Sunteți pe pagina 1din 78

Tehnici de chirurgie

esofagiana

S.L.Dr.Valentin Calu
Clinica de Chirurgie Elias

I.Diverticulul Zenker

II.Achalazia cardiei
III.Boala de reflux gastroesofagian si hernia
hiatala

IV.Cancerul esofagian

I. Diverticulul Zenker
Diverticul de pulsiune al hipofaringelui
Hernierea posterioara a mucoasei esofagiene
printre mm.cricofaringian (CF) si constrictorul
inferior al faringelui (CIF)
Apare la varstnici
Simptome disfagia, pneumonia de aspiratie
Dg: Bariu, EDS, CT
Interventie chirurgicala diverticulopexie,
diverticulectomie +/- miotomie CF, tratament
endoscopic

Indicatia operatorie
< 1 cm sau comorbiditati care contraindica
operatia supraveghere
< 2 3 cm, simptomatici miotomia CF
+/- invaginarea diverticulului
3 6 cm diverticulectomie cu miotomie
CF sau diverticulotomie endoscopica
> 6 cm - diverticulectomie cu miotomie CF
sau diverticulopexie cu miotomie CF

Diverticulectomia
Pacient in decubit dorsal, bratul stang pe
langa corp
Anestezie generala cu IOT
Abord cervical stang, capul pacientului
rotat catre dreapta (90% din diverticuli
sunt abordabili pe stanga din motive
anatomice)
Operatorul pozitionat pe partea stanga a
pacientului

Timpii operatori
1. Incizia si expunerea
2. Disectia diverticulului
3. Miotomia CF
4. Diverticulectomia propriu-zisa
5. Drenaj + inchiderea plagii

1.Incizia si expunerea
Incizie oblica pe
marginea
anterioara a SCM
Sectiunea
mm.omohioidian
Disectie
Sectiunea
v.tiroidiene medii

2.Disectia diverticulului
Localizat prevertebral
Poate fi necesara identificarea esofagului
prin introducerea unei bujii Maloney Ch 40
Disectie boanta
Exteriorizarea diverticulului

3.Miotomia CF
Disectia CF
Miotomie pe 5 6
cm
Permite aprecierea
necesitatii
diverticulectomiei

4.Diverticulectomia propriu-zisa
Poate fi necesara bujia pentru a nu
stenoza esofagul
Se realizeaza cu un stapler liniar cu agrafe
> 3,5 mm
Poate fi necesara deschiderea apex-ului
diverticular pentru evacuarea continutului

5.Drenaj + inchiderea plagii


Controlul transei de
sectiune
Sonda NG pentru
nutritie postoperatorie
Drenaj cu tub de
silicon 16 Ch
Inchiderea planurilor
cu fire resorbabile 2.0

II. Achalazia cardiei


Tulburare primara de motilitate a esofagului
Absenta peristaltismului esofagian
Tulburarea de relaxare a sfincterului esofagian
inferior (SEI)
Simptome: disfagia pentru lichide, scaderea
ponderala
Dg: Bariu, manometrie, EDS, CT
Tratament:
endoscopic dilatatii pneumatice sau POEM
chirurgical - esocardiomiotomia Heller laparoscopica
rezectie esofagiana end-stage achalasia

1674
1674!

THOMAS WILLIS
Pharmaceutice rationalis

Scurt istoric

1901 Gottstein - Miotomia extramucoas ant.


1913 Heller - Miotomia anterioar si posterioar
1913 Heyrovsky
Esofagogastrostomia
1916 Grndahl
fr rezecie
1923 Zaaijer Miotomia anterioar
1951 L.Jacob i Fontaine Miotomia Heller pe cale
toracic
1962 Dor Fundoplicatura cu valv anterioar
1975 Gavriliu Tripla operaie
1991 Shimi Miotomia Heller laparoscopic
1992 Pellegrini - Miotomia Heller toracoscopic
1995 Swanstrom i Pennings Fundoplicatura
Toupet laparoscopic asociat miotomiei
1995 Duca i Trcoveanu

