MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Prezentaia pelvian
Protocol clinic naional

PCN-210

Chiinu, 2014
Aprobat la edina Consiliului de Experi ai Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 25 octombrie 2012, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 400 din 15 mai 2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Prezentaia pelvian
Elaborat de colectivul de autori:
Olga Cernechi

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentina Diug

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Liudmila Stavinskaia

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Uliana Tabuica

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Petrov

IMSP Institutul Mamei i Copilului

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi

Comisia de specialitate a MS n farmacologie clinic

Valentin Gudumac

Comisia de specialitate a MS n medicina de laborator

Grigore Bivol

Comisia de specialitate a MS n medicina de familie

Alexandru Coman

Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Iurie Osoianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Cumpn

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

CUPRINS
Abrevierile folosite n document
Prefa
A. Partea ntroductiv
A.1. Diagnostic
A.1.2. Definiii
A.2. Codul bolii
A.3. Utilizatorii
A.4. Obiectivele protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data revizuirii
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului
A.9. Informaie epidemiologic
B. Partea general
B.1. Nivelul de asisten medical primar
B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator
B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc
C.1. Algoritmii de conduit
C.1.1. Algoritmul conduitei naterii n prezentaiile pelviene
C.1.2 Algoritmul aprecierii metodei de rezolvare a naterii n prezentaia pelvian a ftului
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor
C.2.1. Clasificarea clinic a prezentaiei pelvine
C.2.2. Factori de risc
C.2.3. Diagnosticul PP
C.2.4. Managementul sarcinii n prezentaie pelvian a ftului
C.2.6. Managementul naterii n prezentaie pelvian a ftului
D. Resursele umane i materiale necesare pentru respectarea prevederilor din protocol
D.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
D.2. Nivelul de asisten medical spicializat de ambulator
D.3. Nivelul instituiile de asisten medical spitaliceasc (IMS raionale, municipale, republicane).
E. Indicatori de monitorizare a implementrii protocolului
Anex
Bibliografie

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
6
6
6
6
8
8
9
10
10
10
10
11
12
18
18
18
18
19
20
23

Abrevierile folosite n document

PP
RPM
BCF
USG
CTG
FU
PA
MVE
T/A
I/V, I/M

prezentaia pelvian
ruperea prenatal de membrane
btile cordului fetal
ecografie
cardiotocografie
nlimea fundului uterin
perimetrul abdominal
manevra versiunii externe
tensiunea arteriala
intravenos, intramuscular

PREFA
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale
autorilor acumulat n domeniul obstetrical. Acesta va servi la elaborarea protocoalelor
n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS
protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
clinic naional.

actuale i experiena
clinice instituionale,
pentru monitorizarea
incluse n protocolul

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic: Prezentaia pelvian (PP)
Exemple de diagnostic clinic: Sarcin 38 sptmni. Naterea I la termen. Prezentaia pelviana incomplet,
modul feselor.
A.1.2. Definiii
Prezentaia pelvian (PP) se definete ca varietate n care ftul se prezint la strmtoarea superioar a
bazinului cu polul su caudal (pelvisul), care se va angaja i degaja primul.
A.2. Codul bolii (CIM-10): 032.1
A.3. Utilizatorii:
Asociaiile medicale teritoriale, Centrele medicilor de familie, Centrele de sntate (medici de familie,
obstetricieni-ginecologi);
Seciile consultative specializate de ambulator (medici obstetricieni-ginecologi);
Seciile obstetricale ale maternitilor raionale, municipale, republicane (medici obstetricieni-ginecologi).
A.4. Obiectivele protocolului:
1. Diagnosticarea precoce a PP
2. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a gravidelor cu PP
3. Depistarea factorilor de risc i prevenirea PP
4. Unificarea tacticii obstetricienilor n caz de prezentaie pelvian la diferit nivel de asisten medical
5. Micorarea numrului de traumatism fetal n PP
6. Reducerea mortalitii perinatale n PP
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2014
A.6. Data revizuirii: mai 2016

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului:
Numele
Funcia
Olga Cernechi

Valentina Diug
Uliana Tabuica
Liudmila
Stavinskaia
Victor Petrov

d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Obstetric i Ginecologie, FECMF, USMF

Nicolae Testemianu
d..m., confereniar universitar, Catedra Obstetric i Ginecologie, FECMF, USMF
Nicolae Testemianu
d..m., confereniar universitar, Catedra Obstetric i Ginecologie, FECMF, USMF
Nicolae Testemianu
asistent universitar, catedra Obstetric i Ginecologie, FECMF, USMF Nicolae
Testemianu
d..m., confereniar cercettor, ef Laborator tiinific Obstetric, IMSP IM i C

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea/instituia

Persoana responsabil semntura

Catedra Obstetric i Ginecologie, FECMF, USMF

Nicolae Testemianu

Comisia republican tiinifico-metodic de profil

Obstetric i ginecologie
Asociaia profesional a medicilor obstetricieniginecologi
Comisia de specialitate a MS n medicina de familie
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul de Experi ai Ministerului Sntii

A.9. Informaie epidemiologic

Prezentaia pelvian constituie una din problemele actuale ale obstetricii contemporane, deoarece
complicaiile care pot aprea pe parcursul sarcinii, naterii i perioadei postnatale pot duce la invalidizarea sau
chiar decesul ftului.
Conform datelor literaturii de specialitate PP are o inciden de 4-7% din toate naterile (1/30 nateri
premature, 1/60 nateri la termen), fiind mai des ntlnite la primipare. n naterea la termen se intlnete
relativ rar (3-5%), dar continu s constituie o indicaie frecvent pentru operaia cezarian.
Prezentaia pelvian a ftului poate fi asociat cu anomalii de dezvoltare ale ftului, patologia de volum a
lichidului amniotic, localizarea joas a placentei etc.

