Sunteți pe pagina 1din 49

MOTIVATIE

M-am nscris la COALA SANITAR POSTLICEAL pentru a


putea nelege ct de departe pot duce Barierele vieii .
Medicina este o art care vindec uneori , uurez adesea i
consoleaz ntotdeauna.

MOTTO

Viata celor care acorda ingrijire bolnavilor este eroica, grea, zbuciumata si
cateodata sublima
ANDRE MOUROIS

INTRODUCERE
Organismul este n permanen solicitat de factori ai mediului extern
care, n contact cu aparatul su de aprare, declaneaz reacii mpotriva a ceea
ce nu este propriu pentru celulele acestui aparat, avnd drept rezultat fie
neutralizarea i eliminarea acestora, fie o reacie de hipersensibilitate
imunologic, reacie imunitar.
Rspunsul imun este considerat ca un mecanism de aprare, prin care
organismul recunoate ceea ce e strin de el. Printre mecanismele care
genereaz mbolnviri sau favorizeaz cronicizri, un rol important l deine
dereglarea rspunsului imun. Patologia imunologic, n special cea autoimun,
intereseaz toate domeniile medicinii. Fenomenele imunologice intervin n
acceptarea sau respingerea grefelor, aprarea antimicrobian manifestat prin
imunitate activ sau pasiv, procesele alergice sau de autoimunizare.
Contactul organismului cu agentul agresor (antigenul) poate avea trei
consecine biologice:
realizarea unei protecii fa de acest agent, cu rezultate benefice cnd
reacia antigen-anticorp are loc n snge. Acest efect st la baza
vaccinrii.
realizarea unei boli imunologice, cnd reacia de contact altereaz
celulele. Boala imunologic poate fi expresia unei hipersensibiliti de
tip imediat (imunitate umoral) fa de antigen sau expresia unei
hipersensibiliti de tip ntrziat (imunitate celular), ca n cazul
tuberculozei.
un rspuns imun nul, fenomen numit toleran imunologic. Aceasta
poate fi natural sau indus experimental.
Antigenele sunt substane care, ptrunse n organism sunt capabile s
determine, dup o oarecare perioad, apariia anticorpilor, cu care
interacioneaz specific. Aceasta se datorete faptului c sunt substane strine
de organism. Ca s devin imunogene, antigenele trebuie s fie formate dintr-o
molecul relativ mare i s prezinte cel puin doi determinani antigenici.
Acetia sunt grupri chimice care asigur specificitatea antigenului i se
numesc haptene. Un asemenea antigen este complet. Haptene pot fi: penicilina,
sulfamidele, acidul acetilsalicilic, bazele purinice etc. Antigenele sunt de
obicei de natur proteic, lipoproteic, mai rar polizaharidic.
Pentru a produce anticorpi, antigenele trebuie s intre n contact cu
sistemul imun pe cale oral, respiratorie, digestiv, cutanat, parenteral.
Anticorpii reprezint rspunsul specific al organismului la ptrunderea
antigenului.
La natere, organismul are clone capabile s sintetizeze anticorpi pentru
fiecare antigen, dup un anumit cod genetic fixat. Reacia antigen-anticorp st

la baza fenomenelor imunologice, este specific i se poate realiza n orice


proporii. n aceast reacie intervine i sistemul complementului, activat de
complexele antigen-anticorp. Complementul activat produce anticorpi activi,
care atrag polimorfonuclearele, elibereaz substane vasoactive, activeaz
coagularea i mresc permeabilitatea vascular. Efectele biologice ale
complexului antigen-anticorp pot fi multiple: favorabile, indiferente sau
nocive. Printre rezultatele favorabile trebuie amintite aciunea antimicrobian
i cea antitoxic, care asigur rezistena i imunitatea specific. Reacia
antigen-anticorp poate produce, ns, i cele mai variate i grave tulburri
generale, acestea constituind fenomene de alergie, de hipersensibilitate.
Alergia reprezint ansamblul manifestrilor cunoscute sub denumirea
generic de hipersensibilitate, ca rezultat al conflictului antigen-anticorp, cu
eliberarea unor substane iritante (histamin, serotonin, aminoacizi etc.)
pentru organism. Aceste manifestri in de unele particulariti individuale,
deoarece tulburrile apar numai la anumite organisme aflate n contact cu
substane fa de care majoritatea indivizilor se comport normal. Trebuie
reinute:
*noiunea de idiosincrazie, care determin o intoleran a organismului fa de
anumite substane la primul contact, adic fr o sensibilizare prealabil;
*noiunea de anafilaxie, care este o reacie dramatic, brutal, imediat a
organismului la contactul cu alergenul.
Manifestrile alergice sunt provocate de eliberarea histaminei datorit
conflictului antigen-anticorp. Efectele histaminei constau n:
- contracturi ale musculaturii netede, care explic constricia bronic,
colicile abdominale, biliare etc.;
- vasodilataia capilar, care explic roeaa, edemul, hemoragia, colapsul.
Reaciile de hipersensibilitate pot fi:
a) tardive, aprnd la 1-2 zile de la contactul cu alergenul:
- alergia tisular, anticorpii nu apar n snge;
- reaciile cutanate de tip eczematos;
- unele alergii medicamentoase;
- unele alergii infecioase;
- n caz particular, alergia la tuberculin.
b) imediate, cnd apar la 5-30 de minute de la contactul cu alergenul:
- fenomenul Arthus, infiltraia esutului celular, urmat de edem,
hemoragie i escar; apare dup injectarea subcutanat a unor
antigene, la animale de experien deja sensibilizate;
- boala serului, care se manifest cu tumefacii ganglionare, febr,
hipertensiune, edeme alergice, dureri i tumefacii articulare;
apare la 8-12 zile de la injectarea serului;
- ocul anafilactic, care se manifest prin frison, paloare, colaps,
dispnee asmatiform, diaree, vrsturi, uneori sincop i chiar
3

moarte; apare dup introducerea intravenoas a unui antigen, la


persoane sensibilizate.
Termenul oc provine din limba francez (choc) i, generic, are sensul
de ciocnire, izbire brusc i violent ntre dou corpuri. n accepiunea de
specialitate, ocul este o tulburare funcional grav a organismului, ca rspuns
la aciunea unui agent agresiv, n urma creia se instaleaz anoxia esuturilor i
acumularea produilor de catabolism. Reprezint astfel o reacie organic
postagresiv, decompensat. n orice stare de oc, indiferent de cauz, se
instaleaz o perturbare a circulaiei i a proceselor metabolice de la nivelul
esuturilor.
Factorul comun i elementul definitoriu al ocului este reducerea
perfuziei esuturilor. nsoit de consecinele ei metabolice, aceasta genereaz
leziuni celulare i deregleaz toate funciile organismului.
Obiectivul principal al tratamentului n oc este, astfel, restabilirea
perfuziei sangvine a esuturilor la parametri fiziologici, pentru combaterea
hipoxiei tisulare i refacerea leziunilor celulare.
Principalii factori care pot determina strile de oc sunt: hemoragiile,
traumatismele, arsurile, electrocutarea, deshidratrile masive, infarctul
miocardic acut, tamponada cardiac, embolia pulmonar masiv, septicemiile,
anafilaxia i unele cauze neuroendocrine.
Se cunosc urmtoarele tipuri de oc:
a) ocul hipovolemic, care este provocat de pierderile de snge sau de
plasm (hemoragii, traumatisme, intervenii chirurgicale, arsuri,
deshidratare, ocul cu colaps din coma diabetic, ocluzii intestinale);
b) ocul cardiogen apare prin scderea funciei de pomp a inimii (infarctul
miocardic, miocardite acute, tulburri de ritm, tamponada cardiac,
pneumotorax cu supap, embolii pulmonare);
c) ocul toxico-septic sau infecios e ntlnit n infecii cu germeni Gramnegativi (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus etc.), care produc direct
leziuni celulare primare i generalizate;
d) ocul anafilactic se datorete introducerii n circulaie a unor substane
strine. Survine, de obicei, dup administrarea de seruri sau diferite
medicamente pe cale parenteral sau nepturi de insecte i se
caracterizeaz printr-o reacie anormal antigen-anticorp, cu eliberarea
masiv de histamin, care provoac un colaps printr-o puternic
vasodilataie periferic;
e) ocul neurogen apare dup dureri intense, traumatisme craniene sau
medulare, analgezie insuficient, emoii puternice, care induc blocarea
sistemului nervos simpatic periferic.
Apariia ocului poate fi favorizat de: oboseal, insomnie, starea de
denutriie, frig, cldur excesiv.
Bolnavul n stare de oc prezint urmtoarele semne:
4

st culcat n decubit dorsal, inert, somnolent, indiferent la ceea ce se


petrece n jurul su (de obicei este agitat);
faciesul este palid, frecvent livid, acoperit de transpiraii reci, cu privirea
n gol;
ochii ncercnai i nfundai n orbite;
buzele uscate, frecvent cianotice;
tegument rece i palid, uneori cianotic, de aspect cenuiu, acoperit de
transpiraie vscoas, rece;
cianoza patului unghiilor;
tahicardie, frecvent peste 100 pe minut,
hipotensiune arterial;
polipnee superficial;
oliguria extrem pn la anurie.

