozilor V1 i V2 i determin o deflexiune
negativ (unda S adnc )
n
deriva iile precordiale stngi
prima
deflexiune, dat de depolarizarea septului
interventricular, este negativ
(unda q).
Urmeaz depolarizarea ventricular , care n
ventriculul stng este orientat spre electrozii
V5 i V6 i determin
o deflexiune pozitiv
(unda R nalt ).

C. DETERMINAREA FRECVEN EI
CARDIACE
Metode:
1. Dac ritmul este regulat se utilizeaz regula
Dale Dubin:
hrtia ECG este marcat prin linii sub iri n
trate mici cu latura de 1 mm i prin linii
groase n p trate mari cu latura de 5 mm
se caut o und R suprapus pe o linie
groas i se numeroteaz urm toarele linii
groase cu: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43
se determin FC n func ie de linia groas
pe care este plasat urm toarea und R
Exemple:
o a doua und R plasat pe prima linie
groas
corespunde unei FC =
300/min
o a doua und R plasat pe a doua linie
groas
corespunde unei FC =
150/min

4. Segmentul ST reprezint por iunea ini ial ,

lent a repolariz rii ventriculare
ncepe n punctul J (junction), situat la
limita dintre unda S i segmentul ST, pe
linia izoelectric , sau la 1 mm deasupra
sau dedesubt de aceasta
5. Unda T (Fig.5)
reprezint
por iunea
terminal , rapid a repolariz rii ventriculare
este rotunjit , asimetric , cu panta
ascendent mai lent i cea descendent
mai rapid
este concordant ca sens cu complexul
QRS
amplitudinea = 1/3 din cea a complexului
QRS
Segmentul ST i unda T formeaz
terminal de repolarizare.

faza

6. Intervalul QT (Fig.6)
define te durata
total
a depolariz rii
i repolariz rii
ventriculare
variaz invers propor ional cu frecven a
cardiac (QT normal = din durata
intervalului RR)
valorile sale se corecteaz n func ie de
FC (QTc), conform formulei Bazett: QTc =
QT/ RR (unde RR = 60/FC)
limita superioar a intervalului QTc este de
0,45 sec
alungirea intervalului QT se asociaz cu o
inciden
crescut a mor ii subite prin
aritmii ventriculare.

Figura 8. Regula Dale Dubin de determinare

rapid a FC.
2. Dac ritmul este neregulat i traseul are
nregistrate cel pu in 30 de p trate mari (30
x 0,2 sec = 6 sec) dintr-o deriva ie ECG, se
utilizeaz regula 6 sec x 10:
pentru a ob ine FC se nmul te cu 10
num rul de unde R nregistrate de-a
lungul celor 30 de p trate mari
3. Dac ritmul este neregulat i traseul nu are
nregistrate cel pu in 30 de p trate mari dintro deriva ie ECG, se determin
media
aritmetic
a 3 intervale RR (mm)
succesive (de regul n DII)
valoarea ob inut de introduce n formula
de calcul a FC:

7. Unda U (Fig.5)
inconstant (poate fi
prezent la tineri i ritmuri bradicardice), este
generat de post-depolarizarea ventricular ,
repolarizarea fibrelor Purkinje sau a
mu chilor papilari
este asimetric , cu panta ascendent mai
rapid
are aceea i polaritate cu unda T
amplitudinea maxim este n V2, V3, 1/3
din amplitudinea undei T

FC = 1500/RR (mm)
4

aspect RI SIII
stnga
aspect SI RIII
dreapta

4. Dac extrasistolele sunt numeroase, se

includ n calcularea FC
5. Dac frecven a atriilor i ventriculilor este
diferit se calculeaz separat frecven a
atriilor (interval PP) i a ventriculilor (interval
RR)
Interpretare:
FC = 60-100 b/min = normal
FC > 100 b/min = tahicardie
FC < 60 b/min = bradicardie

AQRS deviat patologic la

AQRS deviat patologic la

De re inut!
n cazul devia iei la stnga a axului electric se
examineaz aspectul QRS i n deriva ia DII:
QRS predominant pozitiv (R S)
AQRS
normal orizontalizat
QRS predominant negativ (R
S)
AQRS deviat patologic la stnga