B. PARTEA GENERAL
Descriere
(msuri)
Luarea la eviden a gravidei i
monitorizarea sarcinii (II,A)
C.2.1-C.2.3.

B.1. Nivelul de asisten medical primar

Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
Diagnosticul PP dup 36 spt.
Anamneza
Examenul obstetrical extern
(palpaia dupp Leopold, IFU, PA).
Auscultaia
Referirea la ginecolog
Efectuarea USG pentru confirmarea
prezentaiei ftului (II,B)
(casetele1-4)

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator

Descriere
Motive
Pai
(msuri)
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
Evaluarea i monitorizarea
Sarcin cu risc de prezentaie
Obligatoriu:
sarcinii cu risc de PP
pelvian a ftului
Aprecierea factorilor de risc materni
C.2.1.- C.2.4
i fetali: (caseta 2)
- USG - se apreciaz masa ftului,
anomaliile de dezvoltare fetale,
localizarea i gradul de
maturizare a placentei, sexul
ftului, circularea de cordon
ombilical, poziia ftului, gradul
de flexie a capului.
- Aprecierea strii intrauterine a
ftului prin efectuarea ecografiei
cu Doppler.
Monitoringul sarcinii n PP
Referirea la Centrul perinatal de
nivelul II-III pentru determinarea
conduitei ulterioare.
B.3 Nivelul de asisten medical spitaliceasc
Descriere
Motive
Pai
(msuri)
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
Criteriile de spitalizare n maternitate:
Parturiente n perioada de dilatare Natere pe cale vaginal sau prin
(faza activ) i expulzie la diferit operaie cezarian de urgen
Nivelul I
termen, cnd este imposibil de fcut C.1.1.C.1.2. C.2.5
transfer la alt etap.

Nivelul II

Gravide cu sarcin la termen, gravide Natere pe cale vaginal sau prin

cu RPM, iminen de natere operaie cezarian
prematur ncepnd cu termenul de C.1.1. C.1.2. C.2.5
34 sptmni.
La termene de pn la 34 spt. se
administreaz sol.Dexametazon i/m
(1a,A) i se face transfer la nivelul
III, fixndu-se n fi doza
administrat.

Nivelul III

Gravide cu risc obstetrical nalt, cu Natere pe cale vaginal sau prin

RPM n sarcin prematur cu
operaie cezarian. C.1.1.C.1.2.
termenul de 24-34 sptmni.
C.2.5
La termene de pn la 34 spt. se
administreaz sol. Dexametazon
i/m (1a,A).

Internarea
n secia patologia sarcinii (I,A) Pentru aprecierea conduitei naterii
Anamneza
prepartum 38-39 sptmni n caz de Examenul obstetrical extern
C.2.1-C.2.4
patologie extragenital sau prezena
(palpaia Leopold, IFU, PA)
factorilor de risc obstetrical
Auscultaia
USG-Dopller, CTG,
Investigaiile clinice i paraclinice
Gravidele cu RPM pretermen la 24Aprecierea metodei de rezolvare a
34 sptmni se interneaz n secia
sarcinii C.1.1. C.1.2.
patologia sarcinii la nivelul III (vezi
Evaluarea indicaiilor pentru
protocolul respectiv)
operaia cezarian programat
(caseta 8)
Sala de natere (I,B)
RPM dup 34 spt.
Suport psiho-emoional, parteneriat
C.1.1. C.1.2. C.2.5
la natere (II,A)
Perioada I de natere
Monitorizare (I,B):
Perioada II a naterii
- Partograma (conform protocolului
Hemoragiile n sarcin
naterii fiziologice);
- Monitoring fetal, CTG timp de 40
min (IV,D);
- Prevenirea RPM precoce.
Aprecierea
condiiilor
pentru
naterea vaginal (I,B):
- Bazin anatomic normal;
- Debut spontan al travaliului;
- Ft la termen cu masa 2500-3500;
- Lipsa semnelor de suferin fetal;
- Lips a factorilor de risc obstetricali;
- Ft mort;
- Anomalii fetale, incompatibile cu
viaa.
Aprecierea
indicaiilor
pentru
operaia cezariana de urgen (I,B)
(caseta 9)
Acordarea procedeelor manuale la
naterea pe cale vaginal n
dependen de modul prezentaiei
pelviene (II,B) (casetele 10-16)

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1 Algoritmul conduitei naterii n prezentaie pelvian a ftului

Examinarea strii mamei i a ftului pentru confirmarea diagnosticului de prezentaie

pelvin i precizarea modului ei, cu stabilirea planului de conduit la 38-39 s.a.
Acordul informat al gravidei.

NATERE CONSERVATIV (1a,A)

Dorina gravidei
Prezentaie pelvin complet sau fesier;
Integritatea pungii amniotice;
Mas probabi a ftului 2500-3500g;
Diametrul biparietal < 98 mm (USG);
Bazin eutocic;
Ft mort.

Nu

Declanare spontan a travaliului;

Instalarea activitii de natere regulate
cu dinamica dilatrii colului uterin
Nu
Da

Apariia complicaiilor n perioada de dilatare

Prolabarea prilor fetale mici sau a
cordonului ombilical;
Hipoxie fetal;
Insuficien primar sau secundar a forelor
de contracie

Da

Nu
NATERE VAGINAL SPONTAN (1a,A)
Amniotomie la dilatarea complet a colului uterin;
Administrare oxigen mamei;
Monitorizare a BCF dup fiecare contracie;
Infiltraie a perineului cu Lidocain de 1%;
Perfuzie ocitocic;
Sol. Atropin 1% 0,5 ml i/v
Aplicare a procedeului manual Bracht-ovianov sau a
altor manevre.

OPERAIE CEZARIAN PLANIC

(la 39 spt.) (1a,A)
la indicaiile:
Primipar > 35 ani; AOC (infertilitate,
sarcina obinut prin FIV)
Prezentaie pelvin decomplet;
RPPA pe col biologic nepregtit;
Mas probabi a ftului >3500g;
Bazin distocic;
Uter cicatriceal sau tumoare uterin;
Retard de dezvoltare intrauterin a ftului;
Deflexie pronunat a capului fetal (USG);
Anomalii de localizare i inserie a placentei;
Semne de hipoxie intrauterin a ftului;
Circular de cordon dubl sau multipl;
Patologie extragenital care necesit
excluderea scremetelor.

