Sunteți pe pagina 1din 57

COMPLICATIILE

DIABETULUI ZAHARAT
PROF. DR. AMORIN REMUS POPA

PROF. DR. AMORIN REMUS POPA

Leonard Thomson inainte si dupa


insulina

Ce inseamna diabetul zaharat


pentru pacient?
O conditie pentru toata viata
O conditie care influenteaza:
Fiecare zi
Fiecare masa
Fiecare activitate fizica

O conditie care genereaza teama pentru:


Hipoglicemii
Crestere in greutate
Orbire, amputatii, insuficienta renala, moarte precoce

O conditie care necesita tratament "sine die

Diabetul influenteaza atat speanta de


viata cat si calitatea vietii

Barbati

Femei

Varsta la debutul DZ:

40

40

Ani de viata pierduti:

11 - 13

12 - 17

18- 20

21 - 24

Ani de viata
ajustati dupa
calitate
pierduti:

Venkat Narayan KM et al. JAMA. 2003;290:1884-1890.

Hipoglicemii usoare
fara importanta

foarte ingrijorat

Hipoglicemii severe
fara importanta

foarte ingrijorat

fara importanta

foarte ingrijorat

fara importanta

foarte ingrijorat

fara importata

foarte ingrijorat

Probleme legate
de diabet

Pierderea vederii

Insuf renala
Femei
Barbatii

Pramming S et al, Diabetes Care, 1991

Evolutia echilibrului glicemic in timp


UKPDS
9

ADOPT

Conventional*
Glibenclamid
Metformin
Insulina

8.5

8.0
7.5

8
HbA1c (%)

Rosiglitazona
Metformin
Glibenclamid

7.5

7.0

Obiectiv terapeutic
7.0

6.5
6

6.2% limita superioara a normalului

Ani de la randomizare

10

6.5

Rosiglitazona vs Metformin
0.13 (0.22 to 0.05), P=0.002
Rosiglitazona vs Glibenclamid
0.42 (0.50 to 0.33), P<0.001

6.0
0

Ani

UKPDS 34. Lancet 1998:352:854865; Kahn et al, (ADOPT), NEJM 2006;355(23):2427-43.*Diet initially then sulphonylureas, insulin
and/or metformin if FPG > 15 mmol/l; ADA clinical practice recommendations. n=5102
7

DCCT: Efectele asupra HbA1c


10

Conventional

HbA1c (%)

9
8
7

Intensiv

6
0

3
4
5
6
7
Ani de la randomizare

DCCT Research Group. New Eng J Med 1993;329:977986

10

Complicatii cronice

Complicatii acute

Complicatiile acute specifice


- crizele hiperglicemice
- acidocetoza diabetica
- starea hiperglicemica
hiperosmolara
- acidoza lactica
- hipoglicemiile
Complicatiile acute nespecifice
- infectiile acute
- interventiile chirurgicale
- accidentele vasculare

Complicatii microvasculare
(specifice) :
- retinopatia diabetica;
- nefropatia diabetica;
- neuropatia diabetica;
Complicatiile macrovasculare :
- cardiopatia ischemica;
- boala cerebrovasculara;
- arteriopatia cronica
aterosclerotica a membrelor
inferioare;
Complicatiile mixte :
- piciorul diabetic;
- disfunctia erectila;
Alte complicatii.

Ceto-acidoza diabetica tablou clinic

Pacient tanar cu DZ 1 cunoscut


Dureri abdominale, frecvent varsaturi
Deshidratare moderat/severa
Dispnee
Hiperglicemie "evidenta (250-450 mg/dl)
Cetonurie "evidenta

Deficitul progresiv de insulina


Secretie normala de insulina

Secretie moderat
redusa

Secretie sever
redusa

Deficit absolut

Echilibru metabolic

Hiperglicemie

Hipercatabolism proteic

Lipoliza

Ceto-acidoza
Adrenalina/
noradrenalina
Depozite
de lipidie

AGL

Ficat

Energie

Corpi cetonici
= acizi

Excretie renala

Compensare prin polipnee

Ceto-acidoza; cauze - efecte


Omisia sau reducerea
dozelor de insulina

Hiperglicemie
Deshidratare

Boli intercurente

Hiperproductie de
corpi cetonici
Acidoza

Coma, staza gastrica, dispnee,


pierdere de potasiu, aritmii

Cauze frecvente de deces in ceto-acidoza


diabetica
Pneumonia de aspiratie
Aritmii cardiace
Iatrogene
Ignorarea cauzei precipitante
Corectia prea rapida a dezecilibrelor
"Am uitat de potasiu"

