Sunteți pe pagina 1din 15

CAPITOLUL VII.

URGENELE NEFROLOGICE

INSUFICIENA RENAL ACUT


DEFINIIILE:
- Insuficiena renal acut (IRA): o alterare rapid a funciei
renale, care duce la retenia azotat, dereglri hidro-electrolitice i acido-bazice.
- Leziunea renal acut (acute kidney injury - AKI): o cretere
brusc, pe parcurs a mai puin de 48 de ore, a creatininei serice
cu 26,5 pmoli/L (0,3 mg/dL) (valorile absolute) sau cu 50%
(valorile relative); i/sau oliguria documentat (diminuarea diurezei sub 0,5 ml/kg/ora timp de mai mult de 6 ore).
- Insuficiena renal acut: o cretere rapid a creatininei serice de 3 ori peste valorile iniiale sau ca o creatininemie peste
360 pmoli/L (4 mg/dL) asociat cu o cretere absolut cu cel
puin 45 pmoli/L ( 0,5 mg/dL) asociat, sau nu cu oligoanurie
(AKIN, 2005).
- Oligurie: debitul urinar sub 0,25-0,5 ml/kg/or (timp de 24 de
ore) sau diureza nictemiral sub 400-500 ml.
- Anuria: se caracterizeaz prin diureza nictemiral sub 50100 ml.
- IRA oliguric: IRA, asociat cu diminuarea diurezei nictemirale sub 400-500 ml.
- IRA non-oliguric: IRA cu pastrarea diurezei nictemirale
peste 400-500 ml.
- IRA prerenal (azotemie prerenal, IRA extrinsec): IRA,
care se dezvolt ca consecin tulburrilor irigrii renale fr
afectarea renal iniial propriu-zis.
- IRA renal (IRA intrinsec, IRA veridic", propriu-zis):
consecina afectrii directe a rinichiului de diferii factori patogenici (infecie, substane toxice, proces autoimun).
- IRA postrenal: o dereglare grav a pasajului urinar, de obicei, bilateral sau a unicului rinichi.
- IRA mixt: asocierea a dou sau a mai multor forme etiopatogenetice de IRA.
- Starea arenal: cnd la pacient sunt nlturai ambii rinichi
sau unicul rinichi congenital/ iatrogen.
.330

Uremie prin hiperproducie", pseudouremie: creterea


rapid a valorilor creatininei i ureei, sunt condiionate de hipercatabolism proteic, fr nici o afectare renal asociat i cu
diureza frecvent pastrat.

FACTORII PRINCIPALI DE RISC AI DEZVOLTRII IRA:


- Hipovolemie (hemoragiile masive, diaree sau voma incoercibil, poliurie, degerturi, ciroza hepatic cu sindromul hepatorenal).
- Intoxicaiile exogene, inclusiv administrarea medicamentelor
nefrotoxice.
- Strile de oc (indiferent de etiologie).
- Insuficiena cardiac i respiratorie avansat,
- Interveniile chirurgicale ndelungate, n special de volum
mare sau asociate cu hemoragiile severe.
- Sepsis.
- Alergie i anafilaxie.
- Bolile autoimune grave.
- Procesele patologice n sistemul urogenital cu eventuala alterare a pasajului de urina.
- Traumatismele abdominale sau politraumatismele cu dezvoltarea consecutiv a leziunilor renale.
CAUZELE IRA:
- Cauzele prerenale:
- Antihipertensive.
- Emboliile pulmonare.
- Emboliile periferice.
- ocurile:
- cardiogen (infarct miocardic, tamponada cardiac, pericardit, chirurgia cardiac, insuficienta cardiac);
- neurogen;
- toxiinfectios (avort septic, peritonit, septicemii, cateterisme);
- anafi lactic;
- hemoragie.
- Hemoragiile acute (traumatismul, hemoragii, intervenii
chirurgicale).
.331

Pierderile hidro-electrolitice:
- gastrointestinal: vom, diaree, fistule biliare, pancreatit, ileostomie;
- cutanate: arsuri, dermatite, transpiraii;
- urinare: diabet zaharat, insuficiena suprarenalelor, diuretice, poliurii;
- Redistribuie volemic:
- ileus, peritonit, pancreatit;
- hiposerinemii;
- arsuri, degerturi, expuneri la hipertermie sau la hipotermie.
Cauzele renale:
- Nefritele tubulo-interstiiale acute (necroza interstiial
acut):
- Ischemice (majoritatea cauzelor care produc IRA prerenal);
- Toxicele endogene:
- Pigmeni heminici: hemoliz prin transfuzie de snge
incompatibil, hemoglobinurii paroxistice, infeciile
cu Clostridium perfrigens, toxice vegetale (ciuperci,
favism), veninuri (erpi, pianjeni).
- Mioliz: Crush- syndrome Bywaters, zdrobiri de
pri moi, electrocutri, degerturi mari, come prelungite.
- Toxicele endogene necunoscute: hepatopatii, pancreatita acut, peritonit, enteropatii, ileus, sarcin.
- NTA n transplantul renal.
- Toxicele exogene (peste 200 de substane):
- Substane chimice: acizi, alcool denaturat, crom, fenol, crezol, cupru, tetraclorura de carbon, DDT, sruri de As, Au, Bi, Cd, Hg, Pb.
- Remedii: barbiturice, chinin, cloroform, paracetamol, ciclosporin, dextrani, inhibitorii enzimelor de
conversie, substane de contrast, chimioterapeutice
anticanceroase, substane de contrast iodate, heroin, FK506, aciclovir, cimetidin.
- antibiotice: amfotericin B, aminoglicozide (kana.332

micin, streptomicin, gentamicin), polimixin, tetraciclin, rifampicin.


- Nefritele interstiiale acute:
- Infecioase (direct sau prin invazie): stafilococ, germeni
gram negativ, fungi, virusuri, legionela, pneumococ,
difteria, tifosul.
- Infiltrative: limfoame, leucemii, sarcoidoz.
- Nefropatiile cu afectarea glomerulilor sau vaselor (glomerulonefrite sau vasculite):
- Glomerulonefrite sau vasculite:
- Glomerulonefrit rapid progresiv, sindromul Goodpasture.
- Gralunomatoza Wegener, poliarterita microscopic
Churg-Strauss.
- Mezangiocapilar, lupus eritematos, crioglobulinemii, endocardit lent.
- Boala Berger, purpura Henoch-Schonlein, nefrit de
iradiere.
- Sindroamele de hiperviscozitate a sngelui:
- policitemia ver, CID, mielomul multiplu, macroglobulinemii; sindromul hemoliticouremic;
- Preeclampsie (IRA postpartum).
- Ocluzie i tromboza vaselor mari.
Cauzele postrenale:
- Obstruciile intrarenale:
- Cristale: acid uric, oxalai, medicamente (sulfamide,
metotrexat).
- Paraproteine: mielom multiplu, neoplasme.
- Obstruciile ureterale bilaterale:
- Extraureterale: tumorile maligne locale: prostata, vezic, col uterin, uter, pancreas, limfoame, metastaze
ganglionare; retroperitoneale; fibroza retroperitoneal;
hematoame retroperitoneale; ligaturi accidentale ale
ureterelor i ale vaselor bazinului.
- Intraureteral: litiaza; fragmentele de papilit necrotic;
cheaguri de snge; puroi; infeciile: tuberculoz; edem
dup ureteropielografie ascendent; tumorile primare
sau secundare.
.333

Obstruciile vezico-prostatice:
- Tumorile: prostatice, vezicale, organe adiacente.
- Litiaza vezical.
- Cistita interstiial.
- Ruptura posttraumatic a vezicii.
- Hipertrofia trigonului vezical.
- Vezica neurogen.
Obstruciile uretrale:
- Stricturi.
- Litiaz.
- Stenoza meatului uretral.
- Valva uretral posterioar.
- Fimoz.
- Alte malformaii.

CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC AIRA:


- IRA prerenal: (nefropatia hemocirculatorie acut, uremia funcional, oliguria prerenal).
- IRA renal: (IRA intrinsec, organic, parenchimatoas,
azotemie renala intrinsec).
- IRA postrenal (mecanic, obstructiv, urologic).
- Alte categorii ale ERA:
- IRA mixt.
- Starea arenal (renopriv).
- Uremie prin hiperproducie a metaboliilor proteice
(pseudouremie").
CLASIFICAREA EVOLUTIV A IRA:
- Stadiul de debut: este relativ scurt, cu o durat de la cteva
ore pn la cteva zile. n aceast faz evolutiv dezvoltarea i
agravarea IRA poate fi oprit, iar IRA este uneori reversibil.
Deoarece n tabloul clinic predomin manifestrile maladiei
de baz n acest stadiu diagnosticul pozitiv al IRA este cel mai
greu de stabilit i astfel este solicitat o supraveghere dinamic
atent a pacienilor din grupele de risc.
- Stadiul de oligoanurie: se caracterizeaz prin dezvoltarea oliguriei sau anuriei, iar n tabloul clinic predomin manifestrile
i complicaiile uremiei. Aceast faz evolutiv la majoritatea
.334

