Introduction Dfinition Intrt de la question Epidmiologie Historique et composante culturelle
VI. Clinique a. b. c. d.
Troubles restrictifs Stratgie de contrle du poids Distorsions cognitives Aspects somatiques et nutritionnels e. Anorexie chez lhomme f. Anorexie prpubaire g. Anorexie atypique VII.Examens complmentaires VIII.Complications IX.Evolution et pronostic X.Etiopathognie des troubles de lanorexie mentale Facteurs prdisposants Facteurs dclenchants Facteurs prennisants XI. Traitement XII. Conclusion
I.
Introduction Lanorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire (TCA) dorigine multifactorielle : facteurs personnels et facteurs denvironnement. Elle se caractrise par la gravit potentielle de son pronostic : risque de dcs et complications somatiques et psychiques nombreuses. Le reprage de lanorexie mentale doit tre prcoce et cibl.
II.
III.
Dfinition Lanorexie mentale est une conduite de restriction alimentaire (lutte active contre la faim), dfinie gnralement par la triade symptomatique : Anorexie, Amaigrissement, Amnorrhe. Il sagit en gnral de jeunes filles qui entreprennent des rgimes pour perdre un excs de poids imaginaire ou rel. Intrt de la question Lanorexie mentale est un trouble qui met le pronostic vital en jeu. La mortalit est importante, de lordre de 5% de mortalit brute sur des dures de suivi allant de moins dun an 29ans.
IV.
Epidmiologie Les troubles des conduites alimentaires ont t initialement dcrits dans des populations occidentales. On a mme parl de spcificit occidentale. Mais depuis quelques annes, lapparition de cas dans des socits non occidentales comme la dcrit Nasser en Egypte. En 2000, une tude a t publi en Iran, retrouvant la prvalence de lanorexie mentale sur la vie entire, chez des jeunes de 15 18ans, tait de 0,9%. La prvalence de lanorexie mentale dans le monde est de 1% de la population chez les jeunes filles de plus de 16ans. Le sex-ratio est de 11 femmes pour un homme. Le pic de survenue est entre 15 et 20 ans. V.
Historique et composante culturelle
Les premires descriptions cliniques de lanorexie semblent remonter au XIme sicle avec Avicenne, puis au XIVme sicle avec Ste Catherine de Sienne dcrite par Raimbaut et Eliacheff dans Figures de lanorexie. En 1873 et 1874, respectivement Lasgue et Gull, dcrivent des jeunes qui refusent de salimenter avec amaigrissement et amnorrhe. Ce type de tableau a t retrouv chez St Catherine de Sienne, limperatrice Sissi et la philosophe Simone Veil. En 1883, la suite des travaux de Huchard, le terme danorexie mentale simpose en France et Anorexia Nevrosa dans les pays anglo-saxons. Ces troubles ont souvent t rattachs lhystrie. Les critres de diagnostic les plus utiliss sont ceux du DSM-IV mais lexpression clinique dpasse ce cadre critriologique.
VI.
Clinique a. Troubles restrictifs Ce trouble touche essentiellement des jeunes filles, rarement des garons. Il dbute gnralement entre 12 et 18ans au moment o apparaissent les transformations corporelles de la pubert. La premire phase de mieux tre marque frquemment la premire phase de lamaigrissement (la patiente est gratifie pour sa minceur valorisante ou ne reoit plus de remarques sur ses rondeurs). Une hyperactivit intellectuelle et physique renforce cette phase, qui occulte les ides fixes relatives au poids, aux aliments et aux calories. Les aliments riches en gras, en fculent, sont peu peu limins du rgime alimentaire. Dautres anomalies du comportement alimentaire peuvent tre observes : tris alimentaires, rduction de la taille des bouches les patients peuvent se peser plusieurs fois par jour. La consquence directe de ses comportements est un amaigrissement qui parfois peut parfois tre trs important et signer un tat de dnutrition trs grave. Une autre caractristique concerne la perception corporelle de ces sujets qui se voient gros alors quils sont trop maigres. Lamnorrhe constitue un autre critre de diagnostic. Elle est dfinie par labsence des rgles dau moins trois cycles menstruels conscutifs. Cette amnorrhe peut parfois tre masque par la prise dun traitement stro-progestatif. Ce critre risque de disparaitre dans les nouvelles classifications. b. Stratgie de contrle du poids En dehors des restrictions alimentaires, les patients adoptent une stratgie destine perdre du poids. La stratgie la plus frquente est le vomissement provoqu. Une consommation de laxatifs ou de diurtiques est frquente. La prise de coupe-faim est moins frquente. Dautres troubles du comportement sont frquemment associs : 1. Mrycisme qui traduit un dysfonctionnement psychopathologique svre. 2
2. Potomanie 3. Hyperactivit physique, surtout le maintien dune posture rigide, les contractions isotoniques et la station debout excessive. c. Distorsions cognitives Une des remarquables changements perceptuels dans lanorexie est la distorsion de limage du corps. Les sujets cachectiques sont persuads quils sont actuellement trop gros. La plupart des patients dcrivent un envahissement et des proccupations excessives en ce qui concerne le poids et lalimentation. Sont galement mises en vidence des croyances errones relatives au fonctionnement digestif, relatives aux aliments. Des anomalies neuropsychologiques ont t identifies chez les anorexiques dans le domaine de la mmoire, de lattention, de la concentration. Ces anomalies fonctionnelles sassocient des anomalies de la structure crbrale : largissement des ventricules et atrophie frontale. d. Aspects somatiques et nutritionnels Cliniques : Amyotrophie, lanugo, dmes des membres infrieurs, bradycardie, hypothermie, hypotension. La mesure du statut pondral se fait par le Body Mass Index : BMI = P/T . Normalement il se situe entre 20 et 25. Un BMI < 14 est un signe dun mauvais tat nutritionnel. A ceux-ci sassocient des signes biologiques de dnutrition, plus long terme une ostoporose et des troubles de la fertilit. La premire phase de mieux tre marque frquemment la premire phase de lamaigrissement (la patiente est gratifie pour sa minceur valorisante ou ne reoit plus de remarques sur ses rondeurs). Une hyperactivit intellectuelle et physique renforce cette phase, qui occulte les ides fixes relatives au poids, aux aliments et aux calories. Les aliments riches en gras, en fculent, sont peu peu limins du rgime alimentaire. e. Anorexie chez lhomme Frquence de lordre de 10% des cas danorexie. Le tableau clinique est comparable celui de la fille. Les hommes anorexiques recherchent des corps muscls alors que les femmes recherchent plutt labsence de graisse. La structure psychopathologique frquemment rencontre est de type narcissique. Il existe des troubles de lidentit sexuelle. f. Anorexie prpubaire Elle survient chez des enfants avant la pubert, se rencontrent galit entre garons et filles, a les mme caractristiques que la forme de ladolescente et peut tre lorigine dun retard staturopondrale et dune amnorrhe primaire chez la fille. g. Anorexie atypique Ceux sont les formes minima qui ne remplissent pas tous les critres de diagnostic. On les rencontre aussi dans les professions qui imposent des critres de poids ou de formes corporelles. VII.Examens complmentaires - Ionogramme la recherche dune hypokalimie. - Bilan hpatique la recherche dune cytolyse qui signe la gravit de la dnutrition, - TP, FNS, ECG, ostodensitomtrie. VIII.
Complications Les troubles digestifs sont frquents : brulures oesophagiennes, rosions dentaires, retard de la vidange gastrique, hypertrophie des glandes salivaires. 3
Plus graves : dgnrescence glatineuse de la moelle avec pancytopnie, problmes
de fertilit, malformations ftales. IX.
Evolution Si le dbut des troubles se situent ladolescence, la tendance observe ces dernires annes va dans le sens dune apparition plus prcoce, ds 11, 12ans. Leur consquence est plus grave. Il existe des formes dapparition plus tardive, aprs 20ans. Les symptmes peuvent voluer chez un mme sujet avec alternance de phases restrictives et de phases boulimiques. La dure moyenne dvolution du trouble dans une population hospitalise en psychiatrie adulte est de lordre de 8 10 ans au moment des soins. La mortalit est importante.
X.
