Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
CAPITOLUL 1 DEFINIIE I GENERALITI ..................................................................3
CAPITOLUL 2 DIAGNOSTIC I CLASIFICARE .............................................................13
CAPITOLUL 3 MEDICAMENTE FOLOSITE PENTRU TRATAMENTUL ASTMULUI .......24
CAPITOLUL 4 MANAGEMENTUL I PREVENIA ASTMULUI .....................................29
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Clinic:
boal cronic a cilor aeriene
episoade recurente de wheezing, dispnee, constricie toracic i tuse n special noaptea
sau dimineaa devreme.
obstrucia ocazional a fluxului aerian, adesea reversibil spontan, sau sub tratament.
Funcional: hiperreactivitatea cilor aeriene
Patogenic: inflamaie cronic n care sunt implicate multe elemente celulare
Denumiri precum, bronit astmatiform, traheobronit spastic, wheezing recurent, tuse iritativ cronic,
sindrom disfuncional reactiv al cilor aeriene, etc. preteaz fie la confuzii, fie nu acoper realitatea astmului
bronic, i de aceea nu se recomand a fi folosite. La copil, diagnosticul de wheezing recurent poate fi
acceptat .
Prevalen, Morbiditate i Mortalitate
Astmul afecteaz n toat lumea aproximativ 300 de milioane de persoane. Prevalena global este
de 1% - 18 %, cu cretere moderat a valorilor n anumite ri. (2) Organizaia Mondial a Sntii estimeaz
c astmul este responsabil n fiecare an de 15 milioane de DALY pierdui (ani de via ajustai n funcie de
dizabilitate) i de 250.000 decese. Mortalitatea nu pare s se coreleze bine cu prevalena (FIGURA 1)
Figura 1. Prevalena astmului i mortalitatea (GINA - 2006)
ara Galilor
Noua Zeeland
Irlanda
Costa Rica
SUA
Israel
Ecuador
Cehia
Columbia
Frana
Japonia
Thailanda
Belgia
Spania
Estonia
Singapore
Uzbekistan
Letonia
Korea
Danemarca
Rusia
Grecia
Albania
0
10
15
20
10
15
20
- Genetici:
Alergeni:
de interior (domiciliari): acarieni, alergenii gndacului
de buctrie, fungi, praf de cas, mucegaiuri, drojdii,
animalele cu blan (cini, pisici, oareci)
de exterior: polen, fungi, drojdii, mucegaiuri
- Infecii, predominant virale
- Factori profesionali de sensibilizare
- Fumul de igar
fumatul pasiv
fumatul activ
- Aerul poluat de interior /exterior
- Dieta
- Obezitate
- Sex
Atopia
Predispoziia genetic
la hiperreactivitatea
cilor aeriene
Mecanismele prin care aceti factori influeneaz dezvoltarea i manifestarea astmului sunt complexe.
Maturizarea sistemului imun i timpul expunerii la infecii n primul an de via sunt considerai ca factori
importani de influenare a riscului de astm la o persoan predispus din punct de vedere genetic.
Corelaia dintre astm i statusul economic: astmul este mai frecvent la populaia bogat dect la
cea srac (indiferent c aceste populaii provin din ri bogate sau n curs de dezvoltare) i se explic prin
diferenele privind modul de via, expunerea la alergeni i accesul la serviciile medicale.
Ipoteza igienei sugereaz c expunerea la infecii n primii ani de via (datorat unei igiene
mai precare) influeneaz dezvoltarea sistemului imunitar la copil pe o cale non-alergic, ceea ce ar
corespunde unui risc redus de apariie att a astmului, ct i a altor boli alergice. Dei ipoteza igienei
continu s fie studiat, acest mecanism poate explica asociaiile observate ntre mrimea familiei, ordinea
celor nscui, modul de ngrijire zilnic i riscul de astm.
Factori profesionali
Astmul profesional, este definit ca astm provocat de expunerea la un agent ntlnit n mediul profesional.
Peste 300 de substane au fost asociate cu astmul profesional. Aceste substane includ molecule reactive
(isocianaii, iritanii) care pot altera sensibilitatea cilor aeriene, molecule imunogene (srurile de platin)
i numeroase produse din plante i animale care stimuleaz producia de IgE. (Tabelul 2)
Tabelul 2. Ageni care cauzeaz astmul n anumite profesiuni
Ocupaia
Agentul
Proteine din animale i plante
Brutari
Fin, amilaze
Lptari
Acarieni
Productori de detergent
Lipire electric
Rina de pin
Fermieri
Prelucrarea alimentelor
Lucrtori n silozuri
Psyllium, latex
Productori de laxative
Ispaghula, psyllium
Cercettori, veterinari
Tapiseri, tmplari
Rumegu
Lucrtori n navigaie
Cosmeticieni
Persulfai
Nichelaj
Sruri de nichel
Lucrtori n rafinrii
Vopsirea automobilelor
Etanolamin
Dezinfectani, latex
Productori de antibiotice
Prelucrarea cauciucului
Astmul profesional apare n general la aduli, avnd o frecven de 1 la 10 cazuri de astm n rndul
celor api de munc. Astmul este cea mai comun tulburare respiratorie profesional din rile industrializate.
Ocupaiile cu risc crescut pentru apariia astmului profesional sunt: munca n agricultur, pictura, vopsitoria,
serviciile de curenie, prepararea maselor plastice. (11)
Cele mai multe cazuri de astm profesional sunt mediate imunologic i au o perioad de laten
de luni sau ani dup nceputul expunerii. Sunt implicate reacii alergice mediate de IgE i reacii alergice
mediate celular.
nc nu sunt bine identificai factorii care pe anumii oameni i afecteaz iar pe altii nu n apariia
astmului profesional ca rspuns la acelai tip de expunere. Expunerile frecvente la iritani aerieni pot cauza
astmul iritativ indus care se poate instala chiar i la persoanele non-atopice.
Atopia i fumul de igar pot crete riscul sensibilitii fa de factorii profesionali.
Cea mai important metod de prevenire a astmului profesional este eliminarea sau reducerea
timpului de expunere la factorii profesionali cu potenial sensibilizant.
Fumul de igar. Fumatul este asociat cu:
accelerarea declinului funciei pulmonare la persoanele cu astm
creterea severitii astmului
reducerea rspunsului la tratament cu corticosteroizi inhalatori i sistemici (deoarece pacienii
fumtori au o inflamaie predominant neutrofilic n cile aeriene), diminund capacitatea
de a controla astmul. (12)
Expunerea la fumul de igar att prenatal, ct i dup natere este asociat cu un risc mai mare de apariie
a simptomelor asemntoare astmului n copilrie.
Fumatul mamei n timpul sarcinii influeneaz dezvoltarea plmnului: copiii mamelor fumtoare sunt de 4
ori mai predispui s dezvolte wheezing n primul an de via; si expunerea involuntar la fum crete riscul
de mbolnvire al tractului respirator inferior n copilrie.
Poluarea aerului exterior/interior. Rolul aerului poluat n apariia astmului rmne un subiect controversat.
Copiii crescui ntr-un mediu poluat au mai frecvent o funcie pulmonar diminuat, dar relaia acestei
limitri a funciei cu apariia astmului nu este demonstrata (13)
Este cert c exacerbrile astmului sunt corelate cu nivelurile crescute de poluare a aerului. Asociaii
similare au fost observate i n legtur cu poluanii din interior (fumul de igar, fumul rezultat din arderea
gazului metan i a carburanilor de biomas folosii pentru nclzire i rcire, praful i infestrile cu gndaci
de buctrie, mucegaiurile din locuine cu igrasie).
Dieta. Copiii hrnii cu lapte de vac sau proteine de soia au o inciden mai mare a wheezing-ului n primii
ani ai copilriei comparativ cu cei hrnii cu laptele de mam.
Unele date sugereaz c anumite caracteristici ale dietelor occidentale, cum ar fi folosirea excesiv
a hranei prelucrate i reducerea numrului de antioxidani (n forma fructelor i legumelor), creterea
consumului acizilor grai n-6 polinesaturai (care se gsesc n margarin i ulei vegetal) i diminuarea celor
n-3 polinesaturai (care se gsesc n uleiul de pete) au contribuit la o cretere a astmului i a bolilor atopice.
(14)
Mecanisme patogenetice
Astmul este o maladie inflamatorie a cilor aeriene, cu participarea mai multor celule inflamatorii
i mediatori.
Celulele endoteliale: n vasele bronice joac un rol n recrutarea celulelor inflamatorii din circulaie n
cile aeriene.
Fibroblastele i miofibroblastele: produc componente ale esutului conjuctiv (colageni i proteoglicani),
cu rol n remodelarea bronic.
Nervii cilor aeriene: fibrele colinergice pot fi activate pe cale reflex cu producerea bronhoconstriciei
i a secreiei de mucus. Nervii senzitivi, care pot fi sensibilizai prin stimuli inflamatori inclusiv de tip
neurotrofic, produc modificri ale reflexelor i simptome ca tusea sau senzaia de constricie toracic, i pot
elibera neuropeptide inflamatorii.
Mediatorii inflamaiei. Au fost identificai peste 100 de diferii mediatori implicai n astm i care mediaz
rspunsul inflamator complex al cilor aeriene.
Chemokinele: sunt importante n recrutarea celulelor inflamatorii n cile aeriene i sunt n principal
prezente n celulele epiteliale ale cilor aeriene (19). Eotaxina este relativ selectiv pentru eozinofile.
Chemokinele activate i controlate de tymus (thymus and activated-regulated chemokines TARC) i
chemokinele derivate din macrofage (MDC) recruteaz celulele Th2.
Cisteinilleucotrienele: sunt mediatori bronhoconstrictori i proinflamatori derivai mai ales din mastocite
i eozinofile. Ele sunt substane mediatoare a cror inhibiie a fost asociat cu o mbuntire a funciei
pulmonare i a simptomelor astmului.
Citokinele: orchestreaz rspunsul inflamator n astm i determin severitatea bolii. Principalele citokine
includ IL-1 i TNF-, care amplific rspunsul inflamator, i GM-CSF, care prelungete supravieuirea
eozinofilelor n cile aeriene. Citokinele derivate din Th2 includ IL-5, care este necesar pentru diferenierea
i supravieuirea eozinofilelor; IL-4, care este important pentru diferenierea celulei Th2, i IL-13, necesar
pentru formarea IgE. (20)
Histamina: este eliberat din mastocite i contribuie la bronhoconstricie i la rspunsul inflamator.
