Sunteți pe pagina 1din 9

DIABETUL N TIMPUL SARCINII

Prevalena diabetului zaharat n populaia general este n cretere i n strns legtur cu creterea
incidenei obezitii la nivel mondial.
Sarcina confer un status de rezisten la insulin i hiperinsulinemie, ce poate predispune unele femei
la diabet gestaional. Rezistena la insulin n timpul sarcinii depinde de o multitutide de factori, inclusiv de
tulburrile secreiei de hormon de cretere i cortizol (antagoniti insulinici), de cele ale secreiei de lactogen
placentar uman (cu rol n metabolismul glucozei i acizilor grai) sau de tulburrile secreiei de insulinaz.
Diabetul gestaional este definit ca intolerana la glucoz cu debut sau prim-diagnostic n timpul sarcinii.
Astfel, intolerana la glucoz poate fi anterioar sarcinii i necunoscut pn n momentul diagnosticului sau
poate aprea odat cu sarcina.
Diabetul gestaional apare la 2,2 - 8,8 % din totalul sarcinilor, n funcie de criteriile de diagnostic
utilizate i de grupul etnic studiat. Incidena diabetului gestaional este n cretere n paralel cu creterea
incidenei diabetului zaharat tip 2 frecvent asociat obezitii.
Estrogenii i progestereronul pot contribui i ei la dezechilibrul balanei glucoz/insulin, ca i creterea
aportului caloric, scderea efortului fizic i creterea adipozitii materne.
Clasificare
Diabetul este clasificat n momentul de fa pe baza procesului patogenic implicat.
Deficitul absolut de insulin caracterizeaz diabetul de tip 1, n timp ce secreia deficitar sau rezistena
la insulin este specific diabetului de tip 2.
Clasificarea n timpul sarcinii
n timpul sarcinii diabetul reprezint cea mai comun patologie asociat. Pacientele pot fi separate n:
cele care au fost diagnosticate cu diabet nainte de sarcin (diabet pregestational) i cele diagnosticate n
timpul sarcinii (diabet gestational).
Pentru prima dat n literatura de specialitate, White clasific diabetul gestaional n 2 clase : A1controlat prin diet i efort fizic ; A2 - cu necesar insulinic. Conform clasificrii lui White, diabetul
pregestaional primete literele de la B la H. n clasificarea acestuia intr i informa ii despre afectarea altor
organe (ochi, rinichi, cord, sistem nervos).

Diagnosticul n timpul sarcinii


Exist controverse n ceea ce privete protocolul de screening pentru DG. Unii exper i, precum
American College of Obstetrician and Gynecologists recomand screening universal, pentru c nu toate
1

