DEMENELE

Dr. C. tefnescu
Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola

Impactul socio-economic al
sindroamelor demeniale (SD)

Peste vrsta de 65 ani se dubleaz prevalena la

fiecare 5 ani - 4% dup 75 ani, 16% dup 85 ani,
32% dup 90 ani
Costurile directe sunt 40.000USD/pacient USA
Costurile indirecte sunt de 174.000USD/pacient
USA
ntrzierea debutului simptomatologiei cu 5 ani ar
reduce prevalena cu 50% pe generaie
Tratamentul simptomatic i ntrzierea
instituionalizrii ar reduce semnificativ costurile
datorate bolii

Gaultier et al (1996);Evans et al (1989)

Boala Alzheimer

Subdiagnosticat (50% n SUA)

Subtratat (aprox 75% din cazurile

diagnosticate)

< 50% din cazurile diagnosticate primesc

inhibitori de cholinesteraz (ChEIs)

Factorii principali de risc

VRSTA
Istoric familial (forma precoce)
Sex feminin
Factori de mediu

Traumatisme cranio-cerebrale
Niveluri crescute ale colesterolului
Stimulare intelectual modest (use it or lose it)
Ipoteza rezervei sinaptice

Deficitul cognitiv
- pattern clinic i biochimic Dac vom ajunge s trim mai mult, am
ajunge toi s suferim de o demen?
Reprezint mbtrnirea o ameninare pentru
neuronii colinergici?

Tulburri de memorie asociate mbtrnirii

DSM IV

Declin cognitiv asociat mbtrnirii

* normal ?
* stadiu presimptomatic al unei demene

Examenul psihiatric indic o afectare cognitiv medie

Teste de memorie modificate (adaptate vrstei i educaiei)

Performane cognitive generale n limite normale
Desfurarea normal a activitilor zilnice
Fr semne clinice specifice demenei
Acuze subiective referitoare la scderea memoriei i ateniei
Peterson si col. 1999

Caz clinic (65 70 ani)

- Nu i amintete nume proprii
- Nu i gsete cuvintele potrivite
- Nu i mai amintete unde a pus diferite obiecte
- Se concentreaz cu dificultate

Tulburri de memorie crora trebuie s le gsim un

context clinic

Sindromul demenial
- definiie Demena este definit clasic ca o stare de regresie
intelectual global, o deteriorare progresiv cu
evoluie cronic

Stare patologic ireversibil datorat unui proces

organic cerebral
J D Guelphi - Psichiatrie

Sindromul demenial
(criterii DSM IV)

Tulburri de memorie i atenie

Alte tulburri cognitive
- afazia
- apraxie
- agnozie
- tulburri ale funcionalitii executive

Apariia unor modificri n funcionalitatea social i

ocupaional, reprezentnd un declin evident de la nivelul
anterior de funcionalitate
+ Tulburri de comportament
+ Tulburri psihotice
+ Absena contientizrii fenomenelor patologice

Clasificarea etiopatogenic a SD

Demena din boala Alzheimer

Demena vascular
Demena din boala Parkinson
Demena din boala Huntington
Demena de lob fronto-temporal
Demena cu corpi Lewy
Demena post-traumatic
Demena din infecia cu HIV
Demene datorate altor condiii medicale generale
(endocrine, metabolice, imune etc.)

Demena indus de substane

(alcool, droguri, medicamente, toxine)

Demene datorate unei etiologii multiple

Alte condiii patologice nsoite

de un deficit cognitiv:

Pseudodemena din tulburrile depresive

Tulburrile amnestice
Retardul mintal
Schizofrenia
Tulburarea factice i simularea

Evidenierea simptomelor clinice

precoce ale deficitului cognitiv
(cabinetul medicului de familie)

Familia sau rudele observ modificri ale

memoriei, personalitii sau funcionalitii
Semnul ntoarcerii capului
Dificultate n a-i aminti date, ezitri de
limbaj, anxietate
Minimalizarea i/sau raionalizarea greelilor

Bouchard si Rossor (1996)

(continuare)

n afar de memorie, sntatea sa este bun

Un istoric cu probleme de memorie pentru
evenimentele recente, care nu afecteaz
memoria imediat sau de lung durat
Examinarea medical si neurologic nu
remarc o patologie specific
Afectare medie la screening-ul
neuropsihologic: MMSE 20-27

Bouchard si Rossor (1996)