Esocardiomiotomia Heller
laparoscopica

Pacient in decubit dorsal


Anestezie generala IOT
Membrele inferioare departate
Operatorul intre picioarele pacientului
Pneumoperitoneu, trocare

Timpii operatori
1. Disecia hiatusului
esofagian si a
esofagului inferior
2. Miotomia cu control
endoscopic /
manometric
intraoperator
3. Fundoplicatura
Dor/Toupet asociata
miotomiei

1.Disecia hiatusului esofagian si a


esofagului inferior
Incizia membranei freno-esofagiene
Descoperirea esofagului abdominal si a
jonctiunii eso-gastrice
Identificarea trunchiului vagal anterior
Nu este necesara disectia circumferentiala
a esofagului risc de BRGE

2. Miotomia

Disocierea fibrelor longitudinale


Sectiunea fibrelor circulare
6 cm pe esofag, 2 cm pe stomac
Risc de leziune a mucoasei mai mare pe stomac
Hernierea mucoasei prin miotomie
Verificare manometrica
Control endoscopic al integritatii mucoasei
esofagiene

3. Fundoplicatura asociata miotomiei


Fundoplicatura anterioara Dor in caz de
leziune esofagiana pentru protectia suturii
Fundoplicatura posterioara Toupet fixata
la marginile miotomiei pentru a o mentine
deschisa
Nu este obligatorie

Toupet
Dor

3. Boala de reflux
gastroesofagian (BRGE) si
hernia hiatala
(HH)
BRGE - manifestari clinice cu impact
asupra calitatii vietii / endoscopice ale
RGE
HH - migrarea intratoracica a stomacului
prin hiatusul esofagian
Simptome: pirozis, regurgitatii
Dg. EDS, bariu, pHmetrie, manometrie

Clasificarea herniilor hiatale


I. Prin brahiesofag (congenital sau
dobandit) cardia in torace
II. Paraesofagiana (rostogolire, laterala,
derulare) cardia in abdomen
III. Alunecare (axiala) cardia in torace

IV. Mixta

I.

II.

III.

IV.

Tratamentul endoscopic al
BRGE
Injectii endoscopice de polimeri (Enteryx) la nivelul SEI 2003 retrase de FDA in 2005 din cauza complicatiilor!
Procedeul Stretta folosirea de unde de radiofrecventa la
nivelul SEI
Realizarea endoscopica a valvei Endocinch, Esophyx
In curs de evaluare necesita experienta deosebita in
endoscopie interventionala si consumabile scumpe
Dilatatiile esofagiene adresate stenozelor esofagiene
peptice
Terapia endoscopica a esofagului Barrett ablatii

Procedeul Stretta

Endocinch

Esophyx

Scurt istoric al chirurgiei BRGE

1919 Angelo Soresi


1929 - Stuart Harrington
1945 Ite Boerema
1950 Richard Sweet
1950 - Philip Allison
1956 Rudolf Nissen
1957 J. Leigh Collis
Philip Allison
1962 J. Dor
1963 Andre Toupet
1965 Mario Rossetti
1967 Ronald Belsey (1952)
1967 Lucius Hill (1961)
1976 Griffith Pearson
1979 Angelchik & Cohen
1991 Bernard Dallemagne
Lucius Hill
1995 Sergiu Duca

Ronald Belsey

Bernard
Dallemagne

Sergiu Duca

Tratamentul chirurgical al BRGE

Interventii antireflux
Abord abdominal sau toracic
Pe cale deschisa sau minim-invaziv
Obiective:
Controlul simptomatologiei
Vindecarea esofagitei de reflux
Prevenirea esofagitei recurente si a altor
complicatii (Barett, stenoza, etc)

Tratamentul chirurgical al BRGE


- principii
repozitionarea segmentului abdominal al
esofagului (in caz de asociere cu hernia
hiatala)
calibrarea cardiei
ingustarea orificiului hiatal
asigurarea evacuarii corecte a stomacului corectarea unei eventuale leziuni organice
obstructive