gravidele care fac DG au factori de risc. Asociatia Americana de Diabet nu recomand screening la gravidele cu
risc sczut: vrst sub 25 de ani, IMC < 25, fr factorii de risc mai jos menionai.
La primul consult medical n timpul sarcinii se determin glicemia, lund n considerare factorii de risc
pentru diabetul gestaional. Dac glicemia jeun este n limite normale (< 105 mg/dl), se va repeta glicemia n
sptmnile 24-28 de sarcin.
Factorii de risc pentru diabetul gestaional sunt:
- Obezitatea ( greutatea n sarcina > 110% din greutatea ideal, indexul de mas corporal IMC> 30)
- Antecedente personale de diabet gestaional
- Glicozuria
- Sindromul de ovar polichistic
- Hipertensiunea arterial
- Istoric de macrosomie fetal ( greutate > 4000 grame)
- Membru al unui grup etnic cu prevalen crescut de DZ tip 2 (hispanici, afro- americani,
amerindieni, asiatici sudestici, descendeni din insulele Pacificului)
- Avorturi spontane n antecedente
- Antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat ( rude de gradul I).
Exist mai multe criterii de diagnostic ale diabetului gestaional, fiecare asociaie diabetic
internaional ( american, australian, canadian, WHO) stabilind anumite limite, asemntoare de altfel, ale
glicemiei jeun i ale testului de toleran oral la glucoz.
n SUA se practic dou tipuri de teste pentru depistarea diabetului gestaional:
1. Test screening la toate pacientele cu 50 grame glucoz ( glocose challenge
test): se determin
apoi glicemia la 1 or
2. Testul de toleran oral la glucoz TTOG (test diagnostic). Poate fi efectuat n dou moduri:
- Glicemia a jeun, apoi ingestie a 100 grame glucoz i se determin glicemia
la 1 , 2 , 3 ore
sau
- Glicemia a jeun, apoi ingestie a 75 grame glucoz, cu determinarea glicemiei la 1, 2 , 3 ore.
Aceste teste se fac n funcie de factorii de risc prezeni: dac gravida nu are factori de risc se face test
screening ( glucose challenge test) n sptmnile 24-28 de gestaie. n schimb, dac gravida prezint factori de
risc, testul screening se face la debutul sarcinii, la luarea n eviden; dac testul e negativ, se repet n
sptmna 24.
Se consider anormal dac glicemia este mai mare de 130-140 mg/dl, situaie ce apare la aproximativ 15%
dintre cazuri i n care se face TTOG; dintre aceste paciente, 15% vor fi diagnosticate cu DG. Conform
ghidurilor de diagnostic i tratament al Societii Americane de Diabet, glicemia seric normal este < 95 mg/dl,
iar dup ncrcarea oral cu glucoz 100 grame, glicemia seric trebuie s fie la 1h < 180 mg/dl i la 2h < 155
mg/dl. Ce depete aceste valori este considerat diabet gestaional.
EFECTELE MATERNE i FETALE ALE DIABETULUI
Mortalitatea perinatal datorat diabetului gestaional a sczut din 1960 de la 22 % la 1 % n 1990
datorit diagnosticrii malformaiilor congenitale, a dezvoltrii terapiei intensive neonatale i a managementului
metabolic.
2

Avortul spontan
La pacientele cu diabet pregestaional i cu un control prost al valorilor glicemiei s-a observat ca
incidena avortului spontan este de aproximativ 24%. Factorul de risc predictiv este glicemia preprandial > 120
mg/dl sau hemoglobina glicat peste 12%.
Naterea prematur
Incidena naterii premature la pacientele diabetice este de aproximativ 10 %, comparativ cu 4,5%
ntlnit n populaia general i este asociat se pare, n primul rnd, hiperdistensiei datorate
polihidramniosului.
Malformaiile
Aproape jumtate din decesele fetale sunt cauzate de malformaiile fetale. De reinut faptul c diabetul
nu este factor de risc pentru anomaliile cromozomiale. Cele mai frecvente malformaii asociate cu diabetul sunt:
regresia caudal, situs inversus, spina bifida, hidrocefalia, defecte ale sistemului nervos central, anencefalia,
anomalii cardiace, atrezia anal/rectal, agenezia renal, rinichiul polichistic, duplicitatea ureteral, etc.
Este general cunoscut faptul c incidena anomaliilor congenitale este asociat controlului inadecvat al
valorilor glicemiei. De exemplu, stresul oxidativ indus de hiperglicemie inhib expresia migrrii crestei neurale
cradiace i duce la defecte cardiace.
Aparent valorile normale ale hemoglobinei glicate se asociaz cu un risc sczut de malforma ii fetale,
dar acest lucru este nc controversat i studiile ulterioare ar trebui s clarifice aceast ipotez.
Alterarea creterii fetale
Macrosomia are o inciden crescut cnd valorile medii ale glicemiei depesc 130 mg/dl.
Restricia de cretere intrauterin se poate ntlni la mamele diabetice i este asociat cu anomaliile vasculare
materne i de perfuzie utero-placentar, precum i n cazul unei anomalii congenitale fetale.
Macrosomia
Exist definiii relativ variabile ale acestui termen n funcie de autor. ACOG definete macrosomia ca i
greutatea la natere a ftului peste 4500 grame. Aproximativ o treime din pacientele care au avut un ft
macrosom n antecedente vor da natere unui ft mare la o sarcin ulterioar. Problema cea mai mare este
minimizarea efectelor secundare i scopul este de a evita traumatismul la natere asociat cu distocia de umr.
Feii macrosomi din mamele diabetice au caracteristici antropometrice diferite de ali fe i mari pentru
vrsta gestaional. Astfel ei prezint depozite adipoase n exces pe umeri i trunchi, ceea ce favorizeaz
distocia de umr sau crete incidena naterii prin cezarian.
Hiperglicemia matern duce la hiperinsulinemie fetal, iar aceasta din urm stimuleaz secreia de
hormon de cretere. Astfel apare macrosomia. De asemenea hiperinsulinemia fetal poate duce la hipoglicemie
la natere. Hipoglicemia fetal la natere ( glicemia < 35 mg/dl) se ntlnete n 1-2 % pn la 4,6% din fe ii din
mame diabetice.
3

