TAHIARITMII VENTRICULARE

Structura cursului
Tahiaritmiile ventriculare pot fi impartite in 4 forme, care vor fi discutate pe rand:
- Extrasistole ventriculare
- Tahicardia ventriculara
- Fibrilatia ventriculara
- RIVA
1. Extrasistolele ventriculare
1.1. Definitie
Extrasistolele ventriculare (ESV) reprezinta depolarizari ventriculare premature.
1.2. Clasificare
Extrasistolele ventriculare pot fi clasificate:
-

Dupa forma:
o

monomorfe = o singura morfologie

polimorfe = mai mult de 2 morfologii

Dupa tendinta la sistematizare (adica tendinta de a apare dupa o regula) :

o

nesistematizate = apar aleator

sistematizate: bigeminism (cate 1 ESV la fiecare a doua bataie cardiaca) /

trigeminism (cate 1 ExV la fiecare a 3-a bataie cardiaca) / quadrigeminism, etc

-

Dupa prezenta sau absenta fenomenului repetitiv:

o

izolate = 1 singura ESV

cuplate = duplete (2 ESV in serie), triplete (3 ESV in serie)

Dupa momentul aparitie: majoritatea apar intre T si P urmator.

Exista 2 variante extreme
o

precoce = contemporan cu unda T (fen. R/T) risc major de precipitare

TV polimorfa (vezi mai jos)

o

tardive = dupa unda P, uneori in acelasi timp cu urmatorul complex QRS,

formand asa-zisele complexe de fuziune

Dupa frecventa: cls. 0, I (<1/h), II (1-9/h), III (9-29/h), IV (>30/h)

1.3. Etiologie
-

ESV apar foarte frecvent la indivizi normali si nu contituie o patologie

semnificativa la acestia. Frecventa creste cu varsta

-

Apar insa si pe cord patologic: ischemie, infectii (mai ales miocardita,

pericardita), febra, diselectrolitemii (hipoK, hiperCa), dupa administrarea de

medicamente, in excesul alcool
1.4. Manifestari clinice
-

Simptome ExV pot fi asimptiomatice (si nu trebuiesc tratate) sau simptomatice

(determinand palpitatii).
-

Examen obiectiv / semne

semne: batai precoce; dedublare paradoxala/larga zg II; accentuare a suflurilor ejectionale

preexistente postextrasistolic (crestere a debitului cardiac).
1.5. EKG
-

ritm neregulat dat ESV

unda P nu este in relatie cu ExV (cu exceptia situatiei in care ESV se conduce

retrograd prin nodul atrioventricular la atriu, astfel incat se observa o unda P de polaritate
inversa celei normale,(negativa in derivatiile inferioare ) care urmeaza complexului QRS
al ESV si deformeaza segmentul st)
-

ESV are QRS precoce, larg (> 0.12 sec), deformat, aspect BRD/BRS atipice

Modificari secundare de faza terminala: segmentul ST si unda T sunt deviate in

sens opus complexului QRS al ESV (adica in derivatiile in care ExV are QRS pozitiv,
segmentul ST va fi subdenivelat iar unda T va fi negativa; si invers)
-

cuplajul ESV este de regula fix pentru ESV de aceeasi morfologie (cu exceptia

parasistoliei) .
-

pauza postextrasistolica este compensatorie, completa (majoritatea cazurilor).

adica intervalul de timp dintre ESV si urmatorul complex QRS normal, adunat cu

intervalul de timp dintre precedentul QRS normal si ESV sunt identice cu dublul
intervalelor de timp dintre 2 complexe QRS normale consecutive.
Diagnostic diferential: extrasistole A cu conducere aberanta: QRS au aspect de bloc de
ramura tipic
1.6. Consecinte ESV
-

in general ESV nu au nici o consecinta negativa

Rareori pot avea consecinte negative hemodinamice (daca sunt frecvente mai ales pe cord
patologic pot sa scada debitul cardiac)
-

semnificatia negativa este ca in unele patologii pot indica risc de tulburari

maligne de ritm : de exemplu post IM

Prognosticul si semnificatia diferite in functie de boala cardiaca de fond si unele caracteristici
ale extrasistolelor (salve, polimorfism, durata QRS)
1.7. Tratament
-

ESV pe cord normal :

-

identificare si indepartare agent cauzal (medicamente, cafea, alcool,

nicotina, diselectrolitemii, infectii)