Oxidul nitric (NO): un vasodilatator puternic, este produs predominant prin aciunea sintazei inductoare de
oxid nitric n celulele epiteliale ale cilor aeriene. NO exhalat este tot mai folosit n monitorizarea eficienei
tratamentului astmului, datorit corelrii acestuia cu intensitatea inflamaiei din astm.
Prostaglandina D2: este un bronhoconstrictor derivat predominant din celulele mastocitare i este implicat
n recrutarea celulei Th2 spre cile aeriene.
Modificrile structurale ale cilor aeriene. Asociat rspunsului inflamator, exist modificri structurale
caracteristice, descrise ca remodelare a cilor aeriene.
Fibroza subepitelial rezult din depozitarea fibrelor de colagen i a proteoglicanilor sub membrana
bazal. Este prezent la toi pacienii cu astm, inclusiv la copii, chiar i nainte de apariia simptomelor i
poate fi influenat de tratament. Fibroza apare i n alte straturi ale peretelui cilor aeriene, cu depozitare
de colagen i proteoglicani.
Musculatura neted a cilor aeriene: crete, datorit att hipertrofiei (dimensiunea crescut a fibrelor),
ct i hiperplaziei (creterea numrului), i contribuie la ngroarea peretelui cilor aeriene. Acest proces se
coreleaz cu severitatea bolii i poate fi cauzat de mediatorii inflamaiei, cum ar fi factorii de cretere.
Vasele de snge din peretele cilor aeriene prolifereaz sub influena factorilor de cretere cum ar fi factorul
de cretere al endoteliului vascular (VEGF) i poate contribui la ngroarea peretelui cilor aeriene.
Hipersecreia de mucus rezult din numrul crescut de celule secretoare n epiteliul cilor aeriene i din
hipertrofierea glandelor submucoase.
Unele dintre aceste modificri au legtur direct cu severitatea bolii i pot cauza ngustarea ireversibil a
cilor aeriene.
(21)
IL-12
Th1
Th
IFNy
PGE
Th2
IL-10
IL-4
Cel B
IgE
Mast
Ag
IL-4
IL-4
IL-5
Citokine
Med.lipid
Histamina
Tryptaza
Heparina
BRONHOCONSTRICIE
EDEM BRONIC
HIPERSECREIE
REMODELARE
PARIETAL
Celule endoteliale
VCAM, ICAM
Selectin E
EOS
Prot.Cationice
Mediat.Lipid
Radical O2
Fibroblast
Cel.epitel.
proliferarea
miofibroblastelor
fibroz subepitelial
hiperplazia fibrelor
nervoase
angiogenez
LEGEND. Ag. = alergen, CPA = celul prezentatoare de antigen; Cel. B = limfocit B; EOS = eozinofil; ICAM = molecul de
adeziune; IL (4,5,6) = interleukine; Mast =mastocit; Th (1,2) = limfocit T helper; (subseturile 1 sau 2); VCAM = molecul de
adeziune; Linia continu = aciune stimulatorie, excitant; Linia ntrerupt: aciune inhibitorie, frenatorie.
Fiziopatologie
Obstrucia cilor aeriene este specific astmului, producnd simptome i modificri fiziopatologice. Civa
factori contribuie la apariia ngustrii cilor aeriene n astm.
- Contracia musculaturii netede a cilor aeriene: contracia ca rspuns la multipli mediatori
bronhoconstrictori i neurotransmitori este un mecanism predominant al ngustrii cilor aeriene i
reversibil prin intermediul bronhodilatatoarelor.
- Edemul cilor aeriene: se datoreaz extravazrii microvasculare crescute ca rspuns la mediatorii
inflamaiei. Acesta poate fi important n timpul exacerbrilor acute.
- ngroarea cilor aeriene: se datoreaz modificrilor structurale, adesea denumit remodelare;
poate fi important n formele severe de boal i nu e complet reversibil prin terapia uzual.
- Hipersecreia de mucus: poate conduce la ocluzie luminal (blocarea cu mucus) i este consecina
creterii secreiei de mucus i a exudatelor inflamatorii.
Obstrucia cilor aeriene este la nceput paroxistic, fiind separat de intervale complet asimptomatice.
Continuarea expunerii la alergenele specifice i absena interveniei terapeutice standardizate va duce la
progresia inflamaiei cu creterea frecvenei acutizrilor i antrenarea evoluiei spre cronicizare. n aceast
faz cele mai multe cazuri dezvolt un grad de obstrucie ireversibil.
Hiperreactivitatea cilor aeriene. Hiperreactivitatea (denumit uneori i hipersensibilitate) cilor
aeriene este caracteristica funcional a astmului, rezultnd din ngustarea cilor aeriene la un pacient cu
astm ca rspuns la un stimul care ar fi inofensiv la o persoan sntoas. Se produce o limitare variabil
a fluxului de aer i apariia cu intermiten a simptomelor. Hiperreactivitatea cilor aeriene este corelat
att cu inflamarea, ct i cu repararea cilor aeriene, fiind parial reversibil prin terapie. Mecanismele
implicate: contracia excesiv a musculaturii netede, decuplarea contraciei, ngroarea peretelui cilor
aeriene, sensibilizarea nervilor senzoriali. (22)
Exacerbrile. Agravrile ocazionale ale astmului se produc ca rezultat al expunerii la factorii de risc,
sau factori declanatori, cum ar fi exerciiile fizice, poluarea aerului i anumite condiii meteorologice.
Exacerbrile prelungite se datoreaz de regul infeciilor virale ale tractului respirator superior (date n
particular de rinovirusuri i VSR) sau expunerii la alergeni care cresc inflamaia cilor aeriene inferioare
(inflamaii acute sau cronice) care pot persista vreme de cteva zile sau sptmni. (23)
Astmul nocturn. Mecanismele prin care astmul se agraveaz noaptea nu sunt complet elucidate. Sunt
invocate ritmurile circadiene ale circulaiei unor hormoni (epinefrinele, cortizolul i melatonina) i
mecanismele neurale cum ar fi tonusul colinergic. Noaptea exist o cretere a inflamaiei cilor aeriene,
probabil i prin reducerea mecanismelor anti-inflamatorii endogene. Contactul pe perioada nopii cu diferite
alergene prezente n camer (puf/fulgi din perne, spori de mucegai) i refluxul gastro-esofagian reprezint
ali factori contributorii. (24)
Astmul la aspirina (AINS- antiinflamatoare nesteroidiene): inhibiia ciclo-oxigenazei de ctre aspirin sau
alte AINS ar amorsa mecanismele care duc la declanarea crizei bronhospastice prin faptul c ar produce un
dezechilibru ntre prostaglandinele bronhoconstrictoare i tromboxani sau prin comutarea metabolismului
acidului arahidonic de la calea ciclo-oxigenazei la cea a lipo-oxigenazei, conducnd la amplificarea
produciei de leukotriene.
Astmul la efort: rcirea mucoasei tractului respirator este considerat mecanismul declanator, iar pierderea
de cldur i evapoarea din timpul hiperventilaiei ar contribui la aceasta.
Obstrucia ireversibil a fluxului de aer. Unii pacieni cu astm sever dezvolt o limitare progresiv a
fluxului de aer care nu este complet reversibil cu terapia disponibil n momentul de fa. Acest lucru poate
reflecta modificrile structurii cilor aeriene n astmul cronic. (25)
Astmul dificil. Motivele pentru care unii pacieni dezvolt un astm care este dificil de controlat i relativ
insensibil la efectele glucocorticosteroizilor nu sunt pe deplin nelese. Aceti pacieni prezint o slab
complian la tratament, tulburri psihologice i psihiatrice. O component genetic poate contribui n
anumite cazuri. Muli dintre aceti pacieni prezint astm dificil nc de la debutul bolii. Obstrucia bronic
este responsabil de apariia aerului captiv i hiperinflaie. Patogenia acestei forme de astm pare similar
celei clasice, dar exist o cretere a neutrofilelor, o alterare mai important a cilor aeriene mici i mai multe
modificri structurale.
Bibliografie
1. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. Exasperations of asthma: a qualitative study of patient language
about worsening asthma. Med J Aust 2006;184(9):451-4.
2. Garcia-Marcos L, Quiros AB, Hernandez GG, Guillen-Grima F, Diaz CG, Urena IC, et al. Stabilization of asthma prevalence
among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy 2004;59(12):1301-7.
3. Weiss KB, Sullivan SD. The economic costs of asthma: a review and conceptual model. Pharmacoeconomics 1993;4(1):14-30.
4. www.eva.ro/sfatul medicului, M. Nanulescu.
5. Chivu RD, Chivu LI, Bradu-Iamandescu . Recent data in Allergology. InfoMedica 2006, nr 3 (137).
6. Duu , Stoicescu IP. www.presspro-medic.ro/revista-medic.ro-nr.-30
7. Israel E, Chinchilli VM, Ford JG, Boushey HA, Cherniack R, Craig TJ, et al. Use of regularly scheduled albuterol treatment in
asthma: genotype-stratified, randomised, placebo-controlled cross-over trial. Lancet 2004;364(9444):1505-12.
8. 35. Beuther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(2):112-9.
9. 41. Huss K, Adkinson NF, Jr., Eggleston PA, Dawson C, Van Natta ML, Hamilton RG. House dust mite and cockroach
exposure are strong risk factors for positive allergy skin test responses in the Childhood Asthma Management Program. J Allergy
Clin Immunol 2001;107(1):48-54.
10. de Meer G, Janssen NA, Brunekreef B. Early childhood environment related to microbial exposure and the occurrence of
atopic disease at school age. Allergy 2005;60(5):619-25.
11. Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and
management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005;62(5):290-9.
12. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can guideline-defined asthma control be
achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):836-44.
13. Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F, Vora H, Thomas D, Berhane K, et al. The effect of air pollution on lung development
from 10 to 18 years of age. N Engl J Med 2004;351(11):1057-67.
14. Devereux G, Seaton A. Diet as a risk factor for atopy and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115(6):1109-17.