La feii din mame diabetice au fost identificai n cantitate crescut IGF I i II ( insulin like growth
factors). Acetia se gsesc la nivelul tuturor organelor i pot explica de asemenea macrosomia fetal.
Ali factori implicai n macrosomia fetal sunt : peptidul C seric, factorul de cretere epidermal ( EGF),
leptina i adiponectina.

Moartea fetal inexplicabil


Moartea fetal fr cauz aparent este un fenomen relativ unic n cazul sarcinilor complicate cu diabet.
Este inexplicabil pentru c factorii de genul insuficiena utero-placentar, dezlipirea de placent, restricia de
cretere intrauterin sau oligo-polihidramnios nu sunt evideniabile. Feii sunt de obicei mari pentru vrsta
gestaional, moartea fetal aprnd n jur de 35 sptmni. Studii efectuate prin cordocentez au artat la unii
dintre fei alterarea metabolismului acido-bazic cu scderea pH-ului, creterea PCO2 , a lactatului i a
eritropoietinei. Aceste valori au dus la ipoteza c hiperglicemia favorizeaz unele aberaii cronice n transportul
oxigenului i mpreuna cu prezena metaboliilor fetali alterai ar putea lmuri mortea fetal inxeplicabil.
O alt observaie fcut a fost aceea c la unele mame diabetice placenta sufer unele modificri cum ar
fi: degenerescena hidropic, alterarea transportului de oxigen datorat insuficienei placentare, ceea ce explic
moartea fetal in utero.
Hidramniosul
Dei sarcinile diabetice sunt adesea complicate cu polihidramnios, cauza prezenei acestuia este nc
neclar. O explicaie ar fi aceea c hiperglicemia fetal determin poliurie. Valorile crescute ale glucozei din
lichidul amniotic sunt paralele cu valorile indexului lichidului amniotic ( AFI).
MORTALITATEA i MORBIDITATEA NEONATAL
Anterior existenei testelor de evaluare funcional i a maturitii fetale, naterea prematur se efectua
deliberat n vederea evitrii morii fetale inexplicabile. Dei aceast conduit a fost abandonat, exist i n
momentul de fa o inciden crescut a naterilor premature n rndul sarcinilor diabetice asociate cu
preeclampsie sau valori necontrolate ale glicemiei. Mortalitatea neonatal datorat imaturitii pulmonare a fost
mult redus datorit mijloacelor moderne de terapie neonatal. Cu toate acestea, morbiditatea asociat naterii
premature continu s fie o problem serioas.
Sindromul de detres respiratorie
Maturarea pulmonar este ntrziat la feii din mame diabetice. Acest fapt a condus la ipoteza c n
aceste cazuri incidena detresei respiratorii este mai crescut. De fapt, corelaia exist ntre vrsta gesta ional i
diabet n sine i nu ntre acesta i detresa respiratorie .
Hipoglicemia