OPERAIE CEZARIAN DE
URGEN (1a,A)

C.1.2 Algoritmul aprecierii metodei de rezolvare a naterii n prezentaia pelvian a ftului

Masa ftului mai mare de 3500 g
sau BPD>98mm (USG) (I,B)
Ft viu fr
anomalii de
dezvoltare

Masa probabil a
ftului

Masa mai mic

de 2500 g,
RDIU

Operaie Cezarian

ntre 2500 i
3500 g (Ia,A)

Deflexie pronunat a
cpuorului (USG) (I,B)

Nu
I pas: Examinarea
pacientei,
fetometria, USG,
Doppler, CTG

Prezentaie
fesier pur (I,B)

Da

Nu

Da

Dimensiunil
e bazinului

Distocie
osoas

Normale

Natere pe cale
vaginal

Ft cu anomalii
congenitale;
Ft mort.

Conduit
individual

Complicat:
Distocie de dinamic,
RPM, Hipoxia fetal

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea prezentaiei pelvine
Caseta1. Clasificarea clinic a prezentaiei pelvine
Prezentaia pelvian complet (figura 1) - pelvisul se prezint mpreun cu membrele inferioare, coapsele
ftului sunt flectate pe abdomenul ftului, iar gambele sunt flectate pe coapse. Partea prezentat este relativ
voluminoas, diametrul de angajare msurnd 12 cm.
Prezentaia pelviana decomplet (figura 2) are membrele inferioare deprtate de pelvis. Se descriu 3
moduri:
1. Modul feselor: coapsele sunt flectate pe abdomenul ftului cu gambele n extensie. Membrele ftului se
dispun de-a lungul ftului n atel. Prezentaia este de dimensiuni mici, diametrul de angajare
bitrohanterian, msurnd 9 cm, iar diametrul pubosacrat doar 5,5 cm. n totalitate, mobilul fetal prezint o
form tronconic, cu partea cea mai voluminoas (capul) nspre fundul uterin.
2. Modul genunchilor: gambele sunt flectate pe coapse, iar coapsele sunt n extensie.
3. Modul picioarelor (figura 3, figura 4): membrele inferioare cu coapsele i gambele n extensie se dispun
practic n prelungirea trunchiului. Primele se vor exterioriza din orificiul vulvar plantele ftului.
Modurile genunchilor i picioarelor sunt eventualiti care apar ocazional n condiiile perturbrii
mecanismului naterii, derivnd din prezentaia pelvian complet.
C.2.2. Factori de risc
Caseta 2. Factori de risc pentru prezentaia pelvian a ftului
- bazin viciat
- anomalii de dezvoltare ale uterului
- placent previa
- polihidroamnios
- oligoamnios
- ombilic anatomic scurt
- circulare a cordonului ombilical
- anomalii fetale
C.2.3. Diagnosticul PP
Caseta 3. Diagnosticul n timpul sarcinii
Diagnosticul de prezentaie pelvian se stabilete prin:
Anamnestic
Anamnesticul relev eventualele antecedente personale de natere n prezentaie pelvian.
Examenul fizic:
Inspecia - sugereaz o aezare longitudinal i evideniaz uneori un uter cu o morfologie deosebit
(cilindric, cordiform).
Palparea dup Leopold. La intrarea n bazinul mic partea prezentat are o form mai voluminoas,
neregulat i mai moale. Partea prezentat rmne mobil la intrarea n bazinul mic, chiar i la finele sarcinii
sau nceputul contraciilor. Fundul uterin sau unul din cornuri este ocupat de capul ftului (rotund, dur, regulat
i mobil).
Auscultaia. Focarul de auscultaie maxim a BCF se afl plasat supra- i paraombilical, de partea
spatelui sau la nivelul ombilicului.
Erori n diagnostic pot aprea n caz de obezitate, tonus sporit al muchilor abdominali, hipertonus uterin,
sarcin gemelar, anencefalie (IV,C).
Caseta 4. Monitorizarea strii intrauterine a ftului (I,B)
se va realiza prin:
Auscultaie
FU
Gravidogram

 USG cu Doppler
CTG (IV,D)
USG - Ecografia ne confirm diagnosticul, masa ftului, anomaliile fetale, localizarea i gradul de
maturizare a placentei, sexul ftului, circulara de cordon ombilical, poziia ftului, gradul de flexie a capului
fetal.
Ecografia cu Doppler i/sau CTG - apreciaz starea intrauterin a ftului.
Caseta 5. Diagnosticul prezentaiei pelvine n timpul travaliului
Tueul vaginal
Elementele de diagnostic cele mai importante sunt obinute prin tueul vaginal, ce arat o excavaie goal,
cnd prezentaia nu este angajat, sau permite evidenierea de pri mici fetale, cnd pelvisul fetal depete
strmtoarea superioar. Pelvisul se recunoate prin palparea a dou mase moi i netede, care sunt fesele,
separate prin anul interfesier, ce se termin la o extremitate printr-o ridictur triunghiular numit piramida
sacrococcigian, iar la cealalt extremitate printr-o adncitur, care corespunde organelor genitale. Cutarea
membrelor inferioare este indispensabil pentru a diferenia o prezentaie pelvian completa de una
incomplet, iar recunoaterea lor se face prin: palparea a trei proeminene osoase (maleolele i calcaneul),
identificarea unghiului calcaneului i dispoziia n aceeai linie a degetelor, fr opoziia degetului mare.
Auscultaie. Focarul de auscultaie la nivelul ombilicului
Diagnosticul de poziie:
Se face apreciind dispunerea spatelui fetal, focarul de auscultaie i, apoi, orientarea crestei sacrate fa de
diametrele bazinului matern.
Caseta 6. Diagnosticul difereniat al naterii prin prezentaia pelvian
Diagnosticul difereniat se va face cu:
- prezentaia cranian cu bos voluminoas, cnd nu se recunosc suturile;
- prezentaia facial foarte tumefiat, dar la care nasul, arcadele orbitale i dentare rmn nemodificate;
- prezentaia umeral unde se recunosc anul axilar i gripajul costal.
C.2.4. Managementul sarcinii n prezentaia pelvian a ftului
Caseta 7. Monitoringul sarcinii n PP (I,B)
ncepnd cu 32-34 sptmni, n lipsa contraindicaiilor, se recomand un complex de exerciii fizice
pentru a schimba prezentaia n cranian. Eficacitatea este de 75,3 94,5%.
n caz de eec se poate de efectuat cu precauie versiunea extern la 36-37 sptmni. Eficacitatea este de
25 83%. Pot aprea complicaii: decolarea placentei, naterea prematur, SDR i mortalitatea antenatal,
embolia cu lichidul amniotic.
La 38 sptmni se indic consult n seciile consultative ale Centrelor perinatologice de nivelul II-III
pentru aprecierea tacticii de conduit a naterii.
n caz de stabilire a indicaiilor pentru operaia cezarian programat i n caz de prezena a factorilor de
risc obstetricali gravida se va interna n staionar la termenul de 38-39 spt. (I,B)
Caseta 8. Indicaii pentru operaie cezarian programat (Ia,A)
Bazin anatomic strmtat,
Ft cu masa mai mare de 3500 g
Antecedente obstetricale complicate (copil nscut mort, boal abortiv, sterilitate ndelungat, vrsta
primiparei peste 35 ani, sarcina obinut prin FIV)
Sarcin suprapurtat (mai mult de 41 spt.); col biologic nepregtit (scara Bishop 5);
Procidena anselor ombilicale;
Anomalii de dezvoltare i tumori ale uterului;
Uter cicatriceal;
Retard de dezvoltare intrauterin a ftului gr. II-III;
Insuficiena circulatorie la ft;