CAPITOLUL I
SOCUL ANAFILACTIC
1. Definirea ocului anafilactic
ocul anafilactic reprezint o entitate clinic i fiziopatologic bine
definit ce are ca prim cauz introducerea n circulaie a unui alergen, o
substan strin. Survine, de obicei, dup administrarea de seruri sau diferite
medicamente pe cale parenteral sau nepturi de insecte i se caracterizeaz
printr-o reacie anormal antigen-anticorp, cu eliberarea masiv de histamin,
care provoac un colaps printr-o puternic vasodilataie periferic.
2. Delimitarea conceptual
Delimitarea conceptual a fenomenelor ce au caracter alergologic nu
este att de uoar, deoarece unii autori folosesc anumii termeni ca avnd
aceeai semnificaie, n timp ce alii le acord cu totul alte conotaii.
Exist urmtoarele elemente eseniale, cu privire la ocul anafilactic,
care trebuie explicate:
a) starea organismului n care reactivitatea la agenii din mediu (intern sau
extern) este modificat datorit unor mecanisme imunologice specifice.
Pentru aceasta, literatura de specialitate utilizeaz termeni precum:
alergie (dup Pirquet, reacii modificate), sensibilizare, sensibilitate,
anafilaxie, stare de alergie etc.
Noiunea de alergie, fiind prea larg, este restrns de majoritatea
autorilor la modificrile reactive cu participarea demonstrat sau
presupus a anticorpilor.
b) agentul capabil s declaneze mecanismele imunologice specifice care
condiioneaz modificarea activitii organismului la contactul interior
cu acelai agent. Acesta se numete antigen, alergen, imunogen,
anafilactogen, alergizant etc.;
c) un proces fiziopatologic ce duce la instalarea strii de alergie numit
sensibilizare, imunizare, hipersensibilizare etc. Alergia i imunitatea
sunt dou laturi ale unui singur fenomen biologic fundamental,
rspunsul organismului la ptrunderea unui agent strin. Elementul de
baz n fiziopatologia strii de alergie l constituie mecanismul
imunologic specific care cuprinde o component celular dublat de
producerea de anticorpi specifici. O alt component a procesului
fiziopatologic este i fixarea anticorpilor de celulele tisulare cu formarea
organelor de oc.

d) capacitatea sau predispoziia ereditar a organismului de a sensibiliza.


Aceasta nseamn c o substan dat acioneaz ca alergen la anumii
indivizi din snul unei specii.
e) reacii alergice rezultate din contactul sau prinderea antigenului specific
din organismele sensibilizate. Reacii organice cu caracter local sau
general, dar totdeauna cu caracter episodic.
Noiunea de reacie alergic include fenomene imunologice, fenomene
biochimice, fenomene fiziopatologice, manifestare clinic. Toate aceste
fenomene sunt provocate de ptrunderea antigenului specific n organism, n
special penicilina.
Reaciile alergice de tip anafilactic (tip I) sunt reacii imediate provocate
de cuplarea antigenului cu IgE, care acoper suprafaa mastocitelor sau
leucocitelor bazofile. Consecutiv sunt eliberai din aceste celule anumii
autacoizi, printre care histamina, prostangladine, leucotriene, responsabile de
efectul alergic. Fenomenele alergice de acest tip au verigi comune cu
inflamaia. Ele se manifest prin vasodilataie, eventual hipotensiune,
permeabilizare capilar, edeme, bronhospasm etc. Simptomele caracteristice se
ncadreaz n cteva entiti clinice: urticarie, edem angioneurotic, rinit
seroas, astm bronic; sindromul cel mai acut i spectaculos este ocul
anafilactic, care poate fi letal. Penicilinele i acidul acetilsalicilic sunt exemple
de medicamente cu risc mare de reacii alergice anafilactice.
Reaciile alergice de tip citotoxic (tip II) se datoresc formrii de
anticorpi IgG i IgM direcionai specific asupra unor celule purttoare ale
haptenei medicamentoase. O categorie particular a alergiei de tip II sunt
reaciile citotoxice autoimune, care pot fi considerate i ca aparinnd unui tip
separat tip V.
Reaciile alergice prin complexe imune (tip III) se datoresc unor
complexe solubile formate de antigen i anticorpi circulani. Acetia se fixeaz
pe pereii vaselor mici i membranelor bazale, activnd complementul i
genernd procese inflamatorii.
Reaciile alergice ntrziate, mediate celular (tip IV), se datoresc
limfocitelor sensibilizate, care elibereaz limfokine generatoare de infiltrate
macrocelulare perivenulare.
Reaciile alergice tipice sunt: ocul anafilactic (alergic, parafilactic),
fenomenul Arthur, urticaria, edemul Quincke.
3.Clasificarea ocului anafilactic
Clasificarea clinic n raport cu simptomatologia predominant:
- ocul anafilactic respirator; are ca element esenial dispneea;
- ocul anafilactic cardiovascular, reprezentat de prurit nsoit de
exantem urticarian;
7

- ocul anafilactic digestiv (gastrointestinal), n care predomin


vrsturile, spasmul colonului nsoit de dureri abdominale
insuportabile, evacuarea necontrolat de materii fecale uneori
avnd coninut sangvinolent;
- ocul neurologic;
- ocul anafilactic hemoragic caracterizat prin trombocitopenie,
anemie, agranulocitoz.
Clasificarea clinico-evolutiv n raport cu gravitatea simptomatologiei:
- forma frustr;
- forma medie;
- forma brutal.
3.1.ocul anafilactic i clasificrile uzuale
Gluber clasific ocul astfel:
a) oc hipovolemic:
- hemoragic, cu pierdere de snge asociat cu un traumatism tisular
moderat;
- traumatic, cu pierdere de snge asociat cu un traumatism tisular
ntins;
- din arsuri, cu pierdere mai ales de plasm;
- prin deshidratare, cu pierdere de ap i electrolii.
b) oc cardiogen:
- infarctul miocardic;
- tamponada inimii;
- embolia pulmonar.
c) oc septic
d) oc anafilactic.
Clasificarea etiopatogen cuprinde:
a) insuficiena circulatorie periferic (vasogenic):
- oc hipovolemic, cu pierdere de snge (hemoragie), de plasm (n
arsuri), hidroelectrolitic (n ocluzii), cauze mixte (traumatisme,
operaii);
- oc normo i hiperdinamic: toxicoseptic, neurogen, anafilactic,
insuficien endocrin acut;
b) insuficien circulatorie central (cardiogen):
- infarctul miocardic;
- aritmie cardiac grav;
- embolie pulmonar;
- tamponad cardiac;
- chirurgie cardiac.
8

Clasificarea clinico-terapeutic Byrne:


Semnul clinic
major
Rece

Cald

Congestiv

Tipul de oc
oc hipovolemic:
- hemoragic;
- traumatic;
- combustional;
- operator.
oc vasoplegic:
- anafilactic;
- heterotransfuzional;
- bacterian.
ocul din ocluzii, peritonite,
dilataie gastric

Cu distensie
visceral

Aciunea terapeutic
administrare de fluide
vasodilatatoare

vasoconstrictoare,
corticoizi, antibiotice
Sngerare, tonicardiace
Aspiraie, reechilibrare
hidroelectrolitic i
intervenie chirurgical

3.2.Clasificrile evolutive
Clasificarea Mare-uteu cuprinde:
- stadiul de oc compensat (de excitaie cardiac);
- stadiul de oc decompensat (reversibil de inhibiie cortical);
- stadiul de oc decompensat-ireversibil terminal.
Clasificarea Hardway este urmtoarea:
a) oc reversibil cu trei etape evolutive:
*oc reversibil precoce cu:
- TA normal;
- vasoconstricie n microcirculaie;
- tegumente palide;
- oligurie;
- hipoxie celular.
*oc reversibil tardiv caracterizat prin:
- scderea TA;
- vasoconstricie;
- staz n microcirculaie.
*oc reversibil refractar cu:
9

- TA aleatorie;
- apariia n microcirculaie a comasrii celulelor sanguine.
b) oc ireversibil cu:
- TA sczut;
- C.I.D. se manifest clinic;
- acidoza activeaz hidrolazele lizozomale care produc dezorganizarea i
moartea acesteia.

10

CAPITOLUL II
ISTORIC.CONDITII DE APARITIE. ETIOLOGIE
ISTORIC
Cel care a descoperit anafilaxia este fiziologul francez Charles Richet.
El a injectat cini cu extract din tentaculele de anemone pentru a determina
doza toxic. Reinjectarea aceluiai extract n doz foarte mic a fost imediat
fatal cinilor.
Sanarelli a injectat intravenos unor iepuri o doz subletal de vibrioni
holerici. Dup 24-48 de ore, la o nou reinjectare de culturi de Escherichia
Coli sau Proteus, se constat decesul iepurelui cu leziuni necrotice ale
mucoasei intestinale.
Maurice Arthur, injectnd repetat antigen n acelai loc, a observat un
rspuns local inflamator.
Suteu i colaboratorii si elaboreaz n anul 1973 scheme fiziopatologic
a ocului anafilactic.
CONDITII DE APARITIE
Dezvoltarea elementelor ce caracterizeaz ocul anafilactic este
rezultatul unui conflict antigen-anticorp la organismele sensibilizate anterior.
Organismele se sensibilizeaz prin contactul cu serurile profilactice, mai ales
serul antitetanic, antigangrenos, vaccinuri sau terapeutice, ori prin utilizarea
medicamentelor, n deosebi a penicilinei.
Rezultatul sensibilizrii l constituie anticorpii fiind considerai
predominant tisulari. Cnd organismul se rentlnete cu antigenul ia natere
un conflict antigen-anticorp, care induce tabloul clinic al ocului cu tulburri
hemodinamice i metabolice ce permit ncadrarea noiunii clinice de oc
anafilactic n conceptul de oc i genereaz msuri terapeutice.
ETIOLOGIE
n etiologia ocului anafilactic ntlnim un spectru variat de factori
dintre care mai importani sunt:
Substana alergenic, care poate fi un alergen specific administrat n
cadrul unei terapii de desensibilizare sau medicamente. Aceste substane
medicamentoase pot fi mprite n dou mari categorii:
a) substane medicamentoase;
b) substane macromoleculare.