D. DETERMINAREA AXULUI ELECTRIC

AL INIMII

Interpretare:
normal: ntre 30 i +110 grade
deviat patologic la stnga: ntre 30 i 90
grade
deviat patologic la dreapta: ntre +110 i
+180 grade

Axul electric al inimii reprezint

vectorul
rezultant al sum rii n plan frontal a vectorilor
electrici genera i n cursul depolariz rii
i
repolariz rii atriilor
i ventriculilor. Datorit
importan ei sale, axul electric al depolariz rii
ventriculare (AQRS) este considerat axul
electric al inimii. Acesta se suprapune n plan
frontal cu axul anatomic longitudinal al inimii.
Determinarea rapid a axului electric al
inimii
se bazeaz
pe principiul c
morfologia complexului QRS depinde de
proiec ia vectorului s u rezultant pe deriva iile
ECG. AQRS poate fi determinat prin analiza
morfologiei complexului QRS n deriva iile DI
i DIII (sau DI i aVF):
aspect RI RIII
AQRS normal

Observa ie!
Modific rile de ax n planul orizontal al inimii se
numesc rota ii (orar i antiorar ) i se produc
n jurul axului longitudinal al inimii:
rota ia orar (spre stnga) deplaseaz zona
de tranzi ie c tre deriva iile precordiale stngi
V5, V6 i se asociaz cu hipertrofia
ventricular dreapt
rota ia antiorar (spre dreapta) deplaseaz
zona de tranzi ie c tre deriva iile precordiale
drepte V1, V2 i se asociaz cu hipertrofia
ventricular stng .

II. ELECTROCARDIOGRAMA N HIPERTROFII

A. HIPERTROFIA ATRIAL
1. Hipertrofia atrial dreapt HAD (Fig.9)
Criterii ECG:
unda P nalt (cu amplitudine > 3 mm n
DII) i ascu it n deriva iile membrelor
numit P pulmonar sau
unda P difazic n V1 cu deflexiunea
pozitiv
mult mai mare dect cea
negativ
Cauze: hipertensiunea pulmonar , stenoza
sau insuficien a tricuspidian , defectul septal
atrial.

Figura 9. ECG n hipertrofia atrial dreapt

(A aspect ECG normal, B - HAD).

n plan frontal: devia ie patologic de

ax la dreapta
o n plan orizontal: rota ie orar
De durat :
o durata QRS = 0,10-0,12 sec
De faz terminal
o subdenivelarea segmentului ST i
inversarea undei T n V1, V2
hipertrofie atrial dreapt
Cauze: cordul pulmonar cronic, embolia
pulmonar , stenoza mitral .

2. Hipertrofia atrial stng - HAS (Fig.10)

Criterii ECG:
und P larg , cu durat > 0,12 sec, bifid
n DII numit P mitral sau
und P difazic n V1 cu deflexiunea
negativ mai mare dect cea pozitiv
Cauze: stenoz sau insuficien
mitral ,
stenoz sau insuficien aortic , insuficien a
cardiac stng .

Figura 10. ECG n hipertrofia atrial stng

(A aspect ECG normal, B - HAS).

B. HIPERTROFIA VENTRICULAR
Hipertrofia
miocardului
perturb
att
depolarizarea ct i repolarizarea cardiac .
Alterarea depolariz rii determin :
cre terea amplitudinii i duratei undelor R
n
deriva iile
specifice
ventriculului
hipertrofiat
modific ri ale axelor inimii
Alterarea repolariz rii
apare sub forma
modific rilor secundare de faz terminal ,
adic segment ST i und T n opozi ie de
faz cu deflexiunea major a complexului
QRS
n deriva iile directe: segment ST
subdenivelat
i unda T negativ
(inversat ) asimetric
n deriva iile indirecte: segment ST
supradenivelat
i und
T pozitiv ,
asimetric

Figura 11. ECG cu HVD.