Angajri deflectate ale capului ftului;

Circular de cordon dubl sau multipl;
Prezentaie podalic;
Complicaii obstetricale severe (stri hipertensive, preeclampsie, eclampsie);
Maladii extragenitale grave (valvulopatii cardiace cu dereglri circulatorii, patologii oculare severe,
patologii metabolice i endocrine grave, stri posttraumatice grave etc.);
Prezentaia pelvian la primul ft din sarcina multipl;
Muli autori recomand operaia cezarian n PP la ftul de gen masculin, circularea de cordon ombilical n jurul
gtului n caz de inserare fundic a placentei (IV,C).
C. 2.5. Managementul naterii n prezentaie pelvian a ftului
Caseta 9. Indicaiile pentru operaia cezarian de urgen (I,B)
Insuficiena forelor de contracie;
Lipsa contraciilor timp de 6 ore de la scurgerea lichidului amniotic la col biologic nepregtit;
Hipoxia ftului;
Prolapsul cordonului ombilical (II,A)
Cderea picioruului la deschiderea incomplet a colului uterin.
Caseta 10. Conduita naterii per vias naturalis n PP
Conduita naterii depinde de asocierea urmtorilor indici: vrsta matern, anamneza obstetrical, masa ftului,
gradul de maturizare a colului biologic, starea intrauterin a ftului, gradul de deflexie a capului fetal, poziia,
modul de prezentaie (vezi algoritmul).
Managementul n I-a perioad a naterii (I,B):
Prima perioad a naterii are unele particulariti cu un risc sporit de complicaii:
ruptur prematur de membrane,
anomalii ale forelor de contracii,
prolabare a prilor mici sau a cordonului ombilical,
hipoxie intrauterin a ftului.
n perioada de dilatare se recomand respectarea regimului la pat pentru meninerea integritii pungii
amniotice, supraveghere cu control de CTG i completarea partogramei pentru diagnosticul precoce al
complicaiilor.
Managementul n a II-a perioad a naterii (I,B):
amniotomie la dilatarea complet a colului uterin;
administrare a oxigenului prin masc mamei;
monitorizare a BCF dup fiecare contracie sau CTG continu;
infiltraie a perineului cu sol. Lidocain de 1%;
la sfritul perioadei de dilatare - perfuzie i/v cu Oxitocin, pentru prevenirea insuficienei
scremetelor;
dup degajarea pelvisului administrare a sol. Atropin 1% 0,5 ml (n lipsa acesteia se va folosi un
antispastic i/v).
epiziotomie sau perineotomie n caz de perineu rigid, la primipare.
Caseta 11. Manevrele obstetricale n PP
a) Procedeul manual dup metoda ovianov n prezentaiile fesiere decomplete (figura 5-6 din anex)
Metoda dat este aplicat pentru pstrarea corect a atitudinii ftului n uter. La o atitudine normal a
ftului n uter, picioruele sunt ntinse de-a lungul corpului i comprim mnuele ncruciate la cutia
toracic; talpa picioruului ntins ajunge la fa i menine flexia cpuorului cu brbia ndreptat spre
cutia toracic.
Tehnica manevrei const n urmtoarele: cum numai au nceput s se degajeze fesele, sunt
meninute n lungul trunchiului membrele pelviene cu ajutorul cercului format din minile