Stress, infecii, insulina insuficient

Deficiena absolut de
insulin

Deficiena relativ de
insulin

Glucagon
Catecolamine
Cortizol

lipoliza

Hormonul de cretere

AGL la nivel
hepatic

++

cetogeneza
utilizarea glucozei
rezerva alcalin

Cetoacidoz

Proteoliza

Cetogenez absent
sau minim

Sinteza proteic
substratul gluconeogenezei
gluconeogeneza

glicogenoliza

Hiperglicemie
Glicozurie (diurez osmotic)
Pierdere de ap i electrolii
Deshidratare

Aport redus
de lichide

Afectarea funciei renale

Stare hiperglicemic hiperosmolar


Cetoacidoz diabetic

Hiperosmolaritate

Starea hiperosmolara fara ceto-acidoza

Hipeglicemie importanta (>750 mg/dl)

Afectiunea declansatoare (AVC / IM / infectii severe)


Deshidratare importanta;

Deficit relativ de insulina (nu se produce lipoliza si


cetogeneza)

Tratament

Rehidratare prudenta a se evita modificarea rapida a


osmolaritatii
Tratamentul cauzei declansatoare
Profilafia tromb-embolismului

Tratamentul acidocetozei si al starii HH


Reechilibrarea hidroelectrolitica ser fiziologic 0,9% iv 15-20 ml/h
- soc hipovolemic SF 0,9% si/sau solutii macromoleculare (Dextaran)
- hipotensiune arteriala Na+ 140 mEq/l - SF hipoton (0,45%) 4-14 ml/h
- Na+ < 140 mEq/l SF 0,9% 4-14 ml/h
-soc cardiogen monitorizare hemodinamica
- cand glicemia ajunge la 250 mg/dl se trece la glucoza 5% 150-250 ml/h cu
insulina (1 U la 2g sau 0,1 U/kg/h)
Potasiu - < 3,3 mEq/l - 40 mEq/h (40 ml sol KCL 7,45%)
- 3,3 5 mEq/l 20-30 mEq KCl la fiecare l de solutie perfuzata
- > 5 mEq/l nu se administreaza KCl (se controleaza tot la 2 ore)
Insulina 0,15 U/kg iv initial apoi 0,1 U/kg/h iv sau prin siringa automata.
Daca ritmul de scadere a glicemiei este < 50-70 mg/dl/h doza se b
dubleaza.
Bicarbonat de sodiu - pH < 6,9 sol NaHCO3 100 mmol/h
- pH 6,9-7 sol NaHCO3 50 mmol/h

Hipoglicemiile
Complicatie potential amenintatoare de viata
(a pacientului sau a altora)

Cauze

Ajustarea incorecta a dozelor de insulina


Aport insuficient de hidrati de carbon
Exercitiu fizic excesiv/neprogramat
Alerarea neoglucogenezei (alcool)

Simptome
Adrenergice (pot fi atenuate sau absente, unawereness)
Neuroglicopenice

Clasificare
Usoare
Moderate
Severe

Tratamentul hipoglicemiilor
Usoare/moderate: 3 cuburi de zahar, 3
lingurite de
zahar dizolvate in
apa, 100ml
cola fruct,
paine
Severe:
i.m.,s.c.
si-a

- glucagon 0.5mg sau 1mg i.v.,


- 50 ml glucoza 33% I.v.
- in momentul in care pacientul
revenit fructe, paine

Complicatii cronice
Complicatii microvasculare (specifice) :

- retinopatia diabetica;

- nefropatia diabetica;

- neuropatia diabetica;
Complicatiile macrovasculare :

- cardiopatia ischemica;

- boala cerebrovasculara;

- arteriopatia cronica aterosclerotica a


membrelor inferioare;
Complicatiile mixte :

- piciorul diabetic;

- disfunctia erectila;
Alte complicatii.

Brownlee M: Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 414:813-820, 2001.

Brownlee M: Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 414:813-820,
2001.

Brownlee M: Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 414:813-820,

Brownlee M: Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 414:813-820, 2001.

Diagnosticul diabetului zaharat


si retinopatia diabetica

GB 126 mg/dl
GPP2h 200mg/dl

Prevalenta retinopatiei in studii populationale pa decile


de glicemie

Complicatiile oculare
Tulburarile de refractie induse de hiperglicemie (reversible)
Retinopatia diabetica:
I. Alterarea calitatii peretelui capilar (microanevrisme,
hemoragii punctiforme) and transudare (exudate dure)
II.a Ischemie retiniana (exudate moi)
II.b Edemul macular
III. Retinopatie proliferativa (vase de neoformatie, hemoragii in
vitros)
IV. Boala oculara diabetica avansata (dezlipire de retina,
glaucomul neovascular)
Cataracta prematura

Retina normala

Microanevrisme

Exudate dure

Retinopatie proliferativa

Hemoragii

Istoria naturala a RD
RD neproliferativa usoara
(de fond)
RD neproliferativa moderata
RD neproliferativa severa
(preproliferativa)
RD proliferativa
Boala oculara diabetica
avansata