Aproape toi feii din mame diabetice fac hipoglicemie imediat dup natere. Acest lucru este explicat
prin hiperplazia celulelor insulare beta determinate de hiperglicemia matern. S-a identificat o asociere ntre
hipoglicemia fetal i valorile peste 145 mg/dl ale glicemiei materne. Identificarea i tratamentul prompt trebuie
realizat n vederea prevenirii sechelelor ulterioare.
Hipocalcemia
Definit ca i valoare a calciului seric sub 8 mg/dl, are ca i cauze posibile: aberaii ale economiei
calciu-magneziu, asfixia, naterea prematur, vrsta gestaional i preeclampsia.
Hiperbilirubinemia i policitemia
Policitemia este identificat la aproximativ 40% din sarcinile complicate cu diabet. Ea poate determina
tromboz de ven renal. Hiperbilirubinemia nu are o cauz cert, putnd fi explicat prin policitemia cu
hemoliz i naterea prematur.
Cardiomiopatia
Copiii din mame cu diabet pot avea cardiomiopatie hipertrofic ce poate ocazional progresa spre
insuficien cardiac congestiv. De cele mai multe ori aceasta dispare pn la 6 luni. Feii sunt macrosomi i
hiperinsulinemia este cea care explic apariia cardiomiopatiei.
Afectarea cognitiv pe termen lung
Studiile efectuate au artat c diabetul matern nu pare a prezenta un factor de risc pentru afectarea
cognitiv ulterioar fetal.
Motenirea diabetului
Riscul ca un copil s moteneasc un diabet de tip I este de 1-3 %. Se pare c alptatul este implicat n
apariia diabetului din copilrie.
EFECTELE DIABETULUI ASUPRA MAMEI
Asocierea dintre diabet i sarcin poate afecta grav sntatea mamei. Efectele sarcinii pe termen lung
asupra diabetului nu au fost descrise. Dei decesul matern este neobinuit, uneori acesta poate surveni n
asociere cu cetoacidoz, hipertensiune, preeclampsie i pielonefrit.
Nefropatia diabetic
n SUA diabetul este cauza principal a stadiului final al bolii renale. Incidena IRC este aproape 30% n
asociere cu DZ tip I i 4-20% pentru DZ tip II. Afectarea renal este caracterizat iniial de prezen a
microalbuminemiei, ca ulterior s apar proteinuria i asocierea cu hipertensiunea supradugat. Afectarea
5

renal la gravidele cu diabet apare n cca 5 %. Aproape invariabil acestea se vor asocia cu preeclampsie i
natere nainte de termen. Studiile efectuate au artat c prezena sarcinii pe fondul unui diabet nu determin
sechele pe termen lung n ceea ce privete funcia renal comparativ cu populaia general.
Retinopatia diabetic
Vasculopatia retinian este o complicaie frecvent a ambelor forme de diabet, tip I i II. Prevalena ei
este strict legat de durata diabetului. La momentul diagnosticului aproape 13% prezint afectare retinian. Este
cauza principal de orbire la femeile de 24-64 ani.
Stadializarea retinopatiei diabetice se face astfel:
- stadiul I este prezent la aproape toate bolnavele cu diabet zaharat de cel puin
15
ani
i
este
caracterizat prin microanevrisme ale vaselor retiniene, cu extravazarea plasmei n straturile retiniene. Ulterior
apar exsudate i hemoragii mici, localizate.
- stadiul II se caracterizeaz prin leziuni ischemice, cu infarcte cu aspect vtos
-stadiul III - proliferativ, const n apariia neovascularizaiei ca urmare a ischemiei
retiniene,
cu
invadarea membranei interne a retinei i extinderea spre
corpul vitros. Se poate produce ruptura capilarelor
cu hemoragie, iar prin
vindecare, contracia vitrosului i dezlipirea retinei. Astfel pacientele n stadiul
proliferativ al retinopatiei prezint afectarea semnificativ a vederii.
Neuropatia diabetic
Neuropatia periferic simetric senzitivo-motorie este de obicei neobinuit la femeile nsrcinate. O
form deosebit, respectiv gastropatia diabetic este relativ frecvent i poate determina greuri, vrsturi,
probleme nutriionale i control slab al valorilor glicemiei. Tratamentul cu metoclopramid i inhibitori de
receptori H2 poate avea uneori succes.
Preeclampsia
Hipertensiunea indus sau exacerbat de prezena diabetului este cauza principal a naterilor nainte de
termen. Severitatea acesteia este cu att mai mare cu ct exist deja afectare diabetic a altor organe (vasculit,
proteinurie, diverse infecii).
Cetoacidoza diabetic
Dei afecteaz aproape 1 % din sarcinile diabetice, este foarte serioas i poate pune viaa n pericol.
Este specific diabetului de tip I i apare cel mai frecvent n asociere cu disgravidia emetizant, administrarea
de beta-mimetice, tocoliz, corticoterapie sau n prezena unor infecii. Incidena decesului fetal asociat
cetoacidozei este de aproximativ 20%. Aceasta din urm apare frecvent la valori ale glicemiei mai mici dect ar
aprea n populaia general i este determinat n primul rnd de non-compliana la tratament.
Infeciile
6

