Sunteți pe pagina 1din 1

Nr

Aprobat director medical,

CERERE PENTRU SCUTIRE DE AUTOPSIE


Subsemnata/ul....
...CNP........... , domiciliat/
n. str....., nr. ,
bl. , sc. , et. ,ap..,
judeul..., telefon.,
va
rog
sa-mi
aprobati
scutirea
de
autopsie
pentru
pacientul...................................internat in data
de.....................cu diagnosticul...................................................................
si decedat in data de........................................
Motivez aceasta solicitare, deoarece diagnosticul pacientului este
cunoscut si se afla in stare terminala a bolii.
Data:
Semntura apartinatorului
Semnatura si parafa medicului curant
Semnatura si parafa medicului sef de sectie
Semnatura si parafa medicului anatomo-patolog