Tratamentul retinopatiei diabetice

Fotocoagularea laser focala


Panfotocoagularea
Vitrectomia

Nefropatia diabetica
Stadiul 1: Hiperfiltrare (cresterea
ratei de filtrare glomerulara),
cresterea volumului rinichilor.
Stadiul 2: Normalizarea filtrarii
glomerulare.
Stadiul 3:Microalbuminurie (30300 mg/24 h) ND incipienta
Stadiul 4 : macroalbuminurie (>
300 mg/24h) ND clinic manifesta.
Stadiul 5 : IRC

Stages of diabetic nephropathy


(Adapted from Mogensen 1999)
Stadiul

Rata
de excretie a albuminei
(g/min)

Presiunea
arteriala

Rata
de filtrare gomerulara
(GFR)

Modificari
histologice

1
Hiperfiltrarea

0-20

Normala

Crescuta cu
20-50%

Cresterea vol
glomerular

1
Normoalbuminuria

0-20

Normala

Crescuta cu
20-50%

Ingrosarea
membranei
bazale

21-200

Normala sau

Usor crescuta

Microalbuminuria

crescuta

Ingrosarea membranei
bazale si
dar scade cu
expansiune
cresterea proteinuriei
mezangiala

3
Proteinuria

>200

Crescuta

Scade cu
~10ml/min/an

Anomalii
pronuntate

4
Insuficienta renala

>200

Hipertensiune

<10ml/min

Glomerulopatie
avansata

Tratamentul ND
Controlul HTA - Obiectiv: < 130/80 mmHg
(sau TA cea mai mica tolerabiala)
Prima linie
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril,
ramipril, quinapril, perindopril, trandolapril,
moexipril

Blocante ale receptorilor AT1


candesartan cilexetil, irbesartan, losartan potassium,
telmisartan, valsartan, esprosartan

Asocieri
Diuretice tiazidice (Indapamid)
Blocante ale canalelor de Ca
Beta-blocante

Sistemul renina-angiotensina (SRA)

ACE, angiotensin-converting enzyme; AT1-receptor, angiotensin II type 1 receptor.

Numrul mediu zilnic de antihipertensive necesare pentru


atingerea obiectivelor tensionale sistolice n diferite studii

Abbot K et al 2002

Screening-ul pentru ND

American Diabetes Association: Nephropathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care


27 (Suppl.1): S79-S83, 2004
1

Tratamentul ND in stadiul 5 (IRC)


1. Hemodializa

2. Dializa peritoneala

3. Transplantul renal

Criterii de clasificare a neuropatiilor diabetice

Patogenetice
Anatomice
- somatice ( senzitve,motorii, mixte), vegetative;
- polineuropatii, mononuropatii;
- fibre groase (A, A), fibre subtiri (A si C)
Clinice
- acute, cronice
- simetrice, asimetrice;
- distale, proximale;
- dureroase, nedureroase, dureroase-nedureroase;

Clasificarea polineuropatiei diabetice (Conferinta


de Consens San Antonio 1988)

Clasa I
A
B
C
Clasa II
A
B
C

Scorul
simptomelor

Examen
obiectiv

Examinari
instrumentale

N
N
N

N
N
N

N sau TFA sau ECS


TEF sau TFA si ECS
TEF si TFAsi/sauECS

N sau P
N sau P
P

P
P
N sau P

N sau TFA sau ECS


TEF sau TFA si ECS
TEF si TFAsi/sauECS

N = normal, P = prezent, TFA = teste de funcie autonoma, ECS = evaluarea


cantit a sensibilitatii

Screening-ul pentru neuropatie


Inspectia picioarelor la fiecare consultatie1
Screening-ul anual2
Absenta sau reducerea reflexelor achilian si
patelar
Reducerea pragului de perceptie a vibratiilor
(diapazonul Riedel-Seifer)
Pierderea sensibilitatii protective
(monofilamentul Semmes-Weinstein)

PATOGENEZA LEZIUNILOR PICIOARELOR LA


PACIENTII CU DIABET ZAHARAT (1)
1. Factori predispozanti:
1.1 Factori care reduc rezistenta tesuturilor la agresiune
1.1.1 Macroangiopatia
1.1.2 Microangiopatia
1.1.3 Neuropatia autonoma
1.2 Factori care cresc probabilitatea agresiunii
1.2.1 Neuropatia motorie
1.2.2 Neuropatia senzitiva
1.2.3 Reducerea mobilitatii articulare
1.2.4 Alte complicatii ale diabetului zaharat