2. Hipertrofia ventricular stng (HVS)
Criterii ECG (Fig.12):
De amplitudine:
o und R 25 mm n V5, V6 sau R 14
mm n DI
o und S adnc n V1, V2
o S (n V1 sau V2) + R (n V5 sau V6) >
35 mm = indicele Sokolov-Lyon
De ax electric:
o n plan frontal: devia ie patologic de
ax la stnga
o n plan orizontal: rota ie antiorar
De durat :
o durata QRS = 0,10-0,12 sec
De faz terminal :
o subdenivelarea segmentului ST i
inversarea undei T n V5, V6
hipertrofie atrial stng
Cauze: hipertensiunea arterial , stenoza i
insuficien a aortic , insuficien a mitral .

1. Hipertrofia ventricular dreapt (HVD)

Criterii ECG (Fig.11):
De amplitudine:
o und R > 5 mm n V1, V2 sau R/S
1 n V1
o und S adnc n V5, V6
De ax electric:
6

Figura 12. ECG cu HVS.

VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!

C. 60
D. 50
E. 43

*1. Care din urm toarele reprezint o

caracteristic a undei P normal ?
A. Rotunjit i asimetric
B. Pozitiv n aVR
C. Durata = 0,08-0,10 sec
D. Amplitudine din amplitudinea undei R
E. Amplitudine 3 mm n DII

5. Cum este axul electric al inimii dac

aspectul complexului QRS este RI SIII?
A. Normal
B. Deviat patologic la stnga
C. Deviat patologic la dreapta
D. Cuprins ntre -30 i 90 de grade
E. Cuprins ntre +110 i 180 de grade

2. Care din urm toarele elemente grafice ale

ECG are o durat ce variaz invers
propor ional cu frecven a cardiac ?
A. Unda P
B. Intervalul PQ
C. Complexul QRS
D. Intervalul QT
E. Undei T

*6. Care din urm toarele modific ri ECG

define te hipertrofia atrial dreapt ?
A. Und P cu amplitudine 2,5 mm n V1
B. Und P cu durata 0,12 sec
C. P pulmonar
D. P mitral
E. Und P modificat n prezen a stenozei
mitrale

*3. Care din urm toarele reprezint o

caracteristic a undei Q normal ?
A. Prezen a n deriva ia aVR
B. Prezen a n deriva iile V1-V3
C. Amplitudinea mai mare n DIII, cu dispari ie n
inspira ia profund
D. Durata de 0,04 sec
E. Amplitudinea 1/3 din amplitudinea undei R

7. Care din urm toarele modific ri ECG

definesc hipertrofia atrial stng ?
A. Und P bifid cu durata 0,12 sec n DII
B. Und P bifid cu durata 0,12 sec n DII
C. Und P 1,5 mm n V1
D. Und P bifazic n V1 i deflexiune negativ
cu durata 0,04 sec
E. Und P modificat n prezen a insuficien ei
tricuspidiene

*4. Care este FC dac a doua und R se

se te pe a patra linie groas ?
A. 100
B. 75
7

*10. Care din urm toarele modific ri ECG este

prezent att n hipertrofia ventricular
dreapt , ct i n cea stng ?
A. Indice Sokolov-Lyon 35 mm
B. Durata QRS = 0,10-0,12 sec
C. Subdenivelarea segmentului ST n toate
deriva iile precordiale
D. Inversarea undei T n toate deriva iile
precordiale
E. Nici una de mai sus

8. Care din urm toarele modific ri ECG

definesc hipertrofia ventricular dreapt ?
A. Unda R 25 mm n V5,V6
B. Unda S adnc n V1, V2
C. Rota ie orar
D. Rota ie antiorar
E. Subdenivelarea ST i inversarea undei T n
V1,V2
9. Care din urm toarele modific ri ECG
definesc hipertrofia ventricular stng ?
A. Unda R 5 mm n V5, V6
B. Unda S adnc n V1,V2
C. Indice Sokolov-Lyon 35 mm
D. Rota ie orar
E. Rota ie antiorar

STUDIU DE CAZ
1.

Analiza i traseul ECG al unei paciente de 64 de ani cunoscut cu hipertensiune arterial i

care se prezint la un control de rutin . Stabili i ritmul, determina i FC i axul electric al inimii
i descrie i elementele patologice identificate.

2.

Analiza i traseul ECG al unei pacient de 65 de ani cu diagnosticul de cord pulmonar cronic
care se prezint pentru un control de rutin . Stabili i ritmul, determina i frecven a cardiac i
axul electric al inimii i descrie i elementele patologice identificate.