Indicatia operatorie

Esecul tratamentului medicamentos 8 saptamani


Pacient cu simptome controlate de IPP, dar necompliant la tratament
medicamentos
Manifestari extradigestive ale BRGE (respiratorii, ORL, dentare)
Pacienti cu tulburari de conducere cardiaca
Pacienti tineri
Femei la menopauz cu osteoporoza
Esofagul Barrett
Hemoragia digestiva severa i repetata
Stenoza esofagiana peptica
Reflux masiv la pH metrie
Presiunea SEI < 5 mmHg, SEI < 1 cm
Costul medicatiei

Tratamentul chirurgical al BRGE


Chirurgia in formele
necomplicate
Chirurgia in formele
complicate
Chirurgia in BRDGE
(diversia duodenala antrectomie, vagotomie
si anastomoza pe ansa
in Y - Roux)

Tratamentul chirurgical in BRGE


necomplicata abord abdominal
Fundoplicaturile
Complete - Nissen
Partiale Toupet, Dor
Gastropexiile
Posterioare Hill
Anterioare Boerema
Cu ligament rotund - Narbona
Protezele
Angelchik
Linx

Deschis
Laparoscopic
SILS
Robotic

Principiile chirurgiei moderne


antireflux
Reducerea herniei - jonctiunea
esogastrica trebuie repozitionata
intraabdominal fara tensiune,
impreuna cu ultimii 2 3 cm ai
esofagului inferior
Fundoplicatura - se realizeaza prin
crearea unui manson din fornixul
gastric in jurul esofagului abdominal cu
valoare de valva antireflux (evaluarea
preoperatorie a peristalticii esofagiene)
Hiatoplastia - hiatusul esofagian,
largit, trebuie micsorat (hiatoplastie),
prin crurorafie (sutura pilierilor) sau
prin folosirea de proteze, in cazul
herniilor hiatale mai mari de 6 8 cm
(pacientii tineri?!)

Valva antireflux

Fundoplicaturile
realizeaza din fornixul gastric in jurul
esofagului distal un manson elastic, complet
sau incomplet,
inlatura sau diminua tendinta SEI de a se
deschide din cauza distensiei gastrice,
mentin subdiafragmatic esofagul inferior cu
SEI expus presiunii pozitive abdominale.

Procedeul cel mai folosit fundoplicatura


Nissen

Valva antireflux

Fundoplicatura completa (3600) - Nissen

Floppy si short-floppy Nissen - scurtarea


mansonului gastric circular la 2 cm, nefixat la
peretele esofagian anterior si calibrat (esofagul fiind
intubat cu o sond 50 Fr) (Bombeck)
Variante - Nissen-Rossetti si Collis - Nissen

Fundoplicaturile partiale:

Toupet (2700) - posterioara


Guarner (2400) posterioara
Dor (1800) anterioara

3
Fundoplicaturi
1. Nissen (3600)
2. Toupet (270o)
3. Dor (1800)

Fundoplicatura Nissen
laparoscopica - gold standard!

Pacient in decubit dorsal


Anestezie generala IOT
Membrele inferioare departate
Operatorul intre picioarele pacientului
Pneumoperitoneu, trocare

Fundoplicatura Nissen
laparoscopica timpii operatori
1. Reducerea herniei si repozitionarea cardiei
intraabdominal
2. Disectia esofagului abdominal si a spatiului
retroesofagian
3. Disectia pilierilor hiatusului esofagian
4. Hiatoplastia crurorafie
5. Realizarea valvei
6. Drenaj, inchiderea porturilor

Fundoplicatura Nissen
laparoscopica timpii operatori

Fundoplicatura Nissen laparoscopica


(caz II)
Hernie hiatala

Disectia spatiului
retroesofagian

Fundoplicatura Nissen laparoscopica


(caz II)
Valva

Aspect final

Control radiologic postoperator

Aspect postoperator
(fundoplicatura Nissen
laparoscopica)