11

a) Substanele medicamentoase, care se comport ca antigene complete


(proteine, glucide, polizaharide), sunt:
- seruri antitoxice heterogene;
- vaccinuri pentru imunizarea activ;
- hormoni de natur proteic;
- enzime (tripsina i chemotripsina);
- extracte alergice pentru desensibilizare;
- extracte de organe animale;
- Dextran;
- Heparina.
b) Substanele macromoleculare, care se combin cu unele componente ale
corpului (proteine, celule) pentru a determina sensibilizarea i pentru
declanarea reaciilor clinice, sunt:
- Penicilina, n orice form;
- Streptomicina;
- anestezicele locale (Novocaina);
- substane iodate de contrast;
- sulfamidele;
- Clortetraciclina;
- Difenilhidramina;
- Meprobamatul;
- Metisergina;
- Preobenecidul;
- medicamentele antalgice i antitermice (Aspirin, Algocalmin);
- Vitamina B1;
- Cloramfenicolul;
- PAS-ul.
Alturi de aceste medicamente cuprinse n cele dou clase de substane,
care pot determina ocul anafilactic, mai pot fi ntlnite urmtoarele:
- Ciclobarbital;
- Nozinam;
- extracte hepatice (Progesteron i Epifizan);
- Gerovital.
Din aceste medicamente, toate statisticile anuale plaseaz penicilina n
fruntea listei drogurilor care au provocat reacii alergice. Este cunoscut
pentru reaciile grave de tip anafilactic instalate imediat dup injectare i
produce cel mai mare numr de decese. n S.U.A. sunt semnalate aproximativ
trei sute de decese pe an provocate de ocul anafilactic la penicilin, dei,
probabil nu toate cazurile sunt raportate. Astfel de decese au fost nregistrate i
la nou-nscuii sensibilizai pasiv prin transfer de la mam.
12

Prezentm n continuare lista medicamentelor care au provocat oc


anafilactic sau reacii anafilactice majore la o sut de pacieni internai n
Clinica Medical a Spitalului de Urgen din Bucureti:
Medicamentul care a generat
Calea de administrare
Nr. de
ocul anafilactic
I.V.
I.M.
PER. OS cazuri
Penicilina
20
5
25
Streptomicina
13
2
15
Penicilina
asociat
cu
13
13
Streptomicina
Ampicilina
1
1
Tetraciclin
1
1
Sulfamide
6
6
Vitaminele din gr. B
8
8
Fosfobion
2
2
Algocalmin
7
7
Piramidon
3
3
Antidoren
1
1
Antimigrin
1
1
Antipirin
1
1
Preparat de Fier
2
2
4
Alfachimiotripsina
2
2
Plegomazin
1
1
Luminal
1
1
Meprobamat
1
1
Estrotest
1
1
Epifizan
1
1
Iodozin
1
1
Hexilresorcin
1
1
Pobilan
1
1
Odiston
1
1
Macrodex
1
1
TOTAL
5
66
29
100
Chiar dac aceste substane anafilactice sunt ntlnite mai frecvent n
etiologia ocului anafilactic, n principiu, toate medicamentele sintetice sau
naturale l pot determina.
nepturile de insecte (albine, viespi, nari etc.) i mucturile de
reptile.
a) neptura de insecte poate fi benign sau malign i se localizeaz la
nivelul dermului sau hipodermului, producnd limfangita, celulita. neptura
de viespe sau de albin poate avea localizare diferit (la nivel de mucoase,

13

determinnd edemul glotic, sau n alte puncte). Veninul acestora este


vasoplegic, hemorizant, distrugtor de hematii, cu efect neurotoxic i
convulsivant. Evoluia este dramatic, bolnavul prezentnd: puls sczut, edem
pulmonar, TA sczut, sudori reci.
b) Muctura de arpe poate produce infecie local sau general,
ajungnd chiar n stadiul de septicemie. Datorit patogenitii, flora cavitii
bucale este infecioas. Vipera cu corn este ntlnit n general n Banat,
Dobrogea i Oltenia. Muctura ei se recunoate dup urmtoarele semne:
dou urme lsate de colii ei, iar n jur apare o coroan de vezicule. Este
considerat grav deoarece poate provoca septicemie.
n etiologia ocului anafilactic, deosebit de importani sunt factorii
favorizani, dintre care amintim:
*sexul;
*vrsta;
*profesia;
*antecedentele heredocolaterale;
*antecedentele de alergie medicamentoas;
*alergia provocat de alimente;
*calea de administrare;
*poligramazia;
*traumele psihice.
S-au nregistrat mai multe cazuri n rndul femeilor, raportul fiind de
3/1. Aceasta se explic prin faptul c femeile consum mai multe
medicamente.
ocul anafilactic sau reacia anafilactic apare cel mai frecvent ntre 3355 de ani. Numrul cel mai ridicat de cazuri se nregistreaz n domeniul
sanitar, deoarece angajaii vin n contact repetat cu diverse droguri, la
apicultori, n Banat, Dobrogea, Oltenia, unde se ntlnete vipera cu corn.
Mai expuse la oc anafilactic sunt persoanele care au mai avut cazuri n
familie sau printre rudele apropiate.
Poligramazia este gsit la din cazuri.
Calea parenteral se ntlnete la 95 % din cazuri. Dup revenirea din
ocul alergic medicamentos, subiectul devine n perioada imediat urmtoare
(pn la 5 zile) rezistent la readministrarea aceluiai medicament. n cazul
readministrrii n aceast perioad obinem o reacie atenuat sau absena
oricrei reacii. Explicaia este dat de consumul mare de anticorpi pe
parcursul desfurrii ocului (saturarea chimic a anticorpilor). Dup cteva
zile anticorpii se refac i poate s apar din nou ocul anafilactic
medicamentos.
Alergia poate fi provocat i de alimentele ingerate care provin din
regnul animal, vegetal sau mineral; n general, sunt cele de natur protidic.
Dintre alimentele alergogene amintim: fragii, cpunele, ciupercile, petii,
castraveii etc.
14

CAPITOLUL III
FIZIOPATOLOGIA
Hapern considera ocul anafilactic ca rezultatul asocierii dintre o
hipovolemie prin vasodilataie generalizat (bolnavul sngernd n propriile
sale vase) i o exoseroz prin creterea permeabilitii capilare cu
homeoconcentraie consecutiv.
Rspunsul imunologic hiperergic de tip intoleran avnd o specificitate
riguroas fa de antigenul provocator st la baza bolilor cu mecanism alergic.
mprirea strilor de hipersensibilitate n dou mari grupe este
acceptat de toi autorii. Aceasta este:
- umoral;
- celular.
Hipersensibilitatea umoral este aceea n care anticorpii constituie
mecanisme alergice. Se mai numete i hipersensibilitate de tip imediat
deoarece fenomenele se declaneaz n cteva minute de la ptrunderea
alergenului n organism.
Hipersensibilitatea celular este aceea n care mecanismul esenial este
constituit de celule limfoide sensibilizate. Se mai numete i hipersensibilitate
de tip ntrziat deoarece fenomenele se declaneaz dup cteva ore (aprox. 4
ore).
n fiziopatologia ocului anafilactic s-au descris trei etape principale:
a) etapa antigen-anticorp;
b) etapa biochimic;
c) etapa visceral.
a) Etapa antigen-anticorp
Dup introducerea n organism a oricrei substane, dar mai ales a
proteinelor, se produce un eveniment brutal i adesea dramatic, cu formare de
anticorpi celulari.
ocul anafilactic i are rdcinile n ocul imunologic, produs prin
contactele anterioare cu antigenul. La un nou contact cu substana ce a servit
ca sensibilizator, se dezvolt o explozie antigen-anticorp producnd leziuni
n esuturi i organe la nivelul muchilor netezi i endoteliului vascular,
prezentnd urmtoarele modificri:
- contracia musculaturii netede-bronice, gastrointestinale,
vezicale, uterine, segmentelor vasculare;
- vasodilataia artero-capilar;
- creterea permeabilitii vasculare;
- hipersecreia vascular;
- excitaia terminalelor nervoase senzitive.