obstetricianului, care sunt orientate cu policele spre picioruele strns lipite de abdomenul ftului,
celelalte degete ale ambelor mini de-a lungul sacrului. Aa repartizare a minilor prentmpin cderea
prematur a picioruelor i atrnarea corpului ftului n jos. Corpul nscndu-se se ndreapt n sus,
repetnd axul longitudinal al bazinului. Pe parcursul naterii corpului ftului, minile obstetricianului se
deplaseaz spre fanta genital a parturientei, continund compresiunea cu precauie a picioruelor ntinse
de-a lungul abdomenului cu policele, celelalte degete se deplaseaz de-a lungul spinruii. Evitm
cderea picioruelor nainte de naterea centurii scapulare. La degajarea centurii scapulare se nasc, de
obicei, mnuele de sine stttor. Dac mnuele nu se nasc spontan, sunt eliberate prin urmtoarele
manevre: neschimbnd locul minilor, aducem centura scapular n diametrul drept al ieirei din micul
bazin i ndreptm corpul ftului n jos (posterior). Astfel minua anterioar se nate de sub simfiz. Apoi
corpul ftului este ridicat n sus (anterior) i de sub perineu i face apariia mnua posterioar (figura 7).
Odat cu naterea mnuei posterioare cad picioruele ftului. Dup aceea n fanta genital apare brbia,
guria ftului. La o activitate de natere normal, capul se nate spontan, corpul fiind ndreptat n sus.
Dac capul ftului se reine, este eliberat dup procedeul Mauriceau-Levret-Smellie-Veit. (figura 8).
b) Ajutorul manual Bracht
Este principala metod solicitat, scopul ei fiind imitarea evoluiei naturale a naterii. Se ateapt
naterea spontan a pelvisului i trunchiului fetal pn la vrful omoplailor fr a atinge ftul (de fapt se
ateapt degajarea membrelor pelviene n varietatea decomplet), n acest moment urmnd a interveni: se
apuc ftul cu ambele mini de pelvis i membrele pelviene flectate (dar cu segmentele sale n extensie),
minile fiind situate cu policele pe faa dorsal a coapselor i celelalte degete pe sacru, apoi se face o
micare de accentuare a lordozei coloanei vertebrale lombare, incurbnd trunchiul ftului n jurul simfizei
pubiene a parturientei, culcnd ftul cu spatele pe abdomenul mamei. Umerii se degajeaz n diametrul
transvers al strmtorii inferioare, cu membrele n flexiune, iar capul ultim cu occipitul sub simfiz,
artnd pe rnd mentoneul, guria, nsucul, bregma i occipitul.
Prin metoda Bracht umerii se degajeaz cu diametrul biacromial n diametrul transvers, iar metoda
ovianov n cel antero-posterior.

Caseta 12. Complicaiile posibile n perioada de expulsie.

Complicaiile pot surveni n timpul naterii fiecrui segment fetal, ceea ce impune practicarea unor
manevre.
a) La nivelul trunchiului fetal
- Anomalii ale angajrii: neangajarea i angajarea cu diametrul sacro-pretibial/sacro-retrotibial n
diametrul ventro-dorsal al strmtorii superioare a bazinului, ceea ce va duce la o prelungire a timpului
angajrii.
- Anomalii n timpul coborrii prin bazin: oprirea progresiunii coborrii prin bazin, lipsa rotaiei,
exagerarea rotaiei (schimbarea dintr-un diametru oblic n cellalt diametru oblic prin dublarea simfizei)
sau rotaia n sens invers spre diametrul transvers al bazinului.
- Anomalii ale degajrii: degajarea laborioas n diametrul oblic sau diametrul transvers al strmtorii
inferioare, oprirea degajrii i suferina fetal.
b) La nivelul umerilor i membrelor superioare
- Anomalii ale angajrii: diametrul biacromial angajat n diametrul oblic opus celui n care s-a angajat
diametrul bitrohanterian. Dac este o varietate sacro-dorsal, anomalia este favorabil, spatele fetal
antrennd capul cu occipitul spre simfiz; dac este varietate sacro-ventral (foarte rar ntlnit), spatele

antreneaz capul cu occipitul spre sacru, ceea ce complic naterea capului.

- Anomalii n timpul coborrii n bazin: n acest timp se pot ridica membrele toracice, unul din ele sau
ambele, lateral fa de cap sau de ceaf (figura 9), blocnd progresiunea mobilului fetal. Ridicarea
membrelor toracice se poate produce i n timpul evoluiei spontane a naterii, dar apare, de regul, n
cursul manevrelor obstetricale, cu precdere cnd aceasta se execut n intervalul dintre contraciile
uterine, prin acroarea strmtorii superioare. n plus, rotaia pelvisului poate lipsi, se poate exagera
(dublarea simfizei) sau se poate executa n sens invers.
- Anomalii ale degajrii: rotaia anormal poate ntrzia degajarea, dar situarea diametrului biacromial ntrun diametru oblic sau cel transvers rareori produce o adevrat distocie.
c) La nivelul capului
Anomaliile mecanismului naterii capului sunt cele mai importante. Ele trebuie rezolvate foarte rapid,
deoarece apare suferina i moartea ftului. Naterea capului este ngreuiat n primul rnd, dup cum s-a
remarcat mai sus, de ctre ridicarea membrelor toracice. Indiferent de momentul de detaliu (angajare,
coborre, degajare), anomaliile de poziie ale capului pot fi de dou feluri:
- Defecte de flexiune, mai frecvente n bazinele viciate, care impun o manevr obstetrical.
- Defecte de rotaie: n cazul cel mai uor, rotaia este absent, capul angajat rmne ntr-un diametru oblic
al bazinului; rotaia poate fi prematur, cu angajare n diametrul ventro-dorsal al strmtorii superioare i
apoi cu anclavare; sau, n fine, rotaia poate fi patologic (figura 10). n acest ultim caz, rotaia se face n
sens paradoxal i anume poate rmne n diametrul transvers, incomplet flectat, expulzia devenind
laborioas sau ajunge n varietatea de poziie occipito-sacrat; n cazul acesta, capul poate fi flectat sau
deflectat. Dac avem de-a face cu un cap ultim n occipito-sacrat i flectat, occipitul coboar pn la
comisura vulvar dorsal, unde se flexeaz cu zona suboccipital i urmeaz, prin deflectare, s apar la
vulv succesiv cu mentonul, gura, nasul, fruntea i bregma. Dac naterea evolueaz spontan, printr-o
uoar deflectare apar regiunea subocipital i occipitul. Dac avem de-a face cu un cap n occipito-sacrat
i deflectat, situaia devine net distocic, mentonul oprindu-se n spatele sau chiar deasupra arcadei
simfizale. Punctul fix subsimfizar corespunde cu regiunea hioidian a gtului fetal determinnd
compresiunea laringelui, cu consecine nefaste. n acest caz va trebui ca occipitul s se degaje primul,
capul rmnnd deflectat, apoi va apare bregma i, n fine, faa cu mentonul situat ventral i fruntea situat
dorsal. O astfel de desfurare a expulziei este mai mult teoretic, fiind nevoie de o manevr obstetrical
pentru terminarea naterii.
Caseta 13. Manevrele obstetricale acordate la apariia complicaiilor n perioada de expulzie n prezentaia
pelvian a ftului
a) Manevrele obstetricale pentru eliberarea membrelor superioare
Ele se execut n situaia ntrzierii degajrii umerilor, n cazul eurii altor metode, mai ales n cazul
ridicrii membrelor superioare, ultimele blocnd capul n tendina lui de angajare i coborre.
Manevrele sunt uneori lungi traumatizante, producnd fracturi ale humerusului, deaceea vor fi
executate numai n cazuri strict necesare.
- Metoda clasic de eliberare a mnuelor (Pajot) (figura 7).
Pentru ndeplinirea acestei manevre obstetricale e nevoie de un asistent. Ajutorul manual se
efectueaz fr anestezie. Eliberarea mnuelor se realizeaz n felul urmtor: se elibereaz prima mnua
posterioar. Pentru aceasta cu o mn se apuc picioruele ftului de gambe i se ridic n sus, apoi lateral
(contra spinruii ftului). n vagin, de-a lungul spinrii ftului se introduc dou degete ale
obstetricianului (ca la tactul vaginal) corespunztor pentru eliberarea mnuei stngi se introduc
degetele de la mna stnga, pentru eliberarea mnuei drepte de la mna dreapt; mergnd pe spinare,

