DIAREILE ACUTE

CAUZA MAJORA DE
MORBIDITATE

Prof.dr. Coriolan Ulmeanu

CLASIFICARE

Diarei virale Rotavirusuri

Diarei bacteriene - Shigella,
Salmonella, V.cholerae, E.coli
Diarei parazitare
Diarei in sindroamele de
malabsorbtie

RISCURI EVOLUTIE :
- 800 milioane cazuri / an
- 3 milioane de decese / an : 17%
- Intre 3 - 6 episoade diareice
anual pentru tarile in curs de
dezvoltare

COMPLICATII
A : Sindroame de deshidratare
acuta - SDA
B : Infectie sistemica in diareile
invazive, care sunt poarta de
intrare
C : Diaree persistenta sindrom
postenteritic
D : Malnutritie secundara

1. DIAREI NEINVAZIVE TOXIGENE

TOXIGENE enterotoxice
Sindrom holeriform - secretor
(E.Coli, enterotoxigen, V.Cholerae)
Scaune apoase abundente ,
numeroase
Risc major de SDA
Hidratare orala eficace

TOXIGENEZA
Confera capacitate patogena microorganismelor
exotoxinele (polypeptide): produse de toxinele gram-pozitive fiind
eliberate in timpul vietii acestora
endotoxinele - lipopolizaharidice din interiorul bacteriilor gramnegative sunt eliberate numai dupa moartea acestora.

Toxinele bacteriene
-tropisme

diferite de actiune (enterotoxine, neurotoxine,s.a)

- efecte patogenice diferite (hemolitice, dermonecrozante)
-diferite mecanisme de actiune (de ribolizare a ADP, adenilatciclaze,
s.a).
Tipuri de toxine bacteriene:
neurotoxice
enterotoxice
citotoxice

TOXINE BACTERIENE ENTERALE

ENTEROTOXINE SECRETORII:
Vibrioni non-holerici
Escherichia coli
Salmonella
Klebsiella
Clostridium perfingens
Shigella dysenteriae
B.cereus
ENTEROTOXINE PROBABILE
E.coli
V.cholerae
CITOTOXINE
Shigelle
C.perfingens
V.parahemolyticus
S.Aureus
Clostridium difficile (A si B)
E.coli,C jejuni, H.pylori

Enterotoxinele microbiene cresc secretia

de lichide intestinale, prin activarea
adenilciclazei si acumularea de AMPc
(toxina
holerica,
toxina
E.coli
enterotoxigen) si inhiba absortia de Na si
Cl. Pompa de sodiu se pastreaza ca
functionalitate dar este inhibata absorbtia
de sodiu si clor. Este permisa o hidratare
orala eficace.
Citotoxinele
genereaza
inflamatii
destructive ale mucoasei intestinale
(toxina dizenterica).

DIAREILE INVAZIVE
Sindrom dizenteric
Scaune in cantitate mica, gleroase
Cu striuri de sange
Cu puroi

Risc difuziune septica - sistemica

foarte important antibiotice general.

Etiologia acestor tipuri de

diaree
Bacterii :
- Shigella
- E.coli enteroinvaziv
- Salmonella enteritidis
- Campylobacter jejuni
- Clostridii
- Yersinii

Parazitii : Entamoeba histolytica

Mecanismele patogenice
- Actiunea directa a unor enterotoxine bacteriene
(Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinii)
foarte diferite de toxina holerica, capabile sa
potenteze secretia intestinala de lichide si
electroliti distructie enterocite reducerea
suprafetei de absorbtie.
- Modificari inflamatorii locale prin hipersinteza de
prostaglandine care ar declansa diareea, fapt
confirmat de efectul indometacinei si a altor
inhibitori de prostaglandine.
- Cresterea transudarii lichidelor in colon, cu
scaderea absorbtiei; ca o consecinta a leziunilor
epiteliale intestinale; acumularea de lichide la
aceste nivele determina aparitia diareii.

