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Masc.
(circule um)
Data:___/___/___
Srie escolar:_____________
dia ms ano
Este questionrio pergunta a voc como voc vem se sentindo, o que voc tem
pensado, tem sentido ou como tem agido recentemente. Para cada item, por favor faa um
crculo ao redor do nmero que indica com que freqncia a afirmativa verdadeira para
voc. Se o que a sentena diz verdade sobre voc muitas vezes, circule 3. Se ela verdade
sobre voc algumas vezes, circule 2. Se a sentena verdade sobre voc uma vez ou outra,
circule 1. Se dificilmente ou nunca a sentena verdade sobre voc, circule 0. Lembre-se,
no h respostas certas ou erradas, responda apenas como voc vem se sentindo
recentemente.
Exemplo A
cachorros....................
Nunca
verdade
sobre
mim
Raramente
verdade
sobre mim
s
vezes
verdade
sobre
mim
Freqentemente
verdade sobre
mim
Eu tenho medo de
Exemplo
B
perturbam...........................
Troves
me
Agora tente esses itens voc mesmo. No se esquea tambm de responder as questes no verso
deste questionrio.
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Nunca
verdade
Raramen
sobre
mim
te
verdade
sobre
mim
s vezes Freqentemente
verdade verdade sobre
sobre
mim
mim
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