Sunteți pe pagina 1din 106

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Centrul Universitar de Simulare n Instruirea Medical

Abiliti practice i proceduri de baz n obstetric.


Analgezia i particularitile de suport vital bazal
la pacientele obstetricale.
Elaborare metodic pentru instruirea prin simulare

Chiinu 2015

CZU: [618.2+618.3/.5-089.5](076)
C 24

Autori:
Corina Cardaniuc, doctor n medicin, confereniar universitar la Catedra Obstetric i
Ginecologie a USMF Nicolae Testemianu,
Ion Chesov, asistent universitar la Catedra Anestezie i Reanimatologie Nr. 1 Valeriu
Ghereg a USMF Nicolae Testemianu.

Elaborat sub redacia:


Ion Ababii, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, academician al AM,
Olga Cernechi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, efa catedrei Obstetric i
Ginecologie FEMCMF a USMF Nicolae Testemianu.

Materialul a fost discutat i aprobat de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae


Testemianu din 20 noiembrie, 2014, proces verbal nr. 2.

Aceast elaborare metodic este destinat instruirii studenilor i medicilor rezideni prin
metode de simulare i a fost elaborat i publicat cu suportul Ageniei Elveiene pentru
Dezvoltare i Cooperare n cadrul proiectului Suport acordat departamentului Sntatea
Mamei i Copilului din cadrul Centrului Universitar de Simulare n Instruirea Medical al
USMF Nicolae Testemianu din Republica Moldova.

CUPRINS:
Abrevieri i notaii convenionale ..............................................................................................4
Anamneza obstetrical ...............................................................................................................5
Explorarea clinic obstetrical .................................................................................................10
Msurarea nlimii fundului uterin (FU)................................................................................10
Efectuarea pelvimetriei externe ...............................................................................................13
Efectuarea pelvimetriei interne ................................................................................................17
Manevrele Leopold ..................................................................................................................20
Auscultaia btilor cordului fetal ............................................................................................24
Examenul vaginal n timpul sarcinii ........................................................................................26
Inspecia organelor genitale externe i a perineului ................................................................ 26
Examenul vaginului i colului cu speculul sau valvele vaginale .....28
Efectuarea tueului vaginal n sarcin ......................................................................................31
Asistena acordat la natere n prezentaie cranian (expulzia ftului) ..................................35
Managementul activ al perioadei a III-a a naterii .................................................................. 39
Decolarea manual a placentei .. 45
Compresiunea bimanual a uterului .49
Epiziotomia. Epiziorafia51
Suturarea laceraiilor cervicale .57
Blocul pudendal .. 59
Asistarea distociei de umr ..62
Aplicarea forcepsului obstetrical 67
Aplicarea ventuzei obstetricale 74
Asistarea naterii n prezentaie pelvin (fesier) 77
Versiunea cefalic extern .......................................................................................................81
Cerclajul de col uterin- tehnica McDonalds .......................................................................... 84
Operaia cezarian n segmentul inferior uterin n prezentaie cefalic a ftului .................. 86
Ventilaia artificial prin masc cu balonul AMBU ............................................................... 93
Compresiile toracice (cardiace externe) ................................................................................. 95
Blocul epidural n travaliu....................................................................................................... 98
Blocul spinal n travaliu ......................................................................................................... 101
Bibliografie .............................................................................................................................104

ABREVIERI I NOTAII CONVENIONALE


HTA - hipertensiune arterial
s.a. - sptmni amenoree
FU - nlimea fundului uterin
cm - centimetri
CTG - cardiotocograma
OISA - occipito-iliac stng anterioar
OISP - occipito-iliac stng posterioar
OIDA - occipito-iliac dreapt anterioar
OIDP - occipito-iliac dreapt posterioar
SISA - sacro-iliac stng anterioar
SISP - sacro-iliac stng posterioar
SIDA - sacro-iliac stng posterioar
SIDP - sacro-iliac dreapt posterioar
UI - uniti internaionale
Nr - numr
mg - miligram
kg - kilogram
ml - mililitru
gr - gram

ANAMNEZA OBSTETRICAL
Scop: Orientarea diagnosticului i alegerea conduitei terapeutice potrivite. O anamnez
corect, care respect toate etapele tehnice, n asociere cu examenul obiectiv general, este
esenial pentru evitarea suspiciunilor ulterioare de malpraxis.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul colectrii anamnezei
obstetricale:
1. Timpul oferit : aproximativ 10 minute.
2. Se prefer tehnica ntrebrilor dirijate.
3. Este important s se foloseasc ntrebri deschise pentru a evidenia motivul
prezentrii/internrii pacientului.
4. Se folosesc ntrebri scurte i clare pentru pacient, fr utilizarea termenilor medicali.
5. Se ofer pacientului timp pentru a rspunde, fr a-l ntrerupe sau a direciona
conversaia.
6. Se ascult rspunsurile cu atenie, elementele importante sunt notate n mod ordonat.
7. Se respect regulile deontologiei medicale i ale comunicrii medic-pacient, se
folosete un ton respectuos, la persoana a doua plural.
8. Medicul se adapteaz nivelului social i cultural al pacientului.
9. Se menine contactul vizual continuu cu pacientul.
10. Medicul trebuie s-i controleze gesturile/limbajul non-verbal.
11. Medicul trebuie s-i controleze timbrul vocii.
12. Se respect o succesiune logic i cronologic a interogatoriului.
ETAPELE ANAMNEZEI OBSTETRICALE
1. Prezentai-v i obinei acordul pacientei pentru colectarea anamnezei :
Bun ziua. Sunt Dl / Dna ***, medic specialist / medic resident, etc. mi permitei s v
adresez cteva ntrebri referitoare la starea Dvstr?
2. Date personale :
- Nume, prenume,
- Vrsta,
- Locul naterii i domiciliul,
- Starea civil,
- Ocupaia/profesia.
3. Motivele prezentrii/ internrii:
Fiziologice:
- Contracii uterine : - ora i data apariiri.
- intensitatea.
- durata.
- intervalul dintre contracii.
- Scurgerea lichidului amniotic: - data i ora.
- aspectul.
- cantitatea.
Patologice:
- Sngerare momentul debutului sngerrii,
5

Durere

cantitatea de snge pierdut,


asocierea cu contraciile uterine,
prezena/absena micrilor fetale.
localizare (localizat/difuz),
debut (brusc/progresiv),
caracterul (crampe/arsur/lancinat, etc.),
iradiere,
factori de ameliorare a durerii,
evoluie,
factori de exacerbare a durerii,
severitatea (pe o scar de la 1 la 10).

ntrebri-tip : Ce problem v-a determinat s venii la spital/clinic? Ai fost trimis de ctre


medic sau ai venit de sinestttor la spital ?
4. Simptome associate / dereglri sistemice:
Exist alte simptome care au legtur cu simptomul principal ? eliminri vaginale (culoare,
consisten, cantitate, miros, sngerare vaginal, febr, dereglri urinare (disurie, nicturie,
incontinen etc).
5. Istoricul sarcinii actuale
ntrebri de ordin general:
-

Data ultimei menstruaii;


data probabil a naterii i termenul sarcinii (regula Naegele)

Primul trimestru:
- Simptome i semne de sarcin: grea, vom, sngerare vaginal, simptome urinare.
- A fost sarcina planificat?
- Cnd i cum a fost confirmat sarcina ?
- Data lurii la eviden.
- Ce teste i examinri au fost efectuate (ex : examen ecografic. Teste sanguine) ?
- A fost sau nu iniiat administrarea de acid folic ?
- Alte afeciuni medicale i administrare de medicamente.
Trimestrul II:
- Orice probleme pe parcursul trimetsrului II de sarcin :
- sngerare vaginal
- eliminri vaginale
- probleme urinare, etc.
- Cnd a fost ultima vizit la medic ?
- A fost efectuat examen ecografic pentru evaluarea morfologiei fetale?
- Date despre creterea ftului, localizarea placentei.
- Au fost efectuate testele sanguine i care sunt rezultatele?
- Glicozurie, albuminurie ?
- Valorile TA ?
Trimestrul III:
- Orice probleme pe parcursul trimestrului III de sarcin :
- sngerare vaginal,
6

- eliminri vaginale,
- probleme urinare, etc.
- Valorile TA;
- Nivelul glicemiei;
- Rezultatele testelor;
- Internri pe parcursul sarcinii;
- Planul despre modalitatea naterii.
6. Antecedente personale fiziologice
- Menarha;
- Caracteristica ciclurilor menstruale: regularitate, interval, durata;
- Severitatea menstruaiilor: durata, abundena, etc.;
- Prezena dismenoreei;
- Data ultimei menstruaii (prima zi).
7. Antecedente obstetricale
- Numrul de sarcini;
- Numrul de nateri;
- Detalii despre fiecare sarcin:
- data naterilor anterioare,
- termenul sarcinilor anterioare,
- sarcin monofetal, gemelar, etc.,
- natere indus / spontan,
- modalitatea naterii,
- greutatea nou-nscuilor,
- sexul nou-nscuilor,
- complicaii pe parcursul sarcinii, travaliu, luzie.
- Numrul avorturilor spontane / la cerere, termenul sarcinii, complicaii;
- Numrul sarciilor oprite n evoluie, termenul sarcinii;
- Numrul sarcinilor ectopice, complicaii;
- Imunoprofilaxie anti-D n sarcinile anterioare la pacientele Rh negative;
- Probleme i tratamente legate de infertilitate;
- Contracepie: tipul, durata utilizrii.
8. Antecedente ginecologice
- Caracteristica ciclurilor menstruale: regularitate, interval, durata (dac n-a fost
concretizat anterior);
- Dismenoree, dispareunie;
- Ultimul test Babe-Papanicolaou: data, rezultatul;
- Intervenii chirurgicale ginecologice: chiuretaj uterin, excizia colului uterin, operaii
cezariene anterioare, etc. ;
- Probleme i tratamente legate de infertilitate;
- Contracepie : tipul, durata utilizrii;
- Istoric sexual: numrul partenerilor sexuali, maladii sexual transmisibile.
9. Antecedente personale patologice (APP)
- HTA;
- Diabet;
7

- Epilepsie;
- Hipo / hipertiroidism;
- Accidente tromboembolice;
- Astm bronic;
- Boli cornice invalidante: patologie cardiac, pulmonar, renal ;
- Boli autoimune cu afectare vascular;
- Insuficien cardiac;
- Miopie > 8 dioptrii cu progresie pe parcursul sarcinii ;
- Luxaie congenital de old ;
- Bazin distocic : osteomalacie, rahitism ;
- Traumatisme la nivelul coloanei vertebrale, membrelor inferioare, pelvisului ;
- Intervenii chirurgicale, n special pe sfera pelvin data, complicaii ;
- Operaii plastice pe perineu;
- Procese tumorale;
- Vaccinri/imunizri;
- Administrare de medicamente ;
- Alergii.
10. Antecedente heredo-colaterale (AHC)
Maladii ereditare i boli cu agregare familial :
- boli congenitale (malformaii),
- boli ereditare cu transmitere genic sau cromozomial,
- gemelaritate,
- diabet, HTA, patologie cardiac, cancer genital, etc.
11. Condiii de via i munc / Istoric social
- Ocupaia / profesia,
- Starea civil,
- Locul de origine i de via,
- Starea locuinei,
- Stilul de via,
- Condiiile activitii profesionale,
- Suprasolicitare fizic sau psihic,
- Stres,
- Fumat ,
- Uz/abuz de alcool,
- Uz de droguri,
- Cltorii n zone cu risc.
12. Sumarul anamnezei
Prezentarea anamnezei obstetricale caz clinic obstetrical.

FIA DE EVALUARE:
ANAMNEZA OBSTETRICAL

1.

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

S-a prezentat pacientei/familiei folosind numele, prenumele i titlul.


8

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

A obinut acordul pacientei pentru a colecta anamneza.


A oferit pacientei confort fizic i emoional.
A folosit tehnica ntrebrilor dirijate.
A pus ntrebri deschise scurte i clare, fr termeni medicali.
A oferit pacientei timp pentru a rspunde, fr a o ntrerupe.
A ascultat rspunsurile cu atenie.
A respectat regulile deontologiei medicale i ale comunicrii
medic-pacient, cu ton respectuos, la persoana a doua plural.
A meninut contactul vizual continuu cu pacienta, a folosit
comunicarea non-verbal.
A analizat i a luat n consideraie factorii contextuali (familie,
cultur, gen, religie, statut socioeconomic).
A clarificat i a sumarizat informaia cu abiliti de chestionare.
A respectat o succesiune logic i cronologic a interogatoriului.
A precizat datele personale ale pacientei.
A evideniat motivul prezentrii/internrii pacientei.
A evideniat simptomul principal i simptomele asociate.
A elucidat deplin istoricul sarcinii actuale.
A evideniat data ultimei menstruaii.
A calculat data probabil a naterii i termenul sarcinii (regula
Naegele).
A concretizat antecedentele personale fiziologice ale pacientei.
A concretizat antecedentele obstetricale ale pacientei.
A concretizat antecedentele ginecologice ale pacientei.
A concretizat antecedentele personale patologice ale pacientei.
A concretizat antecedente heredo-colaterale ale pacientei.
A concretizat istoricul social al pacientei.
A concretizat planul despre modalitatea naterii.
A verificat nelegera informaiei i dorina de a primi mai mult
informaie.
A explicat procedurile i examinrile, innd cont de valorile
pacientei .
A aplicat principiile acordului informat.
A notat i a expus elementele anamnezei ntr-un mod ordonat.
A respectat timpul oferit pentru colectarea anamnezei (10 minute).
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident _______________________________ Grupa ______________
Profesor 1 ___________________ Semntura _________________
Profesor 2 ___________________ Semntura___________________
EXPLORAREA CLINIC OBSTETRICAL.
MSURAREA NLIMII FUNDULUI UTERIN (FU)
9

Scop: Msurarea nlimii fundului uterin n centimetri reprezint un instrument orientativ de


apreciere a creterii fetale i a vrstei gestaionale.
Material necesar:
1.
2.
3.
4.

Ap, spun, prosop curat,


O surs de lumin,
Canapea de consultaie, cu paravan sau draperii,
Panglic metric neelastic.

Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i plaparea
Leopold, manechin simulator computerizat S575 NOELLE,
Se msoar: nlimea fundului uterin reprezint distana dintre fundul uterin i marginea
superioar a simfizei pubiene. Se recomand msurarea i nregistrarea nlimii fundului
uterin la fiecare vizit antenatal, ncepnd cu 25-26 s.a., pentru monitorizarea creterii fetale.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Asigurai un spaiu privat pentru a pstra confidenialitatea pacientei.
2. Cerei permisiunea pacientei pentru a efectua msurarea i explicai n ce
const procedura.
3. Recomandai gravidei golirea vezicii urinare.Vezica urinar plin favorizeaz
obinerea unor valori mai mari ale FU.
4. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
5. Plasai gravida n poziie semi-culcat pe o suprafa ferm, cu membrele inferioare
extinse.
6. nclzii-v minile, frecndu-le una de alta. (Minile reci pot stimula contraciile
uterine).
7. Plasai marginea medial/ulnar a minii stngi pe abdomenul gravidei, la nivelul
apendicelui xifoid al sternului, paralel cu simfiza pubian, pentru palparea fundului
uterin.
8. Msurai distana n cm dintre vrful fundului uterin (fr corectarea poziiei uterului
spre linia median) i marginea superioar a simfizei pubiene, de-a lungul axului
longitudinal al uterului (fig. 1).
9. Oferii toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii.
10. Rugai pacienta s se ridice de pe canapea i s se mbrace. Mulumii pacientei.
11. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat. Dac ai folosit
mnui de unic utilizare, aruncai-le n cutia pentru materiale sanitare folosite.

10

Figura 1. Tehnica msurrii nlimii fundului uterin.


www.google.md/search?q=fundal+height+measurement

Interpretare : o dezvoltare normal a ftului presupune urmtoarea legtur dintre nlimea


fundului uterin i vrsta gestaional n trimestrul II de sarcin:
Sptmna 16 = 10-12 cm
Sptmna 20 = 15-16 cm
Sptmna 24 = 18 -20 cm
Sptmna 28 = 22 -24 cm
La 36 s.a. fundul uterin este la nivelul apendicelui xifoid al sternului (figura 2).

Figura 2. Relaia dintre nlimea fundului uterin i termenul sarcinii


https://www.google.md/search?q=fundal+height+measurement
Dup 20 s.a., nlimea fundului uterin trebuie s corespund termenului sarcinii
exprimat n sptmni 2 cm, iar dup 36 s.a. 3 cm. O deviere a nlimii fundului uterin +/3 cm i mai mult comparativ cu vrsta gestaional, dup termenul de 20 s.a., reprezint o
indicaie pentru investigaii adiionale: examen ecografic, determinarea indicelui lichidului
amniotic,
Eco Doppler, nregistrarea traseului CTG.
Rezultatele msurrilor sunt
reprezentate pe grafice speciale de cretere i adaptate la talia matern, greutatea la nceputul
sarcinii, paritate, ncepnd cu termenul sarcinii de 26-28 s.a. Msurarea nlimii fundosimfizare nu este informativ n caz de polihidramnios, obezitate, miom uterin multiplu sau de
dimensiuni mari (>6 cm).
11

FIA DE EVALUARE :
MSURAREA NLIMII FUNDULUI UTERIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.
10.
11.
12.
13.

Efectuat Neefectuat/
corect
efectuat
1p
incorect
0p

A asigurat un spaiu privat pentru a pstra confidenialitatea


pacientei.
A cerut permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i a
explicat n ce const procedura.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat
SAU a folosit mnui de unic folosin.
A recomandat gravidei golirea vezicii urinare.
A plasat corect gravida n poziie semi-culcat pe o suprafa
ferm, cu membrele inferioare extinse.
A nclzit minile.
A plasat marginea medial/ulnar a minii stngi pe abdomenul
gravidei, la nivelul apendicelui xifoid al sternului, paralel cu
simfiza pubian, pentru palparea fundului uterin.
A msurat distana dintre vrful fundului uterin (fr corectarea
poziiei uterului spre linia median) i marginea superioar a
simfizei pubiene, de-a lungul axului longitudinal al uterului.
A folosit band metric neelastic.
A oferit pacientei toate explicaiile cerute pe parcursul
examinrii.
A mulumit pacientei.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop
curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident _______________________________ Grupa ____________
Profesor 1 _________________________ Semntura ____________________
Profesor 2 __________________________ Semntura_____________________

12

EFECTUAREA PELVIMETRIEI EXTERNE


Pelvimetria extern msoar distanele dintre unele puncte fixe de pe suprafaa extern a
bazinului osos. Se efectueaz cu ajutorul pelvimetrului.
Scop: evaluarea strii bazinului osos i depistarea unor distocii de bazin (form, simetrie,
mrime).
Material necesar:
1.
2.
3.
4.
5.

Ap, spun, prosop curat,


Mnui de unic folosin,
O surs de lumin,
Canapea de consultaie, cu paravan sau draperii,
Pelvimetrul Martin/Baudelocque, panglic metric.

Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i plaparea
Leopold, manechin simulator computerizat S575 NOELLE
Se msoar:
- diametrul bi-spinos,
- diametrul bi-crest,
- diametrul bi-trohanterian,
- diametrul biischiatic (diametrul transvers al strmtorii inferioare),
- diametrul antero-posterior extern (conjugate extern),
- rombul Michaelis.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Asigurai un spaiu privat i condii ca examenul s nu fie ntrerupt, pentru a pstra
confidenialitatea pacientei.
2. Cerei permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i explicai n ce const procedura.
3. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat SAU folosii mnui de
unic folosin.
4. Poziionai pacienta n decubit dorsal, culcat pe spate, cu genunchii flexai pentru a relaxa.
muchii abdominali. Postai o pern mic sub capul pacientei pentru confortul acesteia.
5. nclzii-v minile, frecndu-le una de alta. (Minile reci pot stimula contraciile uterine).
6. Folosii palmele i nu degetele pentru palpare.
7. Oferii toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii.
8. Pentru diametrul bi-spinos identificai prin palpare poziia spinelor iliace antero-superioare
i msurai cu pelvimetrul distana dintre ele (figura 3). Interpretare: N = 24-25 cm.
9. Pentru diametrul bi-crest identificai prin palpare punctele cele mai ndeprtate ale crestelor
iliace i msurai distana dintre ele (figura 3). nterpretare: N = 28-29 cm.
10.
Pentru diametrul bi-trohanterian identificai poziia celor 2 trohantere mari i msurai
distana dintre punctele cele mai proieminente de pe ele (figura 3). Interpretare: N = 32
cm.

13

Figura 3. Pelvimetria extern (1-diametrul bi-crest ; 2- diametrul bi-spinos ; 3-diametrul


bi-trohanterian). Msurarea conjugatei externe. http://intranet.tdmu.edu.ua
11. Pentru diametrul biischiatic identificai prin palpare poziia tuberozitilor ischiatice i
msurai cu pelvimetrul cu brate drepte sau cu centimetrul distana ntre fetele interne ale
acestora. La lungimea msurat se vor aduga 2 cm, care reprezint grosimea esuturilor
moi (metoda Tarnier). Interpretare: N=11 cm.
12. Pentru msurarea diametrului antero-posterior extern Baudelocque sau conjugata extern,
poziionai pacienta n decubit lateral drept, cu genunchiul drept flexat, iar membrul
inferior stng n extensie, fixai pelvimetrul anterior - la nivelul punctului cel mai
proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene i posterior la nivelul apofizei spinoase
a vertebrei a 5-a lombare i msurai distana dintre ele (figura 3). Interpretare: N = 20
cm. Dimensiunile diametrului Baudelocque sau conjugata extern permit calcularea
diametrului antero-posterior al strmtorii superioare a bazinului mic (din valoarea
obinut se scad 9 cm).
13. Rombul Michaelis (figura 4) este delimitat de: apofiza spinoas a vertebrei L5 superior;
punctul superior al plicii interfesiere inferior; cele 2 gropie determinate de spinele
iliace postero-superioare lateral. Poziionai pacienta n ortostatism i msurai cu
pelvimetrul cu brate drepte sau cu centimetrul: Interpretare: Diametrul transversal = 10
cm; Diametrul vertical = 11 cm. Intersectarea acestora imparte rombul n 2 triunghiuri
verticale inegale (cel superior cu nlimea de 4 cm, cel inferior de 7 cm i 2 triunghiuri
laterale cu nlimea de aproximativ de 4-5 cm.). O nlime a triunghiului superior mai
mic de 4 cm sugereaz un bazin fie turtit transversal, fie strmtat. Diamterul vertical al
rombului <11 cm sugereaz un bazin rahitic, iar diametrul transversal <10 cm indic un
bazin ngustat. Aspectul asimetric al Rombului Michaelis indic bazinele asimetrice.