DIAREILE VIRALE
- Rotavirusuri virus ARN 4 serotipuri
frecvente iarna 90% din diareile la 0 - 5 ani
- Enterovirusuri
- Adenovirusuri enterice
- Calcivirusuri
- Astrovirusuri
- Coronarovirusuri
- H.I.V
- Parvovirusuri

Fiziopatologie
ROTAVIRUSURI

Agentul patogen cel mai frecvent in diareile sub 5

ani
- Incidenta majora ianuarie martie
- Diarei severe, epidemii in colectivitati si spitale
diarei nosocomiale
- Transmisie interumana, calea fecal-orala sau prin
aerosoli
- Durata de incubatie 1- 3 zile
- Identificare in scaun prin tehnici rapide de tipul
ELISA. Se identifica antigenul A din structura.
- Rotavirusurile 60% din etiologia diareilor acute
-

FIZIOPATOLOGIE
-

ROTAVIRUSURI
- ARN segmentat 11 segmente cu ARN dublu unite
intr-o capsida cu spiculi
- 90% dintre gastroenterite sunt date de genotipurile
G1, G4, si G9.
- exista si starea de purtator
- Rotavirusurile au fost descoperite in 1973 de catre
Bishop
- alte virusuri implicate in etiologie :
- Calcivirusuri- ARN
- Astrovirusuri ARN
- Adenovirusuri enterice virusuri ADN

INFECTIA CU ROTAVIRUSURI
- Initial poarta de intrare rinofaringiana si apoi
colonizare digestiva
- Virusurile vor popula enterocitele mature cu alterarea
activitatii marginii in perie intestinale, cu diminuarea
activitatii dizaharidazice si diminuarea absorbtiei
glucozei si a leucinei realizand DIAREE OSMOTICA
- Se secreta glicoproteina NSP4 prima enterotoxina
virala izolata in 1996, care va induce diaree secretorie
- Modificarea transportului apei si electrolitilor cu
hipersecretie de clor si apa si cresterea calciului
intracelular

DIAREILE INDUSE DE
ROTAVIRUSURI
-

Determina alterari morfologice si functionale

la nivelul epiteliului intestinal patrunde in
enterocit
Anomalii de transport ale apei si electrolitilor
diaree secretorie
Cresterea secretiei de clor in lumen,
controlata prin sistemul nervos enteric
Glicoproteina
virala
NSP4

prima
enterotoxina
virala
cunoscuta
induce
secretie de clor si de apa in absenta
leziunilor morfologice

CLINICA
-

Incubatie 2-4 zile tablou de enterita grava

Scaune diareice, numeroase, lichide, apoase
frecvent striuri de sange
Varsaturi, febra mare
Semne de afectare ORL rinofaringita, otita
SDA grava si frecventa, colaps hipovolemic si
anhidremic
Diaree persistenta 10% din cazuri cu intoleranta
secundara la lactoza
Malabsorbtie a grasimilor - enteropatie exudativa,
atingere hepatica cu transaminaze crescute
Atingere neurologica : convulsii si edem cerebral
citotoxic

DIAREILE DIN
SINDROMUL DE MALABSORBTIE
Ex : Giardia intestinalis
Entamoeba histolitica
Scaune abundente, pastoase, grasoase
Dureri abdominale epigastrice
Cauze de malnutritie
Alte cauze de malabsorbtie pot fi
asociate :
- sindrom de intestin scurt
- atrezie de intestin
- boala celiaca
- deficit enzimatic selectiv diaree osmotica

Alte etiologii :
- diarei fungice : - Candida
-diarei post-antibioterapie Clostridium
dificilae colita pseudo membranoasa

PROBE PARACLINICE
Coproculturi
Coprocitograma
ELISA pentru Rotavirusuri
Hemograma cu formula
ORL
Ionograma
Hemocultura
CRP

TRATAMENT
1.

2.
3.

4.
5.

Dieta hidrica 4 - 6 ore cu 50 -100 ml/kg solutie GESOL

SAU 150 200 ML KG/ZI. Trebuie impusa rehidratarea
obligatorie cu SRO, disponibile la domiciliul tuturor nou
nascutilor si sugarilor. Parintii informati de riscurile
BDA si de nevoia de hidratare.
Realimentare precoce NU realimentare in trepte
tardiva si progresiva
Intoleranta secundara la lactoza si alergia la proteina
din laptele de vaca in 20% din cazuri impun folosirea
de preparate delactozate si hipoalergenice
Inainte de 4 6 luni realimentare precoce cu preparate
fara lactoza sau preparatul anterior imbolnavirii.
In diareile severe diete elementale cu hidrolizate de
tipul ALFARE, PREGOMIN timp de 2-3 saptamani apoi
preparat integral

TRATAMENT MEDICAMENTOS
1.