15. Galli SJ, Kalesnikoff J, Grimbaldeston MA, Piliponsky AM, Williams CM, Tsai M. Mast cells as tunable effector and
immunoregulatory cells: recent advances. Annu Rev Immunol 2005;23:749-86.
16. Kay AB, Phipps S, Robinson DS. A role for eosinophils in airway remodelling in asthma. Trends Immunol 2004;25(9):477-82.
17. Akbari O, Faul JL, Hoyte EG, Berry GJ, Wahlstrom J, Kronenberg M, et al. CD4+ invariant T-cell-receptor+ natural killer T
cells in bronchial asthma. N Engl J Med 2006;354(11):1117-29.
18. Chung KF. Airway smooth muscle cells: contributing to and regulating airway mucosal inflammation? Eur Respir J
2000;15(5):961-8.
19. Miller AL, Lukacs NW. Chemokine receptors: understanding their role in asthmatic disease. Immunol Allergy Clin North Am
2004;24(4):667-83, vii.
20. Barnes PJ. Cytokine modulators as novel therapies for asthma. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2002;42:81-98.
21. Voicu Tudorache, Astmul Bronic- Controverse, Dileme, Soluii, Editura Mirton 1997, pag. 61.
22. Wang L, McParland BE, Pare PD. The functional consequences of structural changes in the airways: implications for airway
hyperresponsiveness in asthma. Chest 2003;123 (3 Suppl):356S-62S.
23. Tan WC. Viruses in asthma exacerbations. Curr Opin Pulm Med 2005;11(1):21-6.
24. Calhoun WJ. Nocturnal asthma. Chest 2003;123(3 Suppl):399S-405S.
25. 27. 119. Bumbacea D, Campbell D, Nguyen L, Carr D, Barnes PJ, Robinson D, et al. Parameters associated with persistent
airflow obstruction in chronic severe asthma. Eur Respir J 2004;24(1):122-8.
10
Diagnosticul corect al astmului este esenial din cel puin dou motive:
Astmul este o boal cronic, practic incurabil; ca urmare etichetarea unui pacient cu astm are
consecine sociale i psihologice importante
Tratamentul antiastmatic este cronic i trebuie urmat pe termen lung (chiar pentru toat viaa); ca
urmare efectele secundare, chiar daca sunt mici, trebuie balansate de un beneficiu corespunztor
Diagnosticul astmului este dificil din cel puin dou motive:
Manifestrile astmatice pot fi intermitente i din aceast cauz subapreciate de pacieni i medici
Manifestrile astmatice sunt nespecifice ceea ce conduce relativ des la un diagnostic eronat
(supradiagnostic sau, mai des, subdiagnostic)
Manifestrile astmatice
Diagnosticul de astm este sugerat de prezena simptomelor astmatice:
Dispneea
Tusea
Wheezing-ul (respiraie uiertoare)
Senzaia de constricie toracic
Aceste simptome sunt relativ nespecifice. Anumite caracteristici pot sugera astmul mai degrab dect alte
boli:
Variabilitatea (n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) i/sau
intermitena (normal ntre manifestri)
Agravare nocturn sau dimineaa devreme
Apariia dup factori declanatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene) sau
nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau locale)
Ameliorare sau dispariie dup tratament antiastmatic
Istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinit alergic, dermatit atopic)
11
12
Alte determinri
Testul de provocare bronic cu metacolin sau histamin este rezervat cazurilor cu simptome sugestive
de astm, dar cu funcie pulmonar normal la determinri repetate. Evidenierea unei hiperreactiviti
bronice definit prin PC 20 , adic concentraia de metacolin / histamin care determin o scdere cu 20%
a VEMS fa de valoarea iniial. (PC20) < 8 mg/mL este sensibil n diagnosticul astmului dar este puin
specific8 (figura 3). Astfel un test (corect efectuat) negativ exclude diagnosticul de astm n timp ce unul
13
pozitiv nu certific diagnosticul ntruct hiperreactivitatea bronic nespecific este prezent i la persoane
indemne de astm, dar cu rinit alergic sau BPOC.
120
110
100
90
80
70
60
50
Referin
0.5
salbutamol
0.73
mg/ml
severe
moderate
uoare
normal
Testul de Provocarea bronic la efort poate fi folosit pentru diagnosticul astmului6; o scdere a VEMS
cu 15% sau 200 mL din valoarea iniial dup un efort fizic (de exemplu 6 minute de alergare) este
sugestiv pentru astm. Acest test este relativ specific, dar este puin sensibil. ntruct poate induce manifestri
astmatice semnificative, se recomand a fi efectuat doar sub supravegherea unui medic specialist.
Evaluarea non-invaziv a inflamaiei bronice din astm poate fi realizat prin analiza sputei induse
cu soluie salin hiperton (n special citologia diferenial cu numrarea eozinofilelor i neutrofilelor)9 i
a oxidului nitric (NO) din aerul expirat10. Rolul numrului de eozinofile din sput i al concentraiei NO
din aerul expirat n diagnosticul astmului nu a fost evaluat prospectiv, dar aceti parametri sunt n curs de
validare pentru a fi folosii n optimizarea tratamentului antiastmatic11,12.
14
confirmarea prin anamnez a prezenei expunerii i a declanarii simptomelor dup expunere la acel
alergen.
Diagnosticul statusului atopic se obine prin testare cutanat, de obicei prin metoda prick; aceast
metod este simpl i rapid, ieftin, i cu sensibilitate foarte mare, dar incorect efectuat poate conduce la
rezultate eronate. Determinarea IgE specifice n ser nu aduce informaii suplimentare i este mai scump.
Determinarea IgE totale serice nu este util pentru diagnosticul statusului atopic. Provocarea alergenic pe
cale inhalatorie este folosit n mod excepional, aproape exclusiv pentru astmul ocupaional.
Diagnosticul diferenial
Copii < 5 ani
Vezi capitolul 5
dificil la astmaticii fumtori, care au o component ireversibil a obstruciei. O anamnez atent bazat pe
debutul simptomatologiei poate fi util (vezi tabelul).
15
ASTM
BPOC
Anamnestic i clinic
Debut iniial
Dispnee
Paroxistic
Cronic progresiv
Tuse
n criz
Prelungit, cronic
Expectoraie
Cronic
Cianoz
Rar
Frecvent
De obicei nu
Frecvent
Efect CSI
Foarte eficace
Eficacitate limitat
Evoluie
n episoade
Progresiv
Funcional
Obstrucie
Amplu reversibil
Hiperinflaie
n criz
Frecvent
HRB
Prezent, ampl
TLCO
Normal
Sczut
EKG
Evoluie
Cu tratament adecvat
Clasificarea astmului
Etiologie
Clasificarea astmului n funcie de etiologie este limitat pe de o parte de absena identificrii unei cauze
externe la o proporie semnificativ de pacieni, i n acelai timp de prezena mai multor factori cauzali
la acelai pacient (n astmul cu mecanism alergic). Ca urmare o astfel de clasificare nu aduce un beneficiu
evident n managementul astmului i nu este recomandat.
Cu toate acestea medicul curant trebuie s parcurg demersul de identificare a unei cauze ambientale a
astmului n cursul evalurii iniiale a pacientului astmatic, n vederea aplicrii unei strategii de evitare
n cadrul managementului astmului. Astfel de cauze pot fi: alergene aeriene (alergeni aerieni) sau mai
rar alimentare, ingestia de AINS, sensibilizani din mediul de lucru. Identificarea unei cauze ambientale
a astmului presupune: identificarea unei expuneri, identificarea unei relaii ntre expunere i simptomele
astmatice i confirmarea sensibilizrii printr-un test obiectiv (test cutanat sau IgE specifice, sau test de
provocare). Odat identificat o astfel de cauz ea trebuie menionat n diagnosticul astmului, de exemplu
astm cu sensibilizare la acarieni, sau astm cu sensibilizare la aspirin.
Termenul de astm infecios trebuie complet eliminat ntruct nu exprim corect natura bolii
astmatice (care nu este o infecie sau consecina unei infecii) i n acelai timp predispune la
folosirea excesiv i inutil a antibioticelor n tratamentul astmului n defavoarea unor tratamente
eficiente de control.
Severitatea astmului
Clasificarea astmului n funcie de severitate (vezi tabelul 4)13 se bazeaz pe frecvena simptomelor astmatice,
severitatea obstruciei cilor aeriene i consumul de medicaie de criza . Aceast clasificare este util pentru
managementul iniial al pacientului naintea administrrii unei medicaii de control al astmului.
Limitele clasificrii astmului n funcie de severitate sunt:
Severitatea astmului depinde nu numai de intensitatea manifestrilor clinice i funcionale ci i
de rspunsul la tratament. Astfel un astm clasificat iniial ca sever, poate fi ulterior controlat i
reclasificat ca astm persistent moderat
Severitatea astmului i implicit nivelul de tratament necesar pentru obinerea controlului (vezi
tabelul 5) variaz n timp la acelai pacient; astfel ea nu este o caracteristic intrinsec a acelui
pacient
17
Ca urmare aceast clasificare nu prezice rspunsul la tratamentul cronic i nici terapia necesar pentru
atingerea i meninerea controlului bolii la un anumit pacient.
Existena acestor limite precum i absena dovezilor (ea s-a bazat mai mult pe opinia experilor), face ca
aceast clasificare s nu mai fie recomandat pentru managementul continuu al astmului la pacieni sub
tratament de control. Mult mai util este evaluarea periodic a controlului astmului i ajustarea tratamentului
n funcie de gradul de control al bolii.
Tabelul 4. Clasificarea severitii astmului pe baza manifestrilor clinice nainte de administrarea
tratamentului de control (o manifestare este suficient pentru introducerea pacientului n treapta
de severitate respectiv)
Intermitent
Persistent uor
Persistent moderat
Persistent sever
Exacerbri
Scurte
2 / lun
Pot afecta
activitatea i
somnul
Frecvente
Simptome nocturne
Pot afecta
activitatea i
somnul
Limitarea activitilor
fizice
80% prezis
Simptome
Consum 2-agonist
< 1/spt.
Ocazional
> 2 / lun
Zilnic
Zilnic
> 1 / spt.