pacienilor dureaza de la cteva zile pn la 2-3 sptmni, n


cazuri mai rare durata stadiului de oligoanurie poate atinge 2-3
luni. Cu ct este mai ndelungat aceast faz evolutiv, cu att
mai puine sunt ansele la recuperare a funciei renale.
- Stadiul de restabilire a diurezei (poliurie): din punct de vedere clinic poate fi divizat n 2 faze consecutive: diureza precoce, caracterizat prin creterea progresiva a diurezei pe fondalul persistenei sindromului uremie i faz de poliurie, cnd
diureza crete > 3 L/zi i poate atinge 5-20 L/24 ore. Aceast
faz dureaz de la cteva zile pn la cteva sptmni i se
termin cu restabilirea diurezei nictemirale normale.
- Stadiul de recuperare (vindecare): are o durat variat, fiind
n majoritatea cazurilor ntre 3 i 12 luni. Se ncepe dup sistarea poliuriei i se termin odat cu revenirea funciei renale
la norm. Timp ndelungat pot persista diminuarea filtraiei
i reabsorbiei, ceea ce indic necesitatea respectrii unui regim dietetic i medicamentos nefroprotector, precum i uneori
acordarea grupei de invaliditate.
CLASIFICAREA AKI ( A K I N , A m s t e r d a m , 2005):
Stadiul

I
II
III

Modificrile nivelului
de creatinin seric (timp
de 48 de ore)
Creterea cu >27 pmol/L (0,3
mg/dL) sau de 1,5-2 ori
Creterea de 2-3 ori
Creterea > 3 ori sau valorile absolute > 354 pmoli/L (4 mg/dL)
asociate cu o cretere recent
>44,2 pmoli/L (0,5 mg/dL)

Diurez

<0,5 ml/kg/ora > 6 ore


<0,5 ml/kg/ora > 12 ore
<0,3 ml/kg/ora > 24 ore

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
- Istoria medical:
- Prezena factorilor cauzali.
- Hipovolemia intravascular: sete, xerostomie, oligurie,
pierderile hidrice extrarenale excesive n antecedente (poliurie, diaree, diaforez).
.335

Hipervolemia intravascular: edemele periferice, creterea


ponderal, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn.
- Modificrile debitului urinar i aspectului urinei.
Acuzele:
- A c u z e l e specifice patologiei de b a z i a complicaiilor
ei.
Examenul clinic obiectiv:

- Manifestrile clinice:
-

IRA prerenal:
- Tabloul clinic al leziunilor primare.
- Starea de debit cardiac sczut.
IRA renal:
- Stadiul de debut:
- Tabloul clinic al leziunilor primare.
- Tulburrile hemodinamice i metabolice ale strii de
oc,
- Oligurie.
- Plasma: hiperpotasemie, acidoz metabolic.
- Stadiul de oligoanurie:
- IRA hipercatabolic.
- IRA fr hipercatabolism.
- Sindromul uremie:
- Manifestrile cardiovasculare:
- HTA crescut sau hipotensiunea arterial.
- ICC.
- Aritmiile cardiace.
- Edemele periferice.
- Pericardita uremic.
- Manifestrile respiratorii:
- Respiraia Kussmaul.
- Polipnee.
- EPA.
- Sindrom de detres respiratorie acut.
- Plmn uremie.
- Manifestrile digestive:
- Grea.
- Vrsturi.
.336

- Distensie abdominal.
- Diaree sau constipaie.
- Meteorism.
- Hemoragiile digestive.
- Anorexie.
- Manifestrile neuropsihice:
- Letargie.
- Fatigabilitate.
- Agitaie.
- Spasmele musculare.
- Somnolen, stupoare, coma uremic.
- Edemul cerebral.
- Acidoz.
- Crizele convulsive i tetaniforme.
- Manifestrile hemoragice:
- Anemie.
- Hemoliza uremic.
- Leucocitoz.
- Trombocitopenie.
- Manifestrile imune:
- Imuno-depresie.
- Manifestrile cutanate:
- Erupii.
- Echimoze.
- Uremide.
- Purpure.
- Infecii.
- Semne umorale:
- Ureea seric crescut.
- Creatinina seric crescut.
- Acid uric crescut.
- Potasiemie.
- Magneziu seric crescut.
- Sodiu, clor, calciu-inconstant.
- Acidoza metabolic.
Stadiul de restabilire a diurezei (poliurie):
- Perioada de poliurie precoce:
.337

- Diureza crete cu 100-1000 ml zilnic.