-

asimptomatici: fara tratament medicamentos

simptomatici:
-

prima alegere: Betablocante doze mici, anxolitice,

a doua alegere (daca nu raspunde): BBl doze uzuale. Calciu

blocante (verapamil, diltiazem) in conditii speciale: ESV infundibulare

(vezi TV pe cord normal)
-

linie III: amiodarona /Ic

ESV pe cord patologic: cel mai important: tratamentul bolii de fond (trat ESV nu

amelioreaza prognosticul) . Cand sunt simptomatice se trateaza cu respectarea

contarindicatiilor in situatia patologica data.
-

De ex postinfarct / boala coronariana ischemica: Bblocante, Xilina, CL III.

Sunt contraindicate Ic (si sotalol daca FEVS e scazuta)

2. Tahicardia ventriculara
2.1. Definitia clasica
Tahicardia ventriculara (TV) > 3 complexe QRS consecutive cu origine ventriculara, frecventa >
100/min.
2.2. Clasificare
TV pot fi clasificate:
-

Dupa durata :
o nesustinuta (dureaza < 30 s)
o sustinuta = dureaza >30 s SAU prezinta degradare hemodinamica

Dupa morfologie
o Monomorfa
o Polimorfa

Forma speciala: torsada varfurilor

Dupa prezenta/absenta cardiopatiei:

o Pe cord normal
o Pe cord patologic

2.3. TV monomorfa
2.3.1. Definitie
Aritmie regulata cu origine exclusiv ventriculara, cu morfologie QRS unica, uniforma, diferita de
cea secundara activarii normale sinusale.
2.3.2. Etiologie
1.

Idiopatica (10% TV) - pe cord normal

2.

Pe cord patologic

1.

Boala coronariana ischemica (cauza majora a celor pe cord patologic):

dupa infarct miocardic sau nu

2.

Alte boli cardiace:

1.

Cardiomiopatii (toate trei formele: hipertrofica, dilatativa,

restrictiva)
2.

Miocardite acute

3.

Boli congenitale cardiace, mai ales postop

4.

Valvulopatii

5.

Tumori cardiace

6.

Displazia aritmogena VD (o forma speciala de cardiomiopatie, cu

transmitere ereditara)
3.

Diselectrolitemii (hipoK, hiper Ca, hipoMg)

4.

Ef. secundare terapie: catecolamine, digitala, xantine, glibenclamid

2.3.3. Fiziopatologic
-

TVNS in general nu prezinta deteriorare hemodinamica, dar implica risc

crescut de MS in situatii speciale (de exemplu in boala coronariana ischemica,

cardiomiopatii)
-

TVS poate da deteriorare hemodinamica mai ales cand apare pe fond de boala

cardiaca structurala semne de debit cardiac (hipoTA, soc, sincopa), sau moarte
subita
2.3.4. Clinic

semne

simptome
o

TV bine tolerata asimptomatici sau doar palpitatii

TV cu Degradare hemodinamica:

prelipotimie-lipotimie-sincopa

dispnee

angina

zg. I dedublat/ zg. tun (datorita disociatiei A-V in care sistola atriala (data de

undele P fara relatie cu QRS-ul) apare imediat dupa sistola ventriculara (data de QRS)
iar valva mitrala se inchide brutal din pozitie anormal (de) deschisa
-

ritm cardiac regulat

hipotensiune arteriala colaps

masajul de sinus carotidian nu are efect asupra TV (spre deosebire de tahicardile

supraventriculare)

2.3.5. TV pe cord normal

A). TV cu origine in tractul de ejectie al VD
Mecanism: postpotentiale tardive prin oscilatii ale potentialului de membrana dependent de
acumularea intracelulara de Ca
Caracteristici clinice:
-

predom. femei, tineri

simptome usoare legate de efort/stress

2 forme de prezentare clinica:

repetitiva monomorfa/TV in salve

EKG: BRS cu ax vertical (pozitiv in derivatiile inferioare)

B). TV idiopatica de VS
Mecanism: reintrare cu circuit situat in terit fasciculul postero-inferior (mai rar fasc anterosuperior)
Caractere clinice:
-

predom. barbati, tineri

simptome usoare, in repaus

forme de prezentare clinica:

