ULTRASONOGRAFIE

MAMARA

Dr. Cristiana Ciortea

Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Cluj

PRINCIPII FIZICE

Undele sonore sunt unde

mecanice care necesita un

mediu de propagare
Mediile diferite au proprietati
acustice diferite

CONCEPTE DE BAZA
Lungimea de unda
Viteza sunetului
Impedanta acustica
Atenuarea
Intarirea acustica
Efectul Doppler

LUNGIMEA DE
UNDA
Reprezinta distanta
parcursa de unda
sonora in timpul
necesar particulei
pentru a efectua o
oscilatie completa si
a reveni la pozitia
initial de echilibru,
miscndu-se in
acelasi sens

VITEZA
SUNETULUI

Distanta parcursa de unda in unitatea de timp

Viteza de propagare a sunetului intr-un
mediu omogen este constanta la o
temperatura data si depinde de
caracteristicile mediului (densitate si
duritate)
Este mica in gaze, mai mare in medii lichide si
cea mai mare in medii solide
Nivelul de referinta penru ultrasonografia
diagnostica este 1540 m/sec

IMPEDANTA
ACUSTICA
Defineste masura in care un mediu permite
propagarea ultrasunetelor
Se calculeaza ca produs intre viteza sunetului
intr-un anumit mediu si densitatea mediului
respectiv
Valorile impedantelor au importanta in
generarea ultrasunetelor reflectate
Tesuturile moi au impedante asemanatoare (cca
1,6); aerul si osul au impedante mult diferite
fata de aceasta valoare

ATENUARE
A
Suma pierderilor de
energie acustica rezultand
din absorbtie (80%),
difuzie si reflexie (20%)
Este direct proportionala
cu patratul distantei
parcurse si cu frecventa
fasciculului de ultrasunete
(ultrasunetele cu frecventa
mare sunt atenuate rapid,
dupa un parcurs scurt)

INTARIREA
ACUSTICA

In mediile lichide atenuarea

este foarte redusa/absenta
La nivelul interfetei dintre o
structura lichidiana si una
solida se produce o
returnare masiva de ecouri
Interfata devine foarte
ecogena si aceasta
ecogenitate se propaga pe
distante mici distal de
structura lichidiana in
mediul urmator, generand
fenomenul de intarire
acustica

EFECTUL
DOPPLER

Defineste comportamentul lungimii de unda

a undei receptionate atunci cand sursa undei
si receptorul acesteia se afla in miscare
relativa unul fata de altul
Ultrasonografia Doppler studiaza frecventa
ecourilor, spre deosebire de ecografia
bidimensionala, unde informatia anatomica
este codificata de catre intensitatea ecourilor

EFECTUL DOPPLER
Fluxul sanguin este
stationar: FR = FE
Fluxul sanguin se
apropie de
transductor: FR>FE
Fluxul sanguin se
indeparteaza de
transductor: FR<FE
Frecventa diferentiala
(FD = FR FE) este
informatia de baza
obtinuta prin
examinarea Doppler

EXAMINAREA
DOPPLER
Cu emisie continua prezenta si sensul
fluxului sanguin
Cu emisie pulsatorie comportamentul
fluxului sanguin in arii restranse
Duplex Doppler ecografie 2D + Doppler
Doppler codificata color prezenta, sensul,
viteza si caracterul fluxului sanguin
Power Doppler intensitatea (puterea)
semnalului Doppler: prezenta fluxului
sanguin si numarul de hematii

ECOGRAFIA MAMARA
Avantaje:
Cost redus
Examinare n timp real, neinvaziva
Rezolutie spatiala buna
Complianta mare
Lipsa iradierii
Nu depinde de ciclul menstrual

ECOGRAFIA MAMARA
Abordarea pacientului:
Anamneza, examen clinic
Localizarea leziunii patologice
Caracterizarea aspectului US
Elaborarea diagnosticului/diagnosticelor

difereniale pe baza istoricului si a

aspectului ecografic, +/- a aspectelor
mamografice

ECOGRAFIA MAMARA
Metodologie de examinare:
Transductoare electronice cu rezolutie
inalta,
7,5-15 MHz, cu emisie
lineara
Imbunatatirea imaginii structurilor
superficiale:
Presiunea aplicat