apoi pe omoplat, se ajunge n articulaia cotului.

Se aplic for n regiunea cotului, astfel membrul respectiv coboar tergnd faa ftului. Se
prinde, apoi, ftul cu ambele mni de regiunea toracic cuprinznd i membrul toracic extras, sitund
policele pe spatele ftului i celelate degete pe regiunea ventral a toracelui i se roteaz la 180 n sensul
planului su ventral. Membrul superior situat ventral se transform n membru situat dorsal, n acest timp
fiind posibil s se lateralizeze braul dac era ridicat la ceaf, sau s cad la exterior dac era situat
lateral capului. Aceast rotaie se efectueaz numai dup ce ne-am convins de imposibilitatea eliberrii
mnuei anterioare de sub simfiz. Eliberarea celeilalte mnue dup transferarea ei n dorsal, se
efectueaz ca la nceputul manevrei pentru braul situat iniial dorsal.
b) Manevrele obstetricale pentru extragerea capului n PP
Pentru eliberarea capului fetal sunt propuse mai multe metode. Mai aproape de mecanismul natural al
naterii este extragerea capului prin metodele:
1. Mauriceau-Levret (figura 8)
Dup perineotomie ftul se aeaz cu faa ventral pe antebraul obstetricianului, omonim poziiei
ftului, cu mna introdus n vagin, ptrunznd n guria ftului cu indexul i mediusul, care apas baza
limbii. Apsarea celor dou degete are scopul de a flecta capul fetal, dar apas n realitate doar mandibula.
Cealalt mn, dorsal a obstetricianului, prinde gtul fetal ca o furc cu indexul i mediusul
sprijinindu-se cu ultima falang n fosele supraclaviculare, dar apsarea se va face pe zonele scapulare
supraspinoase, cutnd s execute, n acelai timp, cu cealalt mn: orientarea, angajarea, rotaia cu
coborrea i fixarea occipitului capului fetal sub simfiz. Din acest moment, mna dorsal prinde
membrele pelviene ale ftului la nivelul gleznelor i ridic ftul la vertical, n timp ce mna ventral
extrage, pe rnd, mentoneul, guria, nsucul, glabela i occipitul.
Manevra este destul de traumatizant i, uneori, ineficient prin lipsa de flexiune a capului fetal
(datorit apsrii pe mandibul). Manevra se poate folosi sub anestezie profund, pentru a corija o
flexiune forat a capului fetal, n rezistena vagino-vulvar la distensie, n distociile strmtorii inferioare
i n rezistena planeului pelvi-perineal, chiar dup perineotomie.
2. Metoda Mauriceau nalt
Aceast metod este aplicat cnd capul s-a rotit intempestiv i tinde s se angajeze n diametrul
ventro-dorsal al strmtorii superioare. Ea are scopul s aduc occipitul spre una din eminenele iliopectinee, apoi se trece ntr-un Mauriceau-Levert obinuit.
3. Dac rotaia paradoxal aduce capul fetal n occipito-sacrat, atunci se creeaz dou situaii:
Cnd capul este flectat deasupra strmtorii superioare se ntrebuineaz manevra Mauriceau-La
Chapelle, adic apsnd puternic cu degetele din gura ftului pe una din comisurile bucale, se face o
rotaie de 180, transformnd occipito-sacrata n occipito-pubian. n caz de eec, se trece la un
Mauriceau inversat, extrgnd ftul prin rostogolirea cu abdomenul pe abdomenul parturientei sau cu
spatele spre spatele parturientei.
Cnd capul este deflectat, orice manevr ce se va ntrebuina, este aproape de regul feticid, brbia
este reinut dedesupt sau chiar deasupra simfizei, urmnd o anclavare, care poate fi, uneori, nvins
printr-o rotaie n ansamblu a corpului fetal, servindu-se de membrele toracice ca de tractore i prin
mpingerea maxilarului cu dou degete introduse ntre faa ftului i arcada pubian a parturientei, cu
degajare n deflexiune, corpul ftului urmnd a fi adus cu abdomenul pe abdomenul mamei.
Caseta 14. Extracie pelvian - Marile manevre n PP
Aceste manevre se efectueaz fie n situaii cnd pelvisul este angajat sau parial degajat (mica
extracie pelvian), fie cnd pelvisul nu este nc angajat (marea extracie pelvian). Cele dou manevre
majore au intenia extragerii unui ft viu, care nu evolueaz n parametri mecanici fiziologici, cu dinamic

uterin ineficient i necorijabil cu substane oxitocice.