15

n cadrul acestor fenomene este inclus i termenul de organ de oc, ce se


refer la organe sau sisteme predominant atinse funcional. La determinarea
acestui organ de oc contribuie cel puin patru factori:
1. fixarea preferenial a anticorpilor n celulele organului respectiv;
2. eliberarea de mediatori n cantiti mari;
3. reactivitatea mai mare a organului fa de mediatori;
4. gradul de dezvoltare a musculaturii netede n acest organ.
Veriga patogenic real a ocului anafilactic trebuie cutat n suita
substanelor vasoactive intermediare eliberate n timpul conflictului antigenanticorp.
Etapa antigen-anticorp reprezint de fapt etapa imunologic, fenomen
explicat astfel: introdus n organismul cu care a mai fost n contact antigenul se
unete brutal cu anticorpii circulani sau celulari, cuplaj care degranuleaz
mastocitele, dezintegreaz plachetele, declaneaz sistemele de activare a
coagulostatului.
Pe lng substanele amintite mai sus, n acest oc, conflictul antigenanticorp mai elibereaz i potasiu.
b) Etapa visceral
n cadrul acestei etape se produc o serie de manifestri, printre care sunt
i urmtoarele:
- manifestrile cardiace;
- manifestrile renale;
- manifestrile pulmonare;
- manifestrile hepatice;
- manifestrile cutanate;
- manifestrile hematologice.
Manifestrile cardiace
Au fost semnalate cazuri de pericardit miocardic prin sensibilizare la
droguri. Mai frecvent se descrie miocardita acuta interstiial, fiind rezultatul
unei alergii la penicilin sau sulfamide. Recunoaterea ei se face n special pe
baza alterrilor electrocardiografice.
ocul anafilactic poate fi nsoit de tulburri cardiace grave i chiar de
infarctul miocardic acut. Apariia acestuia este probabil consecina scderii
tensiunii arteriale la bolnavii cu leziuni avansate de arteroscleroz coronarian
pe care se grefeaz i coronarita alergic. Indiferent de gradul de afectare
cardiac, n ocul anafilactic se descriu frecvente tulburri electrocardiografice
pasagere.
Manifestrile renale

16

Se observ glomerulonefrita al crei tablou este de regul incomplet,


cuprinznd n special semne urinare. Funcia biopsic renal este deseori
practicat n aceste cazuri. Evoluia este benign, fr ca posibilitatea evoluiei
spre cronicizare s poat fi complet exclus.
n condiiile unui oc anafilactic sever i prelungit (n special dac exist
hemolaza pasiv) se instaleaz edemul glotic, insuficiena renal acut. n
acest caz, la constituirea leziunii renale nu particip mecanisme imunologice.
n alte cazuri ns, insuficiena renal acut se instaleaz n absena cderii
tensiunii arteriale, prnd a fi expresia direct a sensibilizrii specifice, dat de
un anumit drog, cum ar fi rifampicina. Privit la microscopul optic, tabloul
histologic al acestor cazuri nu difer de celelalte tipuri de insuficien renal.
Manifestrile pulmonare
Reaciile anafilactice sunt asociate frecvent cu acele crize bronhospasm,
dar au fost descrise i procese de alveolit alergic cu evideniere radiologic
avnd aspect de infiltrat, nsoit de adenopatie hilar i cu firmule leucocitare
sczute caracterizate prin euzinofolie crescut.
Tot ca manifestare pulmonar este i pneumopatia alergic cauzat de
administrarea nitrofurantoinului, fiind publicate pn n prezent trei sute de
cazuri.
Manifestrile hepatice
Acestea mbrac aspectele unor reacii hepatice diverse. Nu e uor de
precizat ct de important este natura imunologic a acestora.
Manifestrile cutanate
Reprezint cele mai obinuite forme de manifestare alergic. Aspectele
clinice sunt variate, dar nsoite de prurit. Urticaria este cel mai frecvent
ntlnit, dup administrarea de penicilin i aspirin.
Astfel, oricare ar fi concepia fiziopatologic admis, ocul anafilactic
reprezint o ncetinire a circulaiei capilare, la nceput, apoi cuprinznd
totalitatea parenchimelor i esuturilor, ajungnd la ncetarea activitii
metabolice a celulei.

17

CAPITOLUL IV
SIMPTOMATOLOGIA
n ocul anafilactic, simptomatologia are urmtoarele trei caractere
importante:
1.declanarea brusc;
2.evoluia rapid a formelor care pun n pericol viaa bolnavului;
3.reversibilitatea spectaculoas, spontan sau la terapia specific, excepie
fcnd cazurile letale.
Bruscheea fenomenelor patologice poate s apar chiar n cursul
injeciei sau la cteva minute dup acesta, mai rar dup 20-25 de minute, dar n
aceste cazuri de reacie tardiv prognosticul e favorabil.
Tabloul clinic al acestui oc const n combinaii variate ale unor semne:
cutanate, subcutanate, respiratorii, cardiovasculare, nervoase, digestive, renale,
hematologice.
n funcie de evoluia acestor simptome, au fost descrise trei forme:
- forma uoar, care este ntlnit frecvent;
- forma grav, care poate s mearg spre exitus;
- forma particular de oc anafilactic, numit i forma permeabilizant
hipovolemic.
Forma uoar
La 2-3 minute de la momentul introducerii substanei alergizante n
circulaia sanguin, apare prurit la nivelul minilor i picioarelor, cu tendina
de generalizare concomitent a unui eritem care acoper tegumentele aproape
n totalitate. Mucoasele devin congestive, apare injectarea conjunctivelor,
turgescena mucoasei nazale care mpiedic respiraia i nsoirea acesteia de
strnut cu manifestri astmatiforme (tuse, raluri bronice).
TA scade moderat i ca expresie a edemului faringian pot aprea
tulburri de glutiie. Retrocedarea fenomenelor cutanate, respiratorii i
cardiovasculare n aceast form se face fr sechele.
Forma grav
Se caracterizeaz prin starea de ru generalizat, nsoit de prurit, care
ncepe la nivelul minilor i picioarelor. Apare imediat frisonul, spaima, faciesul palid, cenuiu, rar cianotic. Dac aceste forme evolueaz, bolnavul i pierde
cunotina, intr n com iar pupilele se dilat.
n aceast form se ntlnesc tulburri digestive care sunt reprezentate
de vrsturi i scaune diareice, iar respiraia devine rapid i superficial. La
bolnavii ce prezint aceast form grav, se ntlnesc:
zgomote ale cordului rapide i asurzite;
puls filiform aproape imperceptibil;

18

tensiunea arterial foarte mic.


Se produc aritmii i chiar infarctul miocardic acut, ca urmare a scderii
tensiunii la bolnavii cu leziuni de ateroscleroz coronarian, n special la
vrstnici. n cazul n care nu se intervine, starea pacientului se agraveaz,
apare transpiraia rece, extremitile se rcesc, pot aprea convulsii i bolnavul
moare.
Forma particular
Se caracterizeaz prin ptrunderea lent n interstiiu a fluidului
intravascular.
n general, simptomatologia n ocul anafilactic se prezint sub forma:
a) erupiilor cutanate (urticaria);
b) manifestrilor cardiace ( aritmii, infarctul miocardic acut);
c) manifestrilor renale (insuficiena renal acut).

19

CAPITOLUL V

DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL


Diagnosticul pozitiv al acestei entiti clinice se pune n funcie de
simptomatologie i de examenele paraclinice.
Diagnosticul nu creeaz dificulti, cum ar fi: manifestri brutale ca
rezultat al reaciei antigen-anticorp, hipotensiune arterial brusc, tulburri
respiratorii, edem glotic, bronhoconstricie.
Examenele paraclinice constau n :
- activitatea fibrinolitic arat o scdere a fibrinogenului;
- scderea timpului de protrambin;
- semne biologice de coagulare intravascular diseminat (C.I.D.);
- anemie de tip hemolitic;
- azotemie crescut;
- glicemie crescut;
- acidoz metabolic;
- creatinkinaz mrit;
- lacticodehidrogenaza mrit;
- amilaza crescut.
n diagnosticul clinic sunt foarte importante:
a) modificrile EKG-ului;
b) diagnosticul imunologic i elementele legate de alergia alimentar.
a) Modificrile EKG-ului constau n :
tulburri de ritm;
subdenivelarea segmentului ST;
aplatizarea sau inversarea undelor T.
b) Diagnosticul imunologic cuprinde:
teste cutanate;
teste de precipitare;
testul eliberrii de histamin;
teste de hemaglotinare;
testul Selley.
n cazul n care avem o alergie alimentar, diagnosticul se pune n
funcie de:
- datele anamnezice;
- regimurile alimentare;
- testul alimentar individual de provocare Rhinkel;
- indicele leucopenic;
- indicele Storck (trombocitele scad cu 26 %);
- injecia alimentar de provocare.
20

Diagnosticul diferenial al ocului anafilactic se face comparativ


a) cu alte forme de oc;
b) cu alte entiti clinice nealergice;
c) cu alte entiti clinice alergice.
a) Alte forme de oc sunt:
*ocul coloidal; diagnosticul diferenial se face dup anamnez, constatarea
lipsei pruritului i a urticariei;
*ocul hipovolemic apare dup pierderea de lichide (n pancreatit acut,
sindromul oclusiv, diaree, vrsturi, ocul cu colaps de com diabetic,
insuficien suprarenal acut, arsuri);
*ocul hemoragic este confirmat pe baz clinic (hematocrit sczut,
hemoglobin sczut, mas globular sczut);
*ocul septic se instaleaz dup un croeu termic brusc, marcnd bacteriemia.
Diferena const n faptul c temperatura dispare cnd se instaleaz ocul,
tensiunea arterial poate fi normal, apoi poate scdea brusc, iar hemocultura
este pozitiv.
*ocul cardiogen; dup instalarea lui apare brusc colapsul cu durere toracic
violent, maxim de la nceput, cu iradiere dorsal sau lombar, inegalitate n
puls (suflu diastolic, insuficien aortic, EKG normal, transaminaze
modificate). Examenul radiologic este foarte important deoarece arat lrgirea
pediculului sau imaginea de dublu contur aortic. Diagnosticul de certitudine n
acest oc se pune pe aortografie.
*ocul traumatic survine n urma unui accident (traumatism) i se manifest
prin tulburarea funcional a ntregului organism.
*ocul operator este un oc traumatic la care se adaug mecanismul unui oc
hemoragic. Apare rar, iar n apariia sunt implicai trei componente:
anestezicul, chirurgul i organismul bolnavului. n cadrul simptomatologiei
vom ntlni tensiunea arterial foarte sczut, sincopa cardiac, tromboza
coronarian, ocul posttransfuzional.
*ocul electric se produce n urma electrocutrii, avnd cauz principal
curentul electric.
*ocul obstetrical se produce n urma aplicrii unui forceps la natere, atunci
cnd poziia n care se afl ftul mpiedic expulzarea normal.