Pozitia pacientului
Examinare statica si dinamica

ECOGRAFIA MAMARA
Moduri de examinare:
Modul 2D
Modul Doppler color, power
Modul 3D
+ agenti de contrast, elastografia
Examinare comparativa diferentierea
normal patologic
Atentie la afectarea bilaterala, cu
simptomatologie unilaterala

APARATU
RA
Monitor
Gain
Focalizare
Marimea imaginii
Documentarea imaginii

SETARI
MONITOR
Amplitudinile diferite ale ecourilor sunt
evidentiate pe monitor ca nuante variate
de gri (128 sau 256)
Ochiul uman percepe cca 16 niveluri de
gri
Stralucirea si contrastul monitorului
trebuie astfel reglate incat sa permita
distingerea unui numar cat mai mare de
nuante de gri

SETAREA INTENSITATII

SETAREA
CONTRASTULUI

SETARI
GAIN
Gain = amplificarea semnalului
receptionat
Cresterea gain = cresterea cantitatii de
energie reflectata si amplificarea
stralucirii imaginii
TGC = time gain compensation =
compensarea pierderilor de energie prin
amplificarea selectiva a semnalelor in
functie de profunzimea de la care provin

SETAREA GAIN

SETAREA TGC

FOCALIZAR
E
Optim focarul este situat in
treimea anterioara a zonei de
interes
Zona focala = 1-2 cm
Transductoarele cu 2-3 focare
acopera o profunzime de 0,5 4 cm

MARIMEA IMAGINII
Trebuie ajustata in functie de
marimea sanului astfel incat sa
acopere cea mai mare parte a
ecranului, dar sa permita vizualizarea
peretelui toracic
Zoom doar pentru evaluarea
leziunilor focale de dimensiuni mici

DOCUMENTAREA IMAGINII
Datele de identificare ale pacientului
Body marker planul sectional;
lateralitatea; localizarea
Stocarea imaginii: pelicula fotografica, film
tip roentgen, hartie termosensibila,
inregistrare video, stocare in memorie
digitala

CALITATEA
IMAGINII
Rezolutia: cantitatea de
detalii oferite
- de detaliu (axiala, laterala)
- de contrast
- temporala

REZOLUTIA
AXIALA
Distanta minima intre doua interfete
orientate perpendicular pe directia de
propagare a US, care apar separat pe
imaginea ecografica
Cu cat distanta este mai mica, rezolutia
este mai buna
- Depinde de lungimea spatiala a pulsului:
- LSP mica rezolutie buna

REZOLUTIA
LATERALA
Capacitatea de discriminare intre
doua interfete orientate paralel cu
directia de propagare a US
Depinde de largimea (grosimea)
fasciculului de US
Fascicul US ingust rezolutie buna
Ingustarea fasciculului prin
focalizare

REZOLUTIA DE
CONTRAST
Capacitatea de discriminare intre
ecouri cu intensitati foarte apropiate
Scara nivelurilor de gri: cu cat aparatul
permite afisarea mai multor niveluri de
gri, cu atat se pot evidentia mai multe
detalii anatomice

REZOLUTIA
TEMPORALA
Capacitatea metodei de a reprezenta
evenimente aflate in desfasurare rapida
in timp
In ecografia bidimensionala in timp
real, cu cat frecventa imaginilor este
mai mare cu atat rezolutia este mai
buna

ARTEFACT
E

ARTEFACTE DE PROPAGARE
- Imaginea neclara
- False imagini suplimentare (volum
partial, fenomen de reverberatie,
imagine in coada de cometa, artefact de
emisie secundara)
- Pozitionarea incorecta in sens lateral
sau axial (dedublari, imagini in oglinda)

ARTEFACT
E
ARTEFACTE DE ATENUARE
-

Umbra acustica
Umbra marginala
Amplificarea acustica
Amplificarea focala

ARTEFACT
E
ARTEFACTE SPECIFICE TH. DOPPLER

- Fenomenul de aliasing
- Imaginea in oglinda
- Scintilatia acustica
- Zgomote extrinseci
- Lipsa de culoare

SURSE DE EROARE APARATURA

Variatiile curentului de alimentare
Socurile electrice
Reglarea incorecta a setarilor: TGC,
contrast si luminozitate pe monitor
Rezolutia mica
Viciile de constructie
Dereglarea componentelor electronice

SURSE DE EROARE EXAMINATOR

Graba, superficialitatea, lipsa experientei
Necunoasterea sau nerecunoasterea unor
repere anatomice sau a aspectelor
patologice
Examinarea incompleta
Lipsa de corelare cu tabloul clinic
Formularea incompleta sau incoerenta a
rezultatului

SURSE DE EROARE PACIENT

Aer
Pansamente
Cicatrici
Lipsa de cooperare

EXAMENUL ECOGRAFIC LIMITE

Examinare artefactogena !
Metoda sensibila, dar nespecifica !!
Metoda subiectiva, operator

dependenta !!!