ALUMINOSILICATI de tipul
SMECTA 1-3 pachete / zi

DIOSMECTITA

2.

RACECADOTRIL TIORPHAN inhibitori de

encefalinaza intestinala cu actiune antisecretorie
prin cresterea nivelului de encefaline in mucoasa
intestinala. Doza 6 mg / Kg corp impartita in 3-4
prize

3.

LOPERAMIDA IMODIUM peste varsta de 6 ani

0,8 mg / Kg corp

ANTIBIOTICE
Antibioterapia are urmatoarele indicatii :
In
diareile
invazive:
Shigella,
Salmoneloze, Holera
La sugarii sub 3 luni
MPC severa
Deficit imunitar
Diaree glerosangvinolenta
Hemoculturi pozitive

ANTIBIOTICE
RECOMANDARI :
- Ampicilina
100mg/Kg/zi
in
3-4
prize
+Cotrimoxazol 50mg/ Kg/zi
- Ceftriaxona 50-100 mg/Kg/zi i.v, i.m priza
unica
- Pefloxacina 15mg/Kg/zi doza unica i.v sau
per os
- Ciprofloxacina 20 mg/Kg corp 2 prize per
os sau i.v
- Cefotaxima 100mg/Kg corp 3 prize i.v, i.m.

DESHIDRATAREA ACUTA LA SUGAR

(SDA)
Anamneza :
Varsta
Ultima greutate
Tipul alimentatiei : apetit, sete, refuz, varsaturi
Aspectul si nr. scaunelor:
- semiconsistente
- lichide
Cresterea recenta a nr. scaunelor
Diureza prezenta sau nu
Culoarea urinei

Tabloul clinic
- greutatea actuala a copilului
- semne de deshidratare

Extracelulara
-pliu

cutanat abdominal persistent

- fontanela anterioara deprimata
-ochii infundati in orbite
-colaps
-puls absent la marile artere
-tegumente reci, cIanozate, marmorate
-oligurie, hipotensiunea arteriala
-timp de recolorare capilara prelungit

Intracelulara
-sete

vie
-uscaciunea mucoaselor (fata inferioara a limbii)
-febra
-tulburari de constienta
-pliu cutanat cu consistenta de coca

Tabloul clinic
-

Se calculeaza pierderea in greutate

(daca este posibil)
5-10% deshidratarea medie
peste
10% (pliu cutanat persistent)
deshidratarea grava
15% deshidratarea foarte grava (fiind
prezenta coma)

Semne de gravitate
- sugar sub 3 luni
- scadere ponderala peste 15%
- colaps
- tahicardie
- timp de recolare capilara prelungita
- extremitati reci
- puls periferic slab perceptibil
- oligurie si hipotensiune
- semne de acidoza : polipnee (respiratie de tip Kussmaul)
- modificarea starii de constienta : agitatie, convulsie si coma
- emisie a catorva picaturi de urina hematurica
- MPC asociat

Examene complementare
La inceput
-ionograma sanguina Na, Cl, K, uree, creatinina
(hemoconcentratie)
-hematocrit
-ionograma urinara si osmolaritetea urinara ( din prima urina
recoltata)

Urmeaza:
-ASTRUP ( ph, gazele, sanguine)
-Glicemia, calcemia
-Coprocultura
-Examen ORL
-Radiografie cardiopulmonara ( indice cardio-toracic scazutcord mic prin hipovolemie)

SINDROMUL DE DESHIDRATARE
DESHIDRATARE USOARA
GR.I DESHIDRATARE MEDIE
GR. II
DESHIDRATARE SEVERA GR. III

DESHIDRATAREA DE GR. I (usoara)

-pierdere de 5% din greutatea corpului
-necesita corectia prin administrare de 50 ml/kg
corp de lichide, administrare pe cale orala.

Clinic:
tegumente si mucoase uscate,
sete, tahicardie,
pliu cutanat lenes, cu pastrarea tensiunii arteriale
si a durezei normale.