Aproape toate tipurile de infecii pot aprea n sarcinile diabetice. Aproape 80% din pacientele cu DZ tip
I fac o infecie n timpul sarcinii, comparativ cu 25 % la pacientele non-diabetice. Cele mai frecvente infec ii
sunt : candidoza, infeciile urinare, infeciile cilor respiratorii i infeciile puerperale pelvine. Incidena
infeciilor de plag la pacientele diabetice este de dou-trei ori mai mare dect n populaia general.

CONDUITA TERAPEUTIC n SARCINA DIABETIC


La femeile diabetice sau cu istoric de diabet gestaional se recomand consultul medical preconcepional
i informarea asupra riscului pe care il implic sarcina att asupra mamei, ct i asupra ftului.
Obiectivele principale ale consilierii pre-concepionale a pacientei diabetice sunt urmtoarele:
1. Riscul medical matern
- Evaluarea individual a statusului retinian, cardiovascular, renal
- Utilizarea statisticilor actuale asupra impactului statusului medical matern
sarcinii

asupra

evoluiei

2. Riscul fetal i neonatal


- Controlul anomaliilor congenitale
- Controlul glicemiei
- Prematuritatea, macrosomia, leziunile la natere
- Tulburri metabolice neonatale
- Utilizarea statisticilor actuale
3. Complicaii obstetricale
- Exacerbarea HTA
- Risc de preeclampsie, natere prematur
- Necesitatea repausului la pat sau a operaiei cezariene
4. Contextul familial i social
- Resursele personale pentru facilitarea controlului glicemic periodic
- Acomodarea cu repausul la pat atunci cnd este necesar
5. Consideraii economice
- Posibilitatea ntreruperii activitii profesionale.
MANAGEMENTUL PACIENTELOR DIABETICE
Semnificaia major a diagnosticului i tratamentului diabetului gestaional const n diminuarea riscului
de complicaii la natere: macrosomia, distocia de umr, hipoglicemia neonatala, icterul, policitemia, sindromul
de detres respiratorie hipocalcemia, malformaiile fetale , mortalitatea perinatal sau preeclampsia.
Pacientele cu diabet gestaional/pregestaional trebuie s-i monitorizeze singure glicemia, acas, cu un
glucometru, de cel puin 4 ori pe zi, jeun i postprandial, la 1 h dup nceputul fiecrei mese. Glicemia jeun,
7