Indicaiile pentru operaii de extracie pelvian:
Patologii extragenitale grave ale parturientei (patologii cardiovasculare decompensate, insuficiena
respiratorie acut, toate strile de oc, etc) care necesit terminarea urgent a travaliului;
Patologii obstetricale grave (eclampsia);
Hipoxia incipient i progresant la ft (aritmia, bradicardia, tahicardia acut i persistent, procidena de
cordon);
Insuficiena primar sau secundar a scremetelor care nu se supun coreciei cu preparatele contractile;
Modificrile mecanismului naterii (ntoarcerea spatelui fatului n poziie sacrat).
Condiii pentru executarea manevrei:
Dilataia complet a colului uterin;
Punga amniotic rupt;
Lipsa disproporiei feto-pelvine
Ftul viu, viabil;
Lipsa tumorilor praevia, vagin i vulv necicatrizate;
Lipsa cicatricelor pe uter;
S nu fie primiparitate n vrst avansat;
Operaia se realizeaz sub anestezie general.

Caseta 15. Mica extracie pelvian

Este metoda de extragere rapid a ftului avnd pelvisul angajat sau parial degajat. Ea este folosit
pentru corijarea anomaliilor coborrii sau degajrii segmentului pelvian i al membrelor pelviene fetale ori
pentru sfrirea rapid a naterii, cnd apare situaia de suferin fetal n cursul acestei perioade. Manevra
dificil sau atipic cere o nalt tehnicitate i o analgezie rapid instalabil.
Dup angajarea pelvisului pot fi apreciate dou situaii:

n PP complet, ftul fiind situat cu diametrul bitrohanteric n diametrul pelvian antero-posterior sau oblic,
se face priza pe piciorul situat vental cu indexul i mediusul n regiunile supramaleolare i policele pe
clci; se coboar n extensie i se tracioneaz n axul obstetrical pn la degajarea fesei i oldului situat
dorsal, membrul pelvian respectiv eliberndu-se singur la vulv. Priza fiind apoi schimbat pe ambele
membre pelviene cu ambele mini, se continu extracia pentru trunchi, pentru umeri cu membrele toracice
i capul ultim, dup una din manevrele descrise anterior. Cnd este posibil, priza iniial poate fi fcut pe
ambele membre pelviene, ceea ce uureaz cu mult tehnica manevrei.

n PP decomplet, micrile obstetricianului sunt mai dificile. Introducnd aceeai mn ca mai sus, se
prinde cu indexul sub form de crlig plica inghinal respectiv situat ventral i se tracioneaz n axul
obstetrical. Pentru a crete fora de traciune, se ajut aceasta cu cealalt mn, care o prinde pe prima de
articulaia pumnului n situaia de pronaie. Se acioneaz n axul obstetrical pn ce oldul situat ventral,
se fixeaz sub simfiz ct mai jos cu putin, apoi tracionndu-se orizontal, apare la vulv i oldul situat
dorsal cu plica inghinal respectiv. Introducem la acest nivel indexul minii omonime. Priza este acum
dublat i traciunea spre zenit degajeaz pelvisul n ntregime i picioruele. Coborrea unui picioru, prin
apucarea picioruului respectiv, dup cum recomand Pinard i Potaki pentru transformarea prezentaiei
decomplete ntr-o prezentaie complet (aplicnd membrului accesibil o rotaie extern), este de cele mai
multe ori imposibil fr fractura femurului, de aceea se folosete foarte rar.
Din acest moment, se ajunge la rezolvarea situaiei date ca ntr-o mare extracie plevian. Dac
pelvisul a fost situat mai sus n excavaie, traciunile inghinale sunt laborioase, mai ales la primipare ori la
parturientele cu esuturi inextensibile.

Caseta 16. Marea extracie pelvian (extractio foetus manualis) (figura 11-15)
Menionm dou forme ale acestei operaii: extracia de pelvis i extracia de picioru.
Extracia ftului prin metode istrumentale este destul de traumatizant, de aceea nu se recomand.
a) Extracia ftului de pelvis
Tehnica operaiei: const din patru timpi:
(1) extracia pelvisului pn la ombilic;
(2) extracia ftului pn la unghiul inferior al scapulelor;
(3) extracia umerilor i a membrelor toracice;
(4) extracia capului (se repet aceiai timpi ai naterii ca n cazul naterii per vias naturalis.)
Primul timp: extragerea pelvisului pn la ombilic se ncepe cu alegerea mnii operatorului, prinderea
i apucarea membrului pelvian al ftului (piciorul ales). Se introduce n fanta genital mna omonim
poziiei ftului, sub form conic (mna de mamo). Cealalt mn susine transabdominal fundul uterului.
Degetul index obstetricianul l introduce n plica inghinal a picioruului anterior, se efectueaz tracia cu
degetul ndoit sub form de crlig, n timpul scremetelor. Pentru a mri fora de extracie se recomand de
susinut umeraii cu palma celeilalte mini. Dac scremetele au disprut, se efectueaz tracia cu mici
pauze n decurs de 40-50 secunde. Extracia cu o mn se efectueaz pn la instalarea n fanta genital a
fesei anterioare, apoi se introduce indexul celeilalte mini n plica inghinal posterioar i se extrage fesa
omonim, dup ea i fesa anterioar. n PP complet, prinderea membrului pelvian este destul de uoar,
piciorul fetal fiind accesibil. n varietatea pelvian decomplet (modul feselor), acest lucru este dificil.
Extragerea ftului pn la ombilic termin primul timp (figura11-13).
Al doilea timp: extragerea ftului pn la unghiul inferior al omoplatului (figura14). Acest moment se
accentueaz reieind din:
a) la eliberarea mnuelor se purcede numai dup naterea ftului pn la omoplai;
b) odat cu naterea ftului pn la ombilic, capul avanseaz n cavitatea bazinului mic i poate
comprima cordonul ombilical; aceast stare contribuie la o hipoxie sever acut.
Nu se recomand tracia de ombilic.
Al treilea i al patrulea timp: extragerea membrelor i eliberarea capului ultim se efectueaz dup
manevrele obstetricale, descrise mai nainte (figura15).
b) Extracia ftului de picioru
Tehnica operaiei: este mai puin dificil n comparaie cu extracia ftului de pelvis, deoarece de la
bun nceput avem posibiliti de-a fixa bine un picioru i a continua tracia de el.
Aceast operaie include, la fel patru timpi, aceiai ca la operaia descris mai sus.
Primul timp: picioruul este fixat cu toat mna, mai efectiv n regiunea genunchiului (mai sus i mai
jos de el), ca s evitm supraextensia n aceast articulaie. Tracia de picioru se efectueaz n jos. Cellalt
picioru nu-l eliberm, ci se nate de sine stttor (figura11-12).