14

Figura 4. Rombul Michaelis. http://intranet.tdmu.edu.ua


14. Rugai pacienta s se ridice de pe canapea i s se mbrace. Mulumii pacientei.
15. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
16. Dac ai folosit mnui de unic utilizare, aruncai-le n cutia pentru materiale sanitare
folosite.

15

FIA DE EVALUARE:
EFECTUAREA PELVIMETRIEI EXTERNE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

16.

17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

A asigurat condii pentru a pstra confidenialitatea pacientei.


A ceruti permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i a
explicat n ce const procedura.
A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat SAU
a folosit mnui de unic folosin.
A poziionat pacienta n decubit dorsal, culcat pe spate, cu
genunchii flexai pentru a relaxa muchii abdominali .
A nclzit minile. (Minile reci pot stimula contraciile uterine)
A folosit palmele i nu degetele pentru palpare.
A identificat prin palpare poziia spinelor iliace antero-superioare.
A msurat cu pelvimetrul i a interpretat diametrul bi-spinos.
A identificat prin palpare punctele ndeprtate ale crestelor iliace.
A msurat cu pelvimetrul i a interpretat diametrul bi-crest.
A identificat prin palpare poziia celor 2 trohantere mari i
punctele cele mai proieminente de pe ele.
A msurat cu pelvimetrul i a interpretat diametrul bitrohanteric.
A identificat prin palpare poziia tuberozitilor ischiatice.
A msurat cu pelvimetrul cu brate drepte sau cu centimetrul i a
interpretat corect diametrul biischiatic.
A poziionat corect pacienta pentru msurarea diametrului
antero-posterior extern Baudelocque sau conjugata extern: n
decubit lateral drept, cu genunchiul drept flexat, iar membrul
inferior stng n extensie.
A fixat corect pelvimetrul pentru msurarea conjugatei externe:
anterior - la nivelul punctului cel mai proeminent al feei
anterioare a simfizei pubiene i posterior la nivelul apofizei
spinoase a vertebrei a 5-a lombare.
A interpretat corect conjugata extern.
A delimitat corect Rombul Michaelis.
A msurat corect cu pelvimetrul cu brae drepte sau cu
centimetrul diametrul Rombului Michaelis.
A interpretat corect dimensiunile i intersectarea diametrelor
Rombului Michaelis.
A oferit pacientei toate explicaiile cerute pe parcursul examinrii.
A mulumit pacientei.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat .
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident _______________________________ Grupa ____________
Profesor 1 __________________________ Semntura __________________
Profesor 2 ___________________________ Semntura_________________
16

EFECTUAREA PELVIMETRIEI INTERNE


Pelvimetria intern msoar distanele dintre anumite puncte de pe suprafaa intern a
bazinului osos. Se efectueaz cu prin tueu vaginal la gravida n poziie ginecologic. Ofer
informaii despre: promontoriu, diametrele antero-posterioare ale bazinului, diametrul
promonto-subpubian (conjugata diagonal), diametrele transverse, curbura arcului anterior,
precum i dispoziia sacrului.
Scop: evaluarea strii bazinului osos i depistarea unor anomalii de bazin (form, simetrie,
mrime).
Material necesar:
1.
2.
3.
4.
5.

Ap, spun, prosop curat,


O surs de lumin,
Canapea de consultaie, cu paravan sau draperii,
Mnui sterile de unic folosin,
Pelvimetrul Baudelocque, panglic metric.

Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i plaparea
Leopold, manechin simulator computerizat S575 NOELLE.
Se msoar:
- diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonal),
- gradului de deschidere a unghiului subpubian (arcul subpubian),
- aprecierea excavaiei pelvine.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Asigurai un spaiu privat i condii ca examenul s nu fie ntrerupt, pentru a pstra
confidenialitatea pacientei.
2. Cerei permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i explicai n ce const procedura.
Obinei acordul pacientei.
3. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
4. Folosii mnui sterile de unic folosin.
5. Poziionai pacienta n poziie ginecologic.
6. Oferii toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii.
7. Pentru msurarea diametrului promonto-subpubian (conjugata diagonal), prin tueu
vaginal, orientai cele dou degete spre strmtoarea superioar, ncercnd s atingei
promontoriul. Evitai confuzia cu faa anteriaor a sacrului. Promontoriul nu este abordabil
n bazinele normale sau aplatisate. Cnd este accesibil, acesta se palpeaz pe linia median
sub forma unei proieminene transversale de form variabil.
8. Reperai pn la ce nivel a ptruns indexul n vagin. Dup extragerea degetelor, msurai
distana de la acest nivel pn la vrful mediusului, determinnd lungimea diametrului
promonto-subpubian (conjugata diagonal). Interpretare: ntr-un bazin normal, conjugata
diagonal este de 12,5-13 cm.
9. Msurarea diametrului promonto-subpubian (conjugata diagonal) permite determinarea
diametrului promonto-retropubian sau diametrul util a lui Pinard. Aceasta se face prin
scderea din diametrul promonto-subpubian a 1,5-2 cm corespunztori grosimii simfizei
pubiene (figura 5).
17

Figura 5. Msurarea diametrului promonto-subpubian (conjugata diagonal)


http://nurse.ayuda-por-favor.com.ar
10. Pentru evaluarea curburii verticale a sacrului, orientai degetele dinspre superior spre
inferior pe faa anterioar a sacrului. n condiii normale, acesta descrie o curba cu
concavitatea orientat anterior.
11. Pentru determinarea gradului de deschidere a unghiului subpubian, care determin tipul
arcului pubian, se apareciaz unghiul format dintre ramurile inferioare ale celor dou oase
pubiene (figura 6). Interpretare: unghiul subpubian este un unghi divergent posterior care
msoar n mod normal 80-90. Un unghi mai mic sugereaz o posibilitate de distocie i
impune evaluarea amnunit a bazinului.
12. Rugai pacienta s se ridice de pe fotoliul ginecologic i s se mbrace. Mulumii
pacientei.
13. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat. Dac ai folosit
mnui de unic utilizare, aruncai-le n cutia pentru materiale sanitare folosite.

Figura 6. Msurarea arcului subpubian. (Barkauskas, V., Baumann, L, & Darling-Fisher, C.


[2002], Health and physical assessment [3rd ed.]. St. Louis: Mosby.)

18

FIA DE EVALUARE :
EFECTUAREA PELVIMETRIEI INTERNE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

A asigurat un spaiu privat i condii pentru a pstra


confidenialitatea pacientei.
A ceruti permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i a
explicat n ce const procedura. A obinut acordul pacientei.
A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat.
A folosit mnui sterile de unic folosin.
A poziionat pacienta n poziie ginecologic.
A msurat corect diametrului promonto-subpubian (conjugata
diagonal), prin tueu vaginal.
A determinat i a interpretat corect lungimea diametrului
promonto-subpubian (conjugata diagonal).
A calculat corect diametrul promonto-retropubian sau
diametrul util a lui Pinard.
A evaluat curbura vertical a sacrului.
A determinat i a interpretat corect gradul de deschidere a
unghiului subpubian.
A oferit pacientei toate explicaiile cerute pe parcursul
examinrii.
A mulumit pacientei.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident _______________________________ Grupa ____________
Profesor 1 __________________________ Semntura __________________
Profesor 2 __________________________ Semntura_________________

19

MANEVRELE LEOPOLD
Manevrele Leopold reprezint o tehnic de examinare prin palpare transabdominal a uterului
gravid i a ftului.
Scop: aprecierea prezentaiei ftului, poziiei ftului i gradului de angajare a prezentaiei
(raportul prezentaiei cu strmtoarea superioar a bazinului).
Material necesar:
1.
2.
3.
4.

Ap, spun, prosop curat,


O surs de lumin,
Canapea de consultaie, cu paravan sau draperii,
Mnui de unic folosin.

Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i plaparea
Leopold, manechin simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
Asigurai un spaiu privat i condii ca examenul s nu fie ntrerupt, pentru a pstra
confidenialitatea pacientei.
2.
Cerei permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i explicai n ce
const procedura. Obinei acordul pacientei.
3.
Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
4.
Folosii mnui sterile de unic folosin.
5.
Instruii pacienta s goleasc vezica urinar.
6.
Poziionai pacienta n decubit dorsal, culcat pe spate, cu genunchii flexai pentru a
relaxa muchii abdominali.
7.
Oferii toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii.
8.
nclzii-v minile, frecndu-le una de alta. (Minile reci pot stimula contraciile
uterine).
9.
Folosii palmele i nu degetele pentru palpare.
10. Manevra I. Palparea bimanual a fundului uterin. Scop: determinarea prezentaiei.
Tehnic: Aezat la marginea patului n dreapta gravidei, cu faa spre pacient, apreciai
conturul uterin i palpai cu ambele mini fundul uterin pentru identificarea polului fetal
situat la acest nivel. Interpretare: Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur,rotund,
uor mobilizabil i balotabil (fig.7).
11. Manevra II. Palparea bimanual a flancurilor. Scop: determinarea poziiei. Tehnic:
Aezat la marginea patului cu faa spre pacient, cu minile plasate de o parte i de alta a
abdomenului matern, apreciai poziia spatelui fetal i a prilor mici fetale. Folosii o mn
pentru stabilizarea uterului pe o parte a abdomenului, n timp ce cealalt mn micai-o
uor de la fundul uterului spre segmentul inferior, exercitnd o presiune uoar, dar
profund. Interpretare: Spatele fetal este perceput ca o structur dur, rezistent, unind cei
doi poli fetali. De partea opus se palpeaz prile mici fetale - neregulate i mobile (fig. 7).
1.

20

Figura 7. Manevrele Leopold I i II.


http://s974.photobucket.com/user/malish_wl/media/Fotosearch_COG12025.jpg.html
12.
Manevra III. Palparea unimanual a segmentului inferior (fig. 8). Scop: determinarea
prii prezentate la strmtoarea superioar i gradului angajrii acesteia. Tehnic: Aezat la
marginea patului cu faa spre pacient, cu o mn prindei ntre police i restul degetelor
abdomenul inferior deasupra simfizei pubiene, exercitai o presiune uoar i micri
blnde dintr-o parte n alta i identificai prezentaia, apreciind mobilitatea i gradul
su de angajare. Interpretare: Partea prezentat angajat este imobil. Partea prezentat
neangajat este mobil. Capul ftului este angajat atunci cnd diamterul transversal
maximal (biparietal) a traversat strmtoarea superioar a pelvisului matern, sau cnd numai
2/5 ale capului fetal sunt palpate deasura simfizei pubiene. Dac segmentul inferior este
gol, este suspectat prezentaia transversal.
13.
Manevra IV. Palparea bimanual a segmentului inferior (fig. 8). Scop: completeaz
manevra III, stabilind raportul prezentaiei cu strmtoarea superioar - gradul de angajare i
gradul de flexie a capului fetal n cazul prezentaiei craniene. Tehnic: Aezat la marginea
patului cu faa spre pelvisul (picioarele) pacientei i marginile cubitale (palmele) ambelor
mini de o parte i de alta a abdomenului inferior i uterului, cu vrfurile degetelor
orientate ctre strmtoarea superioar, identificai polul fetal de la acest nivel, pentru a
simi dac prezentaia este situat deasupra simfizei pubiene sau este cobort n pelvis.
Interpretare: Uurina cu care prezentaia este simit indic gradul de angajare. n cazul
prezentaiei craniene, manevra permite aprecierea flexiei capului fetal. n cazul n care
capul ftului este bine flexat, occiputul este palpat pe partea opus spatelui fetal. Dac
capul fetal este deflectat, occiputul este este resimit de aceeai parte cu spatele ftului.

21

Figura 8. Manevrele Leopold III i IV.


http://s974.photobucket.com/user/malish_wl/media/Fotosearch_COG12025.jpg.html
14.
Rugai pacienta s se ridice de pe canapea i s se mbrace. Mulumii pacientei.
15.
Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat. Dac ai folosit
mnui de unic utilizare, aruncai-le n cutia pentru materiale sanitare folosite.
16.
La sfritul examinrii, notai orientarea, poziia i prezentaia ftului.

22

FIA DE EVALUARE:
EFECTUAREA MANEVRELOR LEOPOLD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

A asigurat un spaiu privat i condii pentru a pstra


confidenialitatea pacientei.
A ceruti permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i a
explicat n ce const procedura. A obinut acordul pacientei.
A instruit pacienta s goleasc vezica urinar.
A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat.
A folosit mnui de unic folosin.
A poziionat pacienta n n decubit dorsal, culcat pe spate, cu
genunchii flexai pentru a relaxa muchii abdominali.
A nclzit minile (Minile reci pot stimula contraciile uterine).
A folosit palmele i nu degetele pentru palpare.
A efectuat corect manevra I Leopold.
A efectuat corect manevra II Leopold.
A efectuat corect manevra III Leopold.
A efectuat corect manevra IV Leopold.
A determinat corect poziia ftului.
A determinat corect prezentaia ftului.
A determinat corect aezarea/orientarea ftului.
A determinat corect gradul de angajare a prii prezentate.
A oferit pacientei toate explicaiile cerute pe parcursul
examinrii.
A mulumit pacientei.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident _______________________________ Grupa _________________
Profesor 1 __________________________ Semntura _____________________
Profesor 2 ___________________________ Semntura_____________________

23

AUSCULTAIA BTILOR CORDULUI FETAL


Scop: metod clinic de evaluare a strii intrauterine a ftului.
Material necesar:
1.
2.
3.
4.
5.

Ap, spun, prosop curat,


O surs de lumin,
Canapea de consultaie, cu paravan sau draperii,
Mnui de unic folosin,
Stetoscop obstetrical Pinard.

Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i plaparea
Leopold, manechin simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
Asigurai un spaiu privat i condii ca examenul s nu fie ntrerupt, pentru a pstra
confidenialitatea pacientei.
2.
Cerei permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i explicai n ce
const procedura.
3.
Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
4.
Folosii mnui de unic folosin.
5.
Poziionai pacienta n decubit dorsal, culcat pe spate, cu genunchii flexai pentru a
relaxa muchii abdominali.
6.
Oferii toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii.
7.
Identificai focarul de maxim auscultaie conform prezentaiei.
8.
Fixai stetoscopul obstetrical pe abdomenul gravidei.
9.
Luai mna de pe plnie, pentru a nu influena ascultarea BCF.
10. Simultan, palpai pulsul radial matern, pentru a diferenia btile cordului fetal de
suflurile uterine sau aortice (care sunt sincrone cu pulsul gravidei).
11. Determinai intensitatea, ritmul i regularitatea BCF.
12. Rugai pacienta s se ridice de pe canapea i s se mbrace. Mulumii pacientei.
13. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat. Dac ai folosit
mnui de unic utilizare, aruncai-le n cutia pentru materiale sanitare folosite.
1.

Interpretare. Rata cardiac fetal normal variaz ntre 110 i 160 bti pe minut. Zona de
auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare (fig. 9). n
prezentaia cranian, n funcie de poziia ftului, BCF se auscult subombilical, pe linia
imaginar care unete spina iliac corespunztoare (stng sau dreapt) cu ombilicul. n
prezentaia pelvian, BCF se auscult supraombilical, la stnga sau la dreapta liniei mediane.
n prezentaia transvers BCF se auscult paraombilical, la stnga sau la dreapta, n
dependen de poziie.

24

Figura 9. Auscultaia btilor cordului fetal. Focare de auscultaie: 1-OISA; 2-OISP; 3-OIDA;
4-OIDP; 5-SISA; 6-SISP; 7-SIDA; 8-SIDP. http:// medskills.eu ; http://intranet.tdmu.edu.ua
FIA DE EVALUARE:
AUSCULTAIA BTILOR CORDULUI FETAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

A asigurat un spaiu privat i condii pentru a pstra


confidenialitatea pacientei.
A ceruti permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i a
explicat n ce const procedura. A obinut acordul pacientei.
A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat.
A folosit mnui de unic folosin.
A poziionat pacienta n n decubit dorsal, culcat pe spate, cu
genunchii flexai.
A nclzit minile (Minile reci pot stimula contraciile uterine).
A identificat focarul de maxim auscultaie conform
prezentaiei.
A fixat corect stetoscopul obstetrical pe abdomenul gravidei.
A luat mna de pe plnie, pentru a nu influena ascultarea BCF.
A palpat simultan pulsul radial matern.
A interpretat corect intensitatea, ritmul i regularitatea BCF.
A oferit pacientei explicaiile cerute pe parcursul examinrii.
A mulumit pacientei.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ____________________________ Grupa _________________
Profesor 1 _________________________ Semntura ____________________
Profesor 2 __________________________ Semntura____________________
25

EXAMENUL VAGINAL N TIMPUL SARCINII.


INSPECIA ORGANELOR GENITALE EXTERNE I A PERINEULUI.
Scopul examenului vaginal n sarcina precoce:
- diagnosticul sarcinii n primul trimestru,
- determinarea vrstei gestaionale,
- examinarea colului uterin,
- detectarea anomaliilor tractului genital.
Scopul examenului vaginal n sarcina avansat:
- confirmarea diagnosticului de natere prematur sau ruptur de membrane amniotice,
- determinarea modificrilor i dilatrii colului uterin,
- identificarea prii prezentate.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. O surs de lumin,
3. Fotoliu ginecologic, cu paravan sau draperii,
4. Mnui sterile de unic folosin.
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i manechin
de fidelitate joas (task trainer) pentru examen ginecologic, manechin simulator computerizat
S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Asigurai condii ca examenul s nu fie ntrerupt, pentru a pstra confidenialitatea pacientei.
2. Prezentai-v, cerei permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i explicai n ce
const procedura. Obinei acordul pacientei.
3. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
4. Folosii mnui sterile de unic folosin.
5. Cerei pacientei golirea vezicii urinare.
6. Poziionai pacienta n decubit dorsal sau poziie ginecologic/de litotomie.
7. Examinai regiunea pubian.
8. Notai tipul i gradul de pilozitate pubian.
9. Examinai labiile mari.
10. Separai cu blndee labiile mari.
11. Examinai labiile mici, clitorisul, orificiul uretral i cel vaginal.
12. Examinai glandele Bartholin.
13. Examinai perineul.
14. Apreciai pigmentarea regiunii vulvare, culoarea mucoasei.
15. Apreciai existena unor anomalii de dezvoltare.
16. Apreciai existena secreiilor anormale, ulceraii, tumori.
17. Apreciai existena leziuni condilomatoase sau herpetice.
18. Apreciai existena cicatricilor postepizio/perineorafii.
19. Apreciai nlmea perineului, distana ano-vulvar.
20. Apreciai existena semnelor probabile ale sarcinii:
- hiperpigmentarea mucoaselor,
- coloraia violacee,
- turgescena labiilor.
26

21.
22.
23.
24.

Oferii toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii.


Rugai pacienta s se ridice i s se mbrace. Mulumii pacientei.
Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
FIA DE EVALUARE:
EXAMENUL VAGINAL N TIMPUL SARCINII. INSPECIA
ORGANELOR GENITALE EXTERNE I A PERINEULUI

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

17.
18.
19.
20.

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

A asigurat un spaiu privat i condii pentru a pstra


confidenialitatea pacientei.
S-a prezentat, a cerut permisiunea pacientei pentru a efectua
examenul i a explicat n ce const procedura. A obinut
acordul pacientei.
A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat.
A folosit mnui de unic folosin.
A cerut pacientei golirea vezicii urinare.
A poziionat pacienta n poziie ginecologic.
A examinat regiunea pubian. A notat tipul i gradul de
pilozitate.
A examinat labiile mari.
A examinat labiile mici.
A examinat clitorisul.
A examinat meatul uretrei.
A examinat introitul vaginal.
A examinat glandele Bartholin.
A examinat perineul.
A examinat regiunea ano-vulvar.
A apreciat existena semnelor probabile ale sarcinii:
- hiperpigmentarea mucoaselor,
- coloraia violacee,
- turgescena labiilor.
A oferit pacientei toate explicaiile cerute pe parcursul
examinrii.
A rugat pacienta s se ridice i s se mbrace. A mulumit
pacientei.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident _______________________________ Grupa _________________
Profesor 1 __________________________ Semntura _____________________
Profesor 2 ___________________________ Semntura_____________________
27

EXAMENUL VAGINULUI I COLULUI CU SPECULUL SAU VALVELE


VAGINALE
Examenul cu specul sau valve vaginale este ntotdeauna efectuat la prima vizit antenatal. La
vizitele ulterioare acesat examinare este efectuat numai la indicaii stricte: investigarea
secreiilor vaginale sau ruptura prematur a membranelor amniotice.
Scopul examenului vaginal n sarcina precoce:
- diagnosticul sarcinii n primul trimestru,
- determinarea vrstei gestaionale,
- examinarea colului uterin,
- detectarea anomaliilor tractului genital.
Scopul examenului vaginal n sarcina avansat:
- confirmarea diagnosticului de natere prematur sau ruptur de membrane amniotice,
- determinarea modificrilor i dilatrii colului uterin,
- identificarea prii prezentate.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. O surs de lumin,
3. Fotoliu ginecologic, cu paravan sau draperii,
4. Mnui sterile de unic folosin,
5. Specul vaginal Cusco,
6. Valve vaginale Kristeller sau Sims (fig. 10).
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i manechin
de fidelitate joas (task trainer) pentru examen ginecologic, manechin simulator computerizat
S575 NOELLE

Figura 10. A. Valva vaginal Kristeller sau Sims

B. Speculul vaginal Cusco.

https://www.google.md/search?q=Valva+Kristeller&espv

Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului cu specul sau
valve vaginale:
1. Asigurai un spaiu privat i condii ca examenul s nu fie ntrerupt, pentru a pstra
confidenialitatea pacientei.
2. Prezentai-v, cerei permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i explicai n ce
const procedura. Obinei acordul pacientei.
28

3. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.