PATOGENEZA LEZIUNILOR PICIOARELOR LA


PACIENTII CU DIABET ZAHARAT (2)
2. Factori precipitanti
2.1 Leziunile tegumentare
2.2 Traumatismele
3. Factori de perpetuare
3.1. Cicatrizarea intarziata
3.2 Infectia
3.3 Intarzierea diagnosticului si tratamentului
(atribuibila pacientului, asistentei primare si
secundare)

Secventa patogenetica cea mai


comuna in producerea ulceratiilor

N
ulceratia
T

N = neuropatie (pierderea sensibilitatii protective)


D = deformari ale picioarelor (degete in ciocan, etc)
T = traumatismul (de cele mai multe ori minor, habitual)
(Reiber GE, Diabetes Care, 2004)

Monofilamentul Semmes-Weinstein 5.07

Instrumentu ideal pentru


screening
sensibilitate si specificitate
reproductibilitate
valoare predictiva
cost minim
risc minim

Terapia simptomatic specific n PNP dureroas


Antidepresive triciclice : amitriptilin, desipramin, imipramin
Alte antidepresive :
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (fluoxetin, paroxetin)
- maprotilin, trazadon, venlafaxin
Anticovulsivante (gabapentin, carbamazepin, fenitoin, lamotrigen, clonazepam,)
Capsaiacina
Alte medicamente
- Tramadol
- Baclofen
- Clonidina
- Dextrometorfan
- Guanetidina
- Ketamina
- Xilina, mexiletinul
- Opioide (morfina, metadona, fentanilul)
- Pentoxifilinul
- Ac alfa-lipoic, benfotiamina, alte suplimente vitaminice
Tehnici de neurostimulare :
TENS
Stimularea maduvei spinarii
Stimularea cortexului motor
Stimulare cerebrala profunda (talamica)
Tehnici chirurgicale :
Decompresia
Neurotomii

2200 I.Ch. (undeva in


Orientul apropiat)
cele trei gesturi
vindecatoare

Toaleta plagii pentru


indepartarea detritusurilor
Aplicarea de comprese
pentru protectia plagii de
infectie, pentru a absorbi
exudate si pentru a asigura
un mediu umed pentru
vindecare
Bandajarea plagii pentru
protectia mecanica si
pentru hemostaza

August 1999
(Bordeaux, Franta)
Boulton AJM, Harding K,
Good Wound Care

Debridare energica
Tratamentul infectiei (daca
este prezenta
Mentinerea unui mediu umed
Descarcarea de presiune a
zonei afectate

Hippocrate, Celsus, Galen,


Ambroise Par, John Hunter,
Semmelweis, Pasteur, Lister,
Carrel-Dakin

Costurile tratamentului complicatiilor gata


instalate comparativ cu cele ale screening-ului

Fotocoagularea : 948
Handicap prin cecitate:
14296
Amputatii/infectii/ulcerati
i de membre inf. :
31225
Transplant renal
(anual): 46207
Estman RC et al, Diabetes Care, 20, 1997. (USD)

Oftalmoscopia : 62

Screening pentru
neuropatie : 124

Evaluarea pentru
proteinurie (include
PB renala): 1080

Coexistena cardiopatiei ischemice, a arteriopatiei


periferice i a bolii cerebrovasculare
(Reunanen A., 1982)

Cardiopatie
ischemic

21%

9%
Arteriopatie
periferic

21%

5%

3%

8%

9%
Boal
cerebrovascular

Mortalitatea prin boli cardiovasculare

1000

mortalitate cardiovasculara
mortalitate prin cardiopatie ischemica

500

an
Ja
p

A
u
st
ra
lia

Sw
ed
en
N
et
h
er
la
n
ds

an
y

G
er
m

U
S
A

S
co
tl
an
d

P
ol
an
d

an

ia

R
om

Mortality rate per 100,000 population


(men aged 35- 74 years)

si cardiopatie ischemica

International Cardiovascular Disease Statistics 2003: AHA

Factorii de risc clasici, nemodificabili

Varsta;
Sexul;
Antecedentele familiale;

Factorii de risc modificabili

Fumatul;
Valori anormale (crescute) ale lipidelor;
Obiceiuri alimentare gresite;
HTA;
STG, GBM si diabetul zaharat;
Sedentarismul;
Obezitatea;

All
other
countrie
s of
Europe

Screeningul i monitorizarea complicaiilor micro- i


macrovasculare
Examinarea

Evaluare
iniial

Evaluare
periodic

Evaluare anual

Acuitate vizual*
Oftalmoscopie
Picior, puls,
neuropatie*
Antropometrie
TA
COL, COL-HDL*
Trigliceride*
Examen urin*
Creatinin*
ECG*
Glicemie
HbA1c

2-4 ori/an

*la 5 ani n DZ 1 i din momentul diagnosticului n DZ 2

Strategia (OConnor PJ - Organizing Diabetes


Care, Diabetes Care, 24, 2001.)

Identify
Prioritize
Monitor
Intensify