TV paroxistica/sustinuta, uneori forma incesanta

EKG : BRD cu ax stang (mai rar drept) QRS relativ ingust

2.3.6. Diagnosticul EKG al TV:

-

ritm regulat/ usor neregulat

frecventa cardiaca > 100/min

unda P: disociatie A-V (fara legatura cu QRS) sau condusa retrograd. P disociata

se recunoaste destul de greu datorita ritmului rapid, poate fi vizibila ca modificari

aleatorii ale morfologiei ST-T
-

QRS larg (> 0.12 sec), morfologie modificata, dar constanta capturi ventriculare

(complexe inguste pe fond TV) / batai de fuziune

-

QRS are aspecte morfologice care nu pot apare in blocurile de ramura (activarea

ventriculara ectopica este departe de locurile in care s-ar face primoactivarea in BR)

2.3.7. Tratament
Tratamentul accesului

TV instabila hemodinamic (EPA, angina, TA<90 mmHg):

Soc Electric Extern sincron, 100-360 J

TV stabila hemodinamic:

Procainamida, amiodarona, sotalol i.v sunt cele mai eficace; alternativa

xilina, se poate asocia daca nu rasp la monoterapie

SEE in caz de esec

In TV idiopatica:

Tratamentul cronic:

TV infundibulara dr: Adenozina, Verapamil

TV fasciculara stg: Verapamil

Tratamentul afectiunii de fond si a cond favorizante

Tratamentul bolii de baza (Mai ales al cardiopatiei ischemice!!!). Betablocante

aproape in toate situatiile daca nu exista contraindicatii, mai ales daca TV este
adrenergic-dependenta (de exemplu apare diurn/in conditii de efort etc)

Tratamentul specific antiaritmic

-

amiodarona (de electie)

sotalol (daca au functie ventriculara stanga buna; contraindicata in

prezenta disfunctiei sistolice ventriculare stangi)

Defibrilator implantabil:

Indicatii :
-

tulburari maligne de ritm ventricular care nu au cauza reversibila

TVS in prezenta cardiopatie organica

post IM dc. FE <30% sau < 35% NYHA II sau III%

CMD cu FE <35%

TVNS FE < 40% si TV declansabila la efi

Sincopa de cauza neclara cu TV declansabila la studiul electrofiziologic

invaziv

Ablatie (radiofrecventa)

Indicatii:

TV recurente sub tratam medicam/ ICD

TV idiopatica simptomatica

TV prin reintrare pe ramuri (forma maligna de TV monomorfa, care apare

in b. cardiace severe)

2.2. TV polimorfa
2.2.1. Definitie
Tahicardie ventriculara cu modificare morfologie QRS permanenta in orice derivatie.
forma speciala: Torsada varfurilor : o TV polimorfa, cu aspect tipic EKG si asociata cel
mai frecvent cu QT prelungit.

2.2.2. Clasificare
Clasificarea esentiala privind TV polimorfe se refera la durata intervalului QT: QT lung / fara QT
lung
Intervalul QT se corecteaza la frecventa cardiaca (interval QT corectat, QTc). Un interval QT
normal este <440ms la barbati, <460ms la femei. Cea mai utilizata formula de corectie a
intervalului QT este formula Bazett:
QTc= QT/RR
unde QT este intervalul QT masurat pe ECG, iar RR este intervalul dintre doua unde R pe
electrocardiograma.
2.2.3. Etiologie:
- TV fara QT lung. b.cardiace (mai ales ischemia acuta) si forme fara boala cardiaca: forme
familiale (tahicardia catecolergica familiala) si forme sporadice
- TV cu QT lung: congenital / dobandit
2.2.4. Sindromul de QT lung
A). Clasificare:

Congenital (LQTS)

sindrom de QT lung ce apare datorita unor mutatii genice la nivelul unor gene ce codifica
unele canale ionice .
Astazi exista 13 tipuri de LQTS si pentru cele mai frecvente s-au descris corelatii intre
genotip si fenotip (de exemplu caractyeristici clinice, de aspect EKG si de prognostic)
Sindromul clinic se manifesta prin triada:
-

alungire QT, +/- (nu e obligatoriu)

modif morfologie ST-T +

sincope recurente si/sau moarte subita (risc major)

Mecanism TV: hipersimpaticotonie (la majoritatea pacientilor). Astfel, tratamentul

betablocant este extrem de eficace (dar nu complet eficace) in preventia TV polimorfe.

Dobandit:

Etiologie:

1.