matinal, trebuie s fie 70-90 mg/dl, iar glicemia postprandial la 1 h, sub 120 mg/dl, acceptndu-se ca limite
superioare 130-140 mg/dl. Aceste limite sunt mult mai stringente la femeile gravide dect la pacientele
diabetice, care nu sunt nsrcinate.
Studiul HAPO arat c creterea nivelului glicemiei serice materne este asociat cu: greutatea nounscutului >90% i peptidul C seric din cordonul ombilical >90% i ntr-o msur mai mic cu naterea prin
cezarian i hipoglicemia nou-nscutului, cu naterea prematur, distocia de umr, hiperbilirubinemia i
preeclampsia.
La pacientele cu diabet gestaional tratamentul va ncepe printr-o diet individualizat, n funcie de
greutatea corporal i nlime, de preferin stabilit de un dietetician, i printr-o activitate fizic moderat,
regulat, dac nu exist contraindicaii medicale i obstetricale. Aportul caloric este dependent de indexul de
mas corporal: 30 kcal/kgc la gravidele cu IMC 22-25; 24kcal/kgc la gravidele cu IMC 26-29; 12-15 kcal/kgc
la gravidele cu IMC> 30. Compoziia meselor este i ea echilibrat: 33-40% carbohidrai, 35-40% grsimi, 20%
proteine. Aceast distribuie caloric normalizeaz glicemia la 75-80% dintre gravidele cu diabet gestaional.
Dac glicemia nu poate fi meninut n limite normale cu aceste msuri sau dac glicemia jeun este
mai mare de 90 mg/dl la mai multe determinri ntr-o perioad de 2 sptmni, sau glicemia la 1 h postprandial
este mai mare de 120 mg/dl, atunci se ncepe tratamentul insulinic.
Se administreaz insulin uman, fiind mai puin imunogenic, de preferat rapid, dozele i timpul de
administrare fiind stabilite n funcie de monitorizarea glicemic la domiciliu. Dintre analogii sintetici de
insulin, cei cu aciune rapid ( Lispro, Aspart) se consider c sunt la fel de siguri i de eficien i ca insulina
uman. Analogii de insulin cu aciune lung (Glargine) necesit dovezi suplimentare de siguran pentru a fi
administrai n sarcin. Antidiabeticele orale nu sunt nc recomandate n sarcin, nefiind aprobate de FDA .
Totui, un studiu randomizat, efectuat de Rowen et al, prin care au comparat eficacitatea i reaciile adverse ale
metforminului versus insulina n tratamentul diabetului gestaional, a avut rezultate similare n cele dou
grupuri, toate pacientele fiind n primul trimestru de sarcin cnd s-a iniiat tratamentul. n grupul tratat cu
metformin, naterea prematur a fost mai frecvent, dar hipoglicemia neonatal a fost mai pu in sever.
Metforminul a fost mult mai uor acceptat, 76 % dintre paciente declarnd c ar mai lua metformin la o sarcina
ulterioar, spre deosebire de grupul tratat cu insulin, care ar repeta tratamentul n propor ie de 27,2 %. Totu i
46,3% dintre pacientele tratate cu metformin au necesitat administrarea de insulin pe parcursul sarcinii pentru
meninerea controlului glicemic.
Un alt antidiabetic oral propus n SUA a fost Glyburide, studiile artnd eficacitate relativ bun n
meninerea valorilor glicemice cu o complian crescut a pacientelor. Controleaz hipoglicemia fetal la
natere mai bine dect terapia insulinic.
Comparativ cu Metformin, doar 4% dintre paciente au necesitat terapie insulinic concomitent.
Managementul diabetului gestaional n sarcin presupune: control sptmnal sau la 2 sptmni, cu
determinarea proteinuriei i clearence-ul la creatinin din urin/ 24 h din cauza riscului de preeclampsie. Se
recomand naterea la termen, dac glicemia este normal, nu sunt complicaii i nu exist contraindica ii
pentru analgezie epidurala/rahianestezie, anestezie general. Cezariana este indicat n cazul aprecierii
ecografice a greutii fetale de peste 4500 grame. Insulina este rar necesar n timpul naterii i perfuzia cu ser
fiziologic este suficient pentru gravid s rmn normoglicemic n timpul naterii. Postpartum se determin
8