21

*ocul posttransfuzional apare dup transfuziile de snge sau plasm, avnd


loc incompatibilitatea de grup Rh.
b)Alte entiti clinice nealergice:
- lipotimia se caracterizeaz prin pierderea pentru o perioad scurt de timp (510 sec.) a strii de contien, avnd ca substrat o hipoxie cerebral. Are
valoare de simptom i poate aprea n evoluia unei stri de oc. Se manifest
prin valuri de cldur, ameeli, grea, senzaie de prbuire, paliditatea feei,
devierea globilor oculari i bradicardie, spre deosebire de oc, unde
manifestrile sunt mai puin grave, predomin tahicardia.
- colapsul are ca substrat o tulburare hemodinamic ce const n scderea
brusc a circulaiei periferice. Poate s apar n cursul evoluiei ocului de
orice natur, deci i n ocul anafilactic. Clinic, se manifest prin scderea
brusc a tensiunii arteriale sczute, puls accelerat, filiform, pstrarea
contienei.
- coma se caracterizeaz prin pierderea parial sau complet a contienei, cu
dispariia reaciilor stimulului extern sau a rspunsului anormal la acesta.
Cutarea elementelor tipologice coroborate cu manifestrile clinice i
explorrile paraclinice ne orienteaz spre diagnostic. Avem ca exemple: coma
hipoglicemic, coma diabetic, coma hepatic, coma uremic.
c) Alte entiti clinice alergice
Cele mai importante manifestri alergice sunt:
- urticaria;
- edemul Quincke;
- boala serului;
- alergia digestiv;
- sindromul Loffler.

22

CAPITOLUL VI
TRATAMENTUL ADECVAT IN SOCUL ANAFILACTIC
ocul anafilactic reprezint o mare urgen medical, de aceea,
tratamentul se aplic ntr-un timp ct mai scurt. este un tratament prompt i
energic, mprindu-se n:
a) tratament profilactic;
b) tratament curativ.
Tratamentul profilactic este din ce n ce mai dificil, deoarece
statisticile internaionale arat c numrul reaciilor anafilactice se afl ntr-o
continu cretere. Aceste reacii anafilactice grave ar putea fi prevenite dac sar respecta urmtoarele msuri profilactice:
1. utilizarea judicioas a terapeuticii, evitnd administrarea n exces a
medicamentelor, ct i o atitudine nejustificat n administrarea lor;
2. combaterea tendinelor de administrare a medicamentelor fr avizul
medicului, att de ctre persoanele n cauz, ct i de alte persoane, chiar
calificate n domeniu;
3. scoaterea din uz a medicamentelor alergenice;
4. prudena n administrarea unor asemenea medicamente la bolnavii
care au predispoziie ereditar la oc anafilactic;
5. denumirile i varietile pe piaa de medicamente, precum i
consumul lor n numr mare, fac dificil analiza medicamentoas;
6. tratamentul cu medicamente alergizante, n special cu penicilin, se va
face n unitile sanitare unde se poate acorda la timp primul ajutor;
7. o deosebit atenie, deoarece reaciile pot aprea i la medicamente
nrudite;
8. testarea sensibilitii cu 0,2 ml din serul pe care l vom folosi, prin
injectarea strict intradermic i citirea reaciei dup 20 de minute. n cazul
reaciei pozitive, la nivelul injectrii se va face desensibilizarea dup schema
clasic;
9. fiecare flacon de ser terapeutic este nsoit de instruciuni privind
testarea sensibilitii;
10. fiecare secie de spital trebuie s includ n trusa de urgen
urmtoarele medicamente: - antihistaminice;
corticosteroizi;
noradrenalina;
efedrina;
cristaloide.

23

Tratamentul curativ
Principiile de tratament n ocul anafilactic sunt:
1.ntrzierea absorbiei antigenului (injecia cu adrenalin);
2.perfuzia intravenoas pentru injeciile ulterioare;
3.asigurarea permeabilitii cilor aeriene.
n tratamentul curativ al ocului anafilactic se are n vedere respectarea
urmtoarelor considerente:
limitarea conflictului antigen-anticorp;
combaterea hipotensiunii;
limitarea aciunii substanelor histaminice;
combaterea edemului glotic;
combaterea spasmului bronic.

24

CAPITOLUL VII
PROCESUL DE NURSING
Istoria profesiei de sor nurs - asistent medical ncepe atunci cnd
se nfiineaz prima coal de ctre Florence Nightingale.
Nursa este definit de Consiliul Internaional al Nurselor ca o
persoan care:
a parcurs un program complet de formare, ce a fost aprobat complet de
Consiliul Asistenilor Medicali;
a trecut cu succes examenele stabilite de Consiliul Asistenilor
Medicali;
ndeplinete standardele stabilite de Consiliul Asistenilor Medicali;
este autorizat s practice aceast profesie aa cum este definit de
Consiliul Asistenilor Medicali, n concordan cu pregtirea i
experiena sa;
este autorizat n ndeplinirea acelor proceduri i funcii care sunt
impuse de ngrijirea sntii n orice situaii s-ar afla, dar s nu fac o
procedur pentru care nu este calificat.
Asistentele medicale rspund de propria lor activitate, de practica lor;
supravegheaz ngrijirile auxiliare i pregtirea elevilor.
Codul pentru asistentele medicale cuprinde patru responsabiliti, care
definesc direciile importante:
1. promovarea sntii
2. prevenirea mbolnvirilor
3. restabilirea sntii
4. nlturarea suferinei
Nursa generalist presupune:
- o pregtire pluridisciplinar (social, tehnic, practic);
- s aib cunotine de psihologie;
- s aib o atitudine potrivit fa de pacient i familia sa;
- s aib preocuparea de a nelege ceea ce simt ceilali (capacitate de empatie).
Fenomenele urmrite n special de asistenta medical sunt reaciile:
individuale, familiale i de grup la problemele actuale sau poteniale de
sntate.
Dup North American Association, nursingul comunitar nu este numai
o sintez a practicii de nursing i a educrii n domeniul sntii, ci are scopul
de a menine i a stimula sntatea populaiei.

25

ngrijirile au un caracter continuu. ngrijirea este orientat asupra


individului, a familiei sau a grupului i contribuie astfel la sntatea ntregii
populaii a zonei respective.
Nursingul se ocup de aspectele psihosomatice i psihosociale ale vieii,
deoarece acestea afecteaz sntatea i pot produce boala i moartea.
Procesul de nursing este o metod organizat i sistematic, care
permite acordarea de ngrijiri individualizate. Demersul de ngrijire este centrat
pe reaciile particulare ale fiecrui individ (sau grup de indivizi) la o
modificare real sau potenial de sntate.
Procesul de ngrijire cuprinde urmtoarele etape:
1. culegerea datelor
2. analiza i interpretarea lor (probleme, diagnostic de ngrijire)
3. planificarea ngrijirilor
4. realizarea interveniilor
5. evaluarea.
Pornind de la informaiile culese i de la departajarea manifestrilor de
dependen, asistenta poate s defineasc problemele pacientului i s pun un
diagnostic de ngrijire.
Formula sintetic a informaiilor ntr-un diagnostic de ngrijire uureaz
munca asistentei, pentru c astfel se clarific sensul interveniei sale.
Diagnosticul de ngrijire este un enun concis actual sau potenial, al
manifestrilor de dependen ale persoanei, regrupate sau nu i legate de o
surs de dificultate.
Diagnosticele de ngrijire servesc ca baz pentru a alege interveniile de
ngrijire viznd atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabil.

26

CAPITOLUL VIII
STUDIUL CLINIC
CAZUL 1
I. DATE GENERALE DESPRE PACIENT
Numele i prenumele: Marinescu Victor
Sex: masculin
Starea civil: cstorit
Studii: A.S.E. din Bucureti
Ocupaia: economist
Religia: cretin ortodox
Vrsta: 49 de ani
Domiciliul: Calafat, jud. Dolj
Locuiete mpreun cu soia i cei doi copii ai lor.
II. OBINUINE DE VIA
Alcool: da / nu / ocazional
Tutun: da / nu / ocazional
Droguri: da / nu / ocazional;
Cafea: da / nu / ocazional
Dieta: consum foarte multe condimente
Greutatea: 70 kg ;
nlimea: 1,75 m;
T.A.: normal
Pulsul: normal
Semne particulare: inexistente.
Alergii cunoscute: unele medicamente i alimente; reacia apare la cteva
minute.
III. STAREA DE DEPENDEN
Autonom - , semiindependent - , dependent da;
Proteze: dentar / ocular / auditiv / de membru / valvular;
Stimulator cardiac din anul - ;
27

Lentile de contact / ochelari, dioptriile 2,50 dr., 3,20 st.