DESHIDRATARE DE GR. II (medie)

-corespunde unui deficit de 8% din greutatea
corpului.

Clinic:
sete intensa,
turgor cutanat net scazut,
crampe musculare,
hipotensiune arteriala, cu puls rapid si slab perceptibil
si oligurie, fara modificarea starii de constienta.

Corectia necesita administrarea intravenoasa de

lichide in cantitate de 80 ml/kg corp, urmata apoi de
hidratare orala (eventual pe sonda nazo-gastrica).

DESHIDRATAREA DE GR. III

( severa)
-corespunde unei pierderi de lichide de 10% din greutatea corpului
-necesita inlocuirea acestora pe cale intravenoasa in cantitate de 100 ml /kg
corp si de 6 mEq de sodiu pentru fiecare 100ml de lichide pierdute.

Clinic:
Starea bolnavului - deosebit de grava cu:
colaps
puls filiform si rapid
stare de soc
globi oculari infundati
turgor cutanat diminuat
mucoase uscate
extermitati cianotice
sete intensa
deprimarea fontanelei la sugari
oligoanurie
hipopotasemie cu crampe musculare
alterarea starii de constienta cu obnubilare sau coma

TOXICOZA DE EXICATIE la sugari

Clinic: deshidratare extrema:
colaps,
voma si diaree,
facies toxic ( pupile miotice, ochi intredeschisi cu clipiri rar,
cearcane violacee, cornee uscata si ulcerata)
slabire brusca
sete vie
aparitia de tulburari organice- cardiovasculare( puls rapid, colaps si
soc hipovolemic dar si indus de toxine bacteriene)
neurologice (obnubilare , convulsii, hipertonie musculara prin
encefalopatie, hematom subdural s.a )
respiratorii ( dispnee Kussmaul prin acidoza metabolica), hepatice
(disproteinemie, alterari coagulare, hepatomegalie)

Conduita de urmat in primele 12 ore

1.In absenta semnelor de gravitate SDA 5-7 %
- se administreaza solutie antidiareica tip OMS (Gesol), GES 45 (Milupa),
Litren (Mead Johnson), reconstituita din pulbere ( un pliculet la 250ml
apa fiarta si racita)
- se administreaza aceasta solutie copilului , la fiecare 15 min in primele
6 ore, apoi la 3 ore.
-In primele 12 ore se administreza un volum de 100-120 mg/kg.
-In caz de refuz sau varsaturi se perfuzeaza in primele 24 de ore ( daca
deshidratarea este peste 10%) solutii hidroelectrolitice dupa cum
urmeaza :
- 50ml/kg de glucoza si electroliti in 4-6 ore
- apoi restul de jumatate din pierderi + nevoile fiziologice (100mg/kgc) in
urmatoarele 20 de ore, deci 150ml/kg in primele 24 de ore.

2. In prezenta semnelor de gravitate

abord venos
(eventual denudare)
umplerea patului vascular
cu solutii macromoleculare de tip Dextran, Macrodex, plasma,
albumina: 10-20 ml/kg in 15 min
corectarea acidozei
cu solutie bicarbonat de sodiu izotona 14%, 10-20 ml/kg sau 84%
( 1ml= 1mEq) 3-4 ml/kg dizolvat de doua ori cu glucoza 5% in
urmatoarele 15 min
se continua cu rehidratare dirijata
cu glucoza 5 % initial si apoi 7.5%la care adauga : NaCl 58,5% -3
mEq/kg si calciu gluconic 1-2ml/kg, KCl 74,8% se introduce in flacon
dupa reluarea diurezei
se supravegheaza la 3 ore greutatea, semnele de deshidratare
acuta, diureza

CE NU TREBUIE FACUT
* Sa minimalizati severitatea semnelor clinice
de deshidratare acuta la un sugar paratrofic
(dificil de apreciat pliul cutanat abdominal)
* Sa recoltati probe sanguine de la un sugar in
colaps, inainte de umplerea patului vascular al
sugarului (risc de spasm vascular si de
tromboza)
* Sa mentineti un volum de perfuzie identic
daca, dupa 6-12 ore, diareea acuta sau
varsaturile persista cu pierdere de greutate.
* Deci trebuie sa readaptati si sa cresteti
volumele de perfuzie.