DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

PUSKESMAS KEBOMAS

NO INDEKS

TRIAGE
TIDAK GAWAT

GAWAT

1301.201.
I.
IDENTITAS
PASIEN
NAMA
:.................
UMUR/TGL LAHIR :.
ALAMAT
: .
PEKERJAAN
:.
NAMA K.K :...
NO TLP/HP
:
Status Pasien :
UMUM BPJS NON PBI BPJS PBI SPM JAMKESDA
Status datang :
Datang sendiri Lain-lain..
Transportasi : mobil becak Lainnya..
Diagnosa Rujukan
:
Jam diperiksa Dokter :....
Alasan dating
: Penyakit KDRT KLL KK
II.
JENIS PELAYANAN
Jenis Kasus Bedah : Trauma Non Trauma
Non Bedah : Interna Pediatric Obsgin Lain-lain
III.
ANAMNESIS
Riwayat Alergi Obat:..
Keluhan Utama :
RPS
:
.
RPD
:
RPK
: .
No TGL
Pengobatan / Diagnosa
Ket / Paraf

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

PUSKESMAS KEBOMAS

No. Indeks:1301.201

KARTU RAWAT JALAN

Nama

:..(Lk/Pr) Umur/Tgl lahir:

Nama KK

:.............. No telp/HP :

Alamat

Tgl

Pemeriksaan/Diagnosa
Keluhan Utama:

RPD
RPS
Riwayat Alergi
KU
:
Tensi :
/
mmHg
Temp :
C/Nadi:
x/mnt
RR
:
St Lokalis
-Kepala
-Leher
-Dada : -Paru
-Jantung
-Abdomen
-Urogenital
Ekstremitas : -Atas
-Bawah

Keluhan Utama:

RPD
RPS
Riwayat Alergi
KU
:
Tensi :
/
mmHg
Temp :
C/Nadi:
x/mnt
RR
:
St Lokalis
-Kepala
-Leher
-Dada : -Paru
-Jantung
-Abdomen
-Urogenital
Ekstremitas : -Atas

Pengobatan

Keterangan

Paraf

-Bawah