Afeciuni care limiteaz activitatea: cardiace / respiratorii / locomotorii /
senzoriale / altele.
IV. ALTE PROBLEME DE SNTATE
Afeciuni anterioare: a avut n copilrie rujeol i varicel, iar n anul 1970 a
suferit de tuberculoz pulmonar.
Spitalizri anterioare pentru: - , la data -.
Operaii / intervenii chirurgicale: nu, la data -.
Tratamente prescrise: antibiotice, antiinflamatoare; urmate da/nu;
*Neag faptul c membrii familiei ar avea boli infecto-contagioase sau de alt
natur.
Impresii din spitalizarea anterioar: V. PREZENTAREA CAZULUI
Momentul apariiei: cteva ore n urm
Data i ora internrii: 7.01.2015, ora 12.00.
Motivele internrii:
stare general alterat;
dureri epigastrice;
grea;
vrsturi;
ameeli;
febr, frison;
edeme la nivelul feei;
Examenul clinic general evideniaz urmtoarele:
stare general relativ ameliorat;
tegumentele se prezint cu placarde eritemo-papiloase, edeme ale
membrelor i feei;
esutul celular cutanat normal;
ganglionii limfatici nepalpabili;
aparatul locomotor: integru morfofuncional, articulaii liber mobile;
esutul muscular dezvoltat conform vrstei;
aparatul respirator: torace normal, sonoritate pulmonar normal,
murmur vezicular prezent, nu se percep raluri pulmonare;
aparatul cardiovascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng pe
linia medioclavicular stng, cord n limite normale, zgomote
cardiace uor asurzite;

28

aparatul digestiv: abdomen suplu elastic, sensibil, dureros la palpare n


epigastru, tranzit intestinal prezent, ficat i splin n limite normale;
aparatul urogenital: loji renale libere, frecvente episoade de polakiurie
i usturimi la miciune.
Examenul local evideniaz la nivelul tegumentelor un eritem cu leziuni
papiloase n placarde i edeme la nivelul membrelor i feei.
Datele de laborator:
*glicemie = 94 mg %;
*hematocrit = 45 %;
*uree = 36 mg %;
*VSH = 5 mm / h;
*hemoglobina = 13,6 %;
*leucocite = 6200;
*urobilogen negative;
*tynol = 2 UML;
*densitatea urinei = 1019;
*absena albuminelor;
*epitelii plate.
Diagnosticul: alergie alimentar.
Diagnosticul de nursing este pus n baza datelor menionate mai sus, el
neputnd s-i satisfac o parte din nevoile fundamentale, fiind supravegheat
n permanen, deoarece n decursul a cteva secunde poate evolua spre oc
anafilactic, spre exitus.
Conduita de urgen:
pacientul este aezat rapid n poziie Trendelenburg (poziia de oc),
pentru a se mpiedica ischemia i leziunile cerebrale ireversibile;
se administreaz adrenalin 0,5-1 mg subcutanat;
se administreaz Hemisuccinat de hidrocortizon 250 mg intravenos n
ritm lent, ca doz de atac, se continu pn la doza de 500-1.000 mg n
24 de ore, intravenos, fracionat sau n perfuzie;
lichide volemice; n cazul hipovolemiei, se administreaz substitueni
coloidali de plasm pentru creterea volemiei: Dextran 70 n cantitate de
500-1.000 ml la care se adaug o cantitate dubl sau tripl de ser
glucozat 5%;
oxigenoterapie 6-8 l / minut prin sond nazofaringian;
antihistaminicele (au rol preventiv): Romergan 50 mg (o fiol) i.m.,
Feniramin 50 mg (o fiol) i.v. sau Tavegyl 2 mg (o fiol) n ritm lent i.v.;

29

pacientul rmne sub supraveghere clinic timp de 24 de ore, deoarece


ocul poate recidiva.
Din ziua a doua pn n a patra, i se administreaz Hemisuccinat de
hidrocortizon 10 mg / kg corp, Feniramin 3 fiole pe zi i Calciu gluconic. Se
asigur un regim igienico-dietetic. n a cincea zi, i se dau vitamine din grupul
B i i se fac perfuzii cu substane oxistaloide. n urmtoarea zi se constat
starea general ameliorat, iar pacientul este externat.
PLANUL ZILNIC DE NGRIJIRE

ORA

NGRIJIRILE
ACORDATE

6.00

Se msoar temperatura,
pulsul, diureza i se
noteaz.
Pacientul e ajutat s-i
realizeze igiena corporal.
Se asigur o alimentaie
adecvat.

6.30
8.30
10.00
12.00

Se asigur condiii pentru


realizarea odihnei
pacientului.
Se efectueaz tratamentul
medicamentos.

12.30

Se asigur o alimentaie
adecvat.

13.30

Se asigur condiii pentru


realizarea odihnei
pacientului.
Se asigur un program
recreativ.

15.00
18.00

Se asigur o alimentaie
adecvat.

SUGESTIILE PENTRU NURSE


Asistenta l ajut pe pacient s ajung la
grupul sanitar sau i aduce la pat urinarul.
i prezint importana cureniei corporale
zilnice.
i sugereaz bolnavului s evite alimentele
care ar putea redeclana alergia.
i recomand alimente bogate n vitamine.
i vorbete despre importana orelor de
somn pentru organism.
i explic motivele pentru care i se
administreaz un anumit medicament.
Administreaz medicaia conform
indicaiei medicului.
i recomand alimente care conin glucide,
lipide, proteine, vitamine i evitarea
acelora care i pot provoca o alergie.
Aerisete camera pacientului i asigur
condiiile de confort termic.
Permite vizitarea pacientului de ctre rude
i prieteni.
Recomand lecturi interesante i jocuri.
Constat dac pacientul are un apetit
satisfctor i dac se alimenteaz

30

Se efectueaz tratamentul
medicamentos.
Se msoar temperatura.

Nevoia
de
1. a respira

2. a mnca
i a bea

PLAN DE NURSING
Semne de
Obiectivele
Interveniile Dimensiunil
dependen
ngrijirii
e
ngrijirii
Dispnee
-nlturarea
*Msurarea
anxietii;
funciilor
-restabilirea
vitale;
respiraiei.
*Administrare
a de O2
Inapeten
Senzaie de
vom

3. a elimina Scderea
diurezei
4.a se
mica i ai menine
postura
5. a dormi
6. a se
mbrca
7. a avea o
temperatur
a
corpului n
limite
normale

corespunztor strii sale de sntate.


Administreaz medicaia conform
indicaiei medicului.

Hidratarea i
remineralizare
a

Alimentaia se
reechilibreaz

Urmrirea i
Restabilirea
asigurarea unei diurezei
diureze
normale
-

Insomnie
Oboseal
Nelinite
-

Recuperarea
Psihoterapie
orelor de somn

Febr
Frison

Combaterea
febrei i
frisoanelor

31

Aplicarea unei
pungi cu
ghea i
administrarea
de antitermice

Educativ i
preventiv

Evaluarea
Bolnavul
n starea
normal
Bolnav
dependent
Bolnav
dependent
Bolnav n
stare
normal
Urmrirea
curbei
termice i
notarea ei
Asigurarea
Unei stri
de confort
fizic
i
psihic
-

8. a-i
pstra
igiena
corporal

Nu-i poate
menine
singur
curenia

9. a evita
riscul

Izolarea
bolnavului

10.
a comunica
11. a-i
practica
religia
12. a avea
o ocupaie
13. a se
recrea
14. a nva
s-i
satisfac
curiozitatea

Pstrarea
curat a
corpului i
combaterea
edemelor
Pstrarea
regimului
Linitirea lui
referitor la
alimentaie

Toaleta la pat
Folosirea
pudrelor i a
unguentelor
Asigurarea
alimentaiei
Psihoterapia

32

Educativ i
preventiv

CAZUL 2
I. DATE GENERALE DESPRE PACIENT
Numele i prenumele: Enache Sorin
Sex: masculin
Starea civil: cstorit
Studii: Facultatea de Drept din Craiova
Ocupaia: jurist
Religia: cretin ortodox
Vrsta: 50 de ani
Domiciliul: Com. Basarabi, Jud. Dolj
Locuiete mpreun cu soia i cu singurul copil al lor.
II. OBINUINE DE VIA
Alcool: da / nu / ocazional
Tutun: da / nu / ocazional
Droguri: da / nu / ocazional;
Cafea: da / nu / ocazional
Dieta: consum foarte multe condimente
Greutatea: 75 kg ;
nlimea: 1,75 m;
T.A.: normal
Pulsul: normal
Semne particulare: inexistente
Alergii cunoscute: unele medicamente; reacia apare la cteva minute.
III. STAREA DE DEPENDEN
Autonom - , semiindependent - , dependent da;
Proteze: dentar / ocular / auditiv / de membru / valvular;
Stimulator cardiac din anul - ;
33

Lentile de contact / ochelari, dioptriile - ;