glicemia n prima zi i n general nu este necesar insulin postpartum (95% dintre gravidele cu diabet
gestaional revin la normal postpartum).
La 1-4 luni (cel mai frecvent 6 sptmni) se face TTOG cu 75 grame glucoz i glicemia la 2 ore
fiindc 3-5 % dintre femeile cu diabet gestaional vor dezvolta diabet zaharat pospartum i vor necesita
tratament. Dintre pacientele cu diabet gestaional aproape jumtate vor dezvolta diabet zaharat la 20 de ani,
riscul fiind mai mare atunci cnd terapia insulinic a fost instituit nainte de sptmna 24 de sarcin.
Postpartum, reclasificarea statusului glicemic maternal se face la cel puin 6 sptmni. Femeile cu
hiperglicemie bazal postpartum sau afectarea toleranei la glucoz vor fi reevaluate anual, avnd un risc crescut
de a dezvolta diabet zaharat.
Se vor evita pe ct posibil medicamentele care cresc rezistena la insulin (glucocorticoizi, acid
nicotinic). Aceste paciente trebuie s aib un control optim al glicemiei, nainte de o nou sarcin. Pot fi
administrate contraceptive orale cu doze mici de estrogeni-progesteron, dac nu exist contraindicaii medicale.
La pacientele cu diabet pregestaional managementul ncepe prin consilierea preconcepional. La
momentul concepiei pacienta ar trebui s aib valorile glicemiei bine controlate i pentru a preveni defectele
de tub neural ar trebui sa ia acid folic 400 microgr/zi. Cu toate acestea 60% dintre sarcinile aprute la femeile
diabetice sunt neplanificate.
n primul trimestru scopul cel mai important este controlul valorilor glicemice. Acesta se realizeaz prin
administrarea controlat, n reprize, zilnic a dozei de insulin. Spre deosebire de diabetul gestaional,
antidiabeticele orale nu se utilizeaz n cazul diabetului preexistent. n aceast perioad glicemia este mai greu
controlat, femeile fcnd mai frecvent episoade de hipoglicemie (aproximativ 70%). De asemenea, trebuie
avut n vedere i adoptarea unui regim igieno-dietetic adecvat (dup cum a fost menionat mai sus).
n trimestrul al doilea se realizeaz ecografii de depistare a malformaiilor fetale neurologice mpreun
cu msurtoarea alfa-fetoproteinei serice materne (16-20 sptmni). Dup perioada de instabilitate glicemic
din primul trimestru, euglicemia este mai uor de atins, iar dup 24 de sptmni este necesar cre terea dozei
de insulin, datorit creterii concentraiei de hormoni materni antagoniti acesteia.
n trimestrul al treilea se face o atent evaluare att matern ct i fetal. Sunt necesare: controlul
glicemiei, evaluarea hepatic, renal i sistemic n vederea identificrii prompte a unei complicaii. Se
realizeaz monitorizarea ecografic fetal pentru aprecierea creterii fetale. ncepnd cu sptmna 34 se
recomand testele biofizice: test non-stres, test de contracie sau profil biofizic. Modalitatea de na tere se
stabilete individual, tinnd cont de vrsta sarcinii, prezena sau nu a diferitelor complica ii, statusul obstetrical
i greutatea ftului.
n general nu este recomadat contracepia hormonal postpartum datorit afectrii vasculare, iar
montarea de dispozitive intrauterine crete riscul apariiei infeciilor pelvine. n aceste condiii se ia tot mai mult
n calcul posibilitatea sterilizrii chirurgicale n postpartum la pacientele cu diabet pregestaional.
Ca i concluzie, trebuie reinut c intolerana la glucoz intrapartum se asociaz cu un risc crescut att
pentru ft, ct i pentru mam. Printr-o urmrire atent i o complian bun att a pacientei, ct i a persoanelor
din anturajul acesteia, se poate asigura o evoluie bun a sarcinii. Abordarea este facut pluridisciplinar, pacienta
fiind atent monitorizat i evaluat de internist, endocrinolog, obstetrician i neonatolog.
9