4. Folosii mnui sterile de unic folosin.
5. Cerei pacientei golirea vezicii urinare.
6. Poziionai pacienta n decubit dorsal sau poziie ginecologic/de litotomie.
7. Tehnica examenului cu valvele vaginale Kristeller sau Simps:
- cu ajutorul a 2 valve se ndeprteaz labiile, evideniindu-se orificiul vaginal,
- cu o mn se orienteaz valva posterioar cu marginile n plan vertical i se introduce la 12 cm n vagin, apoi se rotete cu 90 grade n sensul acelor de ceasornic pn ajunge n plan
orizontal i se mpinge uor, de-a lungul peretelui posterior al vaginului, oblic n jos, pn
n fundul de sac posterior,
- cu cealalt mn se introduce valva anterioar n poziie orizontal i orientat cu partea
concav n jos, cu mna n pronaie complet i se introduce pn n fundul de sac anterior
- se exercit o presiune uoar la nivelul celor 2 valve, cea posterioar deprimnd cu
blndee perineul, iar cea anterioar orientnd colul n axul vaginului, pentru a vizualiza
colul uterin.
8. Tehnica examenului cu speculul Cusco:
- Cu o mn se ine speculul vaginal n poziie oblic (45), n timp ce cu cealalt mn
se deprteaz labiile i se introduce cu atenie speculul nchis n vagin, evitnd uretra i
clitorisul;
- Se rotete speculul i se deschid cele 2 lame pentru a vizualiza colul uterin (fig.11);
- Speculul se nchide parial i se extrage uor din vagin, n poziie oblic.
9. Identificai i examinai colul uterin.
10. Examinai pereii vaginali n timpul retragerii speculului / valvelor vaginale.
11. Notai existena semnelor sarcinii:
- Coloraia violacee a vaginului,
- Pereii vaginali turgesceni,
- Colul uterin violaceu.
12. Extragei speculul sau valvele cu grij din vagin i aplicai-le n soluie dezinfectant.
13. Oferii toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii.
14. Rugai pacienta s se ridice i s se mbrace. Mulumii pacientei.
25. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
26. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.

Figura 11. Examenul colului uterin cu speculul vaginal Cusco.


29

FIA DE EVALUARE:
EXAMENUL VAGINAL N TIMPUL SARCINII.
EXAMENULVAGINULUI I COLULUI CU SPECULUL SAU
VALVELE VAGINALE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
16.

17.
18.
19.
20.

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

A asigurat un spaiu privat i condii pentru a pstra


confidenialitatea pacientei.
S-a prezentat, a cerut permisiunea pacientei pentru a efectua
examenul i a explicat procedura. A obinut acordul pacientei.
A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat.
A folosit mnui de unic folosin.
A cerut pacientei golirea vezicii urinare.
A poziionat pacienta n poziie ginecologic.
SPECULUL CUSCO
A meninut speculul Cusco n poziie oblic, n unghi de 45 .
A introdus corect speculul vaginal nchis n vagin.
A rotit corect specululdup inseria acestuia n vagin.
A deschis atent speculul i a identificat colul uterin.
A securizat speculul n poziie deschis cu ajutorul lactului.
A examinat colul uterin.
A examinat pereii vaginului n timpul retragerii speculului.
A extras corect speculul vaginal (n poziie nchis).
VALVELE SIMPS
A ndeprtat labiile cu ajutorul valvelor i a evideniat orificiul
vulvar.
A inserat corect valva posterioar.
A inserat corect valva anterioar.
A exercitat presiune pe ambele valve i a vizualizat colul uterin.
A examinat pereii vaginului n timpul retragerii valvelor.
A extras corect valvele vaginale vaginale.
A apreciat existena semnelor probabile ale sarcinii:
- hiperpigmentarea mucoaselor,
- coloraia violacee.
A oferit pacientei toate explicaiile cerute pe parcursul
examinrii.
A rugat pacienta s se ridice i s se mbrace. A mulumit
pacientei.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _______________________ Semntura ___________________
Profesor 2 _________________________ Semntura__________________
30

EFECTUAREA TUEULUI VAGINAL N SARCIN


Scopul examenului vaginal n sarcina precoce:
- diagnosticul sarcinii n primul trimestru,
- determinarea vrstei gestaionale,
- examinarea colului uterin,
- detectarea anomaliilor tractului genital.
Scopul examenului vaginal n sarcina avansat:
- confirmarea diagnosticului de natere prematur sau ruptur de membrane amniotice,
- determinarea modificrilor i dilatrii colului uterin,
- identificarea prii prezentate.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. O surs de lumin,
3. Fotoliu ginecologic, cu paravan sau draperii,
4. Mnui sterile de unic folosin.
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i manechin
de fidelitate joas (task trainer) pentru examen ginecologic, manechin simulator computerizat
S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Asigurai un spaiu privat i condii ca examenul s nu fie ntrerupt, pentru a pstra
confidenialitatea pacientei.
2. Prezentai-v, cerei permisiunea pacientei pentru a efectua examenul i explicai n ce
const procedura. Obinei acordul pacientei.
3. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
4. Folosii mnui sterile de unic folosin.
5. Cerei pacientei golirea vezicii urinare.
6. Poziionai pacienta n decubit dorsal sau poziie ginecologic/de litotomie.
7. ndeprtai cu blndee labiile, se plaseaz mediusul minii examinatoare la nivelul
comisurii posterioare a vulvei i se apas uor pentru a evidenia orificiul vaginal.
8. Introducei mediusul n vagin i apoi indexul, urmnd peretele posterior al vaginului n jos
i napoi, pn la fundul de sac posterior pn se atinge colul uterin.
9. Palpai colul uterin i orificiul canalululi cervical.
10. Rotii degetele n plan orizontal la un unghi de 90 i plasai-le sub colul uterin pentru a
susine uterul.
11. Aplicai cealalt mn pe abdomen, deasupra simfizei pubiene i apasai uor pentru a
identifica fundul uterului.
12. Delimitai corpul uterin ntre cele 2 mini (fig.12).
13. Apreciai:
- poziia uterului,
- dimensiunile, forma i consistena,
- contractilitatea,
- mobilitatea,
- sensibilitatea.
31

14. Plasai degetele n fundurile de sac laterale, cuprinznd ntre ele colul uterin. Mobilizai
colul cu blndee nspre prile laterale i verificai sensibilitatea uterului la mobilizare.
15. Orientai degetele ctre fundurile de sac laterale i, folosind ambele mini, palpai zonele
anexiale i fornixurile vaginale.
15. Oferii toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii.
16. Extragei atent degetele din vagin.
17. Rugai pacienta s se ridice i s se mbrace. Mulumii pacientei.
16. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
17. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.

Figura 12. Efectuarea tueului vaginal. http://www.glowm.com


Interpretare:
n sarcina precoce tueul vaginal evideniaz semne caracteristice uterului gravid:
Semnul Tarnier: n sarcin colul uterin este nmuiat; n afara sarcinii acesta are consisten
asemntoare cartilajului nazal.
Semnul Holzapfel: consistena uterului n sarcin este moale, pstoas ceea ce permite
"prinderea" sa uoar ntre degetele examinatorului.
Semnul Bonnaire: consistena sczut a uterului n sarcin permite compararea palprii
uterului cu "nfundarea degetelor ntr-o bucat de unt".
Semnul Noble-Budin: uterul gravid este mrit de volum, iar forma sa n primul trimestru de
sarcin este globuloas, astfel nct umple fundurile de sac vaginale i poate fi palpat prin
acestea.
Semnul Hegar: nmuierea istmului permite la tueul
degetelor vaginale, plasate napoia colului, de cele abdominale.

bimanual

apropierea

Semnul McDonald: ramolirea istmului permite flectarea uoar a corpului uterin pe col.
Semnul Piscacek: n cazul n care nidarea oului are loc n apropierea unui corn uterin, apare o
asimetrie a corpului uterin.
n sarcina avansat, tueul vaginal ofer elemente de diagnostic al prezentaiei,
poziiei, varietii de poziie i gradului de angajare (semnul Farabeuf), precum i a scurtrii /
tergerii colului uterin i a statutului membranelor amniotice. Toi acei parametri sunt inclui
n scorul Bishop (tabelul 1). Valoarea maxim a scorului Bishop este 13.
32

tergerea colului se exprim procentual: 0% (col lung 25-35 mm), 40-50% (col scurtat
la jumtate din lungime), 60-80% (col scurt), i 80-90% (col ters complet). Nivelul
prezentaiei n interiorul bazinului matern (n literatura anglo-saxon: station) se exprim n
raport cu distana fa de planul spinelor sciatice, care se pot palpa n timpul tueului vaginal
ca proieminene osoase. Planul spinelor sciatice este considerat poziia 0 dac prezentaia
este deasupra acestui plan se noteaz cu minus, iar dac este dedesubt se noteaz cu plus.
Parametru
Poziia colului
Consistena colului
tergerea colului
Dilataia colului
Poziia craniului
fetal

Tabelul 1. Scorul Bishop


0
1
posterioar
intermediar
ferm
medie
0-40%
1 cm
-3
(prezentaie
mobil)

40-60%
1-2 cm
-2
(prezentaie
aplicat)

2
anterioar
moale (col
copt)
60-80%
3-4 cm
-1
(prezentaie
fixat)

3
>80%
>5 cm
+1
(prezentaie
angajat)

Interpretarea scorului Bishop. Un scor Bishop mare (9-13) este un scor favorabil
pentru declanarea spontan a travaliului i natere vaginal, pe cnd un scor mic (sub 5) este
asociat cu o posibilitate crescut ca inducerea travaliului s eueze i impune terminarea
sarcinii pe cale nalt (operaie cezarian). Durata travaliului este invers proporional cu
scorul Bishop: cu ct scorul este mai mare cu att travaliul va fi mai scurt i invers.

33

FIA DE EVALUARE:
EFECTUAREA TUEULUI VAGINAL N SARCIN

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

A asigurat condii pentru a pstra confidenialitatea pacientei.


S-a prezentat, a cerut permisiunea pacientei pentru a efectua
examenul i a explicat n ce const procedura. A obinut
acordul pacientei.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A folosit mnui de unic folosin.
A cerut pacientei golirea vezicii urinare.
A poziionat pacienta n poziie ginecologic.
A introdus corect degetele n vagin.
A palpat colul uterin i orificiul canalului cervical.
A poziionat corect cealalt mn pe abdomen.
SARCINA PRECOCE
A delimitat i a palpat corpul uterului.
A apreciat
- poziia uterului,
- dimensiunile uterului,
- forma i consistena uterului,
- contractilitatea uterului,
- mobilitatea uterului,
- sensibilitatea uterului.
A palpat anexele pe dreapta.
A palpat anexele pe stnga.
A palpat fornixurile vaginale.
A difereniat semnele caracteristice uterului gravid.
SARCINA AVANSAT
A apreciat prezentaia, poziia, varietatea poziiei ftului.
A apreciat gradul de angajare a prii prezentate.
A apreciat consistena, gradul de scurtare i dilatare a colului
uterin.
A apreciat starea membranelor amniotice.
A apreciat i a interpretat corect scorul Bishop.
A oferit pacientei toate explicaiile pe parcursul examinrii.
A rugat pacienta s se ridice i s se mbrace. A mulumit.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 ________________________ Semntura ______________
Profesor 2 _________________________ Semntura______________
34

ASISTENA ACORDAT LA NATERE N PREZENTAIE CRANIAN


(EXPULZIA FTULUI)
Scop: ajutarea degajrii prezentaiei din canalul moale, prin asistena acordat la natere .
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Fotoliu obstetrical,
3. Mnui sterile de unic folosin,
4. Instrument porttampon (forceps fenestrat sau forceps uterin Bozeman),
5. Cmpuri sterile,
6. Tampoane de bumbac/vat sterile,
7. Vas cu soluie antiseptic,
8. Set pentru clamparea cordonului ombilical (2 cleme, foarfece Mayo).
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii, manechin
simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Prezentai-v, cerei permisiunea pacientei pentru a efectua manevrele de asisten la
natere i explicai n ce constau aceste manevre.
2. Poziionai pacienta n poziie ginecologic/de litotomie dorsal pe fotoliul obstetrical.
3. Verificai disponibilitatea mtii cu oxigen, abordul venos, golirea vezicii urinare.
4. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
5. Dezinfectai regiunea vulvo-perineal.
6. Aplicai cmpurile sterile.
7. Pregtii personalul pentru asistarea naterii: mbrcai halat, mnui sterile de unic
folosin.
8. Monitorizai starea perineului, elasticitatea i rezistena acestuia, apreciai oportunitatea
epiziotomiei.
9. n momentul n care orificiul vulvar este destins de ctre capul ftului (la o deschidere
vulvovaginal de 5 cm), iniiai manevra Ritgen.
10. Cuprindei cu o mn (stng) ntre index i celelalte degete craniul fetal i exercitai cu
podul palmei o presiune moderat pe occiput n jos, pentru a menine flexia extremitii
cefalixce i a modula deflectarea.
11. Cu cealalt mn (dreapt), prin intermediul cmpului steril, exercitai o presiune blnd
asupra perineului posterior, protejndu-l. Favorizai alunecarea tegumentelor perineale
pe faa fetal (manevra Rirgen inversat fig. 13).

35

Figura 13. Asistarea naterii n prezentaie cranian. https://www.intranet.tdmu.edu.ua


12. Imediat dup naterea craniului fetal, verificai dac exist circular pericervical de
cordon ombilical (fig.14). Dac exist i este lax, rulai-o peste capul ftului. Dac este
fix (strns), pensai i secionai cordonul ntre pense.

Figura 14. Verificarea prezenei circularei pericervicale.


https://www.google.md/search?q=head+delivery+photos&biw
13. Aplicai feele palmare ale ambelor mini pe regiunile parietale ale craniului fetal,
exercitai o traciune blnd i constant n jos asupra craniului (fig.15). Astfel se aduce
umrul anterior sub simfiz. Degajai umrul anterior. Traciunea se exercit numai n
direcia axului longitudinal al coloanei vertebrale a ftului i nu oblic, pentru a evita
leziunile plexului brahial (fig. 16).

36

Figura 15. Traciunea axial corect.

Figura 16. Traciune incorect.

14. Degajai umrul posterior prin traciunea blnd n sus a craniului fetal.
15. Degajarea restului corpului fetal se face foarte uor, prin traciune moderat.
16. Pensai i secionai ntre pense cordonul ombilical la 4-5 cm de abdomenul fetal.
17. Transmitei nou-nscutul echipei de neonatologi.
18. Oferii toate explicaiile cerute de pacient.
19. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
20. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.

37

FIA DE EVALUARE:
ASISTENA ACORDAT LA NATERE N
PREZENTAIE CRANIAN(EXPULZIA FTULUI)
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
25.

26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.

Efectuat Neefectuat/
corect

incorect

1p

0p

S-a prezentat, a cerut permisiunea pacientei pentru a efectua


manevrele de asisten la natere i explicat n ce constau aceste
manevre.
A poziionat pacienta n poziie corect ginecologic/
de litotomie dorsal pe fotoliul obstetrical.
A verificat disponibilitatea mtii cu oxigen, abordul venos,
golirea vezicii urinare.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A dezinfectat regiunea vulvo-perineal.
A aplicat cmpurile sterile.
A mbrcat halat i mnui sterile de unic folosin.
A monitorizat starea perineului, elasticitatea i rezistena
acestuia, a apreciat oportunitatea epiziotomiei.
A iniiat manevra Ritgen n momentul corespunztor al
expulziei (la o deschidere vulvovaginal de cel puin 5 cm).
A aplicat corect prima mn pe craniul fetal pentru a menine
flexia extremitii cefalice i a modula deflectarea.
A aplicat corect cealalt mn, prin intermediul cmpului steril,
pe perineul posterior, protejndu-l.
A favorizat alunecarea tegumentelor perineale pe faa fetal.
Imediat dup naterea craniului fetal, a verificat dac exist
circular pericervical de cordon ombilical.
A aplicat corect feele palmare ale ambelor mini pe regiunile
parietale ale craniului fetal.
A exercitat corect traciunea axial posterograd a craniului
fetal, pentru a aduce umrul anterior sub simfiz i a degajat
umrul anterior.
A degajat umrul posterior prin traciunea blnd n sus a
craniului fetal.
A degajat restului corpului fetal prin traciune moderat.
A pensat i a secionat corect ntre pense cordonul ombilical.
A transmis nou-nscutul echipei de neonatologi.
A oferit toate explicaiile cerute de pacient.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa ____________
Profesor 1 _________________________ Semntura __________________
Profesor 2 _________________________ Semntura___________________
38

MANAGEMENTUL ACTIV AL PERIOADEI A III-A A NATERII


Scop: facilitarea delivrenei placentei, prevenirea atoniei uterine i diminuarea riscului
hemoragiei postparum. Managementul activ al perioadei a treia a naterii este iniiat dup
naterea copilului i dup ce medicul a palpat abdomenul parturientei pentru a exclude
prezena altui ft.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Fotoliu obstetrical,
3. Mnui sterile de unic folosin,
4. Forceps fenestrat sau forceps uterin Bozeman,
5. Cmpuri sterile,
6. Vas cu soluie antiseptic,
7. Tampoane de bumbac/vat sterile.
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii, manechin
simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Prezentai-v, cerei permisiunea pacientei pentru a efectua manevrele de delivren a
placentei i explicai n ce constau aceste manevre.
2. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
3. Folosii mnui sterile de unic folosin.
4. Plasai cmpuri sterile sub fesele i pe abdomenul parturientei.
5. nainte de a iniia managementul activ al perioadei a treia a naterii, palpai abdomenul
parturientei i excludei prezena unui al doilea ft.
6. Administrai 10 UI de soluie oxitocin intramuscular imediat dup natere, de preferin n
primul minut.
7. Ateptai 1-3 minute dup natere i clampai cordonul ombilical, n apropierea perineului
(fig.17).

Figura 17. Aplicarea forcepsului fenestrat n apropierea perineului. www.osceskills.com


8. Secionai cordonul ombilical cu o foarfec steril.
9. Meninei cordonul ombilical cu mna dreapt.
10. Plasai palma mnii stngi pe abdomenul inferior al mamei, imediat deasupra osului
pubian, pentru a evalua contraciile uterine (fig. 18). Nu masai uterul nainte de delivrena
placentei!!!
39

Figura 18. Traciunea controlat de cordon ombilical. www.osceskills.com


11. Pstrai aceast poziie, exercitnd o tensiune uoar pe cordon i ateptai o contracie
uterin puternic. De obicei dureaz 2-3 minute.
12. n timpul contraciei uterine, exercitai o contratraciune pe uter, cu mna pe abdomenul
mamei deasupra osului pubian, aplicnd o presiune pe uter n direcie superioar, spre
capul parturientei (fig.19).

Figura 19. Exercitarea contratraciunii uterine. www.osceskills.com


13. Simultan cu contratraciunea uterin, exercitai o traciune blnd constant de cordonul
ombilical, trgndu-l n jos n direcia axului canalului de natere (fig. 20, 21).

Figura 20, 21. Traciunea controlat de cordon ombilical. www.osceskills.com


14.

inei cu grij cordonul ombilical ntre contracii.


40

15. La urmtoarea contracie uterin, repetai traciunea controlat de cordon simultan cu


contratraciunea uterin.
16. Dac placenta nu coboar timp de 30-40 de secunde de traciune controlat de cordon
ombilical sau dac nu apar semne de decolare a placentei, ncetai procedura.
17. Pe msur ce se nate, inei placenta cu ambele mini (fig. 22).

Figura 22. Delivrena placntei. www.osceskills.com


18. Dac membranele nu se nasc spontan, rotii placenta i membranele ca pe o frnghie,
micndu-le n sus i n jos, pentru a separa membranele de uter, fr a le trage (fig. 23).

Figura 23. Naterea membranelor amniotice. www.osceskills.com


19.

Tragei ncet, pentru a finisa naterea placentei i a membranelor (fig.24)

Figura 24. Extragerea membranelor cu ajutorul forcepsului fenestrate. www.osceskills.com


41

20. Dac membranele se rup, examinai vaginul i colul uterin. Folosii un forceps fenestrat
pentru a nltura poriunile de membrane rmase.
21. Imediat dup naterea placentei i a membranelor, masai uterul transabdominal pentru a
stimula contraciile i a elimina cheagurile de snge. Asigurai-v ca nu exist o sngerare
vaginal excesiv (fig.25).

Figura 25. Masajul transabdominal al uterului. www.osceskills.com


22. Verificai integritatea placentei.
23. inei placenta cu suprafaa matern orientat n sus i asigurai-v c toate
cotiledoanele sunt prezente i se potrivesc unul altuia (fig. 26).

Figura 26. Verificarea integritii placentei. www.osceskills.com


24. inei cordonul ombilical cu o mn i lsai placenta i membranele s atrne n jos.
25. Plasai cealalt mn n interiorul membranelor, desfacei degetele i verificai
integritatea membranelor.
26. Verificai inseria normal a cordonului ombilical la placent (fig. 27).

42

Figura 27. Verificarea inseriei cordonului ombilical. www.osceskills.com


27. Separai cu grij labiile, examinai vaginul i perineul pentru a exclude prezena
laceraiilor.
28. Prelucrai vulva i perineul.
29. Apreciai volumul hemoragiei.
30. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
31. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
32. Plasai instrumentele n soluie de cloramin 0,5% pentru decontaminare.
33. Documentai datele conform protocolului.

43

FIA DE EVALUARE:
MANAGEMENTUL ACTIV AL PERIOADEI A III-A A
NATERII

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.

11.
12.
12.
13.
14.