Afeciuni care limiteaz activitatea: cardiace / respiratorii / locomotorii /
senzoriale / altele
IV. ALTE PROBLEME DE SNTATE
Spitalizri anterioare pentru: apendicetomie i hernie inghinal stng.
Operaii / intervenii chirurgicale: da.
Tratamente prescrise: antibiotice, antiinflamatoare; urmate da/nu;
*Neag faptul c membrii familiei ar avea boli infecto-contagioase sau de alt
natur.
Impresii din spitalizarea anterioar: este mulumit de modul n care a fost
tratat.
V. PREZENTAREA CAZULUI
Momentul apariiei: dup 5 minute de la introducerea n organism a unei
substanei medicamentoase, aspirina.
Data i ora internrii: 19.03.2015, ora 7.40.
Motivele internrii:
prurit la nivelul minilor cu tendina de generalizare;
eritem ce acoper tegumentele aproape n ntregime;
turgescena mucoaselor;
strnut;
manifestri asmatiforme (tuse, dispnee).
Examenul clinic general evideniaz starea general modificat:
facies palid, cenuiu;
la nivelul tegumentelor sunt prezente pruritul, edemele i
eritemele;
mucoasele sunt congestive; turgescena mucoasei nazale
nsoit de strnut;
esutul celular subcutanat e reprezentat normal;
ganglionii limfatici nu se palpeaz;
aparatul locomotor: integru funcional, articulaii libere
mobile;
esutul muscular e dezvoltat conform vrstei;
aparatul respirator: torace normal conformat, dispnee, tuse,
raluri bronhice;
aparatul cardiovascular: oc apexian n spaiul V intercostal
stng pe linia medioclavicular stng, cord n limite normale,
zgomotele cordului sunt rapide i asurzite;
34

aparatul digestiv: abdomen suplu, elastic, sensibil, tranzit


intestinal prezent i uor modificat, ficat i splin n limite
normale;
aparatul urogenital: loji renale libere, miciuni spontane
fiziologice.
Examenul local evideniaz la nivelul tegumentelor prurit; la nceput se
instaleaz la nivelul minilor, apoi se generalizeaz.
Datele de laborator:
*glicemie = 92 mg %;
*hematocrit = 45 %;
*uree = 36 mg %;
*VSH = 5 /11;
*hemoglobina = 14 %;
*leucocite = 7000;
*VDRL negative;
*densitatea urinei = 1.020
Diagnosticul: intoxicaie medicamentoas.
Conduita de urgen:
pacientul este aezat rapid n poziie Trendelenburg (poziia de oc),
pentru a se mpiedica ischemia i leziunile cerebrale ireversibile;
se administreaz adrenalin 0,5-1 mg subcutanat;
se administreaz Hemisuccinat de hidrocortizon 250 mg intravenos n
ritm lent, ca doz de atac, se continu pn la doza de 500-1.000 mg n
24 de ore, intravenos, fracionat sau n perfuzie;
lichide volemice; n cazul hipovolemiei, se administreaz substitueni
coloidali de plasm pentru creterea volemiei: Dextran 70 n cantitate de
500-1.000 ml la care se adaug o cantitate dubl sau tripl de ser
glucozat 5%;
oxigenoterapie 6-8 l / minut prin sond nazofaringian;
antihistaminicele (au rol preventiv): Romergan 50 mg (o fiol) i.m.,
Feniramin 50 mg (o fiol) i.v. sau Tavegyl 2 mg (o fiol) n ritm lent i.v.;
pacientul rmne sub supraveghere clinic timp de 24 de ore, deoarece
ocul poate recidiva.
Starea general a pacientului se amelioreaz. Acesta este reinut n spital
3-4 zile, fiind supravegheat permanent. Dup aceast perioad este externat.

35

PLANUL ZILNIC DE NGRIJIRE

ORA

NGRIJIRILE
ACORDATE

6.00

Se msoar temperatura,
pulsul, diureza i se
noteaz.
Pacientul e ajutat s-i
realizeze igiena corporal.
Se asigur o alimentaie
adecvat.

6.30
8.30
10.00
12.00

Se asigur condiii pentru


realizarea odihnei
pacientului.
Se efectueaz tratamentul
medicamentos.

12.30

Se asigur o alimentaie
adecvat.

13.30

Se asigur condiii pentru


realizarea odihnei
pacientului.
Se asigur un program
recreativ.

15.00

SUGESTIILE PENTRU NURSE


Asistenta l ajut pe pacient s ajung la
grupul sanitar sau i aduce la pat urinarul.
i prezint importana cureniei corporale
zilnice.
i sugereaz bolnavului s evite alimentele
care ar putea redeclana alergia.
i recomand alimente bogate n vitamine.
i vorbete despre importana orelor de
somn pentru organism.
i explic motivele pentru care i se
administreaz un anumit medicament.
Administreaz medicaia conform
indicaiei medicului.
i recomand alimente care conin glucide,
lipide, proteine, vitamine i evitarea
acelora care i pot provoca o alergie.
Aerisete camera pacientului i asigur
condiiile de confort termic.
Permite vizitarea pacientului de ctre rude
i prieteni.
Recomand lecturi interesante i jocuri.

36

18.00

Se asigur o alimentaie
adecvat.
Se efectueaz tratamentul
medicamentos.
Se msoar temperatura.

Constat dac pacientul are un apetit


satisfctor i dac se alimenteaz
corespunztor strii sale de sntate.
Administreaz medicaia conform
indicaiei medicului.

PLAN DE NURSING
Nevoia
Semne de
Obiectivele
Interveniile Dimensiunile Evaluarea
de
dependen
ngrijirii
ngrijirii
1. a respira Dispnee
-nlturarea
*Msurarea
Bolnavul
anxietii;
funciilor
n starea
-restabilirea
vitale;
normal
respiraiei.
*Administrarea
Bolnav
de O2
dependent
Bolnav
2. a mnca Inapeten
Hidratarea i
Alimentaia se
dependent
i a bea
Senzaie de remineralizare reechilibreaz
vom
a
Bolnav n
3. a elimina Scderea
Urmrirea i
Restabilirea
stare
diurezei
asigurarea unei diurezei
normal
diureze
Educativ i Urmrirea
normale
preventiv
4.a se
curbei
mica i atermice i
i menine
notarea ei
postura
Asigurarea
5. a dormi
Insomnie
Recuperarea
Psihoterapie
Unei stri
Oboseal
orelor de somn
de confort
Nelinite
fizic
i
6. a se
psihic
mbrca
-

37

7. a avea o
temperatur
a
corpului n
limite
normale
8. a-i
pstra
igiena
corporal

Febr
Frison

Combaterea
febrei i
frisoanelor

Aplicarea unei
pungi cu
ghea i
administrarea
de antitermice

Nu-i poate
menine
singur
curenia

Toaleta la pat
Folosirea
pudrelor i a
unguentelor

9. a evita
riscul

Izolarea
bolnavului

Pstrarea
curat a
corpului i
combaterea
edemelor
Pstrarea
regimului
Linitirea lui
referitor la
alimentaie

10.
a comunica
11. a-i
practica
religia
12. a avea
o ocupaie
13. a se
recrea
14. a nva
s-i
satisfac
curiozitatea

Asigurarea
alimentaiei
Psihoterapia

38

Educativ i
preventiv

CAZUL 3
I. DATE GENERALE DESPRE PACIENT
Numele i prenumele: Ionescu Alexandru
Sex: masculin
Starea civil: cstorit
Ocupaia: elev
Religia: cretin ortodox
Vrsta: 10 ani
Domiciliul: str. Calafat, Jud. Dolj
Locuiete mpreun cu prinii i cu cei doi frai ai si.
II. OBINUINE DE VIA
Alcool: da / nu / ocazional
Tutun: da / nu / ocazional
Droguri: da / nu / ocazional;
Cafea: da / nu / ocazional
Dieta: alimentaie echilibrat
Greutatea: 45 kg ;
nlimea: 1,57 m;
T.A.: normal
Pulsul: normal
Semne particulare: -

39

III. STAREA DE DEPENDEN


Autonom____, semiindependent____, dependent da;
Proteze: dentar / ocular / auditiv / de membru / valvular;
Stimulator cardiac din anul - ;
Lentile de contact / ochelari, dioptriile - ;
Afeciuni care limiteaz activitatea: cardiace/respiratorii/locomotorii/
senzoriale/altele
Alergii cunoscute: la unele medicamente;
IV. ALTE PROBLEME DE SNTATE
Afeciuni anterioare: rujeol, la vrsta de 3 ani
Spitalizri anterioare pentru: Operaii / intervenii chirurgicale: nu.
Tratamente prescrise: - ; urmate da/nu;
*Neag faptul c membrii familiei ar avea boli infecto-contagioase sau de alt
natur.
Impresii din spitalizarea anterioar: V. PREZENTAREA CAZULUI
Momentul apariiei: dup 2 minute de la momentul n care a fost mucat de
un arpe veninos.
Data i ora internrii: 6.04.2015
Motivele internrii:
pacientul a fost mucat de un arpe;
durere intens;
greuri;
vrsturi sangvinolente;
tulburri de vedere;
Semne locale:
la locul mucturii se pot observa 2-4 nepturi mai mari de la
dinii arpelui;
durere intens, arsur;
eritem perilezional; la locul respectiv pielea se nroete (spre
nnegrire), cu halou purpuriu, iar n mijloc mustete o cantitate
mic de lichid cu tent sangvinolent (lichid tisular cu snge
extravazat);
edem care apare la 10 minute, se extinde foarte repede, ntr-o
or putnd s cuprind ntreg membrul.
40

Semne generale:
slbiciune, ameeal, senzaie de lein;
greuri, vrsturi sangvinolente;
epistaxis.
Conduita de urgen
Tratamentul se instituie imediat, energic i insistent, urmrind trei
scopuri.
1. ncetinirea ritmului de intrare n circulaie a veninului depus local se obine
prin urmtoarele msuri de prim ajutor:
Pacientul este culcat i se ncearc linitirea lui.
Se aplic dou garouri la civa centimetri superior i inferior
mucturii, fr a opri circulaia arterial. Ridicarea garoului se face
dup o or, dar nu total; se repune, distana dintre ridicri i repuneri
crete progresiv.
n primele minute de la muctur s-a fcut o incizie (cu lungimea de 12 cm, orientat n axul longitudinal al membrului, adnc de 0,5-1 cm)
ntre cele dou puncte care marcheaz muctura. Se aspir lichidul
(snge i venin) din plag i se face o excizie (scoaterea unei rondele de
tegument n jurul locului de nepare) cu un diametru de 5-6 cm.
se injecteaz n zona nepturii a unui vasoconstrictor diluat n
anestezic local, adrenalin cu Xilin;
aplicri reci locale, pentru reducerea inflamaiei, tumefaciei i
mpiedicarea circulaiei limfatice;
se administreaz Diazepam i.m. (10 mg) i antialgice;
2. Inhibarea principiilor toxice ale veninului se obine printr-un tratament
general (cei trei A: antivenin, antibiotic, antitoxin tetanic).
se administreaz antivenin, un ser polivalent sau Antiviperin s.c. 10 ml
i.v. n perfuzie (cu glucoz 5 %);
se administreaz antibiotice cu spectru larg;
se administreaz antitoxina tetanic;
se interzice mobilizarea inutil, agitaia pacientului, acestea grbind
resorbia veninului.