Medicamente (antiaritmice Ia, III, adenozina, antidepresive triciclice,

fenotiazine, haloperidol, antihistaminice nesedative, cisaprid, papaverina,

eritromicina, antifungice)
2.

Diselectrolitemii (hipoK, hipoMg)

3.

Bradiaritmii (BAV, boala nod sinusal)

4.

Boli cerebrovasculare (hemoragie subarahnoidiana, AVC)

5.

Hipotiroidism

Clinic:
-frecvent TV polimorfe cu degradare hemodinamica intrucat TV este frapida
-rar stabili (TV nesustinute in salve scurte)
B). Torsada varfurilor
Forma particulara de TV polimorfa, care apare pe fond bradicardic, precedata frecvent de
bigeminism si de modif morfologice unda T, QT prelungit (frecvent >0.5 sec)
Aspectul ECG: salve de cate 6-10 QRS largi, cu/fara interval liber, cu varful orientat alternativ
sus-jos fata de linia izoelectrica; frecventa 200-250/min
C). Tratamentul TV polimorfe se face : in functie de prezenta/absenta QT lung.
Tratamentul in acut

forme fara QT lung

in urgenta pt TVS:

SEE + tratamentul agresiv al bolii de fond (ischemie).

Tratament medicamentos: amiodarona, BBl

forme cu QT lung

intrerupere medicatie cu potential de alungire QT

sulfat Mg IV 2-3g i.v, se poate repeta la 10-15min, apoi piV cu 2-10/mg/min/

antiaritmice cls Ib;

In caz de esec:
o

cresterea frecventei cardiace prin pacing sau administrare isoprenalina

(mai putin eficace)

o

SEE

Terapia pe termen lung

Sd. QT congenital
o

Betablocante

simpatectomie ggl cervicotoracici (de exceptie)

Defibrilator implantabil la cei cu risc foarte inalt

Sd. QT dob:
o

trat cauza

Defibrilator implantabil cand cauza nu poate fi controlata

3. Fibrilatia ventriculara
3.1. Definitie
Activare cardiaca rapida, nesistematizata, haotica, asincrona, ineficienta hemodinamic.
3.2. Clasificare

FV pe cord normal

FV pe cord normal patologic

3.3. Etiologie

FV pe cord normal. Exista si sindroame caracteristice, cu risc crescut de FV:

o

Brugada,

QT scurt,

Tahicardia catecolergica familiala

Aspectul electrocardiografic de repolarizare precoce - determina risc mai

mare de moarte subita prin FV decat electrocardiograma strict normala

IMA, sechele IM (cel mai frecvent)

Alte conditii: hipertrofie ventriculara stanga, antiaritmice, hipoxie, Fibrilatia

atriala in s WPW, dupa cardioversie, dupa traumatism cardiac

3.4. Clinic
-

frecvent debut brutal cu lipotimie-sincopa

TA si puls nedecelabil

zg cardiace absente

teg reci, cianotice

3.5. EKG
FV: ondulatii neregulate, fara a se observa complexe QRS; cu unde mari / mici
3.6. Tratament
-

manevre de resuscitare cardiopulmonara

SEE asincron, 300-360 J

pe termen lung (la supravietuitori): tratam bolii de fond + defibrilator automat

implantabil

4. Ritmul idioventricular accelerat (RIVA)

4.1. Definitie
RIVA reprezinta > 3 complexe QRS cu origine ventriculara, cu frecventa 50-100/min, frecvent
cu interval lung de cuplare (in reperfuzie)

4.2. Etiologie
1.

Reperfuzie (in infarct: fie tromboliza eficienta, fie PCI)

2.

Necroza miocardica

3.

Toxicitate digitalica

4.

Abuz cocaina

4.3. Clinic:

de obicei bine tolerate hemodinamic, autolimitat

4.4. EKG:
-

ritm regulat / neregulat

o

frecventa > decat ritm idioventricular, dar < decat TV

disociatie A-V, cu fuziuni (frecvente), capturi

QRS largi, deformate

instalare gradata, cu interval lung de cuplare

terminare gradata

4.5. Tratament:

RIVA de reperfuzie: fara tratament

rar: Instabilitate hemodinamica. In acest caz este necesara tahicardizarea ritmului prin
pacing atrial sau administrare de atropina

RIVA nelegat de reperfuzie/digitala instabil hemodnamic : trat ca TV

Toxicitate digitalica: intrerupere tratam, eventual digibind (anticorpi antidigitala).