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

S-a prezentat, a cerut permisiunea pacientei pentru manevrele de


delivren a placentei i a explicat n ce constau aceste manevre.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A folosit mnui sterile de unic folosin.
A aplicat cmpurile sterile sub fesele i pe abdomenul parturientei.
A palpat abdomenul pentru a exclude prezena unui al doilea ft.
A administrat 10 UI sol. oxitocin i/m imediat dup natere (1 min.)
A clampat i a secionat cordonul la 1-3 min. dup natere.
Meninnd cordonul ombilical cu mna dreapt, a plasat palma
mnii stngi pe abdomenul inferior al mamei, imediat deasupra
osului pubian, pentru a evalua contraciile uterine.
A pstrat aceast poziie, exercitnd o tensiune uoar pe cordon
pn la apariia unei contracii uterine
n timpul contraciei uterine, a exercitat o traciune blnd
constant de cordonul ombilical, trgndu-l n jos n direcia
axului canalului de natere, simulta cu contratraciune pe uter, cu
mna pe abdomenul mamei deasupra osului pubian, aplicnd o
presiune pe uter n direcie superioar, spre capul parturientei
La urmtoarea contracie uterin, a repetat traciunea controlat de
cordon simultan cu contratraciunea uterin
A ncetat procedura dac placenta nu coboar timp de 30-40 de
secunde de traciune controlat de cordon ombilical
A meninut corect placenta corect cu dou mini
A rotit placenta i membranele ca pe o frnghie, micndu-le n
sus i n jos, pentru a separa membranele de uter, fr a le trage
Imediat dup naterea placentei i a membranelor, a masat uterul
transabdominal pentru a stimula contraciile i a elimina
cheagurile de snge.
A examinat suprafaa matern a placentei, a verificat integritatea
cotiledoanelor.
A verificat integritatea membranelor
A verificat inseria normal a cordonului ombilical la placent
A examinat vaginul i perineul pentru a exclude laceraiile.
A apreciat volumul hemoragiei
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite
A plasat instrumentele n soluie pentru decontaminare
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat
A oferit toate explicaiile cerute de pacient.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident __________________________ Grupa _______
Profesor 1 __________________________ Semntura __________________
Profesor 2 ___________________________ Semntura___________________
44

DECOLAREA MANUAL A PLACENTEI


Scop: seararea placentei de la peretele uterin i extracia ei dup natere.
Indicaii:
- hemoragie activ, peste 500 ml, nainte de delivrena i expulzia placentei,
- lipsa expulziei placentei timp de 30 minute dup naterea ftului.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Fotoliu obstetrical,
3. Mnui sterile de unic folosin,
4. Cmpuri sterile,
5. Vas cu soluie antiseptic,
6. Tampoane de bumbac/vat sterile,
7. Forceps fenestrat Bozemann.
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii, manechin
simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Prezentai-v, cerei permisiunea pacientei pentru a efectua manevrele de delivren a
placentei i explicai n ce constau aceste manevre. Obinei acordul pacientei.
2. Plasai parturienta n poziie ginecologic/ de litotomie.
3. Asigurai evacuarea vezicii urinare: plasai un catater urinar.
4. Asigurai o analgezie adecvat (general, spinal, epidural).
5. Administrai o doz profilactic de antibiotic: ampicillin 2g plus metronidazol 500 mg
intravenos, sau cefazolin 1g plus metronidazol 500 mg intravenos.

6. Splai minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.


7. Prelucrai minile cu soluie dezinfectant.
8. mbrcai halat steril, mnui sterile de unic folosin.
9. Prelucrai organele genitale cu soluie dezinfectant.
10. Plasai un cmp steril pe abdomenul parturientei.
11. Formai un con cu mna dominant (dreapt), innd vrful degetelor i policele
mpreun.
12. Introducei mna dreapt n vagin, col i cavitatea uterin, urmnd direcia cordonului
ombilical (fig. 28).
13. Aplicai mna stng pe abdomenul parturientei, prindei uterul prin peretele abdominal.
Mna trebuie s cuprind fundul uterului, policele trebuie s fie poziionat de asupra
simfizei pubiene (fig. 29).
14. mpingei uterul n jos i continuai s-l meninei n poziie stabil cu mna.
15. Dac exist un inel de contracie la nivelul segmentului inferior uterin, dilatai cu
blndee colul uterin, pn cnd mna poate ajunge la fundul uterin.

45

Figura 28. Introducerea minii n vagin, pe traiectul cordonului ombilical.


http://www.healthphone.org
16. Micai degetele lateral, pentru a identifica marginea placentei. Identificai spaiunl de
clivaj dintre placent i peretele uterin. Nu mpingei prea tare degetele n peretele uterin,
pentru a evita ruptura acestuia.
17. innd degetele mpreun, inserai mna ntre placent i peretele uterin, cu palma
orientat spre placent.
18. Prin micri blnde laterale ale degetelor i mnii, ptrundei dup placent i separai-o
de peretele uterin, pn cnd ntreaga placent este decolat.

Figura 29. Meninerea fundului uterin n timpul decolrii manuale a placentei.


http://www.healthphone.org
19. Cnd placenta este decolat complet, tragei-o cu blndee prin colul uterin, rsucind-o
uor nainte de a ajunge n vagin, pentru a asigura decolarea memebranelor amniotice de
peretele uterului. Extragei placenta din cavitatea uterin .
20. Prindei membranele rsucite cu degetele sau cu un forceps fenestrat, pentru a le extrage
din uter i vagin fr a le rupe.
21. Explorai din nou cavitatea uterin, pentru a identifica i elimina cheagurile sanguine,
membranele sau poriunile de esut placentar rmase.
22. ncepei pe partea lateral a uterului i efectuai aceleai micri de verificare a peretelui
interior uterin dintr-o parte n alta i de sus n jos.
23. Abandonai procedura n caz de placenta acreta.
24. Masai uterul transabdominal, pentru a promova contraciile uterine.
25. Verificai integritatea placentei i a membranelor.
46

26. Meninei administrarea intravenoas a oxitocinei 20 UI n 500 ml NaCl 0,9% sau


Ringer Lactat, timp de 4-6 ore dup procedur, pentru a menine contraciile uterine.
27. Indicai administrarea unui antibiotic intravenos.
28. Apreciai volumul hemoragiei.
29. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
30. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.

47

FIA DE EVALUARE:
DECOLAREA MANUAL A PLACENTEI

1.

2.
3.
4.

Efectuat Neefectuat/
corect incorect
0p
1p

S-a prezentat, a cerut permisiunea pacientei pentru a efectua


manevrele de decolare manual a placentei i a explicat n ce constau
aceste manevre. A obinut acordul pacientei.
A asigurat evacuarea vezicii urinare: a plasat un catater urinar.
A asigurat o analgezie adecvat (general, spinal, epidural).
A administrat o doz profilactic de antibiotic: ampicillin 2g plus
metronidazol 500 mg intravenos, sau cefazolin 1g plus metronidazole 500
mg intravenos.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
18.
19.
21.
22.

A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.


A prelucrat minile cu soluie dezinfectant.
A folosit mnui sterile de unic folosin, halat steril.
A aplicat cmp steril pe abdomenul parturientei.
A format un con cu mna dominant (dreapt), innd vrful
degetelor i policele mpreun.
A introdus mna dreapt n vagin, col i cavitatea uterin, urmnd
direcia cordonului ombilical.
A aplicat mna stng pe abdomenul parturientei, a prins uterul prin
peretele abdominal i l-a meninut n poziie stabil.
A orientat degetele lateral, a identificat marginea placentei, a
identificat spaiunl de clivaj dintre placent i peretele uterin.
innd degetele mpreun, a inserat mna ntre placent i peretele
uterin, cu palma orientat spre placent.
Prin micri blnde laterale ale degetelor i mnii, a decolat placenta
de peretele uterin.
Cnd placenta a fost decolat complet, a extras placenta din
cavitatea uterin.
A explorat repetat cavitatea uterin, pentru a identifica i elimina
cheagurile sanguine, poriunile de esut placentar rmase.
A abandonat procedura n caz de placenta acreta.
A efectuat masajul transabdominal al uterului, pentru a promova
contraciile uterine.
A verificat integritatea placentei i a membranelor.
A indicat i/v a oxitocina pentru a menine contraciile uterine.
A indicat administrarea unui antibiotic intravenos.
A apreciat volumul hemoragiei.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A oferit toate explicaiile cerute de pacient.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _________________________ Semntura __________________
Profesor 2 __________________________ Semntura__________________
48

COMPRESIUNEA BIMANUAL A UTERULUI


Scop: controlul i stoparea hemoragiei postpartum.
Indicaii: hemoragie activ dup delivrena i expulzia placentei.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Halat steril, mnui sterile de unic folosin,
3. Cmpuri sterile,
4. Vas cu soluie antiseptic.
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii, manechin
simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Prezentai-v i explicai n ce const aceast manevr de compresiune bimanual a uterului.
2. Splai minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
3. Prelucrai minile cu soluie dezinfectant.
4. mbrcai halat steril, mnui sterile de unic folosin.
5. Cateterizai vezica urinar.
6. Prelucrai vulva i perineul cu soluie dezinfectant.
7. Plasai un cmp steril pe abdomenul parturientei.
8. Introducei mna dominant n vagin i strngei mna n pumn.
9. Plasai pumnul n fornixul vaginal anterior i aplicai pe peretele uterin anterior.
10. Aplicai simultan cealalt mn pe abdomenul femeii i prindei uterul prin peretele
abdominal.
11. Apsai mna abdominal profund n abdomen i aplicai o presiune pe peretele
posterior uterin.
12. Apsai cu mna vaginal prin fornixul vaginal anterior n sus, mpotriva colului i
segmentul inferior uterin, pn cnd simii uterul cuprins ntre dou mini (fig.30).
13. Pstrai aceast poziie, meninei compresiunea uterin pn cnd uterul se contract i
hemoragia se stopeaz.
14. Indicai administrarea intravenoas a oxitocinei pentru a menine contraciile uterine.
15. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
16. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.

Figura 30. Compresiunea bimanual a uterului. https://www.rcm.org.uk


49

FIA DE EVALUARE:
COMPRESIUNEA BIMANUAL A UTERULUI

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
9.
10.
11.
12.

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

S-a prezentat, a i a explicat pacientei n ce const manevra de


compresiune bimanual a uterului.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A prelucrat minile cu soluie dezinfectant.
A folosit mnui sterile de unic folosin, halat steril.
A asigurat evacuarea vezicii urinare: a plasat un catater urinar.
A prelucrat vulva i perineul cu soluie dezinfectant.
A aplicat cmp steril pe abdomenul pacientei.
A introdus mna dominant n vagin i strns mna n pumn.
A plasat pumnul n fornixul vaginal anterior i aplicai o
presiune pe peretele uterin anterior.
A aplicat simultan cealalt mn pe abdomenul femeii i a
prins uterul prin peretele abdominal.
A apsat mna abdominal profund n abdomen, aplicnd o
presiune pe peretele posterior uterin.
A apsat cu mna vaginal n sus, prin fornixul vaginal
anterior, mpotriva colului i segmentul inferior uterin, pn
cnd simit uterul cuprins ntre cele dou mini.
A meninut compresiunea uterin pn cnd uterul s-a
contractat i hemoragia s-a stopat.
A indicat administrarea intravenoas a oxitocinei pentru a
menine contraciile uterin.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A oferit toate explicaiile cerute de pacient.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _________________________ Semntura __________________
Profesor 2 __________________________ Semntura___________________

50

EPIZIOTOMIA. EPIZIORAFIA.
Scopul epiziotomiei: facilitarea expulziei ftului n cursul naterii
Scopul epiziorafiei: controlul sngerrii, prevenirea infeciei, facilitarea vindecrii
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Surs de lumin,
3. Halat steril, mnui sterile de unic folosin,
4. Cmpuri sterile,
5. Vas cu soluie antiseptic,
6. Tampoane sterile da vat sau bumbac,
7. Instrument porttampon (pens fenestrat),
8. Sering de unic folosin de 10 ml,
9. Soluie Lidocain 1%, 10,0 ml,
10. Foarfec pentru epiziotomie Braun-Stadler (fig. 31).

Figura 31. Foarfec pentru epiziotomie Braun-Stadler. http://www.medin.eu


11. Vicril 2-0 cu ac curbat rotund pentru suturarea mucoasei vaginale i a muchilor
perineului.
12. Vicril 4-0 pentru suturarea pielii perineului i a mucoasei rectale.
13. Sutur PDS 2-0 (Polydioxanone sulfate) pentru suturarea sfincterului anal extern sau
intern.
14. Opional : Catgut cromat Nr. 0 sau 1 i Nr. 2, fire de mtase, ace curbate 36/40 mm.
15. Portac.
16. Valve vaginale.
17. Pense Koher sau Allis (Nr. 2).
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii, manechin
de fidelitate joas (task trainer) pentru efectuarea epiziorafiei.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Prezentai-v, explicai n ce const procedura de epiziotomie-rafie, cerei permisiunea
pacientei pentru a efectua epiziotomia. Obinei acordul pacientei pentru epiziotomie.
2. ntrebai despre reaciile alergice la substabele antiseptice sau anestezice.
3. Pregtii materialele i instrumentarul necesar.

51

EPIZIOTOMIA
4. Splai minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
5. Prelucrai minile cu soluie dezinfectant.
6. mbrcai halat steril, mnui sterile de unic folosin.
7. Plasai un cmp steril sub fesele pacientei.
8. Prelucrai vulva i perineul cu soluie dezinfectant.
9. Umplei seringa cu soluie de Lidocain 1 %, 10,0 ml.
10. Introducei dou degete n vagin, de-a lungul liniei de incizie presupuse.
11. Introducei acul sub piele, de-a lungul liniei de incizie presupuse, retragei uor pistonul
seringii pentru a v asigura c acul n-a ptruns ntr-un vas sanguin (fig. 32).
12. Injectai soluia de Lidocain n mucoasa vaginal, sub piele i n muchii perineali.

Figura 32. Tehnica analgeziei locale pudendale


http://antipain.blogspot.com
13. Efectuai epiziotomia atunci cnd perineul este subiat, la o deschidere vulvo-vaginal
de 3-4 cm (o poriune de 3-4 cm a capului fetal este vizibil n timpul contraciei).
14. Introducei dou degete n vagin, ntre capul ftului i perineu, cu faa palmar n jos.
15. Introducei brana deschis a foarfecei ntre perineu i cele dou degete.
16. Efectuai o incizie unic, cu o lungime de 3-4 cm, n direcie medio-lateral (sub un
unghi de 45 fa de linia median fig. 33).
17. Asistai naterea capului fetal pentru a evita extensia excesiv a inciziei.

Figura 33. Tehnica epiziotomiei medio-laterale


http://hetv.org/resources/reproductive-health/impac/Procedures/Episiotomy
52

EPIZIORAFIA
1. Verificai gradul de extensie a rupturii prin examinarea vaginului i perineului.
2. Rugai un asistent s orienteze sursa de lumin spre regiunea perineului.
3. Prelucrai vulva i perineul cu soluie dezinfectant.
4. Plasai un cmp steril pe regiunea perineului i pe coapsele pacientei.
5. Efectuai anestezia local: introducei acul seringii de-a lungul inciziei vaginale i injectai
soluia de Lidocain, retrgnd ncet acul. Repetai manevra de cealalt parte a inciziei
vaginale i de ambele pri a inciziei la nivelul perineului. Ateptai dou minute pentru a
atinge efectul anestezic.
6. Identificai vrful inciziei la nivelul mucoasei vaginale.
7. Cu Vicril 2-0 (sau catgut cromat, inserai acul i fixai sutura la 0,5-1 cm mai sus de vrful
inciziei mucoasei vaginale.
8. Restabilii mucoasa vaginal cu sutur continu, obliternd toate spaiile moarte, cu o
distan aproximativ de 0,5 cm ntre fire.
9. Fiecare mpunstur trebuie s includ mucoasa vaginal i fascia recto-vaginal.
10. Continuai sutura continu pn la introitusul vaginal, reunind marginile inciziei. Sutura
poate fi legat proximal de inelul himenal; trecut sub inelul himenal prin incizie pe
perineu i folosit pentru suturarea ulterioar a pielii perineului.
11. Suturai muchii perineului ntr-un strat sau n dou straturi (n leziuni profunde) cu
acelai fir de Vicril n sutur continu, ncepnd cu partea superioar a inciziei n direcie
descendent. Apropiai marginile muchilor, evitai formarea spaiilor moarte sau
ptrunderea acului n mucoasa rectal.
12. Muchii transveri perineali i bulbocavernoi pot fi suturai cu fire de Vicril 3-0.
13. Mucoasa anal este suturat cu fire separate de Vicril 3-0, cu nodurile orientate n lumen
14. Sfincterul anal extern i intern trebuie s fie suturate cu fire de monofilament ncet
resorbabil, cum este PDS (polydioxanone) sau Maxon 3-0.
15. Restabilii pielea perineului prin sutur continu cu Vicril 3-0 sau catgut cromat 2-0, sau
prin suturi izolate (figura 34). Putei ncepe de la nivelul introitului vaginal n jos sau de la
nivelul inferior al inciziei pielii spre marginea superioar a plgii.
16. Examinai suturile i verificai hemostaza.
17. Efectuai examenul rectal, pentru a exclude ptrunderea firelor de sutur prin mucoasa
rectal.
18. Prelucrai suturile vaginale i perineale cu soluie dezinfectant.
19. Plasai instrumentele ntr-un vas cu soluie cloramin 0,5% pentru decontaminare.
20. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
21. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
22. Indicai administrarea unui antibiotic i a unui laxativ pentru diminuarea riscului de
dehiscen a suturilor.
23. Oferii pacientei explicaii referitoare la gradul inciziei/traumatismului, igiena i
ngrijirea suturilor perineale.

53

Figura 34. Tehnica epiziorafiei (A mucoasa vaginal; B muchii perineali; C pielea)


http://hetv.org/resources/reproductive-health/impac/Procedures/Episiotomy
Principii generale i materialul de sutur
- Pentru suturarea laceraiilor vaginale i perineale se va utiliza material de sutur
resorbabil.
- Suturile poliglicolice (Vicril) sunt preferate catgutului cromat, deoarece au o rezisten
mai mare la traciune, proprieti non-alergene i sunt asociate cu o probabilitate mai
mic de complicaii infecioase.
- Se va folosi un ac curbat rotund cu vrf conic, deoarece acele cu suprafaa
triunghiular sunt mai traumatice i cauzeaz o sngerare mai mare.
- Acele curbate sunt preferate celor drepte.
- Exist dovezi puternice despre beneficiile tehnicii de suturare continu a tuturor.
straturilor (vagin, muchii perineului, piele), comparative cu tehnica suturrii prin fire
separate a muchilor perineali i a pielii.

54

FIA DE EVALUARE:
EPIZIOTOMIE. EPIZIORAFIE.

1.

2.
3.

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

S-a prezentat, a explicat pacientei procedura de epiziotomie-rafie,


a cerut permisiunea i a obinut acordul pentru a efectua
epiziotomia.
A ntrebat despre reaciile alergice la antiseptice sau anestezice.
A pregtit materialele i instrumentarul necesar.
EPIZIOTOMIA

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.


A prelucrat minile cu soluie dezinfectant.
A mbrcat halat steril, mnui sterile de unic folosin.
A aplicat cmp steril sub fesele parturientei.
A prelucrat vulva i perineul cu soluie dezinfectant.
A efectuat analgezie local, de-a lungul liniei de incizie
presupuse.
A retras pistonul seringii pentru a se asigura c acul n-a ptruns
ntr-un vas sanguin.
A injectat soluia de Lidocain n mucoasa vaginal, sub piele i
n muchii perineali.
A efectuat epiziotomia atunci cnd perineul este subiat, la o
deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm.
A introdus dou degete n vagin, ntre capul ftului i perineu, cu
faa palmar orientat n jos.
A introdus brana deschis a foarfecei ntre perineu i dou
degete.
A efectuat o incizie unic, cu o lungime de 3-4 cm, n direcie
medio-lateral (sub un unghi de 45 fa de linia median).
EPIZIORAFIA

16.
17.
18.

19.
20.
21.
22.

A verificat gradul de extensie a rupturii prin examinarea vaginului


i perineului
A prelucrat vulva i perineul cu soluie dezinfectant
A efectuat anestezia local. A injectat soluia de Lidocain n
ambele pri a inciziei vaginale i ambele pri a inciziei la nivelul
perineului
A identificat vrful inciziei la nivelul mucoasei vaginale i a
aplicat prima sutur la 0,5-1 cm mai sus
A restabilit mucoasa vaginal cu sutur continu pn la
introitusul vaginal
A suturat muschii perineali cu fire separate de Vicril, ncepnd cu
partea superioar a inciziei n direcie descendent
A restabilit pielea perineului prin sutur continu sau suturi
izolate
55

23.
24.
25.
26.
27.
28.

A efectuat examenul rectal, pentru a exclude ptrunderea firelor


de sutur prin mucoasa rectal
A examinat suturile i a verificat. A prelucrat suturile cu soluie
dezinfectant
A plasat instrumentele ntr-un vas cu soluie cloramin 0,5%
pentru decontaminare
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat
A oferit toate explicaiile cerute de pacient
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _________________________ Semntura ___________________
Profesor 2 __________________________ Semntura___________________

56

SUTURAREA LACERAIILOR CERVICALE


Scopul: controlul sngerrii, prevenirea ectropionului, facilitarea vindecrii.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Surs de lumin,
3. Halat steril, mnui sterile de unic folosin,
4. Cmpuri sterile,
5. Vas cu soluie antiseptic,
6. Tampoane sterile da vat sau bumbac,
7. Valve vaginale,
8. Forceps fenestrat, Nr. 2,
9. Portac,
10. Material de sutur: catgut cromat nr. 0 sau Vicril.
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii, manechin
simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Prezentai-v, explicai n ce const procedura de suturare a lacraiilor de col uterin,
rspundei la ntrebrile puse de pacient. Obinei acordul pacientei pentru suturare.
2. Pregtii materialele i instrumentarul necesar.
3. Splai minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
4. Prelucrai minile cu soluie dezinfectant.
5. mbrcai halat steril, mnui sterile de unic folosin.
6. Plasai un cmp steril sub fesele parturientei.
7. Prelucrai vaginul i colul uterin cu soluie dezinfectant.
8. Rugai un asistent s orienteze sursa de lumin spre vagin.
9. Introducei valvele vaginale i vizualizai colul uterin.
10. Examinai n ntregime colul uterin cu ajutorul a 2 forcepsuri fenestrate pentru a evidenia
rupturile cervicale.
11. Fixai colul uterin cu un forceps fenestrat aplicat de o parte a rupturii.
12. Aplicai al doilea forceps fenestrat pe colul uterin de cealalt parte a rupturii.
13. Apucai mnerele ambelor instrumente cu o mn, meninei colul trgnd instrumentele
spre Dvstr.
14. Plasai prima sutur la nivelul vrfului rupturii cervicale.
15. Restabilii integritatea colului uterin prin sutur continu cu catgut cromat nr 0 sau Vicril:
asigurai-v c acul trece prin toat grosimea colului la fiecare inserare (fig.35).