- Pierderea n greutate.
- Astenie.
- Normalizarea manifestrilor clinice se face lent.
- Perioada de poliurie tardiv:
- Diurez peste 2 1.
- Capacitatea de concentraie a urinei sczut.
- Tulburrile specifice ale fanerelor.
- Dureri osoase.
- Normalizarea complet a semnelor clinice i
umorale se face n 4-5 luni.
- IRA postrenal:
- Tablou clinic al afeciunii de baz.
- Anurie (sub 100 ml/24 ore).
- Azotemie moderat - ureea crete cu 20-30 mg/zi.
- Retenie hidrosalin variabil.
- Infecie urinar ascedent.
Examenul de l a b o r a t o r :
- A n a l i z a general de urin:
- Sedimentul urinar normal sau microhematurie/ leucociturie nesemnificativ (IRA prerenala).
- Hematurie (IRA postrenala).
- Cilindrii granuloi (vasculit, glomerulonefrit, nefrit
interstiial).
- Cilindrii eritrocitari (glomerulonefrit, vasculit, HTA
malign, nefrita interstiial acut).
- Cilindrii leucocitari (nefrita interstiial acut, glomerulonefrit, pielonefrit sever, rejetul de transplant, hemoblastoze).
- Cristaluria cu urai (nefropatia gutic sau sindromul lizei tumorale); cu oxalat de calciu (intoxicaie cu etilen
glicol, aciclovir).
- Amilaz (pancreatit acut).
- Corpii cetonici, glucozurie (diabet zaharat).
- Mioglobinurie (mioliza posttraumatic sau inflamatorie).
- Urobilinurie (icter).
.338

Analiza general de snge:


- Eozinofilie.
- Leucocitoz, n special cu deviere spre stng.
- Celulele plasmatice i granulaia toxic.
- Limfocitoz, monocitoz.
- Celulele blastice.
- Creterea VSH.
- Examinrile biochimice:
- In caz de sindrom uremie creterea: creatininei, ureei,
sodiului, potasiului, calciului (total i ionizat), fosforului, magneziului, clorului.
- n caz de stadiul de restabilire a diurezei (poliurie): hiposodiemie, hipopotasiemie, hipercalciemie, hiperfosforemie.
ECG:
- Aritmiile cardiace, blocurile atrioventriculare de deferite
grade.
- n caz de sindrom uremie: semnele de hiperpotasemie,
hipermagneziemie i hipercalciemie.
- n caz de stadiul de restabilire a diurezei (poliurie): semnele
de hipopotasemie, hipomagneziemie i hipocalciemie.
Urografia renal i a cilor urinare:
- IRA renal: rinichii mrii, cu ngroarea parenchimului,
tergerea diferenierii cortico-medulare.
- IRA postrenal: dilatarea pielocaliceal, bloc renal.
- IRA prerenal: rinichi neschimbai.
Doppler vaselor renale:
- Creterea indicelui de rezisten.
- Modificrile formei undei doplerografice.
- Scderea vitezelor de flux sanguine.
- Fluxul sanguin retrograd.
Imagistic prin rezonan magnetic i/ sau tomografia
computerizat eventual cu contrast:
- Eventual prezena formaiunii de volum abdominale
i pelviene, dupa traumatisme abdominale sau n
politraumatism.

.339

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC CLINIC:


- Insuficiena renal acut prerenal (oc septic), faz de oligoanurie, stadiul II (AKIN, 2005).
- Insuficiena renal acut renal (nefrita acut postmedicamentoas, cauzat de gentamicin), faz de poliurie, stadiul
III (AKIN, 2005). Hepatit toxic acut. Polineuropatie toxic
distal senso-motorie.
- Insuficiena renal acut postrenal (nefrolitiaza cu bloc a
unicului rinichi pe dreapta), faz de reconvalescen, stadiul
I (AKIN, 2005). Pielonefrita cronic secundar (calculoas)
a unicului rinichi pe dreapta. Stare dup ureterolitotomie pe
dreapta. BCR st. III.
COMPLICAIILE:
- Isuficien poliorganic.
- EPA.
- oc.
- ICC.
- Pericardit uremic.
- Urgen hipertensiv.
- Sindrom CID.
- Tromboz venoas.
- Embolie pulmonar acut.
- Com, sindrom convulsiv.
- Hemoragie gastroduadenal.
- Acidoz metabolic.
- Infecii severe, sepsis.
- Edem cerebral.
- Dezechilibrele electrolitice.
- Moartea subit cardiac.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
- Diagnosticul diferenial n IRA se face cu:
- Insuficien cardiac congestiv.
- Intoxicaii acute.
- Glomerulonefrit.
- Pielonefrit acut.
- Retenie acut de urin.
.340