EXAMENUL ECOGRAFIC - LIMITE

Ineficienta in sanul mare, adipos
Posibil ca o leziune maligna sa
mimeze o leziune benigna
Detecteaza cu dificultate sau deloc
microcalcifierile

ECOGRAFIA MAMARA
ATENTIE !
Ecografia mamara nu este o metoda de
prima intentie in screeningul cancerului
mamar !!!
Ecografia mamara este o metoda
complementara mamografiei, care ramane
the golden standard in screeningul si
diagnosticul afectiunilor mamare

CERINTE
Echipament adecvat
Examinare standardizata
Cunostinte de anatomie, fiziologie,
fiziopatologie
Cunoasterea celorlalte metode
imagistice

EXPLORAREA
SANULUI
MAMOGRAFIA conventionala, digitala
Galactografia
Ecografia
Elastografia
Computer tomografia
Rezonanta magnetica
Explorarea izotopica

TEHNICA DE EXAMINARE
ECOGRAFICA

Sistematica
Comprehensiva
Reproductibila

EXAMENUL ECOGRAFIC:
METODA DE EXAMINARE
Regiunile de examinat
ambii sani, comparativ
toate cele patru cadrane
regiunea axilara
regiunea sub/supraclaviculara
regiunea latero-cervicala

POZITIA
PACIENTULUI
Decubit dorsal pt. aplatizarea structurilor
Bratele ridicate pt. imobilizarea sanului
Sedestatism pt. explorarea leziunilor
nepalpabile in decubit dorsal
Adjuvant, in caz de macromastie suport
solid sub partea examinata faciliteaza
explorarea cadranelor externe

TEHNICA DE EXAMINARE
POZITIA PACIENTULUI

POZITIA
SONDEI
Mana la baza transductorului
Transductorul in contact maxim cu palma
si degetele
Miscarile transductorului controlate din
articulatia pumnului
Antebratul sprijinit usor pe pacient
Presiunea aplicata doar atat cat este
necesar pentru asigurarea unui contact
uniform cu suprafata tegumentului

TEHNICA DE EXAMINARE
POZITIA SONDEI

TEHNICA GRESITA DE
EXAMINARE

TEHNICA DE
EXAMINARE
SECTIUNI STANDARD
Sagitale
Transversale
Radiale
Parasternale sagitale
Parasternale transversale
Axilare sagitale
Axilare transversale

SECTIUNI
SAGITALE

SECTIUNI
SAGITALE

SECTIUNI
SAGITALE

SECTIUNI SAGITALE

Asigura o explorare completa,

sistematica a tuturor structurilor
mamare
Transductorul trebuie sa fie
perpendicular pe suprafata
tegumentului !
O presiune prea mare distorsioneaza
elementele anatomice !

SECTIUNI
TRANSVERSALE
Evaluarea structurilor mamare
in planuri orizontale
Scanarea se efectueaza dinspre
medial spre lateral si de sus in
jos

SECTIUNI RADIALE
Utile pentru evaluarea ductelor,
care converg radial dinspre
periferie spre areola si mamelon
Optim se efectueaza dupa
scanarea sanului prin sectiuni
sagitale si transversale

SECTIUNI TANGENTIALE
Nu sunt utile pentru o examinare rapida
si sistematica a sanului
Se efectueaza in sensul acelor de
ceasornic
Exista riscul de pierdere a leziunilor
focale periferice mici

Sectiuni tangentiale

Sectiuni
transversale

Sectiuni radiale

ANATOMIE
Tegument
Tesut adipos
subcutanat
Ligamente Cooper
Fascia mamara
superficiala
Parenchim glandular
(lobuli, ducte, tesut
conjunctiv, grasime)
Fascia mamara
profunda