57

Figura 35. Tehnica suturrii laceraiilor cervicale. http://intranet.tdmu.edu.ua/


16. Plasai instrumentele ntr-un vas cu soluie cloramin 0,5% pentru decontaminare
17. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite
18. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat
FIA DE EVALUARE:
SUTURAREA LACERAIILOR CERVICALE

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

S-a prezentat, a explicat pacientei n ce const procedura de


suturare a laceraiilor cervicale, a obinut acordul pacientei.
2. A pregtit materialele i instrumentarul necesar.
3. A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A prelucrat minile cu soluie dezinfectant.
4. A mbrcat halat steril, mnui sterile de unic folosin.
5. A plasat un cmp steril sub fesele parturientei.
6. A prelucrat vulva i perineul cu soluie dezinfectant.
7. A examinat n ntregime colul uterin cu ajutorul a 2 forcepsuri
fenestrate pentru a evidenia rupturile cervicale.
8. A fixat colul uterin cu un forceps fenestrat aplicat de o parte a
rupturii i cu al doilea forceps fenestrat de cealalt parte.
9. A plasat prima sutur la nivelul vrfului rupturii cervicale.
10. A restabilit integritatea colului uterin prin sutur continu cu
catgut cromat nr 0 sau Vicril. S-a asigurat c acul trece prin toat
grosimea colului la fiecare inserare.
A plasat instrumentele ntr-un vas cu soluie cloramin 0,5%
pentru decontaminare.
11. A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
12. A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
13. A oferit toate explicaiile cerute de pacient.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa ____________
Profesor 1 _________________________ Semntura _________________
Profesor 2 _________________________ Semntura__________________
1.

58

BLOCUL PUDENDAL
Scopul: analgezie pentru natere, epiziotomie, suturarea laceraiilor de perineu.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Surs de lumin,
3. Mnui sterile de unic folosin,
4. Cmpuri sterile,
5. Vas cu soluie antiseptic,
6. Tampoane sterile da vat sau bumbac,
7. Ac lung (15 cm), 20-22 gauge,
8. Troacar pentru facilitarea introducerii i ghidarea acului (fig. 36).

Figura 36. Troacar pentru acul de analgezie pudendal. http://lnx.mednemo.it/


9. Sering de unic folosin, de 10 ml,
10. Anestezic local : soluie de Lidocain 1%,
11. Echipament i medicamente pentru resuscitare n cazul reaciilor adverse la anestezic.
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii, manechin
simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Prezentai-v, explicai n ce const procedura i tehnica blocului pudendal, rspundei la
ntrebrile puse de pacient. Obinei acordul pacientei pentru analgezie.
2. Plasai pacienta n poziie ginecologic (de litotomie).
3. Pregtii materialele i instrumentarul necesar.
4. Asigurai un abord venos.
5. Splai minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
6. Prelucrai minile cu soluie dezinfectant.
7. mbrcai mnui sterile de unic folosin.
8. Prelucrai vulva i perineul cu soluie dezinfectant.
9. Rugai un asistent s orienteze sursa de lumin spre perineu i vagin.
10. Palpai spinele ischiatice transvaginal.
11. Utilizai un ac cu troacar pentru a limita adncimea penetrrii acului n submucoas i
pentru a preveni lezarea vaginului sau a ftului.
12. Palpai spina iliac stng cu indicele minii stngi, inei seringa cu mna dreapt i
ghidai acul ntre dou degete (indice i mediu) ale minii stngi spre spina ischiatic (fig. 37).
13.
Plasai captul troacarului sub vrful spinei ischiatice.
14.
Inserai acul n mucoasa vaginal.
15.
Aspirai pentru a exclude injectarea intravascular.
16.
Injectai n mucoas 1,0 ml de anestezic local.
17.
Avansai acul prin mucoasa vaginal pn cnd atinge ligamentul sacrospinos (1 cm
medial i posterior de spina ischiatic).
59

18.
Infiltrai n esut 3,0 ml de anestezic local.
19.
Avansai acul cu 1 cm prin ligamentul sacrospinos, pn cnd simii o dispariie a
rezistenei.
20.
Aspirai pentru a exclude ptrunderea intravascular a acului.
21.
Injectai n esutul retroligamentar (aria nervului pudendal) 3,0 ml de anestezic local.
22.
Extragei acul n troacar i mutai vrful troacarului deasupra spinei ischiatice.
23.
La acest nivel, reinserai acul prin mucoas i injectai 3,0 ml de anestezic local.
24.
Repetai consecutiv toate etapele descrise pentru partea opus (bloc pudendal pe
dreapta).
25.
Verificai dispariia reflexului anal bilateral.
26.
Doza recomandat de Lidocain pentru blocul pudendal este de 4,5 mg/kg. Doza
maximal de Lidocain nu trebuie s depeasc 300 mg.
27.
Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
28.
Splai-v minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.

Figura 37. Tehica blocului pudendal. http://lnx.mednemo.it/?p=2666

60

FIA DE EVALUARE:
BLOCUL PUDENDAL
1.

2.
3.

4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

S-a prezentat, a explicat pacientei n ce const procedura i


tehnica blocului pudendal, a obinut acordul pacientei pentru
analgezie.
A plasat pacienta n poziie ginecologic (de litotomie).
A pregtit materialele i instrumentarul necesar.
A asigurat un abord venos.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop
curat.
A prelucrat minile cu soluie dezinfectant.
A mbrcat mnui sterile de unic folosin.
A prelucrat vulva i perineul cu soluie dezinfectant.
A palpat spina iliac stng cu indicele minii stngi. innd
seringa cu mna dreapt a ghidat acul ntre dou degete
(indice i mediu) ale minii stngi spre spina ischiatic .
A inserat acul n mucoasa vaginal sub vrful spinei
ischiatice, a aspirat pentru a exclude injectarea intravascular
A injectat n mucoas 1,0 ml de anestezic local.
A avansat acul prin mucoasa vaginal n ligamentul
sacrospinos i a infiltrate n esut 3,0 ml de anestezic local.
A avansat acul prin ligamentul sacrospinos cu 1 cm, a aspirat
pentru a exclude ptrunderea intravascular a acului, a injectat
n esutul retroligamentar (aria nervului pudendal) 3,0 ml de
anestezic local.
A extras i a reinserat acul cu troacarul de asupra spinei
ischiatice. A injectat la acest nivel 3,0 ml de anestezic local.
A repetat consecutiv toate etapele descrise pentru partea opus.
A verificat dispariia reflexului anal bilateral.
A folosit doza adecvat de Lidocain.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop
curat.
A oferit toate explicaiile cerute de pacient.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _________________________ Semntura __________________
Profesor 2 __________________________ Semntura__________________

61

ASISTAREA DISTOCIEI DE UMR


Scop: facilitarea naterii umrului anterior al ftului.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Halat steril, mnui sterile de unic folosin,
3. Cmpuri sterile,
4. Vas cu soluie antiseptic,
5. Tampoane sterile da vat sau bumbac,
6. Cateter urinar,
7. Foarfec pentru epiziotomie Braun-Stadler,
8. Cronometru.
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii, manechin
simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul examenului:
1. Prezentai-v, explicai parturientei situaia, n ce constau manevrele de asisten a distociei
de umr, rspundei la ntrebrile puse de pacient. Obinei acordul pacientei pentru
efectuarea manevrelor.
2. Efectuai traciunea axial a capului ftului pentru facilitarea naterii umrului anterior.
3. Anunai cu voce tare diagnosticul de distocie de umr.
4. Solicitai ajutor.
5. Asigurai un abord venos.
6. Splai minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
7. Prelucrai minile cu soluie dezinfectant.
8. mbrcai halat steril, mnui sterile de unic folosin.
9. Cerei unui asistent s documenteze momentul n care a fost diagnosticat distocia de
umr, iniierea manevrelor obstetricale i durata acestora.
10. Cerei pacientei s nceteze eforturile expulzive.
11. Cerei s nu se exercite presiune pe fundul uterin.
12. Cateterizai vezica urinar.
13. Efectuai manevra McRoberts: abducia i hiperflexia copaselor mamei pe abdomenul
acesteia. Plasai parturienta n poziie orizontal, pe masa ginecologic, cu membrele
inferioare hiperflectate de doi asisteni (fig. 38).

Figura 38. Manevra McRoberts. http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=345


62

14. Efectuai manevra McRoberts cu presiune suprapubian i traciune axial a capului


ftului. Aplicai presiunea suprapubian (sau cerei unui asistent s o aplice) din partea
spatelui ftului n direcie descendent i lateral, de asupra simfizei pubiene (fig. 39).

Figura 39. Manevra McRoberts cu presiune suprapubian i traciune axial a capului ftului
http://blessedbeginning.blogspot.com/2006/01/shoulder-dystocia-facts-evidence_09.html
15. Efectuai epiziotomia larg.
16. Efectuai manevrele de rotaie intern Woods i Rubin: apsarea pe faa anterioar sau
posterioar a umrului posterior al ftului, pentru adducia i rotirea umerilor n diametrul
oblic. Manevra Rubin II: introducei degetele unei mini n vagin i aplicai o presiune pe
suprafaa posterioar a umrului fetal anterior, mpingndu-l spre pieptul ftului (figura
40). Manevra Wood: dac manevra Rubin II eueaz, lsai degetele primei mini n
aceeai poziie i inserai cealalt mn n faa umrului posterior. Exercitnd o presiune,
ncercai s rotii umerii fetali (fig. 41). Manevra Wood inversat: aplicai cu dou degete
o presiune pe suprafaa posterioar a umrului fetal posterior i rotii-l la 180 spre
toracele ftului (fig. 42).

Figura 40. Manevra Rubin II


http://www.glowm.com/section_view/heading/Shoulder%20Dystocia

63

Figura 41. Manevra Wood


http://www.glowm.com/section_view/heading/Shoulder%20Dystocia

Figura 42. Manevra Wood inversat


http://www.glowm.com/section_view/heading/Shoulder%20Dystocia
17. Efectuai manevra de degajare a braului posterior. Prindei membrul posterior al ftului,
flectai-l i retragei-l din vagin, n linie dreapt (fig.43).

Figura 43. Manevra de eliberare a braului posterior


http://www.glowm.com/section_view/heading/Shoulder%20Dystocia

64

18. Transferai pacienta n poziie genu-cubital manevra Gaskin n caz de eec al celorlalte
manevre, cu degajarea umrului posterior prin traciune descendent, urmat de
degajarea umrului anterior schimbnd axul de traciune ascendent (fig. 44).

Figura 44. Manevra Gaskin. http://myemergencymedicineblog.blogspot.com


19. Meninei corpul ftului n timpul naterii.
20. Poziionai nou-nscutul pe abdomenul mamei, clampai i secionai cordonul ombilical.
21. Transmitei nou-nscutul echipei neonatologice pentru resuscitare i ngrijire.
22. Asistai delivrena placentei.
23. Efectuai epiziorafia.
24. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
25. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
26. Documentai procesul naterii i toate manevrele efectuate.

65

FIA DE EVALUARE:
ASISTAREA DISTOCIEI DE UMR

1.

2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.
21.
22.
23.
24.
25.

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

S-a prezentat, a explicat pacientei n ce const procedura i


tehnica blocului pudendal, a obinut acordul pacientei.
A plasat pacienta n poziie ginecologic (de litotomie).
A pregtit materialele i instrumentarul necesar.
A asigurat un abord venos.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A prelucrat minile cu soluie dezinfectant.
A mbrcat halat steril, mnui sterile de unic folosin.
A solicitat un asistent s documenteze momentul n care a fost
diagnosticat distocia de umr, iniierea manevrelor obstetricale
i durata acestora.
A cerut pacientei s nceteze eforturile expulzive.
A cerut s nu se exercite presiune pe fundul uterin.
A cateterizat vezica urinar.
A solicitat ajutor.
A efectuat traciunea axial a capului fetal.
A efectuat manevra McRoberts.
A efectuat manevra McRoberts cu presiune suprapubian i
traciune axial a capului ftului.
A efectuat epiziotomia.
A efectuat manevra Rubin II.
A efectuat manevra Wood.
A efectuat manevra Wood inversat.
A efectuat manevra de degajare a braului posterior.
A efectuat manevra Gaskin.
A asistat naterea corpului ftului, a poziionat nou-nscutul pe
abdomenul mamei, a clampat i secionat cordonul ombilical, a
transmis nou-nscutul echipei neonatologice.
A asistat delivrena placentei.
A efectua epiziorafia.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A oferit toate explicaiile cerute de pacient.
A efectuat manevrele de asistare a distociei de umerai n timp
util (<4-6 minute).
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _________________________ Semntura __________________
Profesor 2 _________________________ Semntura___________________
66

APLICAREA FORCEPSULUI OBSTETRICAL


Scop: urgentarea naterii n perioada a doua a travaliului n interese materne sau fetale.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Mnui sterile de unic folosin,
3. Tampoane de bumbac sau vat, soluie dezinfectant, instrument porttampon,
4. Sering cu ac pentru efectuarea analgeziei,
5. Anestezic local medicament simulat soluie lidocain 2%,
6. Forceps Simpson (figura 45):
lunigime - 35 cm,
masa 500 gr,
2 brane: stnga i drepta,
fiecare bran include: lingur, lact, mner,
lungimea lingurei 20 cm,
lungimea mnerului cu lact 15 cm,
lingura este fenestrat, oval,
curba cranian este destinat pentru circumferina capului,
curba sacral corespunde planurilor bazinului,
distana maxim dintre linguri 8 cm.

Figura 45. Forcepsul Simpson. www.produtosmedicos.com.br


Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i aplicarea
forcepsului/ventuzei obstetricale, manechin simulator computerizat S575 NOELLE.
Indicaii pentru aplicarea forcepsului obstetrical:
Materne:
- afeciuni medicale care impun scurtarea perioadei a II-a a naterii (patologie cardiac,
patologie respiratorie, hipertensiune arterial sever, acces de eclampsie n perioada de
expulzie, etc.),
- epuizare matern,
- uter cicatriceal dup o operaie cezarian n antecedente (indicaie relativ),
- prelungirea excesiv a perioadei a II-a a naterii,
- decolare de placent n perioada de expulzie.
Fetale:
- detres respiratorie fetal,
- prematuritate,
- naterea capului fetal n prezentaie pelvin,
- malpoziie/deviaie de angajare (occipito-posterioar, asinclitism).
67

Clasificare:
Forceps la ieire (tipic):
- capul ftului nu este palpabil transabdominal,
- capil ftului este la nivelul perineului (pe planeul pelvian),
- excavaia sacral este ocupat n ntregime de capul fetal ,
- sutura sagital este n diametrul antero-posterior al planului ieirii din bazinul mic,
- forcepsul se aplic n diametrul transvers.
Forceps cavitar (atipic):
- capul ftului este palpabil pentru 1/5 transabdominal,
- capul ftului situat n cavitatea bazinului mic,
- excavaia sacral completat 2/3 de capul fetal,
- sutura sagital n diametru oblic drept sau stng,
- forcepsul se aplic n diametrul opus suturii sagitale.
Forceps nalt:
- capul ftului neangajat,
- capul ftului urmeaz s efectueze biomecanismul naterii n forceps,
- operaia cezarian este mai sigur.
Condiii pentru aplicarea forcepsului:
- acordul informat al pacientei,
- medic specialist experimentat,
- analgezie adecvat,
- vezica urinar golit,
- dimensiuni ale bazinului suficiente pentru trecerea capului fetal (conjugata vera > 8 cm),
- ft viu,
- membrane amniotice rupte,
- col uterin ters, complet dilatat,
- contracii uterine adecvate,
- epiziotomie,
- capul ftului angajat (la nivelul sau sub spinele ischiatice),
- lipsa disproporiei cefalo-pelvine,
- sutura sagital n diametrul antero-posterior (forceps la ieire) sau oblic (forceps cavitar).
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul aplicri forcepsului
obstetrical:
1. Explicai pacientei indicaiile pentru aplicarea forcepsului, n ce const procedura,
complicaiile posibile. Obinei acordul pacientei.
2. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
3. Folosii mnui sterile de unic folosin.
4. Pregtii echipamentul: asamblai forcepsul nainte de aplicare, verificai articularea
branelor.
5. Poziionai pacienta n poziie ginecologic pe fotoliul obstetrical.
6. Asigurai golirea vezicii urinare a parturientei.
7. Prelucrai organele genitale cu soluie dezinfectant, aplicai scutece sterile.
8. Asigurai analgezie satisfctoare (ex. analgezie pudendal).
9. Efectuai tueul vaginal, determinai poziia capului fetal, orientarea suturii sagitale.
68

10. Cu mna stng, meninei brana stng a forcepsului n poziie vertical la nivelul
pubisului (fig. 46).

Figura 46. Introducerea branei stngi a forcepsului. http://emedicine.medscape.com/


11. Inserai degetele (indicele i mediusul) mnii drepte n vagin, de-a lungul capului ftului,
n partea stng a bazinului parturientei.
12. Introducei brana stng a forcepsului cu mna stng n partea stng a bazinului
parturientei, alunecnd-o ntre mna drept i capul ftului. Orientai ulterior brana n poziie
orizontal. Plasarea i orientarea branei forcepsului este efectuat sub controlul degetelor
mnii drepte (fig. 47).

Figura 47. Plasarea i orientarea branei stngi a forcepsului. http://emedicine.medscape.com/


13.
Cerei asistentului s menin brana stng a forcepsului fr a aplica presiune
14.
Repetai aceeai manevr de partea opus. Cu mna dreapt, introducei brana dreapt
a forcepsului n partea dreapt a bazinului, sub controlul degetelor mnii stngi. Orientai
ulterior brana n poziie orizontal (fig. 48).

69

Figura 48. Introducerea branei drepte a forcepsului. http://emedicine.medscape.com/


15.
Articulai forcepsul, fr a exercita presiune sau for excesiv
16.
Verificai aplicarea corect a forcepsului. Interpretare: n cazul aplicrii corecte a
forcepsului, axul longitudinal al branelor corespunde cu diametrul occipitomentonier,
vrfurile branelor sunt orientate spre punctul de reper, sutura sagital este la mijlocul
distanei dintre ramurile forcepsului, branele trebuie s fie plasate simetric pe capul ftului i
orientate paralel cu planeul pelvin, iar forcepsul se articuleaz uor, cu exercitarea unei
presiuni minime (fig. 49). Dificultatea articulrii forcepsului indic aplicarea incorect a
acestuia sau malpoziia capului fetal. n acest caz, nu exercitai for sau presiune!!! nlturai
branele forcepsului n ordine invers, verificai poziia capului fetal i reaplicai forcepsul.

Figura 49. Articularea forcepsului. http://emedicine.medscape.com/


17.
Efectuai traciunea de prob. Dac capul ftului se afl pe planeul pelvin (forceps la
ieire), traciunea se face n sus, spre faa medicului. Dac capul ftului se afl n cavitatea
bazinului mic (forceps cavitar), traciunea se face n direcia genunchilor medicului, ulterior
vertical n sus, spre faa acestuia (fig. 50,51).

70

Figura 50. Traciunea orizontal a forcepsului


Figura 51. Traciunea n direcie vertical
http://emedicine.medscape.com/
18.
Efectuai epiziotomia (fig. 52).

Figura 52. Efectuarea epiziotomiei mediolaterale. http://emedicine.medscape.com/


19.
Aplicai traciunile simultan cu fiecare contracie uterin (figura 53). Verificai poziia
forcepsului ntre contracii.

Figura 53. Tehnica naterii cu forceps. http://emedicine.medscape.com/


20.
Dup extragerea capului ftului, dezarticulai i nlturai branele forcepsului n
ordine invers aplicrii (fig. 54). Asistai restul naterii vaginale.

71

Figura 54. Dezarticularea i extragerea forcepsului. http://emedicine.medscape.com/


21.
22.
23.
24.

Asistai perioada de delivren placentar (management activ).


Efectuai epizeorafia.
Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.

Aplicarea forcepsului este considerat euat n cazul n care:


-

Nu se constat coborrea/progresia capului fetal o dat cu fiecare traciune.


Ftul nu este extras/nscut dup 3 traciuni sau peste 30 de minute.

n acest caz se va efectua operaia cezarian.

72

FIA DE EVALUARE:
APLICAREA FORCEPSULUI OBSTETRICAL

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

Explicai pacientei indicaiile pentru aplicarea forcepsului, n


ce const procedura, complicaiile posibile. Obinei acordul
pacientei.
A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat .
A folosit mnui de unic folosin.
A pregtit echipamentul: a asamblat forcepsul nainte de
aplicare, a verificat articularea branelor.
A poziionat pacienta n poziie ginecologic pe fotoliul
obstetrical.
A asigurat golirea vezicii urinare a parturientei.
A prelucrat organele genitale cu soluie dezinfectant, a plasat
scutece sterile.
A asigurat o analgezie adecvat.
A efectuat tueul vaginal, determinai poziia capului fetal,
orientarea suturii sagitale.
A meninut correct branele forcepsului.
Cu mna stng, a introdus brana stng a forcepsului n
partea stng a bazinului parturientei, sub controlul degetelor
mnii drepte .
A cerut unui asistent s menin brana stng a forcepsului
fr a aplica presiune.
Cu mna dreapt, a introdus brana dreapt a forcepsului n
partea dreapt a bazinului, sub controlul degetelor mnii stngi
A articulat i a verificat aplicarea corect a forcepsului
A efectuat traciunea de prob
A efectuat traciunile n direcie corect, simultan cu fiecare
contracie uterin.
A efectuat epiziotomia.
Dup extragerea capului ftului, a dezarticulat i a nlturat
branele forcepsului n ordine invers aplicrii.
A asistat restul naterii vaginale.
A asistat perioada de delivren placentar.
A efectuat epiziorafia.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _________________________ Semntura __________________
Profesor 2 _________________________ Semntura___________________
73

APLICAREA VENTUZEI OBSTETRICALE


Scop: urgentarea naterii n perioada a doua a travaliului n interese materne sau fetale.
Material necesar:
1.
2.
3.
4.
5.

Ap, spun, prosop curat,


Halat steril, mnui sterile de unic folosin,
Vas cu soluie dezinfectant,
Tampoane de bumbac sau vat sterile,
Ventuza obstetrical.

Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i aplicarea
forcepsului/ventuzei obstetricale, manechin simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul aplicri ventuzei
obstetricale:
1. Explicai pacientei indicaiile pentru aplicarea forcepsului, n ce const procedura,
complicaiile posibile. Obinei acordul pacientei.
2. Pregtii echipamentul.
3. Asigurai-v c este disponibil un asistent.
4. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
5. mbrcai halat steril, mnui sterile de unic folosin.
6. Poziionai pacienta n poziie ginecologic pe fotoliul obstetrical.
7. Cateterizai vezica urinar a parturientei.
8. Prelucrai vulva cu soluie dezinfectant, aplicai scutece sterile.
9. Efectuai tueul vaginal, verificai existena condiiilor pentru aplicarea ventuzei
obstetricale.
10. Testai vacuum-ul pe mna mbrcat n mnu.
11. Apreciai poziia capului fetal, sutura sagital i fontanela mic.
12. Aplicai cupa ventuzei pe capul ftului, cu centrul cupei la nivelul punctului de flexie, 1
cm anterior de fontanela posterioar (mic).
13. Verificai aplicarea i excludei interpoziia de esuturi moi ntre cup i capul ftului.
14. Creai un vacuum cu o presiune negativ de 0,2 kg/cm i verificai aplicarea cupei.
15. Mrii presiunea pn la 0,8 kg/cm i verificai din nou aplicarea cupei.
16. Dup atingerea presiunii negative maximale, iniiai traciunile n direcia axului bazinului
i perpendicular pe cup.
17. Aplicai traciunile simultan cu fiecare contracie uterin (fig. 55).
18. Plasai un deget pe scalpul ftului lng cup n timpul traciunilor, pentru a aprecia o
posibil alunecare a cupei i coborrea vertexului.
19. ntre contracii verificai rata cardiac fetal i poziia cupei.
20. Dup degajarea capului ftului, eliberai vacuumul, scoatei cupa ventuzei i finisai
naterea pe cale vaginal.
21. Efectuai managementul activ al perioadei de delivren a placentei, verificai cile de
natere pentru depistarea laceraiilor, efectuai epiziorafia.
22. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
23. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.

74

Figura 55. Tehnica aplicrii ventuzei obstetricale. http://www.cerebral-palsy-faq.org /

75

FIA DE EVALUARE:
APLICAREA VENTUZEI OBSTETRICALE

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

A explicat pacientei indicaiile pentru aplicarea ventuzei,


procedura, complicaiile posibile. A obinut acordul pacientei.
2. A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat.
3. A folosit halat steril, mnui sterile de unic folosin.
4. A pregtit echipamentul.
5. S-a asigurat c este disponibil un asistent.
6. A mbrcat halat steril, mnui sterile de unic folosin.
7. A poziionat pacienta n poziie ginecologic pe fotoliul obstetrical.
8. A cateterizat vezica urinar.
9. A prelucrat vulva cu soluie dezinfectant, a plasat scutece sterile.
10. A efectuat tueul vaginal, a verificat existena condiiilor pentru
aplicarea ventuzei obstetricale.
11. A testat vacuum-ul pe mna mbrcat n mnu.
12. A apreciat poziia capului fetal, sutura sagital i fontanela mic.
13. A aplicat cupa ventuzei pe capul ftului, cu centrul cupei la nivelul
punctului de flexie, 1 cm anterior de fontanela posterioar (mic).
14. A verificat aplicarea i a exclus interpoziia de esuturi moi ntre
cup i capul ftului.
15. A creat un vacuum cu o presiune negativ de 0,2 kg/cm i a
verificat aplicarea cupei.
16. A mrit presiunea pn la 0,8 kg/cm i a verificat aplicarea cupei.
17. Dup atingerea presiunii negative maximale, a iniiat traciunile n
direcia axului bazinului i perpendicular pe cup.
18. A aplicat traciunile simultan cu fiecare contracie uterin.
19. A plasat un deget pe scalpul ftului lng cup n timpul
traciunilor, pentru a aprecia o posibil aunecare a cupei i
coborrea vertexului.
20. A verificat rata cardiac fetal i poziia cupei dup fiecare
contracie uterin.
21. Dup degajarea capului ftului, a eliberatvacuumul, a scos cupa
ventuzei i a finisat naterea pe cale vaginal.
22. A efectuat managementul activ al perioadei de delivren a
placentei, a verificat cile de natere pentru depistarea laceraiilor,
a efectuat epiziorafia.
23. A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
24. A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
1.

Student/rezident ______________________________ Grupa ____________


Profesor 1 __________________________ Semntura _________________
Profesor 2 ___________________________ Semntura__________________
76

ASISTAREA NATERII N PREZENTAIE PELVIN (FESIER)


Scop: managementul naterii n prezentaia fesier a ftului.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Halat steril, mnui sterile de unic folosin,
3. Vas cu soluie dezinfectant,
4. Tampoane de bumbac sau vat sterile,
5. Seringi de unic folosin de 2,0 ml i 5,0 ml,
6. Set pentru perfuzie,
7. Soluie oxitocin 5 UI, 1,0 ml,
8. Soluie atropin 0,1%, 1,0 ml,
9. Soluie Na Cl 0,9%, 500,0 ml,
Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii, manechin
simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul asistrii naterii n
prezentaie pelvin:
1. Explicai pacientei ce manevre vor fi aplicate i complicaiile posibile.
2. Pregtii echipamentul i materialele necesare.
3. Reevaluai situaia i asigurai-v c sunt prezente condiiile pentru naterea vaginal:
prezentaie fesier; pelvimetrie normal; promontoriu inaccesibil; lipsa cicatricei uterine;
capul ftului flectat; greutatea ftului mai mic de 3500 gr.
4. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
5. mbrcai halat steril, mnui sterile de unic folosin.
6. Plasai pacienta n poziie ginecologic pe fotoliul obstetrical.
7. Iniiai o perfuzie intravenoas.
8. Prelucrai vulva cu soluie dezinfectant, aplicai scutece sterile.
9. Cateterizai vezica urinar a parturientei.
10. Cnd fesele au intrat n vagin i colul uterin este dilatat complet, ncurajai eforturile
expulzive ale parturientei, o dat cu contraciiile uterine.
11. Pe msur ce perineul se destinde, decidei dac este necesar i efectuai epiziotomia.
12. Ateptai s se nasc spontan fesele, membrele inferioare i abdomenul pn la nivelul
ombilicului.
13. Tragei uor n jos o ans a cordonului ombilical pentru a minimaliza tracia i riscul de
ruptur. Din cordonul ombilical este comprimat n canalul de natere i avei 5-10 minute
pentru a finisa naterea.
14. Ateptai s se nasc fesele i trunchiul ftului pn cnd se vizualizeaz partea inferioar
a spatelui i vrful omoplailor.
15. Meninei uor fesele, dar nu le tragei. Policele ambelor mini se aplic pe sacru, celelalte
degete se aplic pe capul femural. Nu exercitai presiune pe abdomen!!!
16. Dac membrele inferioare nu se nasc spontan, ajutai la naterea lor.
17. Apsai pe faa posterioar a genunchiului (fosa poplitee) pentru a ndoi piciorul.
18. Prindei glezna i extragei membrul inferior .
19. Repetai manevra pentru cellalt picior.

77

20. Prindei ftul, nfurat ntr-un cmp moale, de ambele coapse i olduri, cu policele
aplicate paralel cu sacrul, fr a trage (fig.56).

Figura 56. Naterea trunchiului ftului i a membrelor inferioare. http://hetv.org


21. Dac braele ftului nu se nasc spontan, aplicai manevrele de eliberare a membrelor
superioare.
22. Apucai cu o mn picioruele ftului de gambe i ridicai-le n sus i lateral, n sens opus
spatelu ftului (fig. 57).
23. Introducei dou degete n vagin, de-a lungul spatelui ftului, prindei articulaia cotului,
aplicai o presiune pe aceasta i eliberai braul posterior, care coboar tergnd faa
ftului. Folosii mna omonim braului fetal pe care intenionai s-l eliberai (pentru
eliberarea mnuei stngi se introduc degetele de la mna stnga, pentru eliberarea
mnuei drepte de la mna dreapt).
24. Prindei ftul cu ambele mini de regiunea toracic mpreun cu membrul superior
eliberat, aplicai policele pe spatele ftului, iar celelalte degete pe regiunea anterioar a
toracelui. Rotii ftul la 180 n sensul planului su ventral, cu spatele ftului orientat n
sus. Astfel, braul anterior devine posterior. Eliberai, ulterior braul posterior urmnd
tehnica anterioar.

Figura 57. Eliberarea braului posterior. http://hetv.org


78

25. Rotii ftul la 90, cu spatele orientat n sus spre simfiza pubian, pentru a nate capul
fetal.
26. Ajutai naterea capului ftului folosind metoda Mauriceau-Levret-Smellie-Veit. Aezai
ftul pe antebraul obstetricianului, omonim poziiei ftului, cu mna introdus n vagin.
Introducei indexul i mediusul n guria ftului i exercitai o presiune pe mandibula
acestuia, pentru a flecta capul fetal.
27. Cu cealalt mn prindei gtul fetal ca o furc cu indexul i mediusul sprijinindu-v cu
ultima falang n fosele supraclaviculare, dar apsarea se va face pe zonele scapulare
supraspinoase.
28. Executai orientarea, angajarea, rotaia cu coborrea i fixarea occipitului capului fetal sub
simfiz.
29. Cerei unui asistent s exercite o presiune asupra simfizei pubiene a parturientei, pentru a
ajuta la flexia capului fetal (fig. 58).
30. Dup ce occiputul ftului ajunge sub simfiza pubian, ridicai progresiv ftul meninut pe
antebra, orientndu-l pe abdomenul parturientei i producnd degajarea capului.

Figura 58. Extragerea capului fetal (metoda Mauriceau-Levret-Smellie-Veit) http://hetv.org


31. Efectuai managementul activ al perioadei de delivren a placentei, verificai cile de
natere pentru depistarea laceraiilor, efectuai epiziorafia.
32. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
33. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.

79

FIA DE EVALUARE:
ASISTAREA NATERII N PREZENTAIE PELVIN
(FESIER)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
23.

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

A explicat pacientei ce manevre vor fi aplicate i complicaiile posibile


A pregtit echipamentul i materialele necesare.
A reevaluat situaia i s-a asigurat c sunt prezente condiiile pentru
naterea vaginal.
A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat.
A folosit halat steril, mnui sterile de unic folosin.
A plasat pacienta n poziie ginecologic pe fotoliul obstetrical.
A iniiat o perfuzie intravenoas.
A prelucrat vulva cu soluie dezinfectant, a plasat scutece sterile.
A cateterizat vezica urinar a parturientei.
Cnd fesele au intrat n vagin i colul uterin s-a dilatat complet, a
ncurajat eforturile expulzive ale parturientei, o dat cu contraciiile
uterine.
A efectuat epiziotomia n momentul destinderii perineului.
A ateptat s se nasc spontan fesele, membrele inferioare i
abdomenul pn la nivelul ombilicului.
A tras uor n jos o ans a cordonului ombilical pentru a minimaliza
tracia i riscul de ruptur.
A ateptat s se nasc trunchiul ftului pn cnd se vizualizeaz
partea inferioar a spatelui i vrful omoplailor
A ajutat la naterea membrelor inferioare prin exercitarea unei
presiuni pe faa posterioar a genunchiului
A inut corect ftul de ambele coapse i olduri, cu policele aplicate
paralel cu sacrul.
A aplicat corect manevrele de eliberare a membrelor superioare.
A aplicat corect manevra Mauriceau-Levret-Smellie-Veit pentru
extragerea capului fetal.
A cerut unui asistent s exercite o presiune asupra simfizei pubiene a
parturientei, pentru a ajuta la flexia capului fetal.
A efectuat managementul activ al perioadei de delivren a placentei,
a verificat cile de natere, a efectuat epiziorafia.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _________________________ Semntura ___________________
Profesor 2 __________________________ Semntura___________________
80

VERSIUNEA CEFALIC EXTERN


Scop: transformarea transabdominal a prezentaiei pelviene n prezentaie cefalic a ftului.
Material necesar:
1.
2.
3.
4.
5.

Ap, spun, prosop curat,


Mnui sterile de unic folosin,
Set pentru perfuzie,
Soluie Salbutamol sau Ginipral pentru tocoliz,
Soluie NaCl 0,9%, 500,0 ml,

Echipament: manechin de fidelitate joas (task trainer) pentru simularea naterii i aplicarea
forcepsului/ventuzei obstetricale, manechin simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul versiunii cefalice externe:
1. Consiliai pacienta, explicai ce manevre vor fi aplicate i complicaiile posibile. Obinei
acordul pacientei.
2. nainte de efectuarea manevrei, efectuai examenul ecografic pentru a determina poziia
placentei, volumul de lichid amniotic, atitudinea ftului i prezena circularei pericervicale
de cordon ombilical.
3. Confirmai un traseu cardiotografic normal reactiv al ritmului cardiac fetal.
4. Asigurai disponibilitatea slii chirurgicale pentru efectuarea operaiei cezariene de urgen
n cazul apariiei complicaiilor.
5. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
6. mbrcai mnui sterile de unic folosin.
7. Determinai grupul sanguin al mamei.
8. Asigurai un acces intravenos, pentru tocoliz.
9. Efectuai palparea abdominal, determinai prezentaia, poziia i varietatea de poziie a
ftului.
10.
Plasai pacienta n semi-decubit drept sau n poziie Trendelenburg.
11.
Iniiai tocoliza.
12.
Aplicai talc pe abdomenul mamei pentru a uura micarea minilor n timpul
manevrei.
13.
Cu o mn, deplasai fesele ftului din pelvisul matern, mpingndu-le n sus i apoi
lateral.
14.
Cu cealalt mn, prindei capul ftului i direcionai-l n jos.
15.
Rotii ncet ftul, micnd n sus extremitatea pelvian cu mna care ine fesele,
ghidnd n acelai timp capul inferior, n direcie opus .
16.
Cnd capul ftului atinge un nivel mai jos dect fesele, manevrai-l spre intrarea n
bazinul mic (fig. 59).
17.
n caz de eec, ncercai manevra n direcie opus.
18.
Limitai durata manevrei la <10 minute.
19.
Confirmai starea intrauterin a ftului imediat dup procedur. nregistrai un traseu
CTG continuu timp de 20 de minute dup efectuarea manevrei.
20.
Administrai 300 mcg de imunoglobulin anti-D tuturor pacientelor Rh-negative.
21.
ncetai manevra dac pacienta se simte inconfortabil sau dac apar dereglri de ritm
cardiac fetal.
81

22.
23.
24.

Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.


Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
Oferii toate explicaiile cerute de pacient.

Figura 59. Tehnica versiunii cefalice externe. http://intranet.tdmu.edu.ua/

82

FIA DE EVALUARE:
VERSIUNEA CEFALIC EXTERN

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

A consiliat pacienta, a explicat pacientei ce manevre vor fi


aplicate i complicaiile posibile. A obinut acordul pacientei.
A efectuat examenul ecografic pentru a determina poziia
placentei, volumul de lichid amniotic, atitudinea ftului i
prezena circularei pericervicale de cordon ombilical.
A confirmat un traseu cardiotografic normal reactiv al ritmului
cardiac fetal.
A asigurat disponibilitatea slii chirurgicale pentru efectuarea
operaiei cezariene de urgen n cazul apariiei complicaiilor.
A determinat grupul sanguin al mamei.
A asigurat un acces intravenos, pentru tocoliz.
A efectuat palparea abdominal, a determinat prezentaia,
poziia i varietatea de poziie a ftului.
A plasat pacienta n semi-decubit drept sau n poziie
Trendelenburg.
A aplicat talc pe abdomenul mamei pentru a uura micarea
minilor n timpul manevrei.
Cu o mn, a deplasat fesele ftului din pelvisul matern,
mpingndu-le n sus i apoi lateral.
Cu cealalt mn, a prins capul ftului i direcionai-l n jos.
A rotit ncet ftul, micnd n sus extremitatea pelvian cu
mna care ine fesele, ghidnd n acelai timp capul inferior, n
direcie opus.
Cnd capul ftului a atins un nivel mai jos dect fesele, l-a
manevrat spre intrarea n bazinul mic.
A limitat durata manevrei la <10 minute.
A confirmat starea intrauterin a ftului imediat dup procedur.
A nregistrat un traseu CTG continuu timp de 20 de minute
dup efectuarea manevrei.
A administrat 300 mcg de imunoglobulin anti-D pacientei Rhnegative.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A oferit toate explicaiile pacientei.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _________________________ Semntura ___________________
Profesor 2 __________________________ Semntura___________________
83

CERCLAJUL DE COL UTERIN TEHNICA McDONALDS


Scop: tratamentul incompetenei cervicale, prevenirea complicaiilor ca avortul spontan sau
naterea prematur.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Halat steril, mnui sterile de unic folosin,
3. Cmpuri sterile,
4. Vas cu soluie dezinfectant,
5. Tampoane sterile de vat sau bumbac ,
6. Valve vaginale Sims,
7. Foarfec Mayo,
8. Tenacullum Museux,
9. Portac Bozemann.
10.
Sutur nonresorbabil de poliester sau band de Mersilen cu ac dublu atraumatic.
Echipament: manechin ginecologic de fidelitate joas (task trainer), manechin simulator
computerizat SURGICAL CHLOE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul aplicrii cerclajului cervical
McDonalds:
1. Consiliai pacienta, explicai tehnica procedurii i complicaiile posibile. Obinei acordul
pacientei.
2. Plasai pacienta n poziie ginecologic (de litotomie).
3. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
4. mbrcai halat steril, mnui sterile de unic folosin.
5. Asigurai o anestezie adecvat.
6. Prelucrai vulva i vaginul cu soluie dezinfectant.
7. Inserai valvele vaginale (Sims) i expunei colul uterin.
8. Prelucrai colul uterin cu soluie antiseptic.
9. Fixai labia anterioar a colului uterin cu tenaculul Museux.
10. Aplicai o sutur circular permanent nonresorbabil, n surjet n jurul colului uterin.
11.
ncepnd cu mijlocul firului de sutur, introducei iniial acul n grosimea colului uterin
la ora 12 cu ieire la ora 10, urmat de introducerea acului la ora 8 i ieire la ora 6.
12. Introducei al doilea ac al firului de sutur n grosimea colului uterin la ora 12 cu ieire la
ora 2, apoi introducei acul la ora 4 cu ieire la ora 6.
13. Evitai penetrarea acului n canalul cervical sau n vasele sanguine localizate la ora 3 i la
ora 9.
14. Legai firele de sutur la ora 6 (sau la ora 12), lsnd o lungime a capetelor firului de cel
puin 2 cm pentru a uura ndeprtarea suturii de pe col (fig. 60).
15. Examinai colul uterin pentru a verifica hemostaza i a exclude ruptura membranelor
amniotice.
16. Indicai administrarea profilactic a unui antibiotic i al unui inhibitor al sintezei de
prostaglandine.
17. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
18. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
84

Figura 60. Cerclaj uterin tehnical McDonalds. www.atlasofpelvicsurgery.com


FIA DE EVALUARE:
CERCLAJUL DE COL UTERIN TEHNICA
McDONALDS

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

A consiliat pacienta, a explicat tehnica procedurii i


complicaiile posibile. A obinut acordul pacientei.
2. A plasat pacienta n poziie ginecologic (de litotomie).
3. A asigurat o anestezie adecvat.
4. A prelucrat vulva i vaginul cu soluie dezinfectant.
5. A inserat valvele vaginale (Sims) i a expus colul uterin.
6. A prelucrat colul uterin cu soluie antiseptic.
7. A fixat labia anterioar a colului uterin cu tenaculul Museux.
8. A aplicat corect sutura circular n surjet pe colul uterin.
9. A evitat penetrarea acului n canalul cervical sau n vasele
sanguine localizate la ora 3 i la ora 9.
10. A legat firele de sutur la ora 6 (sau la ora 12), lsnd o
lungime a capetelor firului de cel puin 2 cm pentru a uura
ndeprtarea suturii de pe col.
11. A examinat colul uterin pentru a verifica hemostaza i a
exclude ruptura membranelor amniotice.
12. A indicat administrarea profilactic a unui antibiotic i al unui
inhibitor al sintezei de prostaglandine.
13. A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
14. A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _________________________ Semntura _________________
Profesor 2 __________________________ Semntura_________________
1.

85

OPERAIA CEZARIAN N SEGMENTUL INFERIOR UTERIN N


PREZENTAIE CEFALIC A FTULUI
Scop: extragerea chirurgical a ftului.
Material necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Halat steril, mnui sterile de unic folosin, masc steril,
3. Set de cmpuri sterile,
4. Vas cu soluie dezinfectant ,
5. Tampoane de bumbac/tifon sterile,
6. Set de instrumente pentru operaie cezarian:
- Foarfec Mayo cu ramuri drepte, 17 cm (Nr 1),
- Foarfec Mayo cu ramuri curbe, 17 cm (Nr 1),
- Portac Mayo-Hegar (Nr 2),
- Mner pentru bisturiu (Nr 1) ,
- Lam de bisturiu (Nr 2),
- Deprttor Farabeuf (Nr 2),
- Deprttor Doyen (Nr 1),
- Deprttor Kelly (Nr 1),
- Pens anatomic fr dini (Nr 2),
- Pens anatomic cu dini (Nr 2),
- Pens Kocher dreapt ( Nr 2),
- Pens Pean sau Kelly fr dini, dreapt (Nr 6),
- Pens Pean sau Kelly fr dini, curb (Nr 6),
- Pens de fixat cmpurile sterile Backhaus (Nr 4),
- Pens Miculicz (Nr 4),
- Pense autostatice Forester ( Nr 4),
- Pens tisular Allis (Nr 6).
7. Aspirator,
8. Material se sutur lent resorbabil: vicril nr 0, 3-0, catgut cromat nr 0, nr 1-0 sau 2-0,
9. Seringi cu ace (5,0 ml),
10. Vas/tvi pentru placent,
11. Set pentru pensarea i secionarea cordonului ombilical.
Echipament: manechin ginecologic de fidelitate joas (task trainer), manechin simulator
computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul efecturii operaiei cezariene
n segmentul inferior uterin:
1. Consiliai pacienta, explicai tehnica operaiei i complicaiile posibile. Obinei acordul
pacientei pentru efectuarea operaiei.
2. Poziionai pacienta n decubit dorsal dup efectuarea anesteziei epidurale/spinale.
3. Asigurai un acces intravenos i iniiai infuzia cu soluie Ringer lactat sau ser fiziologic
500,0 ml.
4. Cateterizai vezica urinar a pacientei cu cateter permanent Foley.
5. Splai-v minile cu ap i spun timp de 3-5 minute i tergei-le cu un prosop steril.
Dezinfectai minile cu soluie antiseptic.
86

6. mbrcai halat steril, masc steril, mnui sterile de unic folosin.