Diagnostic clinic

Examen somatic
Examenul funciilor psihice
Examen neurologic
Examen psihologic
(MMSE 65 ani 12-15% < 24; 85 ani x 3)
Examen paraclinic
stabilirea unor factori de risc

Alterarea funciilor cognitive

Memoria - de scurt durat, intermediar, de lung durat

- episodic
- autobiografic
- semantic

Limbajul
Afazia

Funcia executiv
Apraxia

Cogniia spaio-vizual
Agnozia

Investigaii de laborator n SD
teste recomandate tuturor pacienilor de ctre
medicul de familie

Hemoleucograma
Teste funcionale tiroidiene
Valorile sodiului, potasiului i calciului
Glucoza seric

CCCAD (1991)

Investigaii de laborator
teste adiionale n SD

VSH
Uree, creatinin, vitamina B12, ac. folic
Funcia hepatic
Serologie sifilis, HIV
Metale grele, droguri
Computer tomografie
RMN
Puncie lombar
Corey-Bloom et al (1995)

Folosirea instrumentelor i
procedurilor de evaluare
standard

Evaluarea capacitii cognitive

Mini

Mental State Examination (MMSE)

Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS)

Weschler Memory Scale (WMS)
Object Memory Evaluation (OME)
Cognitive Subscale of the Alzheimers Disease
Assesment Scale (ADAS-cog)
Information Memory Concentration Test
Mental Status Questionnaire (MSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire

Evaluarea capacitii de autongrijire

(activiti zilnice) (ADLs)
Index of Independence in Activities of Daily Living
(Katz ADL Scale)
Activities of Daily Living (ADLS)
Functional Life Scale

Evaluarea tulburrilor comportamentale

Dementia Scale
AlzheimerDisease Assesment Scale (ADAS)
Global Deteroration Scale (GDS)
Haycox Behavioral Scale
Clinical Dementia Rating Scale (CDR)

Explorrile imagistice

nc nu sunt suficiente pentru diagnostic

Evideniaz AVC, tumori, hematoame, abcese,
hidrocefalie cu presiune normal, demene
atipice
Nu pot substitui (nc) datele anamnestice i
examinarea clinic
Totui, orice pacient suspectat trebuie explorat
imagistic

Explorri imagistice - sumar

CT hematom, fracturi, calcificri; n lipsa

RMN
RMN atrofia hipocampului, ischemia vaselor
mici, modificri ale substanei cerebrale
DWI - difereniaz ischemia acut de cea
cronic
PET modificrile metabolice care apar
anterior fenomenelor clinice

Explorrile imagistice

diagnostic precoce

evidenierea rspunsului terapeutic

Diagnosticul demenei
Criterii clinice - probabilitate
Histopatologie - certitudine, prin biopsie sau autopsie
Diagnosticul de probabilitate (de ex. boala Alzheimer)
Demena descoperit prin anamnez i teste
neuropsihologice
Deficite progresive ale memoriei, inclusiv a altor funcii
cognitive
Lipsa unei tulburri a contienei
Debut ntre 40 i 90 de ani
Absena unei afeciuni sistemice sau cerebrale cauzatoare
de demen
McKhann et al (1984);Sadovnick and Lovestone (1996);Eldy et al (1994)

Pai de urmat:

Momentul comunicrii diagnosticului

- declin cognitiv asociat mbtrnirii
- stadiul demenei (mediu, moderat, sever)

Strategia terapeutic
- stabilirea unui protocol de perspectiv

Elemente de prognostic

Evoluia gradual de la deficitul cognitiv mediu la

demen
Pierderea progresiv a autonomiei cotidiene
Apariia unei simptomatologii neuro-psihiatrice
Necesitatea unei ngrijiri permanente (tip nursing)
Evoluia rapid spre exitus

Gauthier 2000

Factori clinici care indic un

declin rapid n SD

Afazia
Concomitena unor boli vasculare
Semne precoce extrapiramidale
Vrsta naintat
Simptome psihotice precoce
Sex masculin, necstorii

Domeniile simptomatice tipice n

cursul evoluiei sindromului
demenial
Funcia
cognitiv

MMSE

Autonomie
funcional

Motilitate

Comportament

Afect

Timp
Gauthier et al (1996); Kertesz and Mobs (1996); Gelinas and Auer (1996); Eastwood and
Reisberg (1996); Barclay et al (1985)