Tesut adipos
retromamar
Fascia musculara
Muschiul pectoral
mare
Muschiul pectoral
mic
Coaste si muschi
intercostali
Pleura

STRUCTURA SANULUI
Sanul este compus in principal
din tesut adipos, care contine o
retea de lobi, formati din
structuri fine, numite lobuli,
care contin acinii glandulari
mamari
Ductele leaga acinii, lobulii si
lobii si transporta laptele de la
lobi la mamelon
Vase sanguine si limfatice
Aproximativ 90% din cancerele
de san isi au originea in ducte
sau lobi

fibroadenom
cicatrice radiala
neoplasm
chiste
adenom
mamelonar
papilom
intraductal
ectazie ductala

VASCULARIZATIA GLANDEI
MAMARE

ANATOMIE
ECOGRAFICA
Tesutul cutanat
Tesutul adipos
premamar
Fascia superficiala
Tesutul glandular
Fascia profunda
Tesutul adipos
retromamar
Muschiul pectoral
Coastele

ANATOMIE
ECOGRAFICA
ECOGENITATE
Tegument: Hiperecogen
Mamelon: Hipoecogen
Parenchim: Hiperecogen
Tesut conjunctiv: Hiperecogen
Tesut adipos subcutanat:
Hipoecogen
Ligament Cooper: Hiperecogen
Ducte galactofore: Anecogene

ANATOMIE ECOGRAFICA
Tegumentul
- 0.5 - 2 mm. (grosime
uniforma)
- linie hiperecogena/doua
linii hiperecogene
separate de o linie
hipoecogena
- ligamentele
suspensoare COOPER

ANATOMIE ECOGRAFICA

ANATOMIE
ECOGRAFICA
Tesutul adipos subcutanat:
- mai gros la periferie,
dispare retromamelonar
- hipoecogen, omogen
- septe hiperecogene
- cantitate redusa la
persoane tinere/nu
exista n sanul stimulat
hormonal/creste dupa
menopauza.

ANATOMIE
ECOGRAFICA
Tesutul glandular
Tinere
- hiperecogen, omogen
- ductele apar ca linii
hipoecogene, cu
margini paralele

ANATOMIE ECOGRAFICA
Tesutul glandular
Femei adulte
- tesut adipos
premamar n amestec
cu tesut glandular
- scade ecogenitatea
tesutului glandular
- creste ecogenitatea
tesutului adipos

ANATOMIE
ECOGRAFICA

ANATOMIE ECOGRAFICA

San in perioada de alaptare

San la pubertate

ANATOMIE ECOGRAFICA
Regiunea retromamelonara
- dificil de explorat
ecografic
- mamelonul
determina un con de
umbra posterior
- sectiuni oblice
recurente

ANATOMIE ECOGRAFICA
Regiunea retromamelonara

ANATOMIE
ECOGRAFICA
Lobul adipos

ANATOMIE ECOGRAFICA
Arcuri costale

AXILA
Transductorul plasat oblic de-a lungul mm
pectoral mare este deplasat caudal:
evaluarea axului limfatic principal
Majoritatea limfonodulilor axilari sunt
izoecogeni cu tesutul adipos, desi unii au
un hil hiperecogen
Limfonodulii axilari palpabili sunt frecvent
reactivi la o inflamatie nespecifica
Limfonodulii metastatici sunt hipoecogeni

AXILA
Examinarea se efectueaza cu pacienta in
decubit dorsal cu bratul in rotatie externa
si abductie la 90 grade sau cu bratul sub
cap
Se examineaza prelungirea axilara a
glandei mamare, axele vasculare,
examinarea terminandu-se cu explorarea
regiunii supraclaviculare

AXILA
Dimensiunea: nu este criteriu pt.
stabilirea malignitatii
Forma: raportul L/T: <2 prezumtie de
malignitate
- L: cel mai mare diametru
- T: cel mai mic diametru perpendicular
Ecostructura:
- Hil: normal eliptic, hiperecogen
- Cortex: normal/benign fin, subtire

MOTIVELE PREZENTARII LA MEDIC

ACUZE SUBIECTIVE:

1.
2.
3.
4.