7. Pregtii echipamentul, instrumentarul i materialele necesare. Aranjai instrumentele i
materialele necesare pe masa chirurgical steril sau ntr-un container steril.
8. Asigurai-v c un asistent este splat i mbrcat pentru operaie.
9. Prelucrai locul inciziei i cmpul chirurgical cu soluie antiseptic de 3 ori.
10. Aplicai cmpurile sterile, lsnd zona inciziei neacoperit.
11. Poziionai-v n dreapta pacientei i cerei asistentului s se poziioneze din partea opus.
12. Efectuai printr-o singur micare cu lama bisturiului incizia transversal i curbilinie a
pielii, la aproximativ 2-3 cm deasupra simfizei pubiene (Incizie Pfannenstiel). Incizia
trebuie s fie de dimensiuni suficiente pentru un acces adecvat, aproximativ 12 cm
lungime, cu extremitile laterale orientate n sus, spre spinele iliace antero-superioare
(fig. 61).

Figura 61. Incizia Pfannenstiel a peretelui abdominal anterior.


http://www.atlasofpelvicsurgery.com
13. Efectuai o incizie a esutului adipos subcutanat n mijlocul plgii, pn la fascia
subiacent.
14. ndeprtai stratul de grsime, mpingndu-l cu ajutorul degetelor ambelor mini n
direcii opuse, pn la expunerea fasciei subiacente pe o lungime adecvat.
15. Clampai vasele sanguine care sngereaz semnificativ i suturai-le cu catgut 0 sau
cauterizai-le.
16. Efectuai o incizie de 2-3 cm a fasciei cu ajutorul bisturiului n mijlocul plgii. innd
capetele fasciei cu pensa, prelungii incizia transversal bilateral cu ajutorul foarfecelor
Mayo.
17. Separai muchii drepi abdominali cu degetele sau foarfeca.
18. Evitai ptrunderea degetelor sub muchii drepi abdominali, pentru a mpiedica lezarea
vaselor epigastrice.
19. Ridicai i meninei peritoneul cu 2 pense hemostatice fr dini, excludei prin palpare
prezena anselor intestinale i incizai peritoneul cu bisturiul sau deschidei-l cu degetele,
n apropierea ombilicului. Punctul de intrare prin peritoneu trebuie s fie situat n partea
superioar a plgii, pentru a evita lezarea vezicii urinare.
20. Dup deschiderea cavitii peritoneale, verificai i excludei prezena aderenelor, apoi
extindei incizia peritoneului orb sau cu foarfeca, pentru a maximaliza expunerea
chirurgical. Avei grij s nu lezai vezica urinar.
21. Plasai un deprttor vezical (Doyen sau Kelly) la nivelul osului pubian.

87

22. Identificai i incizai cu foarfeca plica vezico-uterin la nivelul segmentului uterin


inferior. Plasai foarfeca ntre uter i seroasa liber i secionai plica n direcie
transversal pe o lungime de 3 cm bilateral.
23. Repoziionai deprttorul vezical i deplasai vezica urinar n jos.
24. Cu bisturiul, efectuai o incizie transversal a segmentului inferior uterin pe o lungime de
3 cm, care s permit introducerea a 2 degete. Incizia trebuie s fie efectuat la 2-3 cm
mai jos de marginea superioar a vezico-uterine (fig. 62).

Figura 62. Introducerea degetelor n cavitatea uterin. http://www.atlasofpelvicsurgery.com/


25. Introducei degetele n cavitatea uterin i extindei ntr-o manier oarb incizia
miometrial n direcie latero-superioar SAU incizai curbilinear segmentul inferior
uterin cu foarfeca (fig.63).

Figura 63. Extinderea inciziei uterine. http://www.atlasofpelvicsurgery.com/


26. Dac membranele sunt intacte, rupei-le. Cerei asistentului s aspire lichidul amniotic.
27. Introducei mna dominant n cavitatea uterin ntre uter i capul ftului, prindei, flectai
i mpingei capul ftului spre incizia uterin.
28. Extragei deprttorul vezical Doyen.
29. Extragei capul ftului prin incizia uterin, aplicnd o presiune pe fundul uterului (fig.64).

88

Figura 64. Extragerea capului ftului. http://www.glowm.com/


30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

Extragei umerii i trunchiul ftului.


Clampai i secionai cordonul ombilical.
Transmitei nou-nscutul moaei sau pediatrului.
Dac
tonusul
uterin
este
inadecvat,
administrai
sol
oxitocini
5UI
intravenos/intramuscular.
Extragei placenta prin traciune uoar de cordonul ombilical asociat cu masaj uterin.
Examinai placenta i verificai integritatea acesteia.
Verificai cavitatea uterin, extragei eventualele fragmente de membrane cu o pens,
aspirai cheagurile de snge.
Prindei unghiurile inciziei uterine cu pense autostatice fenestrate Forester. Asigurai-v
c marginea inferioar a inciziei este prins i fixat fr vezica urinar.
Restabilii peretele uterin ncepnd cu unghiul inciziei, prin sutur continu ntr-un singur
strat sau n dou straturi, cu catgut cromat Nr 2 sau Vicril Nr 0 i ac rotund (fig. 65).

Figura 65. Restabilirea peretelui uterin. http://www.atlasofpelvicsurgery.com/


39. Pentru a obine hemostaz optim, includei toate straturile miometrului incizat n sutur,
evitnd excesul de decidu sau seroas.
40. Suturai plica vezico-uterin cu fir de sutur resorbabil Nr 3-0 (fig. 66).

Figura 66. Suturarea plicii vezico-uterine. http://www.atlasofpelvicsurgery.com/


89

41. Verificai hemostaza. n caz de sngerare din locul inciziei, aplicai fire separate n opt (8)
pentru hemostaz.
42. Verificai vezica urinar i excludei lezarea acesteia.
43. Suturai peritoneul parietal cu fir continuu absorbabil Nr 3-0.
44. Apropiai muchii drepi abdominali pe linia median.
45. Suturai fascia cu fir continuu de Vicril Nr 0 sau Catgut cromat Nr 2-0. Folosii o pens
cu dini pentru a ine marginile fasciei i ac triungiular.
46. Dac este necesar, apropiai esutul adipos subcutanat cu fire separate de catgut, cu ac
rotund
47. Suturai pielea cu fire separate de nylon/mtase Nr 3-0, la o distan de 2 cm unul de altul
SAU fir continuu intradermic cu Vicril 3-0 (fig. 67).

Figura 67. Suturarea pielii. http://www.atlasofpelvicsurgery.com/


48. Verificai hemostaza, prelucrai plaga cu soluie antiseptic, aplicai un pansament steril.
49. ndeprtai cheagurile de snge din vagin, folosind un instrument cu tampon de bumbac
steril.
50. Detaai lama bisturiului de mner, aruncai lamele i acele n containerul sanitar special
pentru obiecte ascuite folosite.
51. Plasai instrumentele ntr-un vas cu soluie cloramin 0,5% pentru decontaminare.
52. Aruncai halatul, masca, mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
53. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.

90

FIA DE EVALUARE:
OPERAIA CEZARIAN N SEGMENTUL INFERIOR
UTERIN N PREZENTAIE CEFALIC A FTULUI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

A consiliat pacienta, a explicat pacientei etapele i tehnica operaiei


i complicaiile posibile. A obinut acordul pacientei.
A poziionat pacienta n decubit dorsal dup efectuarea anesteziei
epidurale/spinale.
A asigurat un acces intravenos i infuzia cu soluie Ringer lactat sau
ser fiziologic 500,0 ml.
A cateterizat vezica urinar a pacientei cu cateter Foley.
A splat minile cu ap i spun timp de 3-5 minute utiliznd
tehnica corect, a dezinfectat minile cu soluie antiseptic.
A mbrcat halat steril, masc steril, mnui sterile de unic
folosin.
A pregtit echipamentul, instrumentarul i materialele necesare. A
aranjat instrumentele i materialele necesare pe masa chirurgical
steril sau ntr-un container steril.
S-a asigurat c un asistent este splat i mbrcat pentru operaie.
A prelucrat corect cmpul chirurgical cu soluie antiseptic de 3 ori.
A plasat corect cmpurile sterile, lsnd zona inciziei neacoperit.
S-a poziionat n dreapta pacientei i a cerut asistentului s se
poziioneze din partea opus.
A efectuat corect incizia transversal i curbilinie a pielii, la
aproximativ 2-3 cm deasupra simfizei pubiene (Incizie Pfannenstiel).
A incizat i ndeprtat corect stratul de grsime, mpingndu-l cu
ajutorul degetelor ambelor mini n direcii opuse, pn la
expunerea fasciei subiacente pe o lungime adecvat.
A incizat corect fascia subiacent.
A separat muchii drepi abdominali cu degetele sau foarfeca.
A evitat ptrunderea degetelor sub muchii drepi abdominali,
pentru a mpiedica lezarea vaselor epigastrice.
A deschis corect peritoneul.
A plasat un deprttor vezical (Doyen sau Kelly) la nivelul osului
pubian.
A identificat i a incizat corect plica vezico-uterin la nivelul
segmentului uterin inferior.
A repoziionat deprttorul vezical i a deplasat vezica urinar n jos.
A efectuat i a extins corect incizia transversal a segmentului
inferior uterin.
a introdus corect dominant n cavitatea uterin ntre uter i capul
ftului, a prins, a flectat i a mpins capul ftului spre incizia uterin.
A extras deprttorul vezical Doyen.
A extras capul ftului prin incizia uterin, aplicnd o presiune pe
fundul uterului.
91

25.
26.
27.
28.
29.
30.

31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.

A clampat i a secionat cordonul ombilical.


A administrat sol. oxitocin 5UI intravenos/intramuscular.
A extras placenta prin traciune uoar de cordonul ombilical
asociat cu masaj uterin.
A examinat placenta i a verificat integritatea acesteia.
A verificat cavitatea uterin, a extras eventualele fragmente de
membrane cu o pens, a aspirat cheagurile de snge.
A restabilit corect peretele uterin ncepnd cu unghiul inciziei, prin
sutur continu ntr-un singur strat sau n dou straturi, cu catgut
cromat Nr 2 sau Vicril Nr 0 i ac rotund.
A suturat corect plica vezico-uterin cu fir de sutur resorbabil.
A verificat hemostaza.
A verificat vezica urinar i a exclus lezarea acesteia.
A suturat corect peritoneul parietal cu fir continuu absorbabil.
A apropiat muchii drepi abdominali pe linia median.
A suturat corect fascia.
A suturat esutul adipos subcutanat cu fire separate de catgut, cu ac
rotund.
A suturat corect pielea .
A verificat hemostaza, a prelucrat plaga cu soluie antiseptic, a
aplicat pansament steril.
A ndeprtat cheagurile de snge din vagin, folosind un instrument
cu tampon de bumbac steril.
A detaat lama bisturiului de mner, a aruncat lamele i acele n
containerul sanitar special pentru obiecte ascuite folosite.
A plasat instrumentele ntr-un vas cu soluie cloramin 0,5% pentru
decontaminare.
A aruncat halatul, masca, mnuile n cutia pentru materiale sanitare
folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _____________
Profesor 1 _________________________ Semntura ___________________
Profesor 2 __________________________ Semntura____________________

92

VENTILAIA ARTIFICIAL PRIN MASC CU BALONUL AMBU


Scop: insuflarea manual a plmnilor i asistarea respiraiei.
Material i echipament necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Mnui de unic folosin,
3. Masc de cauciuc sau material plastic la care se unete balonul AMBU,
4. Balon autoextensibil din cauciuc AMBU cu valv autoocluziv,
5. Pip Gudel (Nr 2,3,4,5).
Echipament: manechin simulator computerizat S575 NOELLE, manechin simulator
computerizat S555.100 NOELLE, Geri Manekin.
Reguli i tehnica care trebuie respectate n timpul efecturii ventilaiei cu balonul Ambu:
1. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-le cu un prosop curat.
2. mbrcai mnui de unic folosin.
3. Verificai balonul autoextensibil (integritatea valvei, expansibilitatea balonului).
4. Poziionai pacienta n decubit dorsal.
5. ndeprtai secreiile din orofaringe, eventuali corpi strini, ndeprtai protezele dentare
mobile Introducei o sond faringian pentru susinerea limbii (pip Guedel).
6. Aplicai etan masca pe gura pacientei i meninei masca cu ajutorul degetelor minii
stngi. Plasai extremitatea ngust a mtii pe rdcina nasului, iar extremitatea larg a
mtii pe anul supramentonier.
7. Fixai masca pe faa pacientei cu policele i indexul minii stngi, realiznd o presiune
uniform pe toat circumferina acesteia.
8. Plasai celelalte degete sub menton i mpingei mandibula n sus spre masc pentru
realizarea etanietii mtii.
9. n acelai timp, cu mna dreapt situat pe sinciput, realizai hiperextensia capului
10. Comprimai ritmic balonul AMBU cu mna dreapt, cu o frecven de 12-15 insuflri pe
minut, meninnd etanietatea mtii cu degetele minii stngi (fig. 68).
11. Asigurai o perioad de relaxare de 1,5-2 ori mai lung dect perioada de insuflare pentru
a evita pierderile de aer ntre masc i faa pacientei.
12. Verificai eficacitatea ventilaiei prin supravegherea excursiunilor cutiei toracice.
13. Aplicai o presiune continu pe inelul cricoid n timpul ventilrii cu presiune pozitiv la
orice femeie gravid incontient, pentru a obtura esofagul i a evita aspiraia.
14. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
15. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.

93

Figura 68. Ventilaia prin masc cu balonul AMBU. http://www.reannecy.org/


FIA DE EVALUARE:
VENTILAIA ARTIFICIAL PRIN MASC CU BALONUL
AMBU

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

A splat minile cu ap i spun i ters cu un prosop curat.


A mbrcat mnui de unic folosin.
A verificat balonul autoextensibil (integritatea valvei,
expansibilitatea balonului).
4. A poziionat pacienta n decubit dorsal.
5. A ndeprtat secreiile din orofaringe, eventuali corpi strini,
ndeprtai protezele dentare mobile.
6. A introdus o sond faringian pentru susinerea limbii (pip
Guedel).
7. A aplicat corect i etan masca pe gura pacientei.
8. n acelai timp, cu mna dreapt situat pe sinciput, a realizat
hiperextensia capului.
9. A comprimat ritmic balonul AMBU cu mna dreapt, cu o
frecven de 12-15 insuflri pe minut, meninnd etaneitatea
mtii cu degetele minii stngi.
10. A asigurat o perioad de relaxare de 1,5-2 ori mai lung dect
cea de insuflare pentru a evita pierdea de aer ntre masc i fa.
11. A verificat eficacitatea ventilaiei prin supravegherea
excursiunilor cutiei toracice n inspir i expir.
12. A aplicat o presiune continu pe inelul cricoid n timpul ventilrii
cu presiune pozitiv la gravida incontient, pentru a obtura
esofagul i a evita aspiraia.
13. A aruncat mnuile n cutia pentru material sanitare folosite.
14. A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _________________
Profesor 1 __________________________ Semntura ______________________
Profesor 2 __________________________ Semntura_______________________
1.
2.
3.

94

COMPRESIUNILE TORACICE (CARDIACE EXTERNE) LA PACIENTELE


OBSTETRICALE
Scop: oxigenarea cerebral i cardiac
Material i echipament necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Mnui de unic folosin,
3. Ochelari de protecie,
4. or/halat.
Echipament: manechin simulator computerizat S575 NOELLE, manechin simulator
computerizat S555.100 NOELLE.
Reguli i tehnica ce vor fi respectate pentru efectuarea compresiunilor toracice:
1. Solicitai ajutor, inclusiv un obstetrician experimentat, un anesteziolog i un neonatolog i
cerei troliul/trusa de urgene (dup caz).
2. Verificai securitatea i sigurana mediului. Asigurai protecia personal i a pacientului
3. mbrcai mnui de unic folosin, or/halat, ochelari de protecie.
4. Apropiai-v de extremitatea cefalic a pacientei.
5. Apreciai starea general a pacientei, confirmai stopul cardiac/cardiorespirator.
6. Plasai gravida pe un plan dur, iniiai suportul vital bazal, asigurai compresiuni toracice
calitative, cu ntrerupere minim.
7. Maximal cobori nivelul patului, brancardei, mesei de natere, mesei de operaii pe care se
afl pacienta. Dup caz, considerai poziionarea pe podea a pacientei.
8. Plasai gravida n decubit dorsal, poziionai-v n stnga gravidei i deplasai manual
uterul spre stnga pentru a minimaliza compresiunea pe vena cav SAU plasai gravida n
decubit lateral stng la sub un unghi de 15-30 fa de orizontal, utiliznd genunchii
resuscitatorului sau un suport dur nclinat (fig. 69,70).
9. Dezgolii toracele.
10. Poziionai-v din partea lateral a toracelui. Plasai picioarele la nivelul umerilor pentru a
asigura stabilitatea poziiei Dvs. pe durata resuscitrii.
11. Determinai locul de aplicare a compresiilor toracice puin superior mijlocului sternului.
Aceast poziie este necesar din cauza ridicrii diafragmului i din cauza coninutului
abdominal cauzat de uterul gravid.
12. Plasai podul palmei perpendicular pe torace (uor deasupra mijlocului sternului).
13. Plasai a doua mn peste prima, astfel nct degetele ambelor mnii s se ncheie n lact
14. Utilizai greutatea corpului pentru a efectua compresiunile toracice, poziionai-v
deasupra toracelui pacientei.
15. n timpul efecturii compresiunilor toracice, pstrai braele drepte (evitai micrile de
flexiune n articulaiile cotului).
16. Efectuai compresiunile toracice cu o for suficient, nct s asigure deplasarea sternului
dorsal cu 5-6 cm.
17. Efectuai compresiunile toracice cu o frecven de 100-120/minut.
18. Asigurai revenirea complet a cutiei toracice n poziia de repaus, dup fiecare
compresiune cardiac extern.

95

19. Dac la resuscitare particip mai mult de o persoan, resuscitatorul va fi nlocuit peste
fiecare 2 minute (dup caz mai devreme), pentru a asigura ndeplinirea eficient a
compresiilor toracice.
20. Schimbarea resuscitatorului se va face n faza expiraiei, pentru a evita pauzele prea lungi
n timpul resuscitrii cardio-pulmonare.
21. Planificai efectuarea operaiei cezariene la 4 minute de la diagnosticarea stopului cardiac,
cu extragerea ftului la 5 minute de la debutul resuscitrii.
22. Aruncai mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
23. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.

Figura 69. Poziionarea gravidei pentru resuscitare Figura 70. Deplasarea lateral a uterului
http://circ.ahajournals.org/

96

FIA DE EVALUARE:
COMPRESIUNI TORACICE (CARDIACE EXTERNE) LA
PACIENTELE OBSTETRICALE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

21.
22.

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

A solicitat ajutor, inclusiv un obstetrician experimentat, un


anesteziolog i un neonatolog i a cerut troliul/trusa de urgene.
A verificat securitatea i sigurana mediului. A asigurat protecia
personal i a pacientei.
S-a apropiat de extremitatea cefalic a pacientei.
A apreciat corect starea general a pacientei, a confirmat stopul
cardiac/cardiorespirator.
A plasat gravida pe un plan dur i a iniiat suportul vital bazal.
A cobort maximal nivelul patului, brancardei, mesei de natere,
mesei de operaii pe care se afl pacienta.
A plasat corect gravida: n decubit dorsal i a deplasat manual uterul
spre stnga pentru a minimaliza compresiunea pe vena cav SAU a
plasat gravida n decubit lateral stng la sub un unghi de 15-30 fa
de orizontal, utiliznd genunchii sau un suport dur nclinat.
A dezgolit toracele pacientei.
S-a poziionat din partea lateral a toracelui.
A poziionat corect picioarele la nivelul umerilor pentru a asigura
stabilitatea poziiei pe durata resuscitrii.
A determinat corect locul de aplicare a compresiilor toracice puin
superior mijlocului sternului.
A plasat corect palmele minilor pe toracele pacientei, cu degetele
ncheiate n lact.
A utilizat greutatea corpului pentru a efectua compresiunile toracice.
n timpul efecturii compresiunilor toracice, a pstrat braele drepte.
A efectuat compresiunile toracice cu o for suficient, nct s
asigure deplasarea sternului dorsal cu 5-6 cm.
A efectuat compresiunile toracice cu o frecven de 100-120/minut.
A asigurat revenirea complet a cutiei toracice n poziia de repaus,
dup fiecare compresiune cardiac extern.
A asigurat compresiuni toracice calitative, cu ntrerupere minim
A asigurat schimbarea resuscitatorului peste fiecare 2 minute, n faza
expiraiei.
A planificat efectuarea operaiei cezariene la 4 minute de la
diagnosticarea stopului cardiac, cu extragerea ftului la 5 minute de la
debutul resuscitrii.
A aruncat mnuile n cutia pentru materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _________________
Profesor 1 __________________________ Semntura ___________________
Profesor 2 __________________________ Semntura____________________
97

BLOCUL EPIDURAL N TRAVALIU


Scop: obinerea analgeziei sau anesteziei epidurale n timpul travaliului.
Material i echipament necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Vas cu soluie dezinfectant pentru prelucrarea minilor,
3. Troliul de urgene,
4. Mee de tifon,
5. Substan pentru dezinfectarea cmpului interveniei,
6. Halat steril, masc, bonet,
7. Mnui sterile de unic folosin,
8. Cmpuri sterile,
9. Monitor de semne vitale,
10. Mas pentru consumabile,
11. Cuv/tvi renal,
12. Lad pentru deeuri menajere,
13. Recipient pentru obiecte tietoare/neptoare,
14. Sering 10 ml,
15. Anestezic local,
16. Set pentru bloc epidural.
Echipament: manechin simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul efecturii blocului epidural:
1. Salutai pacienta i prezentai-v.
2. Verificai identitatea pacientei (preferabil 2 metode: confirmarea verbal, verificarea
brarei, dosarului medical).
3. Explicai pacientei/aparintorului coninutul i scopul procedurii, indicaiile, posibilele
complicaii.
4. Evaluai prezena reaciilor alergice la latex, emplastru, iod, coagulopatiilor.
5. Obinei acordul/consimmntul informat.
6. Monitorizai pacienta: EKG, tensiunea arterial, frecvena cardiac, pulsoximetria,
frecvena respiratorie, monitorizai btile cordului fetal.
7. Administrai oxigenoterapie.
8. Asigurai un abord venos periferic. Efectuai repleia volemic n doz de 10 ml/kg.
9. Poziionai pacienta n decubit lateral stng sau n poziie eznd.
10. Evaluai reperele anatomice: cristele iliace, linia imaginar ce unete ambele criste
(Tuffier), starea tegumentelor.
11. Pregtii echipamentele, consumabilele, medicaia necesar.
12. mbrcai bonet i ochelari de protecie.
13. Splai-v minile cu ap i spun, prelucrai minile cu soluie antiseptic.
14. mbrcai halat i mnui sterile pstrnd sterilitatea acestora.
15. Prelucrai cmpul procedurii conform protocolului instituional.
16. Izolai, pstrnd sterilitatea, regiunea lombar prin cmpuri sterile.
17. Determinai linia Tuffier (nivelul L4, sau L3-L4).
18. Efectuai puncia la unul din nivele L2-L3, L3-L4, L4-L5.
98

19. Efectuai anestezia locala a esutului tegumentar i subcutanat (lidocain, mepivacain) la


nivelul locului de puncie. Obinei coaj de lmie.
20. Utilizai acul Tuohy, care va fi inserat pe linie median, cu bizoul orientat cefalic, cu o
angulare de 15 n plan cefalic.
21. Ataai o sering 5-10 ml cu ser fiziologic.
22. Avansai ncet acul, exercitnd presiune continu pe pistonul seringii, pn la pierderea
rezistenei.
23. Pierderea rezistenei semnaleaz identificarea spaiului epidural.
24. Deconectai seringa de la ac.
25. Introducei cateterul epidural, prin ac, avansnd cu 3-5 cm n spaiul epidural.
26. nlturai acul Tuohy.
27. Conectai la cateter filtrul antibacterian.
28. Efectuai aspirarea pe cateter, pentru a exclude hemoragia, penetrarea spaiului spinal
29. Dac testul de aspirare este negativ, administrai doza-test de anestezic local (60 mg
Lidocain, 7,5 mg Bupivacain).
30. Dac dup test doz, n decurs de 3-5 minute nu se dezvolt un bloc nervos solid cateterul
este instalat corect. n caz contrat considerai retragerea/repoziionarea/reinstalarea
cateterului.
31. Aplicai pansament aseptic.
32. Fixai cateterul.
33. Administrai anestezicul local.
34. Alegerea dozei,tipului, baricitii anestezicului local se va decide n fiecare caz n parte,
funcie de tipul i durata presupus a interveniei chirurgicale, scopul urmrit
analgezie/anestezie, vrsta, greutatea, nlimea, comorbiditiile pacientei.
35. Aruncai mnuile i echipamentul de protecie n cutia pentru materiale sanitare folosite.
36. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
37. Pstrai sterilitatea pn la finisarea manoperei.
38. Monitorizai schimbarea parametrilor fiziologici ai pacientei i a ftului.