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Nivelul
instituiilor de
asisten
medical
primar

D.2. Nivelul de
asisten
medical
spicializat de
ambulator

D.3. Nivelul
instituiile de
asisten
medical
spitaliceasc
(IMS raionale,
municipale,
republicane).

NECESARE

PENTRU

Personal:
medic de familie
asistente medicale
Medicamente i consumabile.
Seturi ginecologice - oglinzi, manui, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru, instrum
steril.
Pelvimetru, tensiometru, cntar, metru.
Dispozitive medicale:
cabinet pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui , analizei gen
a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina, ionogr
(K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilorul coagulogramei, Grupa sangvin/Rh.
Personal:
medic obstetrician-ginecolog
asistente medicale
medic de laborator
medic functionalist
medic imagist-ecografist
Medicamente i consumabile.
Seturi ginecologice - oglinzi, manui, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru, instrum
steril.
Pelvimetru, tensiometru, cntar, metru.
Dispozitive medicale:
cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic
laborator bacteriologic
electrocardiograf
cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + tromboc
analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, A
creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.
Personal:
obstetrician-ginecolog;
anesteziolog;
neonatolog;
moa;
asistent a anesteziologului;
medic de laborator;
laborani cu studii medii.
Departamente: secii specializate
Patologie a sarcinii
Bloc de natere
Anestezie i Terapie Intensiv
Bloc chirurgical
Laborator clinic
Medicamente:
Sol. Oxitocin 5% 1,0 ml,
Sol. Atropin 0,1% 1,0 ml
Sol. NaCl 0,9% 500,0 ml

E.
INDICATORI
PROTOCOLULUI
Nr.

Scopul

DE

MONITORIZARE
Indicatorul

IMPLEMENTRII

Metoda de calcul al indicatorului

Numrtor

1.

2.

Reducerea pierderilor
perinatale n cazul
pacientelor cu nateri
n PP.
Creterea calitii
serviciului medical
att antepartum, ct i
intra- i postpartum
n caz de nateri prin
PP.

Numitor
Numul total de
nateri prin PP

Ponderea naterilor PP
nsoite de pierderi
perinatale

Numrul de nateri prin

PP la care s-a constatat
mortalitatea perinatal

Rata pacientelor ce au
beneficiat de ngrijiri
ante-, intra- i postpartum
conform recomandrilor
protocolului.

Numrul total de
Numrul pacientelor ce
nateri prin PP
au beneficiat de ngrijiri
ante-, intra- i postpartum
conform recomandrilor
protocolului.

Anex

Figura 1. Prezentaie fesier complet,

poziia nti,
poziia a doua, varietate posterioar

Figura 2. Prezentaie fesier descomplet,

varietate anterioar

Figura 3. Prezentaie podalic

decomplet
complet

Figura 5. Procedeul manual ovianov.

ombilic.

Figura 4. Prezentaie podalic

Figura 6. Degajarea pelvisului pn la

Figura 7. Metoda clasic de eliberare

Levret
a mnuelor (Pajot)

Figura 8. Manevra Mauriseau-

Figura 9. Ridicarea mnuelor a) gradul I; b) gradul II; c) gradul III

Figura 10. Capul ftului a cobort n

cutarea
bazin n stare de deflexie

Figura 11. Marea extracie pelvian,

picioruului

Figura 12 . Marea extracie pelvian.

pelvian.
Tracia ftului de picioru n regiunea gambei
ombilical

Figura 13. Marea extracie

Extragerea ftului pn la inelul

Figura 14. Marea extracie pelvian.

pelvian.
Extragerea ftului pn la vrful omoplatului

Figura 15. Marea extracie

Naterea capului ultim.

Bibliografie
1. ACOG Committee Opinion (numbe 360, july 2006). Mode of terme singleton breech
delivery.

2. Alarab M, Regan C, O'Connell MP, Keane DP, O'Herlihy C, Foley ME. Singleton
vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:40712.
3. Gidul C Naional de Perinatologie. Protocoale de ngrijire i tratament n obstetric i
neonatologie. Chiinu, 2003, 327 p.
4. Goffinet F, Carayol M, Foidart J-M, Alexander S, Uzan S, Subtil D, Breart G. For the
PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still
an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J
Obstet Gynecol 2006; 194: 1002-11.
5. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned
caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a
randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet
2000;356:137583.
6. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term.
Cochrane Database Syst Rev 2000.
7. Munteanu I., Tratat de obstetric, Editura Academiei Romne, 1460 pag., 2000
8. Su M, Hannah WJ, Willan A, Ross S, Hannah ME. Planned caesarean section decreases
the risk of adverse perinatal outcome due to both labour and delivery complications in the
Term Breech Trial. Term Breech Trial Collaborative Group. BJOG 2004;111:106574.
9. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists.
Management of Breech Presentation at Term. College Statement. C-Obs 11, march 2013.
10. The Society of Obstetricians and Gynaecolosists of Canada (SOGC) Clinical Practice
Guideline: Vaginal Delivery of Breech Presentation. June 2009; No. 226: 557-566.
Available at: http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui226CPG0906.pdf
11. Vaginal Delivery of Breech Presentation. Society of Obstetricians and Gynecologists of
Canada, Clinical Practice Guideline, No. 226, June 2009