Sistemul LINX
FDA approval 2012

Tratamentul chirurgical in BRGE


complicata
Stenoze esofagiene stranse
Scurte - procedeul Thal
sectiune longitudinala + sutura
transversala + valva anterioara
Lungi esogastrectomie polara
superioara cu EGA intratoracica
(Holt - Large)

Brahiesofag alungire a
esofagului Collis + valva
antireflux Nissen
Esofag Barrett
Esocardioplastia Collis
Rezectii esofagiene (stare
pre-K)

Collis Nissen

Managementul esofagului
Barrett
Displazie nedeterminata
IPP 60 mg/zi
Repetarea biopsiei dupa 3 luni

Low grade dysplasia


Terapie antireflux agresiva
Medicamentos / Chirurgical?

High grade dysplasia


Confirmat de 2 anatomopatologi experimentati
Rezectie esofagiana (lungime?)

Tratamentul chirurgical al BRGE


prin abord toracic - indicatii
Reinterventie dupa cura chirurgicala esuata pe
cale abdominala (cu esofagita recurenta)
Necesitatea asocierii unei miotomii esofagiene
Coexistenta unei stenoze esofagiene asociata cu
brahiesofag
Asocierea unei hernii hiatale de alunecare
ireductibila subdiafragmatic la examenul
radiologic baritat (brahiesofag)
Asocierea unei boli pulmonare care necesita
biopsie
Obezitatea morbida (?) - RYGBP

Tratamentul chirurgical al BRGE


prin abord toracic - tehnica
procedeul Belsey-Mark IV
- recalibrarea hiatusului cu
fixarea subdiafragmatica a
cardiei si fundoplicatura pe 240 270 cu portiunea anterioara a
fornixului cu cate doua randuri
de fire in U

operatia Collis-Belsey
combinatie a gastroplastiei
Collis cu fundoplicatura Belsey
(Pearson)

IV.Cancerul esofagian
2/3 sup carcinom scuamos incidenta in
scadere
1/3 inf adenocarcinom (BRGE)
incidenta in crestere
Simptome: disfagia pentru solide,
scaderea ponderala, HDS
Dg: EDS + biopsie, CT TAP,
echoendoscopie, bronhoscopie, PET CT

Stadializarea si terapia
I rezectie endoscopica
I (T1b invazia
submucoasei) chirurgie
II III chimioradioterapie
neoadjuvanta + chirurgie
IV chimioterapie
paliativa, simptomatic,
suportiv

Indicatiile operatorii
Cancer esofagian stadiul I (T1b)
Cancer esofagian stadiile II III, dupa
tratament neoadjuvant
Esofag Barrett cu high-grade dysplasia
care nu poate fi tratat endoscopic

Contraindicatiile operatorii
Metastaze ganglionare celiaci, cervicali,
supraclaviculari
Metastaze - hepatice, pulmonare, etc.
Invazia structurilor adiacente arbore
traheobronsic, nerv laringeu recurent
stang, aorta toracica, pericardul
Comorbiditati asociate severe cardiace,
pulmonare

Optiuni chirurgicale
Esofagectomia transhiatala (Orringer) = abord
abdominal si cervical, disectie mediastinala digitala,
anastomoza eso-gastrica cervicala
Esofagectomia transtoracica (Ivor-Lewis) = abord
abdominal si toracic (toracotomie dreapta), anastomoza
eso-gastrica intratoracica
Esofagectomia three-field (McKeown) = abord
abdominal, toracic drept si cervical stang, anastomoza
eso-gastrica cervicala
Esofagectomia minim invaziva = preparare
laparoscopica a stomacului + esofagectomie
toracoscopica, anastomoza eso-gastrica intratoracica
Rezectia mucozala endoscopica (EMR)
Pentru reconstructia tractului digestiv se poate folosi si
colon sau ansa jejunala izolata!

Esofagectomia transhiatala
(Orringer)

Esofagectomia transtoracica (IvorLewis)

Esofagectomia three-field
(McKeown)