99

FIA DE EVALUARE:
BLOCUL EPIDURAL N TRAVALIU

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.

Efectuat Neefectuat/
corect
incorect
1p
0p

A salutat pacienta i s-a prezentat.


A verificat identitatea pacientei.
A explicat pacientei/aparintorului coninutul i scopul procedurii,
indicaiile, posibilele complicaii.
A evaluat prezena reaciilor alergice, coagulopatiilor.
A obinut acordul/consimmntul informat al pacientei.
A monitorizat corect pacienta.
A asigurat abord venos periferic, efectuat repleia volemic.
A poziionat corect pacienta n decubit lateral stng, sau eznd.
A evaluat corect reperele anatomice i tegumentele.
A pregtit echipamentele, consumabilele, medicaia necesar.
A mbrcat bonet i ochelari de protecie.
A splat minile cu ap i spun, prelucrat minile cu antiseptic.
A mbrcat halat i mnui sterile pstrnd sterilitatea acestora.
A prelucrat cmpul procedurii conform protocolului instituional.
A izolat, pstrnd sterilitatea, zona punciei cu cmpuri sterile.
A determinat linia Tuffier (nivelul L4, sau L3-L4).
A efectuat puncia corect la unul din niveluri.
A efectuat anestezia local a esutului tegumentar i subcutanat.
A inserat acul Tuohy pe linie median, cu angulare 15 plan cefalic.
A ataat o sering 5-10 ml sef fiziologic.
A avansat ncet acul, exercitnd presiune continu pe pistonul
seringii, pn la pierderea rezistenei.
A deconectat seringa de la ac.
A introdus cateterul prin acul Tuohy, avansnd cu 3-5cm n spaiul
epidural.
A nlturat acul Tuohy.
A conectat la cateter filtrul antibacterian.
A aspirat prin cateter.
A aplicat pansament aseptic.
A administrat anestezic local.
A aruncat mnuile i echipamentul de protecie.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A pstrat sterilitatea pn la finisarea manoperei.
A monitorizat pacienta i ftul.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _________________
Profesor 1 __________________________ Semntura ______________________
Profesor 2 __________________________ Semntura_______________________
100

BLOCUL SPINAL N TRAVALIU


Scop: obinerea analgeziei n natere.
Material i echipament necesar:
1. Ap, spun, prosop curat,
2. Vas cu soluie dezinfectant pentru prelucrarea minilor,
3. Troliul de urgene,
4. Mee de tifon sterile,
5. Substan pentru dezinfectarea cmpului interveniei,
6. Halat steril, masc, bonet,
7. Mnui sterile de unic folosin,
8. Cmpuri sterile,
9. Monitor de semne vitale,
10. Mas pentru consumabile,
11. Cuv/tvi renal,
12. Lad pentru deeuri menajere,
13. Recipient pentru obiecte tietoare/neptoare,
14. Sering 10 ml,
15. Anestezic local,
16. Set pentru anestezie spinal.
Echipament: manechin simulator computerizat S575 NOELLE.
Reguli i tehnica care trebuie respectate de medic n timpul efecturii blocului spinal:
1. Salutai pacienta i prezentai-v.
2. Verificai identitatea pacientei (preferabil 2 metode: confirmarea verbal, verificarea
brarei, dosarului medical).
3. Explicai pacientei/aparintorului coninutul i scopul procedurii, indicaiile, posibilele
complicaii.
4. Evaluai prezena reaciilor alergice la latex, emplastru, iod, coagulopatiilor.
5. Obinei acordul/consimmntul informat.
6. Monitorizai pacienta: EKG, tensiunea arterial, frecvena cardiac, pulsoximetria,
frecvena respiratorie, monitorizai btile cordului fetal.
7. Administrai oxigenoterapie.
8. Asigurai un abord venos periferic. Efectuai repleia volemic n doz de 10 ml/kg.
9. Poziionai pacienta n decubit lateral stng sau n poziie eznd.
10. Evaluai reperele anatomice: cristele iliace, linia imaginar ce unete ambele criste
(Tuffier), starea tegumentelor.
11. Pregtii echipamentele, consumabilele, medicaia necesar.
12. mbrcai bonet i ochelari de protecie.
13. Splai-v minile cu ap i spun, prelucrai minile cu soluie antiseptic.
14. mbrcai halat i mnui sterile pstrnd sterilitatea acestora.
15. Prelucrai cmpul procedurii conform protocolului instituional.
16. Izolai, pstrnd sterilitatea, regiunea lombar prin cmpuri sterile.
17. Determinai linia Tuffier (nivelul L4, sau L3-L4).
18. Efectuai puncia la unul din nivele L2-L3, L3-L4, L4-L5.
101

19. Efectuai anestezia locala a esutului tegumentar i subcutanat (lidocain, mepivacain) la


nivelul locului de puncie. Obinei coaj de lmie.
20. Utilizai dup preferin ac spinal 22-29 G, tip Quincke (orificiu distal), pencil-point
(orificiu lateral).
21. Acul tip Quincke va fi inserat paralel cu dura mater, pentru a preveni traumatizarea
excesiv a ultimei.
22. Introducei i avansai trocarul pe linie median, cu o angulare de 15 n plan cefalic.
23. Ulterior inserai i avansai acul spinal pn simi un click.
24. Extragei obturatorul.
25. Verificai poziia acului, Observai fluxul de lichid cefalo-radidian (de obicei LCR apare
peste 5-10 sec. n unele cazuri peste 1 min. Daca LCR nu se exteriorizeaz acul poate fi
rotit la 90 ).
26. Dup apariia LCR, administrai cu seringa soluia de anestezic local lent, cu o vitez de
0.5 ml/s.
27. Alegerea dozei,tipului, baricitii anestezicului local se va decide n fiecare caz n parte,
funcie de tipul i durata presupus a interveniei chirurgicale, scopul urmrit
analgezie/anestezie, vrsta, greutatea, nlimea, comorbiditiile pacientei.
28. Extragei acul i trocarul printr-o micare.
29. Aplicai pansament aseptic.
30. Aruncai mnuile i echipamentul de protecie n cutia pentru materiale sanitare folosite.
31. Splai-v minile cu ap i spun i tergei-v cu un prosop curat.
32. Pstrai sterilitatea pn la finisarea manoperei.
33. Monitorizai schimbarea parametrilor fiziologici ai pacientei i ftului.

102

FIA DE EVALUARE:
BLOCUL SPINAL N TRAVALIU

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Efectuat
corect
1p

Neefectuat/
incorect
0p

A salutat pacienta i s-a prezentat.


A verificat identitatea pacientei.
A explicat pacientei/aparintorului coninutul i scopul,
indicaiile, posibilele complicaii.
A evaluat prezena reaciilor alergice, coagulopatiilor.
A obinut acordul/consimmntul informat al pacientei.
A monitorizat pacienta.
A asigurat un abord venos periferic, efectuat repleia volemic.
A poziionat corect pacienta n decubit lateral stng, sau eznd.
A evaluat corect reperele anatomice i tegumentele.
A pregtit echipamentele, consumabilele, medicaia necesar.
A mbrcat bonet i ochelari de protecie.
A splat minile cu ap i spun, prelucrat minile cu soluie
antiseptic.
A mbrcat halat i mnui sterile pstrnd sterilitatea acestora.
A prelucrat cmpul procedurii conform protocolului instituional.
A izolat, pstrnd sterilitatea, zona punciei cu cmpuri sterile.
A determinat linia Tuffier (nivelul L4, sau L3-L4).
A efectuat anestezia locala a esutului tegumentar i subcutanat.
A efectuat puncia la unul din niveluri corect.
A introdus i a avansat trocarul pe linie median, cu o angulare
de 15 n plan cefalic.
A inserat i a avansat acul spinal pn simit un click.
A extras obturatorul.
A obinut flux de LCR.
A administrat cu seringa soluia de anestezic local lent cu o
vitez de 0.5 ml/s.
A extras acul i trocarul printr-o micare.
A aplicat pansament aseptic.
A aruncat mnuile i echipamentul de protecia n cutia pentru
materiale sanitare folosite.
A splat minile cu ap i spun i le-a ters cu un prosop curat.
A pstrat sterilitatea pn la finisarea manoperei.
A monitorizat pacienta i ftul.
Scor total, puncte
Scor total, %
Nota
Data
Student/rezident ______________________________ Grupa _________________
Profesor 1 __________________________ Semntura ______________________
Profesor 2 __________________________ Semntura_______________________
103

BIBLIOGRAFIE
1. Adult Advanced Life Support. Resuscitation Council UK Guideline, 2010.
2. Advance
Life
Support.
Course
description.
https://www.erc.edu/index.php/als_courses/en/highlight=Courses%20ALS/#sres
3. Ayers J., Morley G. Surgical incision for cesarean section. Obstet. Gynecol., 1987, 70, p. 706.
4. Basic emergency obstetric care. A trainer's guide. Department of Health, 2004.
5. Basic Maternal and Newborn Care: Basic Childbirth, Postpartum, and Newborn CareCourse
Notebook for Trainers. JHPIEGO, 2004.
6. Baxley E., Gobbo R. Shoulder Dystocia. American Family Physician, 2004, 69 (7), p. 1707-1714.
7. Beli A. Anestezia n obstetric i pediatrie. Reaciile adverse. Comitetul European pentru Educare
n Anestezie. Chiinu:Tipografia Central, 2009.
8. Boardman L. Obstetrics and Gynecology Clerkship. University of Central Florida. College of
Medicine, 2013, 39 p.
9. Breech presentation and delivery. In: Cunningham F, Hauth J, Leveno K, Gilstrap L, Bloom S,
Wenstrom K, editors. Williams obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing
Division, 2005, p. 565- 86.
10. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 14: Assisted vaginal birth: the
use of forceps or vacuum extractor. Vancouver, Canada: BCRCP, 2001.
11. Buhimsch C., Buhimschi I., Malinow A., Weiner, C. Use of McRoberts position during delivery
and increase in pushing efficiency. Lancet, 2001, 358, p. 470-471.
12. Bujold E., Bujold C., Hamilton E., et al. The impact of a single-layer or doublelayer closure on
uterine rupture. Am. J. Obstet. Gynecol., 2002, 186, p. 1326.
13. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR)*. B JOG., 2010,
117, p. 13661376.
14. Care in normal birth: A practical guide. Report of a technical working group. WHO, 1997.
15. Carlson K. Nasogastric tube insertion, care, and removal. In D. J. Lynn-McHale, D. G. Weigand,
et al. (Eds), ACCN procedure manual for critical care 2005 (5th ed.), (pp. 899 906). St. Louis:
Elsevier Saunders.
16. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Review). The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008, Issue 2.
17. Chad Brocato, EMT-P. The LMA Unmasked. 1998. JEMS.
18. Charles A. Forceps delivery and vacuum extraction. Michael Reese Hospital and Medical Center,
Chicago, Illinois (Vol 2, Chap 72).
https://www.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/v2/v2c072.html
19. Clarkson, J. Clinical Guideline for Assessment of Fetal Presentation/ZN/ initial document. July,
2012.
20. Clinical Practice Guidelines: Antenatal Care - Module I. Online ISBN: 978-1-74241-731-8
Publications approval number: D0791. Commonwealth of Australia, 2012.
21. Consensus Guidelines on Antenatal Care: Symphyseal Fundal (S-F) Height Measurement.
Accessed 2 May, 2011, from: http://3centres.com.au/guidelines/symphyseal-fundal-heightmeasurement/
22. Crofts, JF., Bartlett, C., Ellis, D., Fox, R., Draycott, TJ. Documentation of simulated shoulder
dystocia: accurate and complete? BJOG, 2008, 115, p. 13031308.
23. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C., Eds. Williams Obstetrics
23rd ed., McGraw-Hill Professional, 2009, 1404 p.
24. Dodd, JM., Anderson, ER., Gates, S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at
the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev., 2008, 3, CD004732.
25. Elizabeth, G., Robert, W., Gobbo, M. Shoulder Dystocia, Am Fam Physician. 2004 Apr 1;
69(7):1707-1714.
26. Ellis H. The Foley catheter. J PerioperPract, 2006, 16(4), p. 210-211.
27. El-Orbany M., Connolly L. Rapid sequence induction and intubation: current controversy. Anesth
Analg, 2010, 1, 110(5), p. 1318-1325.
28. Emergency Oxygen Use in Adult Patients, British Thoracic Society, October 2008.
29. ERC.
European
Resuscitation
Council
Guidelines
for
Resuscitation.
2010.
http://www.cprguidelines.eu/2010
104

30. European Resuscitation Council. Part 8: Advanced challenges in resuscitation. Section 3: Special
challenges in ECC.3F: Cardiac arrest associated with pregnancy. Resuscitation 2009, 46, p. 293295.
31. Gherman R. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet. Gynecol. Clin. North Am.
2005, 32, p. 297305.
32. Goh, J., Flynn, M. Examination obstetrics and gynecology. Third edition. Elsevier Australia, 2010,
296 p.
33. Goodwin A., Pearce A. The human wedge: a manoeuvre to relieve aortocaval compression in
resuscitation during late pregnancy. Anaesthesia, 1992, 47, p. 433-434.
34. Griffiths, R., Thompson, D., et al. "Insertion and management of nasogastric tubes for adults."
http://www.joannabriggs.edu.au/protocols/protnasotube.php?win+NN/. (9 Feb. 2006).
35. Guidelines for Medical Students. Gynecological & obstetric history taking and physical
examination. Department of Obstetrics & Gynecology. University of Malta, 2011, 33 p.
36. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane
Database Syst Rev 2000.
37. Holan, S., Mathiesen, M., Petersen, K. A National Clinical Guideline for Antenatal Care. Short
Version- Recommendations, 2005, 38 p.
38. Ionescu D. Noiuni de Anestezie i Terapie Intensiv, pentru asisteni medicali liceniai i moae.
Cluj Napoca, Casa Crii de tiin, 2010.
39. Jeffry S. Procedures in Obstetrics and Gynecology. January, 2010.
40. Keith G., Allman Iain H. Wilson. Oxford Handbook of Aneasthesiology. Second edition, Oxford,
Oxford University Press, 2009.
41. Kettle C., Hills R., Ismail K. Continuous versus interrupted sutures for repair of episiotomy or
second degree tears. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 4.
42. Kettle C., Hills R., Jones P., Darby L., Gray R., Johanson R. Continuous versus interrupted sutures
for perineal repair with standard or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: a
randomised controlled trial. Lancet., 2002; 359(9325), p. 2217-2223.
43. Kettle C. The management of perineal trauma. In: Henderson C, Bick D, editors. Perineal care: an
international issue. Quay Books, MA Healthcare Ltd, 2005.
44. King Edward Memorial Hospital. (2008). Clinical Guidelines: 1 Antepartum Care 1.1.4
Subsequent
Visits.
Accessed
25
September,
2010,
from:
http://www.kemh.health.wa.gov.au/development/manuals/O&G_guidelines/index.htm
45. Law J., Page M., Wallace I. Perineal trauma and repair audit report to NHS Quality Improvement
Scotland. Edinburgh: Centre for Integrated Healthcare Research, 2007.
46. Leah L., Kay D., Edward J., et al. Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and
Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. Journal of Midwifery &
Women's Health, 2005, 51(5), p. 365-372.
47. Martin J., Kennedy B., Ruth D. Intrapartum management modules. A perinatal education program.
4th edition: p. 449-503.
48. Morris S., Stacey M. Resuscitation in pregnancy BMJ, 2003, Nov 29, 327(7426), p. 1277-1279.
49. Morse K, Williams A, Gardosi J. Fetal growth screening by fundal height measurement. Best
Practice &Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2009, 23 (6), p. 809-818.
50. Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University
Press, 3rd Edition, 2000.
51. National Institute for Health and Clinical Excellence (2008). Antenatal care: Routine care for the
healthy pregnant woman (with 2010 update). Accessed 2 May, 2011, from:
http://guidance.nice.org.uk/CG62
52. Neilson JP. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD000944. DOI: 10.1002/14651858.CD000944
O'Grady, JP; Pope, CS; Hoffman, DE. Forceps delivery. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics 2002; 16 (1):1-16.
53. Prendiville W. et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000.
54. Royal College of Midwives. Evidence based guidelines for midwifery-led care in labour. London:
RCM; 2005.
55. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Operative vaginal delivery. London
(UK): RCOG Press, 2005, Guideline no. 26.
105

56. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Shoulder Dystocia, Green-top Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists. Green. Top Guideline. No. 42. Shoulder Dystocia. Second
Edition. March, 2012.
57. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Methods and materials used in perineal repair.
London:RCOG; 2004. Green-top guidelines No. 23.
58. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Operative Vaginal Delivery. Green-Top
Guideline No 26. 2005..
59. Royal College Of Obstetricians and Gynecologists. Clinical standards: advice on planning the
service in obstetrics and gynecology. London: RCOG, 2002.
60. Salih A. The Laryngeal Mask Airway: technical guidelines and use in special situation, The Iraqi
Journal of Postgraduate Medical Education, 2006, Vol. 5, No2.
61. Schaal J., Rieethmuller D., Maillet R. Mecanique et Techniques obstetricales, 3eme ed,
Montpellier : Sauramps Medical, 2007, 922 p.
62. Schierup L., Schmidt J., Torp Jensen A., Rye B. Pudendal block in vaginal deliveries. Mepivacaine
with and without epinephrine. Acta Obstet Gynecol Scand., 1988, 67(3), p. 195-197.
63. Schnider S., Levinson G., Ralston D. Regional anesthesia for labor and delivery. In: Schnider SM,
Levinson G, editors. Anesthesia for Obstetrics. 3rd Edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993,
p. 135-153.
64. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for operative vaginal
birth. Clinical practice guideline No 148, J Obstet Gynaecol Can, August 2004, 26, 747-53.
65. Sokol R., Blackwell S. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice
Bulletin: shoulder dystocia. Int J. Gynaecol. Obstet. 2003, 80, p. 8792.
66. South Australian Perinatal Practice Guidelines. Abdominal, Vaginal and Pelvic Assessment.
Department of Health, Government of South Australia, 2012. All rights reserved. 978-1-74243165-9.
67. Standard operating procedure manual for obstetric and midwifery sevices. June, 2011.
68. Stephens CT, Kahntroff S, Dutton RP; The success of emergency endotracheal intubation in
trauma patients: a 10-year experience at a major adult trauma referral center. Anesth Analg, 2009,
109 (3), p. 866-872.
69. Tegtmeyer, K., Brady, G., Lai, S., et al. Placement of an arterial line.
http://content.nejm.org/cgi/video/354/15/e13 (Accessed on April 17, 2007).
70. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Instrumental
Vaginal Delivery. College Statement C-Obs 16. 2009.
71. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Management
of Breech Presentation at Term. College Statement. C-Obs 11, march 2013.
72. The Society of Obstetricians and Gynaecolosists of Canada (SOGC) Clinical Practice Guideline:
Vaginal Delivery of Breech Presentation. June 2009; No. 226: 557-566. Available at:
http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui226CPG0906.pdf
73. The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. SOGC Clinical Practice Guidelines.
Number 148. Guidelines for operative vaginal birth. International Journal of Gynecology and
Obstetrics. 2004, 88, p. 581-98.
74. Thorpe, J., Anderson, J. Supporting women in labor and birth. In: Pairman, S., Pincombe, J.,
Thorogood, C., Tracy, S., editors. Midwifery Preparation for Practice. Sydney: Churchill
Livingstone; 2006. p. 401-04.
75. Timmermann A. Supraglottic airways in difficult airway management: successes, failures, use and
misuse. Anaesthesia, 2011, 66, Suppl 2, p. 45-56.
76. Vaginal Delivery of Breech Presentation. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada,
Clinical Practice Guideline, No. 226, June, 2009.

106