Depresie versus Demen

Caracteristici
clinice

Depresie cu
afectare cognitiv

Demen

Debut

Rapid

Insidios

Durata

Relativ scurt (spt)

Lung (luni, ani)

Afect

Variaii diurne
obinuit depresie

Fluctuaii ntre
apatie i iritabilitate

Afazie

Absent

Prezent

Capacitatea de a
participa afectiv

Absent

Prezent

Pierderea memoriei

Rspunsuri recente
repetitive

Mai important pentru

evenimente recente

Rezultat MMSE

Nu coopereaz

Cooperant, dar modificat

Depresia versus Demen (cont)

Caracteristici
clinice

Depresia cu afectare
cognitiv

Demen

Imaginea de sine

Alterat

Simptome asociate

Anxietate, insomnie,
anorexie

Rare: uneori
insomnie sau lipsa
de cooperare

Motive pentru
consult

Se prezint singur

Adus de familie sau

prieteni

Istoric i anamneza
familial de

istoric psihiatric i/sau

familial/probleme
personale

Bouchard and Rossor (1996)

Normal

Istoric
demen

Strategia terapeutic
Clinic Biochimic
Sindromul deficitului colinergic
Ipoteza deficitului colinergic din tulburrile de
memorie reprezint un factor comun al sindroamelor
demeniale !!!

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

RECEPTORI

M1

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

Ce se ntmpl n sindromul
deficienei colinergice?

TULBURRI
DE
MEMORIE

3 ANI

DIAGNOSTIC
PRECOCE

3-6 ANI

NURSING LA
DOMICILIU
FR TRATAMENT

3 ANI

EXITUS

ChEIs tratament de prim intenie n

susinerea mecanismului colinergic al
memoriei

ChEis

*Essential Psychopharmacology Stephen and Stahl

ChEis
Beneficii farmacologice
1. mbuntirea neurotransmisiei memoriei pn la nivel de neocortex
prin sinapsele colinergice i prin intermediul receptorilor muscarinici i
nicotinici
2. Protecie mpotriva degenerrii neuronale prin activarea receptorilor
nicotinici
3. Scderea producerii proteinei precursoare de amiloid prin activarea
receptorilor M1

!!! Pentru eficiena rezultatelor terapeutice receptorii int

trebuie s fie intaci - tratament precoce

Beneficii clinice
1. Administrare facil
2. Fr hepato-toxicitate
3. Efecte secundare minime
4. Agent reversibil evit instalarea fenomenelor
de toleran la produs
5. Aciune sinergic cu neurolepticele

Evoluia natural a sindromului

demenial
30

Diagnostic precoce

Mediu- moderat

Sever

Simptome cognitive

25 ----------------------Pierderea independenei
funcionale

20

---------------------------

MMSE

Probleme de comportament

15

------------------------------------ngrijire la domiciliu

10

-----------------------------------------------------Deces

5
0

-----------------------------------------------------1

Gauthier (1996)

4
ANI

Evoluia sindromului demenial n

terapia precoce cu ChEis

DIAGNOSTIC
PRECOCE

TRAT CU INHIB DE AChE

CELE MAI BUNE REZULTATE

Terapia colinergic n prezent

Beneficii clar demonstrate (trialuri clinice la 6

i 12 luni)
Tratamentul trebuie nceput precoce
Influeneaz i tulburrile de comportament
ntrzie plasarea pacientului ntr-o instituie de
ngrijire cronic

Promisiuni i sperane

Memantine demene moderate i severe

Vaccin cu beta-amyloid-42

Preparate din grupul statinelor

Inhibitorii de conversie ai angiotensinei (ACE) ca

trec bariera hemato-encefalic (perindopril)

MANAGEMENTUL SD - perspective

Creterea rolului medicilor din sistemul de sntate primar n:

screening-ul deteriorrii precoce a funciei cognitive
diagnosticul diferenial al depresiei vs demen
diagnosticarea afeciunilor medicale asociate
iniierea terapiei specifice bolii
Creterea rolului specialistului n:
confirmarea diagnosticului n cazurile atipice sau la vrste tinere
consultan pentru persoanele cu risc genetic
evaluarea competenei n deciziile finale
legatura cu serviciile de asisten primar (medicina de familie)
Cercetri epidemiologice pentru factorii de risc i protectivi
Trialuri pentru prevenie cu ntrzierea simptomatologiei cu 5-10 ani