oc.
Com.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Examenul primar. Protocol ABC.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.
n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
Protecia termic.
Cateterizarea vezicii urinare.
- Oligurie funcional:
- Volum expanderi:
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie i/sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie, i/sau
- Ringer-lactat 500 ml i.v. n perfuzie.
- Consultaia specialistului de profil.
- IRA prerenal:
- Protocol de management al ocului hipovolemic.
- Protocol de management al insuficienei cardiace acute/
ocului cardiogen/sindromului coronarian acut.
- Protocol de management al hiponatriemiei/hipopotasemiei/
acidozei.
- Consultaia specialistului de profil.
- IRA renal:
- Tratamentul bolii de baz.
- Respectarea bilanului lichidian (Aportul = eliminrile
din ziua precedent + 500 ml + pierderele suplimentare
extrarenale: vrsturi, diaree, secreii din plgi).
- Se intrerup remediile potenial nefrotoxice.
- Cateter venos central.
- Tratamentul de standard:
- Stadiul de oligoanurie:
- Furosemid 20-80 mg i.v. n bolus, la fiecare 2-6 ore
sau 250 mg n 500 ml de ser fiziologic i.v. n perfuzie, cu vitez 5 ml/or (maxim de 24 ore: 2-3g).
.341

Dopamin 2-4 pg/kg/min i.v. n perfuzie.


n caz de hiperpotasemie:
- Glucoz 5% 500 ml cu Insulin rapid 8 U i.v.
n perfuzie.
- Gluconat de calciu 4 - 6 gr i.v. lent, repetat peste
10 min.
- Hemodializa intermitent sau hemofiltrare arterio-venoas continu.
- n caz de acidoz metabolic:
- Bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg i.v. lent timp de
10 min, repetat eventual peste 10 min.
- n caz de uremie incipient (encefalopatie, pericardit):
- Hemodializa intermitent sau hemofiltrare arterio-venoas continu.
- n caz de dureri date de pericardit:
- Morfin 4-5 mg i.v. lent.
- n caz de infecii:
- Antibiotice.
- Prevenirea sindromului de coagulare intravascular
diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Nardroparin 88 U/kg s.c., la fiecare 12 ore.
- Nutriie: aportul caloric 30-40 kcal/kg/24 ore.
- Stadiul de restabilire a diurezei (poliurie):
- Volum expanderi:
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie
(maxim 15 ml/kg/24 ore) i/sau
- Dextran 70 500-1000 ml i.v. n perfuzie, i/sau
- Ringer-lactat 500-1000 ml i.v. n perfuzie.
- IRA postrenal (obstrucie mecanic n regiunea vezicii
urinare i uretral, rareori obstrucie ureterelor):
- Cateterizarea vezicii urinare sau
- Puncia suprapubian a vezicii.
Coma uremic:
- Furosemid 20-80 mg i.v. n bolus, la fiecare 2-6 ore sau
.342

250 mg n 500 ml de ser fiziologic i.v. n perfuzie, cu vitez


5 ml/or (maxim de 24 ore: 2-3g).
- Dopamin 2-4 p/kg/m in i.v. n perfuzie.
- n caz de hiperpotasemie:
- Glucoz 5% 500 ml cu Insulin rapid 8 U i.v. n perfuzie.
- Gluconat de calciu 4 - 6 gr i.v. lent, repetat peste 10
min.
- Hemodializa intermitent sau hemofiltrarea arteriovenoas continu.
- n caz de acidoz metabolic:
- Bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg i.v. lent, timp de 10
min, repetat eventual peste 10 min.
- n caz de uremie incipient (encefalopatie, pericardit):
- Hemodializa intermitent sau hemofiltrarea arteriovenoas continu.
n caz de urgen hipertensiv:
- Fenoldopam 0,1-0,6 pg/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz,
la fiecare 10 min, sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300
mg).
n caz de embolie pulmonar acut:
- Protocol de m a n a g e m e n t al emboliei p u l m o n a r e
acute.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Tratament chirurgical.

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:


- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale
- Diureza peste 50-70 ml/or.
.343

CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi0 2 , Sa0 2 , VC, F,
presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.