Durere
Tensiune
Sindrom premenstrual
Cancerofobie

MOTIVELE PREZENTARII LA
MEDIC

ACUZE OBIECTIVE:
1. Nodul
2. Secretie
- mamelon sangerand
- galactoree
3. Modificari cutanate
- accentuarea circulatiei venoase
- tulburari de circulatie limfatica
- retractie cutanata
4. Retractie mamelonara
5. Asimetrie

MOTIVELE PREZENTARII LA
MEDIC
FARA ACUZE:
1. Controlul sanului operat
2. Controlul sanului contralateral
3. Factori de risc
4. Screening
5. Investigatie in cazul descoperirii de
metastaze cu punct de plecare
necunoscut

EXAMENUL
CLINIC

INSPECTIE - asimetrie
- modificari cutanate
- retractie cutanata/mamelonara
PALPARE - comparativ
- regiunea sub/supraclaviculara,
regiunea latero-cervicala, axila
Exprimarea mamelonului
Provocarea secretiei

EXAMENUL MAMOGRAFIC

Examinare de prima intentie

- macromastie
- san adipos
- peste 40 ani
GOLDEN STANDARD

EXAMENUL ECOGRAFIC: INDICATII

- Formatiuni mamare sau axilare palpabile
la femei sub 30 ani, gravide sau in perioada
de alaptare
- Sani densi mamografic
- Preoperator: pentru stadializare si
excluderea multicentricitatii
- Investigarea leziunilor focale suspecte,
detectate mamografic sau IRM
- Localizarea preoperatorie a formatiunilor
nepalpabile
- Supravegherea tumorilor cu aspect clinic,
mamografic si ecografic de benignitate

EXAMENUL ECOGRAFIC:
INDICAII
- Urmarire post-terapeutica si postoperatorie:
- post-chimio si radioterapie
- mastectomie
- implant
- hematom, serom
- mastita
- Ghidarea manoperelor interventionale
- Traumatisme
- Ginecomastie

CARACTERELE LEZIUNII
Forma
Contur
Margini
Structura
Calcifieri
Localizare
Numar

Ecogenitate
Transmiterea US
Umbra marginala
Dimensiune
Orientarea axului
Compresibilitate
Mobilitate

CARACTERE
ADJUVANTE
Patternul arhitectural
Ecogenitatea fibroglandulara
Ecogenitatea tesutului adipos
Grosimea ligamentului Cooper
Grosimea tegumentului
Alterarea ductala

CARACTERE DE
MALIGNITATE
Contururi neregulate!
Spiculi hiper-hipoecogeni!
Halou perilezional!
Raport dimensional: ax
AP\ax transversal/sagital
>1
Ecostructura hipoecogena
apreciata in raport cu
ecostructura tesutului
adipos
- Calcificarile punctiforme

Extensia canalara si
aspectul ramificat in
directia mamelonului
Microlobulatiile
numeroase, mici
Umbra acustica
posterioara
Ingrosarea cutanata
Cresterea ecogenitatii
tesutului adipos
subcutanat

CARACTERE DE BENIGNITATE
Ecostructura hiperecogena
Contururi ovalare
Lobulatii nete, putin numeroase
Pseudocapsula fina, ecogena, bine
circumscrisa
Multiplicitatea
Compresibilitatea
Mobilitatea

IMAGINI

ASPECT NORMAL

IMAGINI

DUCTE SUPERFICIALE

IMAGINI

LIMFONODUL INTRAMAMAR

IMAGINI

CARCINOM DUCTAL INVAZIV

IMAGINI

CARCINOM LOBULAR

IMAGINI

CHIST MAMAR ATIPIC

IMAGINI

CARCINOM INTRADUCTAL

IMAGINI

CICATRICE POSTINTERVENTIE

IMAGINI

CICATRICE POSTINTERVENTIE

IMAGINI

CICATRICE POSTINTERVENTIE

IMAGINI

FIBROADENOM

IMAGINI

HIPERPLAZIE DUCTALA ATIPICA

IMAGINI

HIPERPLAZIE FOLICULARA
LIMFATICA

IMAGINI

PAPILOM INTRADUCTAL

IMPLANT

IMAGINI

TUMORA CU INVAZIE DUCTALA

IMAGINI

TUMORA MAMARA

IMAGINI

VASCULARIZATIE MAMELON

IMAGINI

ASPECT NORMAL

Multumesc pentru
atentie!