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ANEXA 2

(Anexa nr. 2 la anexa nr. 3 la metodologie)


- faJudeul ............................
Localitatea ........................
Unitatea sanitar ..................

Codul numeric personal


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AVIZ EPIDEMIOLOGIC PENTRU (RE)INTRARE N COLECTIVITATE


anul ...... luna ............. ziua ......
Numele ......................
Prenumele .........................
Prenumele tatlui .................
Data naterii: anul ............... luna .............. ziua .............
Domiciliul: localitatea ................ str. .......... nr. .... bl. ....
ap. .... sectorul/judeul ..................
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ARE |_|/NU ARE |_| semne i simptome sugestive de boal
transmisibil: ..................................
S-a eliberat prezenta pentru: ............................................
A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.
Semntura i parafa medicului,
- verso Unitatea sanitar ........................................................
(denumirea, adresa, telefonul, fax)
FIA DE VACCINRI*1)
*1) nsoete avizul epidemiologic la nscrierea precolarilor i elevilor n
unitatea de nvmnt.
Numele i prenumele: .....................................................
Sexul: ........................ Vrsta: ..................
Adresa (strada nr., oraul, judeul/sectorul) ............................
..............................................................................
Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, grdinia, crea):
..............................................................................
..............................................................................
Numele i prenumele printelui: ..........................................
Telefoanele de contact ale printelui: ...................................
Vaccinri
- numrul carnetului de vaccinri al copilului ...........................
a) vaccinri conform Programului naional de vaccinare
*hepatita B
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BCG
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*DTP
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*Hib
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*Polio
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ROR
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-----------*) Se menioneaz toate antigenele administrate, indiferent de tipul de
vaccin utilizat (mono-, tetra-, penta- sau hexavalente).
b) vaccinri opionale
gripal
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pneumococic
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rotavirus
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varicela
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HPV
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Hepatita A
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Altele,
specificai
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Data
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Eliberat de ........................................
(numele, prenumele, parafa i semntura)