Frecvente
80% prezis
60-80% prezis
60% prezis
20-30%
> 30%
> 30%
Ocazional
Zilnic
Zilnic
Controlul astmului
Noiunea de control al astmului se refer n general la controlul manifestrilor bolii astmatice. n mod ideal
controlul bolii ar trebui s presupun i controlul inflamaiei i/sau al hiperreactivitii bronice, ntruct
ajustarea tratamentului pe baza markerilor de inflamaie bronic (eozinofilele din sput sau oxidul nitric
expirat) sau de hiperreactivitate bronic (PC20 la metacolin) poate aduce beneficii clinice semnificative.
n mod practic ns, din motive de disponibilitate i cost ale metodelor de evaluare a inflamaiei i
hiperreactivitii bronice, controlul bolii se refer doar la controlul manifestrilor clinice i
funcionale pulmonare. Astfel astmul poate fi apreciat drept: controlat, parial controlat sau necontrolat
n funcie de criteriile din tabelul 5.1 Nivelul de control al bolii trebuie raportat la nivelul de tratament
de control pe care pacientul l primete. Astfel astmul poate fi parial controlat n absena oricrui
tratament (treapta terapeutic 1) sau cu tratament inhalator maximal i corticoterapie oral cronic (treapta
terapeutic 5). Deciziile terapeutice trebuie bazate pe nivelul de control al bolii care este evaluat periodic i
n mod continuu (vezi tratamentul astmului).
18
Criteriu
Simptome diurne
Absente (maxim 2
ocazii / spt.)
Limitarea
activitilor
Necontrolat
Absente
Prezente
Simptome nocturne
Absente
Prezente
Necesarul de
medicaie de criz
Absent (maxim
dou ocazii / spt.)
Funcia pulmonar
(PEF sau VEMS)
Normal
Exacerbri
Absente
19
Recomandri practice:
Diagnosticul astmului este sugerat de prezena unor simptome caracteristice; anumite ntrebri
intite (vezi pag. 13) pot ajuta la ridicarea suspiciunii de astm.
Este recomandat ca diagnosticul s fie confirmat ori de cte ori este posibil prin obiectivarea unei
anomalii funcionale pulmonare cu ajutorul spirometriei, sau n cazul n care nu este disponibil prin
msurarea PEF.
Folosirea termenilor de astm alergic sau de astm la aspirin/AINS este descurajat; este recomandat
folosirea sintagmei astm cu sensibilizare la D. pteronissimus / polen de graminee / aspirin
Diagnosticul de astm ocupaional trebuie rezervat cazurilor bine caracterizate, i are conotaie
medico-legal.
Este descurajat folosirea treptei de severitate n diagnosticul bolii (i.e. astm persistent moderat)
cu excepia pacienilor cu astm netratat, ca un diagnostic de etap.
Este recomandat folosirea nivelului de control i al treptei terapeutice conform GINA 2006 (vezi
tratament) n diagnosticul bolii. Cteva exemple:
Astm controlat treapta 4
Astm parial controlat treapta 2
Astm necontrolat treapta 3
Existena unei exacerbri trebuie semnalat separat. De exemplu:
Astm necontrolat treapta 2. Exacerbare sever.
Nivelul de control i treapta terapeutic pot varia la acelai pacient n timp, astfel nct diagnosticul
va fi frecvent variabil de la o vizit la alta.
20
Bibliografie
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2006. Available from http://
www.ginasthma.com . Last search 3-9-2007.
2. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V et al. Managing cough as a defense mechanism and as a
symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114:133S-81S.
3. Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH, Hargreave FE. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma.
Lancet 1989;1:1346-8.
4. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A et al. Standardisation of spirometry. Eur.Respir.J.
2005;26:319-38.
5. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur.
Respir.J. 2005;26:948-68.
6. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma
2007 Update. Available from http://www.brit-thoracic.org.uk/c2/uploads/asthma_fullguideline2007.pdf . Last search 3-9-2007.
7. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index of peak expiratory flow is most useful in the management of
stable asthma? Am.J.Respir.Crit Care Med. 1995;151:1320-5.
8. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a
random selection of young college students. J.Allergy Clin.Immunol. 1992;89:23-30.
9. Pin I, Gibson PG, Kolendowicz R, Girgis-Gabardo A, Denburg JA, Hargreave FE et al. Use of induced sputum cell counts to
investigate airway inflammation in asthma. Thorax 1992;47:25-9.
10. Alving K, Weitzberg E, Lundberg JM. Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics. Eur.Respir.J. 1993;6:1368-70.
11. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil
counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1715-21.
12. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in
chronic asthma. N.Engl.J.Med. 2005;352:2163-73.
13. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2002. Available from http://
www.ginasthma.com . Last search 3-9-2007.
21
Ci de administrare
Tratamentul astmului beneficiaz de mai multe ci de administrare: inhalator sau sistemic (oral sau parenteral
intravenos, intramuscular sau subcutanat).
Administrarea inhalatorie este de prim intenie i prezint urmtoarele avantaje:
- administrare direct n cile respiratorii (tratament local), care permite realizarea de concentraii
mari la acest nivel;
- utilizarea de doze mici de substan activ;
- absorbie sistemic nesemnificativ, ceea ce duce la reacii adverse sistemice de cele mai multe ori
nensemnate.
Toate acestea fac administrarea inhalatorie foarte potrivit pentru utilizare cronic, cu efecte terapeutice de
lung durat i cu efecte adverse minore.
Exist mai multe tipuri de dispozitive pentru administrare inhalatorie
- aerosoli presurizai dozai (MDI metered dose inhaler), obinuitul spray
- dispozitive cu pulbere: diskhaler, turbuhaler
- nebulizatoare
- dispozitive cu aerosoli fini (soft mist inhaler).
Dispozitivele MDI (spray) sunt cele mai cunoscute i intens folosite. La o apsare a spray-ului se elibereaz
o cantitate fix de aerosol, care va fi inhalat. Utilizarea corect este esenial pentru aciunea terapeutic.
Pacientul trebuie instruit care sunt paii unei administrri corecte; el trebuie de asemenea verificat cu ocazia
vizitelor ulterioare n legtur cu corectitudinea administrrii.
Paii administrrii corecte a MDI:
- se scoate capacul
- se scutur dispozitivul
- pacientul expir profund
- pune dispozitivul ntre buze, inndu-l etan
- simultan: apas pe spray i inspir profund
- menine o apnee inspiratorie de aproximativ 10 secunde
- expir lent.
- succesiunea de pai se repet pentru administrarea celui de-al doilea puf.
Utilizarea unui spacer poate uura administrarea, deoarece sincronizarea activrii spray-ului i a inspirului
nu mai este necesar. n plus, utilizarea spacer-ului mrete cantitatea de substan activ ce ajunge n cile
respiratorii.
volumatic
babyhaler
22
Dispozitivele tip MDI pot fi folosite i pentru administrarea cronic, i n criz sau n exacerbrile severe, i
chiar de ctre copii.
Dispozitivele cu pulbere sunt mai uor de utilizat, nu impun sincronizarea activrii cu inspirul, dar necesit
un minim flux inspirator pentru antrenarea pulberii, drept care nu sunt eficiente la cei cu reduceri severe ale
debitelor ventilatorii.
Nebulizatoarele realizeaz o cea care este inhalat, cu particule att de mici nct permit o foarte bun
penetrabilitate n cile aeriene inferioare. Administrarea prin nebulizare este foarte util n tratamentul
exacerbrilor severe, ca i la copii.
Medicaie de control. Medicaie de criz
Medicaia de control (controller) este cea care se administreaz cronic, zilnic, n doze stabilite de medic
n funcie de nivelul de severitate al bolii i care are drept scop obinerea i meninerea controlului bolii, de
obicei prin tratarea inflamaiei din cile aeriene. Aceste medicamente de obicei nu au un efect sesizabil imediat
dup administrare i pacienilor trebuie s li se explice importana unui tratament consecvent chiar n aceste
condiii.
Medicaia de criz (reliever, de ameliorare, de uurare, de depanare) este cea care se administreaz atunci cnd
apar simptomele astmului: dispnee, wheezing, tuse, senzaie de constricie toracic etc. Aceste medicamente
produc ameliorarea imediat a simptomelor, fr ns a trata condiia de baz a bolii. Ele trebuie folosite la
nevoie, cu ocazia apariiei simptomelor, i nu preventiv (excepie face astmul indus de efort, n care este util
administrarea unui bronhodilatator naintea efortului).
Medicaia de control
1. Corticosteroizii inhalatori (CSI).
Reprezint cea mai eficient medicaie antiinflamatorie n astmul bronic persistent.
CSI reduc simptomele astmului, amelioreaz calitatea vieii, amelioreaz funcia ventilatorie, scad
hiperreactivitatea bronic, controleaz inflamaia bronic, scad frecvena i severitatea exacerbrilor
i reduc mortalitatea prin astm. Prin urmare, CSI sunt n prezent pe primul loc n medicaia de control a
astmului.
CSI nu vindec astmul. Prin urmare, trebuie utilizai pe termen lung, de multe ori toat viaa.
Principalele preparate disponibile in Romnia sunt:
- Beclometazona 50, 250 g/puf
- Budesonid 100, 200 g/puf
- Fluticazona 50, 100 ,125, 250, 500 g/puf
- Ciclesonid 80, 160 g/puf
Echivalena dozelor diferitelor preparate este dat n tabelul 6
Tabelul 6
Beclometazona
Budesonid
Fluticazona
Ciclesonid
Doz mic
(g)
Doz mare
(g)
200 - 500
500 - 1000
> 1000
100 250
250 - 500
> 500
200 - 600
80-160
600 - 1000
160-320
> 1000
320-1280
Efecte adverse
- Locale: candidoz orofaringian, disfonie. Utilizarea unui spacer reduce aceste efecte. Cltirea gurii
dup administrare previne apariia candidozei orale. CSI cu activare intrapulmonar (ex: ciclesonid)
au mai rar asemena efecte.
23
- Sistemice: CSI se pot absorbi n snge de la nivelul plmnului. Se consider c la doze mai mici de
400 g budesonid (sau echivalentele) absorbia sistemic este neglijabil. Pe termen lung i n doze
mari, CSI pot fi asociai cu efectele adverse obinuite ale corticoizilor (vezi corticoizii sistemici).
