VETERINARIA

CLINICA

Av. Ral Leoni, Edificio

Baha, P.B, sector
Bella Vista, Porlamar,
Estado Nueva Esparta.

AUTORIZACIN DE CIRUGA
FECHA: ____________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________
DECLARO: Que el mdico veterinario Dr./Dra. ________________________________
Me ha explicado que dada la patologa de mi mascota (orientacin diagnostica) es conveniente
realizar una intervencin quirrgica para salvaguardar y mejorar la calidad de vida del animal.
Declaro as mismo estar informado de los siguientes tpicos:
1.- El procedimiento quirrgico convenido es __________________________________
2.- Me comunicaron y aclararon todos los riesgos e implicancias de una anestesia general.
3.- toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica operatoria, como por la situacin
vital de cada animal a tratar lleva implcitas una serie de complicaciones comunes y
potencialmente serias que podran requerir de tratamientos complementarios, tanto mdicos
como quirrgicos, as como un porcentaje de mortalidad.
4.- La intervencin quirrgica precisa de anestesia general o regional.
5.- Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el mdico veterinario podr
variar la tcnica quirrgica programada.
6.- Los honorarios de la intervencin han sido estipulados en ____________ Bsf, Costo que
quien firma al pie declara aceptar.

He ledo detenidamente este consentimiento el cual me fue facilitado en un lenguaje claro y

sencillo. Asimismo, el mdico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones, y me ha aclarado todas las dudas planteadas. Por ello, manifiesto estar
satisfecho con la informacin recibida comprendiendo el alcance y los riesgos de la
intervencin quirrgica, entendiendo que mediante la misma no se me asegura resultado
alguno. En tales condiciones: CONSIENTO Y MANIFIESTO MI CONFORMIDAD para que se le
realice a mi mascota dicha ciruga exonerando a la clnica veterinaria Patotas de toda
responsabilidad en caso de muerte durante la ciruga debido a susceptibilidad del animal al
anestsico.
Nombre: ______________________

Cedula: _______________________
Telf: __________________________
Firma: _________________________

huella: