Spitalul:

Sectia:

Medic:

Dosar de ingrijire
Date de identitate
Numele :
Varsta :
Strada:
Sc.:

Et.:

Prenume :
Sexul : M /F Domiciliul-loc :
Nr.:
Bl.:
Ap.:
Judet:
Date despre spitalizare

Data internarii anul:

Data externarii anul:
Motivele internarii:

luna:
luna:

ziua:
ziua:

ora:
ora:

Diagnosticul la internare:

Situatia familiala si sociala

Situatia familiala:
Situatia sociala:
Conditii de locuit:

Nr. copii:
Profesia:

Persoane cu care se ia legatura

Nume:
Adresa:
Nume:
Adresa:

Prenume:
Tel.:
Prenume:
Tel.:
Antecedente

Heredo-colaterale:
Personale-fiziologice:
Personale-patologice:
Factorii de risc legati de modul de viata:

Istoricul bolii extras din

examenul medical la internare

Prescriptii medicale la internare

Tratamentul:

Examinarii:

Regimul:

Observatia initiala
Situatia la internare I:
T:

G:
TA:
R:
Vaz:
Nevoi fundamentale

P:
Auz:

01.A respira:

02. A bea, a manca:

03. A elimina:

04. A te misca:

05. A dormi, a te odihni:

06. A te imbraca, a te dezbraca:

07. A-ti mentine temperatura in limite normale:

08. A fi curat, a-ti proteja tegumentele:

09. A evita pericolele:

10. A comunica:

11. A te recrea:

12. A fi util:

13. A invata:

14. A-ti practica religia:

Alergic la:

Aspecte psihologice
Starea de constienta:
Comportament:
Mod de internare singur
Particularitati:

salvare

familia

altul

Aspecte sociale
Mod de viata singur
Mediul (habitat) rural
Particularitati:

de familie

altul
urban

Probleme sociale:

Interpretarea datelor
Nevoi nesatisfacute. Diagnostice de nursing initiale:

Posibilitati de evolutie
Vindecare:
Stabilizare, ameliorare:
Agravare:
Deces:

Comportament asteptat, in ce interval

Momente importante ale spitalizarii

Obiectivul global

Nume:
Sectia:

Prenume:
Diagnostic:

Alimente permise:
Alimente interzise
Preferinte alimentare:

Alimentatia
Data

Ora

Regimul alimentar Observatii

Nume:
Sectia:

Prenume:
Diagnostic:

Tratamentul urmat la domiciliu:

Tratament
Data

Ora

Prescriptii

Medic

Semnatura

Nume:
Sectia:

Prenume:
Diagnostic:
Examene biologice

Nume:
Sectia:

Prenume:
Diagnostic:
Examene paraclinice

Data

Ora

Examene cerute

Medic

Semnatura

10

Nume:
Sectia:

Prenume:
Diagnostic:
Parametri fiziologici

Data

Ora

Temp. Puls

Resp.

T.A.

Diureza Scaun Semnatura

11

Observatii/ Evolutie
Data

Ora

Observatii si interventii

12

Concluzii generale
Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor
reexamenelor medicale, etc.

13

Concluzii generale
(continuare)

14

Plan de nursing
Sectia
Bolnavul
Diagnostic
Data

Diagnostic de
nursing

Obiective Data

Diagnostic de Obiective
nursing

15

Spital:
Sectia:

Bolnav:
Diagnostic:
Plan de nursing

Data

Diagnostic de nursing

Actiuni

Evaluare

16

Recomandari la externare
Explicarea acestora

Modul de externare singur

Mijloc de transport:

cu familia

altul

Observatii la externare

17

18