2. Bronhodilatatoarele cu aciune prelungit
Rol terapeutic: bronhodilataie prelungit (8-12 ore), reduc simptomele nocturne, scad necesarul de
medicaie de criz, amelioreaz funcia ventilatorie.
Cuprind:
- 2-agonitii cu durat lung de aciune (BADLA)
a. Cu efect ce se instaleaz rapid: Formoterol, 6g/puf
b. Cu efect ce se instalez lent: Salmeterol, 25g/puf
Nu se administreaz n monoterapie, ci doar n asociere cu corticosteroizi. Aceast asociere este preferat
atunci cnd nu se poate obine controlul astmului doar cu o doz medie de CSI. Dezvoltarea preparatelor
cu combinaii fixe CSI + BADLA permite un sinergism al efectelor celor dou preparate, dar mai ales o
mai bun complian a pacienilor.
Combinaia budesonid-formoterol, datorit instalrii rapide a efectului bronhodilatator al formoterolului,
a permis utilizarea sa nu numai ca medicaie de control, ci i de criz, ducnd la o alt abordare n
managementul astmului: utilizarea aceluiai preparat i n doz zilnic constant i n plus pentru
tratarea simptomelor.
Efectele adverse sunt reduse la administrarea inhalatorie. Se pot semnala:
- stimulare cardiac
- tremor al musculaturii scheletice
- hipopotasemie.
Combinaii de corticosteroizi inhalatori i BADLA:
- Fluticazon/Salmeterol 25/50, 125/50, 100/50, 250/50, 500/50 g/puf. Se folosete ca medicaie de
control a astmului.
- Budesonid/Formoterol 80/4,5,160/4,5, 320/9 g/puf. Se poate utiliza att ca medicaie de control
ct i ca medicaie de criz.
3. Antagonitii de leucotriene
Rol terapeutic: efect bronhodilatator limitat, reduc simptomele, amelioreaz funcia ventilatorie, reduc
inflamaia bronic i frecvena exacerbrilor. Sunt indicate n astmul indus de aspirin sau ca alternativ
n formele uoare de astm (vezi pagina 8). n monoterapie, efectul este mai redus dect al dozelor
mici de CSI. n asociere cu CSI, permit scderea dozei acestora, ns au eficacitate inferioar asocierii
BADLA la CSI.
Preparate disponibile:
- Montelukast, cp de 4, 5 si 10mg.
Efecte adverse: pentru aceast clas s-au evideniat n prezent foarte rare efecte adverse (toxicitate
hepatic pentru Zileuton).
4. Metilxantinele cu eliberare prelungit
Rol n terapie: bronhodilatator, antiinflamator modest. n Romnia se fac frecvent dou erori n utilizarea
metilxantinelor cu eliberare prelungit:
- sunt utilizate n monoterapie
- sunt subdozate
Metilxantinele cu eliberare prelungit trebuie utilizate n doze de 600-800 mg/zi, ca terapie de asociere
la CSI sau CSI+BADLA (vezi pagina 8). Recomandm pruden n utilizarea acestora, ntruct pragul
de eficacitate este apropiat de cel toxic.
Preparate disponibile: Teofilina retard, cp de 100, 250, 300, 350mg
24
Efectele adverse pot fi adesea importante, limitndu-le utilizarea: simptome gastrointestinale (grea,
vrsturi), cardiace (aritmii), neurologice (convulsii).
5. Corticosteroizii sistemici.
Rol terapeutic: pot fi necesari pe termen lung la unele cazuri de astm sever, necontrolat de medicaia
inhalatorie. Pe termen lung, ns, efectele adverse devin semnificative. Se prefer preparatele orale
celor injectabile, datorit efectului mineralocorticoid redus i efectului biologic mai scurt, ce permite
flexibilitatea dozajului.
Corticoizii sistemici i pstreaz valoarea n exacerbrile astmului, cnd administrarea pe termen scurt
(10-14 zile) este benefic (vezi managementul exacerbrilor).
Preparate disponibile in Romnia:
- Prednison, cp de 1 sau 5mg.
- Metilprednisolon, cp. de 32, 16, 4 si 1mg si injectabil f. de 250, 40, 20mg.
- Hemisuccinat de hidrocortizon f. de 100 sau 25mg.
- Dexametazon f. 8 mg
Efecte adverse:
- osteoporoz
- hipertensiune arterial
- diabet cortizonic
- obezitate
- supresia axului hipotalamo-hipofizar
- cataract
- glaucom
- afectare a pielii (subire, apar echimoze cu usurin)
- atrofie muscular sau miopatie cortizonic
- depresie imun i favorizarea infeciilor (inclusiv tuberculoz)
6. Antiimunoglobulinele E (AntiIgE)
Rol terapeutic: opiune exclusiv pentru pacienii cu nivel crescut de IgE. Util la pacienii cu astm alergic
sever necontrolat de CSI.
Preparate:
- Omalizumab, cu administrare subcutanat la 2 sau 4 sptmni interval, n doza ajustat n funcie
de greutatea pacientului i de nivelul seric de IgE.
7. Antialergice orale
Rol terapeutic: efect antiastmatic limitat, util ca tratament simptomatic n astmul asociat cu rinit
alergic.
Medicaia de criz
1. 2-agoniti cu actiune rapida (BAR)
Rol terapeutic: bronhodilatatoare, reprezint medicaia de elecie pentru cuparea
bronhospasmului din criza de astm si pentru prevenia astmului indus de efort.
Se folosesc de cele mai multe ori pe cale inhalatorie.
Trebuie folosii numai la nevoie i n doza cea mai mic necesar. Creterea necesarului de BAR
semnaleaz lipsa de control a astmului i necesitatea reevalurii schemei de medicaie de control.
Preparatele injectabile iv/sc (salbutamol, terbutalin) se pot dovedi utile n tratamentul exacerbrilor
severe ale astmului la camera de gard.
Preparatele orale pot fi utile puinilor pacieni incapabili de a-i administra tratamentul inhalator, dar cu
o frecven mult mai mare a efectelor adverse.
25
Preparate disponibile:
Salbutamol, 100g/puf
Fenoterol, 200g/puf
Combinaie Fenoterol/Ipratropium 50/20 g/puf
Terbutalin
Efecte adverse: rare la administrarea inhalatorie:
- tremor al musculaturii scheletice
- tahicardie
2. Corticosteroizii sistemici:
Rol terapeutic: pot fi folosii ca medicaie de criz n exacerbrile severe ale astmului (vezi tratamentul
exacerbrilor) deoarece pot reduce necesitatea spitalizrii, pot preveni recidiva dup tratamentul iniial
al unei crize severe, reduc morbiditatea.
3. Anticolinergicele
Rol terapeutic: bronhodilatatoare cu aciune rapid, mai puin eficiente dect BAR. Reprezint o
alternativ pentru cei cu reacii adverse importante la BAR.
Preparate:
- ipratropium bromide, 20g/puf
Efecte adverse: uscciunea gurii, gust amar.
4. Metilxantinele
n Romnia, metilxantinele cu aciune de scurt durat au fost folosite n mod eronat ca tratament
cronic; aminofilina nu trebuie recomandat ca tratament de fond al astmului, neavnd efect
antiinflamator demonstrat i avnd i o biodisponibilitate imprevizibil. De asemenea, aminofilina
s-a folosit exagerat ca tratament al crizei de astm la camera de gard (n administrare iv mpreun
cu hemisuccinat de hidrocortizon). Cum s-a menionat la pagina 27, BAR reprezint medicaia de
elecie n criza de astm; aminofilina iv are o eficacitate similar utilizrii BAR, avnd ns efecte
adverse suplimentare.
Preparate disponibile:
aminofilin oral - capsule i comprimate 100, 200 mg
aminofilin injectabil - fiole 10 ml, 24 mg/ml
Efectele adverse pot fi severe (tahicardie, aritmii, convulsii). Aminofilina iv nu trebuie folosit la
pacieni care deja primesc teofiline oral.
Bibliografie
Global Initiative for Asthma 2006
26
Relaia medic-pacient este esenial pentru un management eficient al astmului. n acest parteneriat
trebuie inclui: medicul specialist, medicul de familie, asistentele medicale, pacientul i familia acestuia
(fig. 4).
Scopul acestui parteneriat este elaborarea unui plan de autourmrire pentru pacientul astmatic, astfel
nct acesta s ii poat automonitoriza boala i s poat sesiza schimbrile n controlul astmului pe baza
simptomelor i/sau debitului respirator de vrf (Peak Expiratory Flow PEF)1 5 6. (DOVADA)
n Romnia utilizarea Peak Flow Meter-lor pentru msurarea debitului respirator de vrf (PEF) este nc
un deziderat greu de ndeplinit pentru majoritatea pacienilor astmatici, urmrirea simptomelor rmnnd
factorul cheie pentru automonitorizarea pacientului cu astm2.
27
28
Educaia pacientului astmatic, vizitele medicale regulate, automonitorizarea i elaborarea unui plan de
aciune scris reduc cu 30-60% spitalizrile, prezentarea la camer de primiri urgente i vizitele neprogramate
la medic 15, 18 19 4 20. (DOVAD A)
Nivelul de control al bolii poate fi monitorizat de pacient completnd periodic (lunar) un protocol de
autoevaluare, urmrind anumite simptome cheie.
Asociat acestor simptome, ideal este s se msoare PEF (nerealizabil n acest moment pentru majoritatea
pacienilor cu astm din Romnia) 4 15 21 22.
Un instrument validat pentru evaluarea controlului astmului, uor de utilizat pentru
automonitorizarea pacientului cu astm i disponibil n Romnia este Asthma Control Test (ACT) (pag. 43).
Asthma Control Test (testul de control al astmului) difereniaz pacienii bine controlai (punctaj 20) de
cei necontrolai (punctaj 19).
29
Planul de aciune scris pentru pacienii cu astm necontrolat, parial controlat sau total controlat evaluat prin
punctajul obinut la completarea lunar a protocolului de autoevaluare) permite schimbri n tratamentul
de fond sau de criz corespunztoare modificrilor nivelului de control al bolii sau solicitarea unui consult
medical (de urgen sau nu) (fig. 5, 6, 7, 8).
q da
q nu
q nu
q da
q nu
q da
q nu
Dac ai rspuns DA la trei sau mai multe ntrebri astmul dvs. este n continuare necontrolat i trebuie s solicitai consult
medical pentru ajustarea tratamentului
Dac ai rspuns DA la mai puin de trei ntrebri continuai tratamentul 4 sptmni i ulterior reevaluai controlul astmului
dvs. prin completarea chestionarului ACT.