41

PLANUL ZILNIC DE NGRIJIRE

ORA

NGRIJIRILE
ACORDATE

SUGESTIILE PENTRU NURSE

6.00

Se msoar temperatura,
pulsul, diureza i se
noteaz.

6.30

Pacientul e ajutat s-i


i prezint importana cureniei corporale
realizeze igiena corporal. zilnice.

8.30

Se asigur o alimentaie
adecvat.

i sugereaz bolnavului s evite alimentele


care ar putea redeclana alergia.
i recomand alimente bogate n vitamine.

10.00

Se asigur condiii pentru


realizarea odihnei
pacientului.
Se efectueaz tratamentul
medicamentos.

i vorbete despre importana orelor de


somn pentru organism.

12.00

Asistenta l ajut pe pacient s ajung la


grupul sanitar sau i aduce la pat urinarul.

i explic motivele pentru care i se


administreaz un anumit medicament.
Administreaz medicaia conform

42

indicaiei medicului.
12.30

Se asigur o alimentaie
adecvat.

i recomand alimente care conin glucide,


lipide, proteine, vitamine i evitarea
acelora care i pot provoca o alergie.

13.30

Se asigur condiii pentru


realizarea odihnei
pacientului.
Se asigur un program
recreativ.

Aerisete camera pacientului i asigur


condiiile de confort termic.

15.00

18.00

Permite vizitarea pacientului de ctre rude


i prieteni.
Recomand lecturi interesante i jocuri.

Se asigur o alimentaie
Constat dac pacientul are un apetit
adecvat.
satisfctor i dac se alimenteaz
Se efectueaz tratamentul corespunztor strii sale de sntate.
medicamentos.
Administreaz medicaia conform
Se msoar temperatura. indicaiei medicului.
PLAN DE NURSING

Nevoia
de
1. a respira

Semne de
Obiectivele
dependen
ngrijirii
Dispnee
-nlturarea
anxietii;
-restabilirea
respiraiei.

2. a mnca
i a bea

Inapeten
Senzaie de
vom

3. a elimina Scderea
diurezei
4.a se
mica i ai menine
postura

Dimensiunile Evaluarea
ngrijirii
*Msurarea
Bolnavul
funciilor
n starea
vitale;
normal
*Administrarea
Bolnav
de O2
dependent
Bolnav
Hidratarea i
Alimentaia se
dependent
remineralizare reechilibreaz
a
Bolnav n
Urmrirea i
Restabilirea
stare
asigurarea unei diurezei
normal
diureze
Educativ i Urmrirea
normale
preventiv
curbei
termice i
notarea ei

43

Interveniile

5. a dormi
6. a se
mbrca
7. a avea o
temperatur
a
corpului n
limite
normale
8. a-i
pstra
igiena
corporal
9. a evita
riscul

10.
a comunica
11. a-i
practica
religia
12. a avea
o ocupaie
13. a se
recrea
14. a nva
s-i
satisfac
curiozitatea

Insomnie
Oboseal
Nelinite
-

Recuperarea
orelor de somn

Febr
Frison

Combaterea
febrei i
frisoanelor

Aplicarea unei
pungi cu
ghea i
administrarea
de antitermice

Nu-i poate
menine
singur
curenia

Pstrarea
curat a
corpului i
combaterea
edemelor
Pstrarea
regimului
Linitirea lui
referitor la
alimentaie

Toaleta la pat
Folosirea
pudrelor i a
unguentelor

Izolarea
bolnavului

Psihoterapie
-

Asigurarea
alimentaiei
Psihoterapia

44

Educativ i
preventiv

CAPITOLUL IX
ROLUL |ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIRILE
ACORDATE BOLNAVILOR
Nevoile umane reprezint originea ngrijirilor infirmiere n toate
serviciile de sntate.
Trebuie menionat c rolul asistentei medicale se schimb de la un
deceniu la altul. Nu numai rolul ei se schimb, dar i situaiile n care se
gsete.
Rolul asistentei medicale const n a "ajuta persoana bolnav sau
sntoas s-i ctige sntatea (sau s o asiste n ultimele sale clipe) prin
ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina
sau cunotinele necesare".

45

Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii, a ngriji astfel


bolnavul s-i rectige independena ct mai repede posibil. Va ajuta bolnavul
s respecte prescripiile terapeutice ale medicului.
Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a
suplini la bolnav ceea ce-i lipsete pentru a fi complet ntreg sau independent
din cauza slbiciunii fizice, a lipsei de voin sau de cunotin. Cu ct ne
gndim mai mult, cu att rolul asistentei medicale este mai complex.
Asistentele medicale trebuie s neleag foarte bine ceea ce vrea
pacientul i care sunt nevoile sale pentru a se menine n via i pentru a-i
ctiga existena. Ea va fi pentru un timp: "contiina celui lipsit de cunotin,
dorina de a tri pentru cel ce a gndit la suicid, membru pentru cel cruia i-a
fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoie pentru copil,
cunotine i ncredere pentru mama tnr, vocea celor prea slabi pentru a se
putea exprima".
Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind n locul unde este nevoie de
ea, poate drui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zmbet, o vorb
bun, o ascultare sunt mult mai benefice dect un tratament complex.
n unitile sanitare, n general se trateaz suferina fizic, nepunndu-se
mare pre pe cea sufleteasc. Oamenii sunt nite fiine minunate, de aceea
trebuie tratai ca atare. Ei merit toat atenia noastr i tot efortul nostru,
trebuie ndreptat spre a-i aduce la starea de bine.
Viaa oricrui cetean poate fi ameninat la un moment dat, de o
suferin aprut brusc, care-l aduce ntr-o situaie critic acut ce trebuie
rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i deosebit competen.
Asistenta medico-chirurgical solicit zi i noapte corpul sanitar.
Eficiena asistenei de urgen impune o munc dus n echip, pentru a fi
eficient, cere din partea fiecruia mult druire, dar n acelai timp mult
responsabilitate. Spiritul acestei responsabiliti cere la rndul ei contiin i
competen profesional, care s asigure pentru bolnavul de urgen, a crui
via este ameninat a se sfri uneori n cteva zile, dar i n cteva ore sau
minute chiar, aplicarea imediat a tuturor msurilor terapeutice care s nlture
cauzele care se opun supravieuirii.

46

Competena corpului sanitar, pus n valoare de o bun organizare i


dotare a asistenei de urgen, impune, din partea medicilor i a cadrelor
medicale, o continu pregtire i perfecionare.

47

CONCLUZII
ocul anafilactic are urmtoarele caracteristici:
Prezentarea clinic polimorf, n funcie de simptomatologia
dominant relevnd mai multe forme de oc anafilactic.
Delimitarea etiopatogenic i fiziopatologic a ocului
anafilactic n cadrul fenomenelor alergice este definit;
delimitarea clinic pune, ns, probleme de nuanare, deoarece
entitile alergice comport aspecte simptomatologice.
ocul anafilactic poate fi prevenit, prevzut, dac se cunosc
toate datele referitoare la bolnav.
Cu toate c prezentarea clinic poate fi dramatic de la
nceput, reversibilitatea fenomenelor sub tratament este
spectaculoas, mai ales cnd tratamentul se instituie imediat i
corect.
Bolnavul chiar cu o evoluie bun trebuie urmrit atent n
urmtoarele ore, deoarece, ocul anafilactic poate recidiva.
ocul anafilactic ca urgen comport i aspectul medico-legal
al situaiei, mai ales, n condiiile unui tratament ambulatoriu.
De aceea, n situaii neclare, este bine ca tratamentul s se fac
n condiii de spitalizare.
Evaluarea nevoilor pacienilor solicit din partea cadrelor
medicale cunotine profunde, supraveghere atent, judecat
corect, pentru a rspunde nevoilor individuale caracteristice
fiecrui bolnav.

48

BIBLIOGRAFIE
ANGELESCU M., Folosirea raional a antibioticelor, Editura Medical,
Bucureti, 1971
ANGHEL I., Tehnica ngrijirii bolnavului chirurgical, I.M.F., Bucureti,
1975
BORUNDEL C., Medicin intern pentru cadre medii, Editura All,
Bucureti, 2000
GHIOREN M., Imunologie pentru chirurgi i anesteziti, Editura Dacia,
Cluj-Napoca, 1983
CRSTEA M., Fiziopatologia general a reaciilor alergice, Editura
Academiei, Bucureti, 1995
ENCHESCU M., Cartea medicului de medicin general, Editura
Medical, Bucureti, 1972
MOGO G., Urgene n medicina intern, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1970
TITIRC L., Urgenele medico-chirurgicale, Sinteze pentru cadre medii,
Editura Medical, Bucureti, 1989
ZEAN C., Imunologie clinic, Editura Medical, Bucureti, 1980

49

S-ar putea să vă placă și