Etiopathognie des troubles de lanorexie mentale
Facteurs prdisposants 4. Individuel o Biologiques Terrain de vulnrabilit li des facteurs gntiques, exple : polymorphisme du gne du rcepteur de la srotonine ou de son transporteur. Des anomalies biologiques prexistantes aux TCA. o Pscyhologiques Dveloppement psychique perturb du sujet par des facteurs prinataux et de la petite enfance. Interaction parent-enfant perturbe. 5. Familiaux o Antcdents de TCA chez les parents de premier degr. o Environnement familial travers les changes relationnels o Trait de perfectionnisme et dobsessionalite. o Intrt prononc du milieu familial pour les rgimes alimentaires et leur pratique. 6. Culturels o Pression culturelle pour la minceur dans les socits occidentales et sa valorisation excessive dans les mdias. o Limpact potentiel de loisirs sportifs ou de certains mtiers contraignant pour le poids et la silhouette. Facteurs dclenchants 7. Premire relation amoureuse 8. Sjour ltranger, 9. Changement de collge, dadresse 10.Remarque de lentourage sur des changements corporels lis la pubert 11.Modification dun lien privilgi avec la famille. 12.Deuil, sparation, traumatisme, deuil, dception. Facteurs prennisants 13.Hyperactivit de laxe corticotrope secondaire la perte de poids, via laugmentation du CRH majore la perte de lapptit. 14.Une scrtion de Leptine trop importante lors de la renutrition est un facteur prdictif de rechute. 15.Le systme digestif, mis au repos, a du mal reprendre une activit. 16.Lanorexie traduit un dysfonctionnement familial mergeant lors dun moment cl du cycle vital.
XI.
Traitement 4
Il est important de considrer simultanment la conduite symptomatique en tant que
telle et lensemble de la personnalit de la patiente avec tous les facteurs familiaux. De trs nombreuses mthodes peuvent tre utilises. Le fait de sintresser aux patients est plus important que le moyen de le faire. Dans tous les cas et avant le dpart, une personne rfrente doit assurer la cohrence du projet thrapeutique. a. Moyens 1. Traitement ambulatoire : Quelle que soit lapproche psychothrapeutique choisie, il est recommand quelle dure au moins 1 an aprs une amlioration clinique significative. En raison de la dimension de chronicit de lanorexie mentale, cette prise en charge stend souvent sur plusieurs annes. o Psychothrapie Largement utilises mais selon des modalits pratiques diffrentes. Psychothrapie de soutien et dinvegoration sont les plus rpandues. Psychothrapie dinspiration psychanalytique Relaxation et diffrentes approches corporelles o Thrapies cognitivo-comportementale : Dconditionnement de lanxit sous-jacente par la dsensibilisation selon le modle applique pour les phobies. Conditionnement oprant avec renforcements positifs et ngatifs. Lapprciation des rsultats varie beaucoup dun auteur un autre. Certains reprochent ces mthodes le renforcement du sentiment dincapacit, de solitude et de dpendance des patients. o
Chimiothrapie : Na que peu de place en dehors des anxiolytiques ou
dantidpresseurs. On note une trs mauvaise tolrance des patients aux neuroleptiques.
Ralimentation La ralimentation peut devenir une ncessit et une urgence. Il faudrait privilgier lalimentation normale avec les autres patients. Une dnutrition extrme, la persistance des vomissements ou un refus alimentaire doit conduire une alimentation assiste, de prfrence par sonde nasogastrique ou au maximum par voie parentrale. Des perturbations mtaboliques graves sont frquents lors de la renutrition ; Hypophosphormie, hypokalimie, hypomagnsmie.
Abord des troubles de la personnalit et des facteurs familiaux de
dysfonctionnement Il sagit gnralement dun contrat dhospitalisation en deux temps labor sur deux repres : Un premier poids qui correspond la sparation avec lenvironnement immdiat du patient. Un second poids sur lequel la sortie peut tre envisage. Ce contrat est indispensable lutilisation de lhospitalisation.
Traiter les dysfonctionnements familiaux est une tape ncessaire dans la
gurison des patients anorexiques (entretien de famille, voire mme une thrapie familiale). 5
XII.
Pronostic Des tudes au long cours indiquent que 44 % des cas observs ont une bonne rcupration au bout de 4 ans. (source : Acadmie nationale de mdecine). Pour l'AM de type restrictif, on observe 5 % de mortalit par dnutrition, aprs 10 ans d'volution. Dans la forme dite "boulimique", 10 % des malades dcdent de dnutrition aggrave et d'hypokalimie, aprs 10 ans d'volution (source : Socit de Nutrition et de Dittique de Langue Franaise). Les facteurs de mauvais pronostics sont : un poids initial trs bas, la prsence de vomissements, une mauvaise rponse au traitement initial, l'ge plus tardif, l'utilisation de purgatif.
XIII.
Conclusion Lanorexie mentale est vue par les cliniciens comme une des plus frustrantes et des plus rcalcitrantes formes de psychopathologies , du fait de la difficult de prise en charge et de lengagement du pronostic vital. Lobjectif des prochaines recherches est de reprer au plus vite ce dysfonctionnement. Rfrences Manuel de psychiatrie : Guelfi, Rouillon, 2009 EMC 2011