30
Trebuie s continuai tratamentul care v-a asigurat controlul total al bolii pn la urmatorul consult medical i reevaluai lunar
controlul astmului prin completarea chestionarului ACT.
31
n urma unui parteneriat continuu i eficient ntre medic i pacientul cu astm bronic, acesta va fi capabil
s ndeplineasc eficient urmatoarele deziderate:
- administarea corect a medicaiei
- diferenierea clar ntre medicaia de fond (tip controller) i medicaia de criz (tip reliever)
- automonitorizarea bolii i evaluarea controlului acesteia utiliznd simptomele cheie i dac este
posibil PEF-ul.
- recunoaterea semnelor care arat nrutirea bolii i msurile corespunzatoare ce trebuie
luate
- solicitarea asistenei medicale ori de cte ori este nevoie
- reducerea factorilor de risc24
33
Bibliografie
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.
3. Cabana MD, Slish KK, Evans D, Mellins RB, Brown RW, Lin X, et al. Impact care education on patient outcomes. Pediatrics
2006;117:2149-57.
4. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995;152(9):1423-33.
5. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education, training and
selfmanagement. 1998 World Asthma Meeting Education and Delivery of Care Working Group. Eur Respir J 2000;16(2):333-48.
6. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network
7. Lefevre F, Piper M, Weiss K, et al. Do written action plans improve patient outcomes in asthma? An evidence-based analysis.
J. Fam Pract 2002; 51(10): 842-8
8. Adams RJ, Boath K, Homan S, et al. A randomised trial of peak-flow and symptom-based action plans in adults with moderateto-severe asthma. Respirology 2001; 6(4):297-304
9. Yoos HL, Kitzman H, McMullen A, et al. Symptom monitoring in childhood asthma: a randomized clinical trial comparing
peak expiratory flow rate with symptom monitoring. Ann Alergy Astham Immunol 2002; 88(3): 283-91
10. Lopez-Vina A, del Castillo-Arevalo. Influence of peak expiratory flow monitoring on an asthma self-management education
programme. Respir Med 2000; 94:760-6
11. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 56
12. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network pg 59
13. Chapman KR, Voshaar TH, Virchow JC. Inhaler choice in primary care. Eur Respir Rev 2005;14(96):117-22.
14. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy:
Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology.
Chest 2005;127(1):335-71.
15. Voshaar T, App EM, Berdel D, Buhl R, Fischer J, Gessler T, et al. Recommendations for the choice of inhalatory systems for
drug prescription]. Pneumologie 2001;55(12):579-86.
16. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 52;,
17. Newman SP. Inhaler treatment options in COPD. Eur Respir Rev 2005;14(96):102-8.
18. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-management education and regular
practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003(1):CD001117.
19. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, et al. Limited (information only) patient education
programs for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002(2):CD001005.
20. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 58
21. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. The asthma selfmanagement plan system of care: what does it mean, how is it done, does it
work, what models are available, what do patients want and who needs it? Patient Educ Couns 1997;32(1 Suppl):S21-33.
22. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004;59(2):949.
23. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 53
24. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 51
34
Reducerea factorilor de risc i identificarea acestora (ori de cte ori este posibil) pot facilita managementul
astmului i obinerea controlului bolii.
Reducerea expunerii la factori de risc pentru pacienii astmatici mbuntete controlul astmului i
reduce necesarul de medicaie .
Terapia farmacologic este foarte eficient pentru controlul simptomelor i mbuntirea calitii vieii,
ns msurile de prevenie (profilaxie) pentru simptome sau exacerbrile astmului prin excluderea sau
reducerea expunerii la factorii de risc, sunt recomandate ori de cte ori este posibil1.
Exacerbrile astmului sunt cauzate de o multitudine de factori de risc triggeri: alergeni, infecii virale,
poluare, medicamente.
Activitatea fizic este unul din factorii cei mai comuni pentru apariia simptomelor de tip astmatic.
Efortul fizic nu trebuie ns evitat, prevenirea simptomelor se va efectua prin administrarea unui 2agonist de scurt durat inhalator (alte opiuni: inhibitor de leucotriene sau cromone) nainte de nceperea
exerciiului fizic1 2.
Profilaxia astmului are dou direcii:
1. profilaxia primar - interveniile profilactice se efectueaz nainte de apariia bolii
2. profilaxia secundar - interveniile profilactice se efectueaz dup diagnosticul de astm bronic
pentru reducerea impactului bolii
1. Profilaxia primar
Rolul unei diete corespunzatoare n timpul sarcinii reduce riscul apariiei unui teren atopic pentru
viitorul copil.
Alimentaia la sn n primele cinci luni de via este asociat cu o rat sczut a astmului n copilrie i
presupune un efect protector n ceea ce privete apariia wheezingului n primul an de via 2 .
Expunerea la fumul de igar pre- i post- natal este asociat cu deficiene n dezvoltarea aparatului
respirator i cu un risc mai mare pentru dezvoltarea wheezingului n primii ani de via .
Este recomandat renunarea la fumat pe perioada sarcinii i dup natere. (DOVAD B)
2. Profilaxia secundar
2)
Evitarea alergenilor i polurii mbuntete controlul astmului i reduce necesarul de medicaie. (fig.1,
Pacienii cu astm moderat sau sever beneficiaz de vaccinare antigripal n fiecare an. Vaccinurile cu
virus gripal inactivat sunt recomandate pentru aduli i copii peste 3 ani. 13
35
Urmtoarele msuri de prevenire a expunerii la alergeni se pot dovedi utile pentru reducerea frecvenei
crizelor, dup ce diagnosticul de astm a fost stabilit.
ANIMALELE CU BLAN
Alergenele animale, n special pisica i cinele sunt cauze poteniale pentru simptomele de astm
Ideal, animalele vor fi luate de la domiciliul astmaticului 19
Animalele nu vor avea acces n dormitorul pacientului
Animalele trebuie splate frecvent
19
GNDACII DE BUCTRIE
Curenie strict i frecvent la domiciliu19
Utilizarea spray-urilor insecticide; pacientul nu va fi la domiciliu n momentul administrrii acestora;
camera va fi bine aerisit ulterior. (DOVAD C)
ALERGENI DE EXTERIOR (polen i fungi)
Sunt imposibil de evitat complet
Expunerea poate fi redus prin nchiderea geamurilor i uilor; pacientul rmne la domiciliu n
perioadele cu expunere nalt la aceti alergeni
Ali factori ce pot determina exacerbri ale astmului sunt:
- OBEZITATEA
Creterea indicelui de mas corporal (Body mass index BMI) este asociat cu creterea prevalenei
astmului, dar mecanismele sunt nc insuficient elucidate 13. (DOVAD B)
- STRESUL EMOIONAL
Poate duce la exacerbri ale astmului prin stri emoionale extreme: rs, plns, furie, fric ce conduc
la hiperventilaie, hipocapnie i n final bronhospasm13
- RINITA, SINUZITA I POLIPOZA NAZAL
Sunt frecvent asociate cu astmul bronic i necesit tratament specific 13
- REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
Poate duce la exacerbri ale astmului; tratamentul refluxului gastro-esofagian poate crete nivelul de
control al astmului 13
- EXACERBRI PREMENSTRUALE SAU N TIMPUL MENSTRUAIEI
La femei pot exista simptome sau exacerbri n aceste situaii 13
- SARCINA
Nivelul de control al astmul poate fi mai sczut, mai bun, sau poate rmne neschimbat n timpul
sarcinii 13
Majoritatea pacienilor astmatici sunt sensibili la o multitudine de factori din mediul ambiant fiind
practic imposibil evitarea expunerii la unii din acesti factori. O medicaie corect de lung durat (tip
controller) este esenial deoarece un nivel de control ridicat al bolii scade sensibilitatea acestor pacieni
la factorii de risc1.
37
Bibliografie
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 54
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 54
3. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network pg. 10
4. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol
2005;115(6):1238-48.
5. Gdalevich M, Mimouni D, David M, et al. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review
with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001; 139:261-6
6. Wright Al, Holberg CJ, Taussig LM, et al. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurent wheeze in
childhood. Thorax 2001; 56: 192-7
7. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life.
The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995;332(3):133-8.
8. Dezateux C, Stocks J, Dundas I, Fletcher ME. Impaired airway function and wheezing in infancy: the influence of maternal
smoking and a genetic predisposition to asthma. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(2):403-10.
9.The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with asthma. N Engl J Med 2001;345(21):1529-36.
10. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network pg. 13
11. Murray AB, Morrison BJ. The decrease in severity of asthma in children of parents who smoke since the parents have been
exposing them to less cigarette smoke. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 102-10
12. Eisner MD, Yelin EH, Henkel J, et al. Environmental tobacco smoke and adult asthma. The impact of changing exposure
status on health outcomes. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:170-5
13. Szczeklik A, Nizankowska E, Bochenek G, Nagraba K, Mejza F, Swierczynska M. Safety of a specific COX-2 inhibitor in
aspirin-induced asthma. Clin Exp Allergy 2001;31(2):219-25.
14. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Medications as asthma triggers. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25(1):16990.
15.Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 57
16.Sicherer SH, Sampson HA. 9. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2 Suppl Mini-Primer):S470-5.
17. Custovic A, Green R, Taggart SC, Smith A, Pickering CA, Chapman MD, et al. Domestic allergens in public places. II: Dog
(Can f1) and cockroach (Bla g 2) allergens in dust and mite, cat, dog and cockroach allergens in the air in public buildings. Clin
Exp Allergy 1996;26(11):1246-52.
18. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 56
19. Gotzsche PC, Hammarquist C, Burr M. House dust mite control measures in the management of asthma: meta- analysis. BMJ
1998;317(7166):1105-10.
20. Gotzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst
Rev 2004(4):CD001187.
21. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 55
22. Halonen M, Stern DA, Wright Al, et al. Alternaria is a major allergen for asthma in children raised in a desert environment.
Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1356-61
23. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network pg. 12
24. Custovic A, Green R, Taggart SC, Smith A, Pickering CA, Chapman MD, et al. Domestic allergens in public places. II: Dog
(Can f1) and cockroach (Bla g 2) allergens in dust and mite, cat, dog and cockroach allergens in the air in public buildings. Clin
Exp Allergy 1996;26(11):1246-52.
38
25. Enberg RN, Shamie SM, McCullough J, Ownby DR. Ubiquitous presence of cat allergen in cat-free buildings: probable
dispersal from human clothing. Ann Allergy 1993;70(6):471-4.
26. Wood RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., Eggleston PA. The effect of cat removal on allergen content in household-dust
samples. J Allergy Clin Immunol 1989;83(4):730-4.
27. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network pg. 19
28. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.,
pg. 56
29. Tantisira KG, Litonjua AA, Weiss ST, Fuhlbrigge AL. Association of body mass with pulmonary function in the Childhood
Asthma Management Program (CAMP). Thorax 2003;58(12):1036-41.
30. Rietveld S, van Beest I, Everaerd W. Stress-induced breathlessness in asthma. Psychol Med 1999;29(6):1359-66.
31. Sandberg S, Paton JY, Ahola S, McCann DC, McGuinness D, Hillary CR, et al. The role of acute and chronic stress in asthma
attacks in children. Lancet 2000;356(9234):982-7.
32. Rachelefsky GS, Katz RM, Siegel SC. Chronic sinus disease with associated reactive airway disease in children. Pediatrics
1984;73(4):526-9.
33. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE. The prevalence of gastroesophageal reflux in asthma patients without reflux symptoms.
Am J Respir Crit Care Med 2000;162(1):34-9.
34. Patterson PE, Harding SM. Gastroesophageal reflux disorders and asthma. Curr Opin Pulm Med 1999;5(1):63-7.
35. Chien S, Mintz S. Pregnancy and menses. In: Weiss EB, Stein M, eds. Bronchial asthma Mechanisms and therapeutics.
Boston: Little Brown; 1993:p. 1085-98.
36. Barron WM, Leff AR. Asthma in pregnancy. Am Rev Respir Dis 1993;147(3):510-1.
39
Ce se evalueaz?
b. simptomatologia
c. tratamentul curent
medicamente i
corectitudinea utilizrii lor
d. dac este afectat sau nu activitatea pacientului
Se apreciaz c folosirea unor chestionare simple, validate de tipul Asthma Control Test (ACT)1, Astma
Control Questionnary (ACQ)2,3,4,5, Asthma Terapy Assessment Questionnary (ATAQ)5, Asthma Control
Scoring System (ACSS)6 , ar permite o evaluare satisfctoare a nivelului de control al astmului att de
ctre medic ct i de ctre pacient.
ntruct chestionarul ACT (Asthma Control Test) a fost prezentat, la iniiativa Societii Romne de
Pneumologie, unui numr semnificativ de mare de medici, se recomand folosirea lui ca modalitate
de evaluare a controlului astmului n Romnia cu att mai mult cu ct nu necesit efectuarea testelor
funcionale ventilatorii.
Chestionarul a fost conceput n dou variante: pentru aduli i pentru copii.
Este simplu de completat de ctre pacieni si ofer datele necesare evalurii controlului astmului la un
grad de confiden remarcabil fr a utiliza testele funcionale ventilatorii
40
Chestionarul pentru aduli cuprinde 5 ntrebri cu cte 5 variante de rspuns pentru fiecare ntrebare.
ntrebrile se refer la urmtoarele aspecte nregistrate pe o perioad de 4 sptmni premergtoare
vizitei la medic dup cum urmeaz:
1. Cum influeneaz astmul activitatea la serviciu, la coal sau acas
2. Frecvena episoadelor de dispnee
3. Dac a prezentat manifestri nocturne (treziri din somn din cauza astmului)
4. Dac a folosit medicamente de uurare (de criz)
5. Care este percepia bolnavului privind controlul astmului
Chestionar ACT 12 ani
ntrebarea 1
Deloc
O dat
pe zi
De 3-6 ori pe
sptmn
O dat sau de
dou ori pe
saptmn
Deloc
2-3 nopi pe
sptmn
O dat pe
sptmn
O dat sau
de dou ori
Deloc
1-2 ori pe zi
2-3 ori pe
sptmn
O dat pe
sptmn
sau mai puin
Deloc
Total
controlat
Rareori
n decursul ultimelor 4 sptmni ai folosit spray-ul inhalator sau medicamentaia corespunztoare pentru criza de astm (cum ar fi
Salbutamol, Ventolin, Brycanil, Atrovent, Berotec, Astmopent)?
De 3 ori sau
mai multe ori
pe zi
ntrebarea 5
Uneori
n decursul ultimelor 4 sptmni de cte ori simptomele astmului dumneavoastr bronic (respiraie uiertoare/wheezing, tuse
dificulti n respiraie. senzaie de apsare sau durere n piept) v-au trezit noaptea sau mai devreme dect de obicei, dimineaa?
4 sau mai
multe nopi
pe sptmn
ntrebarea 4
Foarte
des
ntrebarea 3
PUNCTAJ
n decursul ultimelor 4 sptmni de cte ori v-a creat probleme astmul dumneavoastr bronic la serviciu, sau acas?
Tot
timpul
ntrebarea 2
25
Slab
controlat
Relativ
controlat
Bine
controlat
TOTAL
INTERPRETAREA REZULTATELOR:
Punctaj 25: Astmul bronic este CONTROLAT TOTAL. Se continu tratamentul cu medicaia cu care s-a
obinut controlul bolii.
Punctaj 20-24: Astmul bronic este CONTROLAT BINE , dar nu n totalitate. Se recomand intensificarea
tratamentului (creterea dozei de CSI /modificarea tratamentului) pentru atingerea CONTROLULUI TOTAL
Punctaj < 19: Astmul bronic este NECONTROLAT. Este obligatorie intensificarea tratamentului
(introducerea unei medicaii de fond / creterea dozei de CSI / modificarea tratamentului).
41
Punctaj
Foarte ru
Ru
Puin
Deloc
2. Ct de mult te supr astmul atunci cnd alergi, faci gimnastic sau faci sport?
20
Cum se completeaz
chestionarul privind
controlul astmului bronic la copil:
Pasul 1 Lsai-v copilul s rspund la
primele patru ntrebri (de la 1 la 4). n cazul
n care copilul dumneavoastr are nevoie de
ajutor pentru a citi sau a nelege ntrebarea,
l putei ajuta, dar lsai-v copilul s aleag
rspunsul. Completai singur() ultimele trei
ntrebri (de la 5 la 7), fr a lsa rspunsul
copilului s v influeneze rspunsurile. Nu
exist rspunsuri corecte sau greite.
Pasul 2 Scriei numrul fiecrui rspuns n
csua de punctaj din dreapta.
Pasul 3 Adunai punctajele tuturor
ntrebrilor pentru a obine punctajul total .
Pasul 4 Prezentai medicului chestionarul
pentru a discuta despre punctajul total
obinut de copilul dumneavoastr.
E o mare problem,
nu pot face
ceea ce vreau
E o problem
i nu-mi place
E o mic problem,
dar e n regul
Nu e o problem
Foarte des
Des
Da, cteodat
Nu, niciodat
Foarte des
Des
Da, cteodat
Nu, niciodat
Niciuna
1-3 zile
4-10 zile
11-18 zile
19-24 zile
Zilnic
6. n ultimele 4 sptmni, n cte zile a respirat uiertor copilul dumneavoastr n timpul zilei, din cauza astmului?
5
Niciuna
1-3 zile
4-10 zile
11-18 zile
19-24 zile
Zilnic
7. n ultimele 4 sptmni, n cte zile s-a trezit noaptea copilul dumneavoastr din cauza astmului?
5
Niciuna
1-3 zile
4-10 zile
11-18 zile
19-24 zile
Zilnic
Total
INTERPRETAREA REZULTATELOR:
Punctaj 20-27: Astmul bronic poate fi CONTROLAT. Se recomand evaluarea lunar a pacientului i
continuarea tratamentului cu medicaia cu care s-a obinut controlul bolii.
Punctaj < 19: Astmul bronic poate fi NECONTROLAT. Este obligatorie reevaluarea pacientului i
intensificarea tratamentului (introducerea unei medicaii de fond / creterea dozei de CSI / modificarea
tratamentului).
42
ELEMENTE DE URMRIT
Simptome diurne
Utilizare de medicaie de criz
Limitri ale acivitii
Simptome nocturne
Funcie pulmonar
(VEMS sau PEF)
Exacerbri
CONTROLAT
PARIAL
CONTROLAT
Normal
Fr
minim una pe an
NECONTROLAT
treapta 2
treapta 3
treapta 4
treapta 5
educaie
medicaie de
control de prim
intenie
medicaie de control
alternativ
nu este
necesar
CSI
doz mic
CSI doz
medie/mare +
BADLA
CSI doz
medie/mare +
BADLA
AL
CSI
doz medie/mare
AL
AL
CSI
doz mic + AL
TR
TR
CSI
doz mic + TR
CSO
cea mai mic doz
ANti IgE
Pentru copii < 5 ani care ar intra n indicaiile treptei III se prefer creterea dozei de CSI n locul
asocierii de BADLA.
c. Monitorizarea sub tratament
Atitudinea terapeutic se modific n funcie de evoluia sub tratament.
Evaluarea periodic este esenial pentru meninerea controlului i stabilirea dozei minime care
controleaz boala. Se recomand ca monitorizarea pacientului s se efectueze:
- lunar la medicul de familie
- la 3 luni la medicul specialist - atunci cnd astmul este controlat i stabil
- la 2 sptmni dup o exacerbare
Eficacitatea maxim a unui medicament de control se obine dup 3-4 luni de tratament.
In unele cazuri controlul se menine cu doze mari de medicamente, iar in altele astmul se amelioreaz
spontan, fr intervenie terapeutic.
Ajustarea tratamentului n sensul intensificrii sau diminurii lui se face n funcie de aprecierea
nivelului controlului. 49,50
44
Diminuarea tratamentului
Dup obinerea controlului se pune problema reducerii intensitii acestuia.
Sunt dificil de stabilit reete standardizate de reducere a tratamentului ntruct nu sunt disponibile
pn la ora actual date experimentale suficiente, pacienii reacioneaz diferit i atitudinea este
diferit n funcie de combinaiile i dozele de medicamente la care s-a obinut controlul.
Pot fi luate n considerare urmtoarele recomandri:
Perioada de
urmrire fr
agravare
Perioada de
urmrire fr
agravare
Atitudine
3-6 luni
reducere 50%
CSI
3-6 luni
reducere CSI
sau stop
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Medicaia de control poate fi oprit dac astmul este controlat cu doze mici de CSI i nu apar
exacerbri timp de un an. Chiar i n aceasta situaie astmul nu poate fi considerat ca vindecat
ntruct simptomele pot reapare dup un interval variabil. 51,52,53.
Intensificarea tratamentului
Orice deteriorare a controlului care se menine dup nlturarea cauzelor impune intensificarea
tratamentului.
Situaie
Atitudine
------------------------------------------------------------------------------------------------control
continu
administreaz repetat
Deteriorare
medicaia
rapid
BAR 1 -2 zile
iniial
necontrolat
4x doza de CSI
Fr a exista dovezi n practica curent, dup o exacerbare este necesar ca scderea medicaiei s se
realizeze dup perioade mai lungi de control. 54,55
45
46
Bibliografie:
1. Nathan R.A, Sorkness C.A, Kosinsky M., Schatz M., Li J.T., Marcus P. et. al. Developemment of the asthma control test: a
survayfor assessing asthma control. J. Allergy Clin. Immunol 2004, 113 (1): 59-65.
2. Juniper E.F, Buist AS, Cocs FM, Ferrie PJ, King DR, Validation of standardized version of Asthna Quality of Life Questionnaire.
Chest 1999:; 115(5) :1265-1270
3. .Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying wellcontrolledand not well-controlled asthma using the Asthma
Control Questionnaire. Respir Med 2005.
4. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the
asthma control questionnaire. Respir Med 2005;99(5):553-8.
5. Vollmer WM, Markson LE, OConnor E, Sanocki LL, Fitterman L, Berger M, et al. Association of asthma control with health
care utilization and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1647-52.
6. Boulet LP, Boulet V, Milot J. How should we quantify asthma control? A proposal. Chest 2002;122(6):2217-23.
7. Global Strategy for asthma management and prevention-WR-2006.
8. OByrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al. Low dose inhaled budesonide
and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(8 Pt 1):1392-7.
9. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention with budesonide in mild
persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361(9363):1071-6.
10. Zeiger RS, Baker JW, Kaplan MS, Pearlman DS, Schatz M, Bird S, et al. Variability of symptoms in mild persistent asthma:
baseline data from the MIAMI study. Respir Med 2004;98(9):898-905.
11. Godfrey S, Bar-Yishay E. Exercised-induced asthma revisited. Respir Med 1993;87(5):331-44.
12. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendeles L, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist,
for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339(3):147-52.
13. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane
Database Syst Rev 2000;2.
14. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD002738.
15. Drazen JM, Israel E, OByrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J
Med1999;340(3):197-206.
16. Barnes NC, Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist therapy on the risk of asthma exacerbations in patients with
mild to moderate asthma: an integrated analysis of zafirlukast trials. Thorax 2000;55(6):478-83.
17. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, Kalberg C, Johnson M, Edwards L, et al. Low-dose inhaled fluticasone propionate
versus oral zafirlukast in the treatment of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 Pt 1):1123-9.
18. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal
allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 2001;31(4):616-24.
19. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in
patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549-58.
20. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Inhaled corticosteroid reduction and
elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(20):2594603.
21. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Chinchilli VM, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, et al. Long-acting beta2-agonist
monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial.
JAMA 2001;285(20):2583-93.
22. Pearlman DS, Chervinsky P, LaForce C, Seltzer JM, Southern DL, Kemp JP, et al. A comparison of salmeterol with albuterol
in the treatment of mild-to- moderate asthma. N Engl J Med 1992;327(20):1420-5.
23. Kesten S, Chapman KR, Broder I, Cartier A, Hyland RH, Knight A, et al. A three-month comparison of twice daily inhaled
formoterol versus four times daily inhaled albuterol in the management of stable asthma. Am Rev Respir Dis 1991;144(3 Pt 1):6225.
24. Wenzel SE, Lumry W, Manning M, Kalberg C, Cox F, Emmett A, et al. Efficacy, safety, and effects on quality of life of
salmeterol versus albuterol in patients with mild to moderate persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80(6):46370.
47
25. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic
asthma (MIASMA). BMJ 2000;320(7246):1368-73.
26. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with
symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet 1994;344(8917):219-24.
27. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, Jacques LA. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling
of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(5):1481-8.
28. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, Villasante C, Huang S, Lindh A, et al. Formoterol as relief medication in asthma: a
worldwide safety and effectiveness trial. Eur Respir J 2003;22(5):787-94
29. Ind PW, Villasante C, Shiner RJ, Pietinalho A, Boszormenyi NG, Soliman S, et al. Safety of formoterol by Turbuhaler as
reliever medication compared with terbutaline in moderate asthma. Eur Respir J 2002;20(4):859-66.
30. Tattersfield AE, Town GI, Johnell O, Picado C, Aubier M, Braillon P, et al. Bone mineral density in subjects with mild asthma
randomised to treatment with inhaled corticosteroids or non-corticosteroid treatment for two years. Thorax 2001;56(4):272-8.
31. Boonsawat W, Charoenratanakul S, Pothirat C, Sawanyawisuth K, Seearamroongruang T, Bengtsson T, et al. Formoterol
(OXIS) Turbuhaler as a rescue therapy compared with salbutamol pMDI plus spacer in patients with acute severe asthma. Respir
Med 2003;97(9):1067-74.
32. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, Jorup C. Efficacy and safety of budesonide/formoterol compared with salbutamol in the
treatment of acute asthma. Pulm Pharmacol Ther 2006;19(2):139-47.
33. Bateman ED, Fairall L, Lombardi DM, English R. Budesonide/formoterol and formoterol provide similar rapid relief in
patients with acute asthma showing refractoriness to salbutamol. Respir Res 2006;7:13.
34. Verberne AA, Frost C, Duiverman EJ, Grol MH, Kerrebijn KF. Addition of salmeterol versus doubling the dose of
beclomethasone in children with asthma. The Dutch Asthma Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(1):213-9.
35. Pedersen S, Hansen OR. Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose- response study. J Allergy
Clin Immunol 1995;95 (1 Pt 1):29-33.
36. Malone R, LaForce C, Nimmagadda S, Schoaf L, House K, Ellsworth A, et al. The safety of twice-daily treatment with
fluticasone propionate and salmeterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95(1):6671. 187.
37. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma exacerbations and poor asthma
control. Lancet 1999;353(9150):364-9.
38. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatr
Pulmonol 2000;29(3):221-34.
39. Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacerbation rates of asthma in children. Pediatr Pulmonol 2003;36(5):3918.
40. OByrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al. budesonide/formoterol combination therapy as
both maintenance and reliever medication in sthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2):129-36.
41. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for
maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest 2006;129(2):246-56.
42. . Vogelmeier C, DUrzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S, et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever
therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26(5):819-28.
43. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or
chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004(2):CD002314.
44. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, OByrne, P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol and
budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study
Group. N Engl J Med 1997;337(20):1405-11.
45. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, Boushey HA, Cherniack RM, Chinchilli VM, et al. Significant variability in response to
inhaled corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109(3):410-8.
46. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust 2003;178(5):223-5.
47. Brown PH, Greening AP, Crompton GK. Large volume spacer174. Pedersen S, Hansen OR. Budesonide treatment of
moderate and severe asthma in children: a dose- response study. J Allergy Clin Immunol 1995;95 (1 Pt 1):29-33.
48. Malone R, LaForce C, Nimmagadda S, Schoaf L, House K, Ellsworth A, et al. The safety of twice-daily treatment with
fluticasone propionate and salmeterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95(1):66-71.
49. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma
asthma control. Lancet 1999;353(9150):364-9.
48
50. Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome
of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group. Am
J Respir Crit Care Med 1999;159(4 Pt 1):1043-51.
51. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I, Thomson NC. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma:
randomised controlled trial. BMJ 2003;326(7399):1115.
52. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled corticosteroids in adults with asthma: a systematic review. Thorax
2004;59(12):1041-5.
53. . Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and
children. Cochrane Database Syst Rev 2004(2):CD004109.
54. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for selfmanagement of asthma exacerbations. Eur Respir J 2006;28(1):182-99.
55. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for
reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368(9537):744-53.
49
Astmul determin cele mai frecvente urgene respiratorii. Aproximativ o treime din prezentrile de
urgen pentru astm necesit spitalizare. n ciuda progreselor terapeutice, mortalitatea prin astm este nc
prezent.
Definiie
Exacerbrile astmului pot fi definite ca episoade de agravare progresiv a dispneei, tusei, wheezing-ului,
senzaiei de constricie toracic sau o combinaie a acestor simptome. Un element definitoriu al exacerbrii
este alterarea funciei pulmonare, evideniat prin msurarea VEMS sau PEF. Msurarea acestor parametri
este mai confident dect simptomatologia clinic deoarece pacienii i subevalueaz de obicei simptomele.
Msurarea repetat a parametrilor funcionali ofer n plus informaii valoroase despre rspunsul la terapie
i permite atat evitarea internrilor inutile ct i a externrilor precoce.
Cauzele exacerbrilor:
Cele mai frecvente cauze ale exacerbrilor astmului sunt infeciile virale respiratorii. Printre ceilali factori
precipitani se numr:
infecii respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae,
expunere acut la pneumalergeni sau ageni iritani (dioxid de sulf, poluani atmosferici),
unele medicamente: antiinflamatoare nesteroidiene sau -blocante neselective, sedative;
stresuri emoionale,
necompliana la tratamentul cronic al astmului.
Recunoaterea cauzei exacerbrii nu influeneaz abordul su iniial (axat pe evaluarea severitii i
iniierea tratamentului), dar este important pentru proiectarea atitudinii pe termen lung.
Factori de risc pentru exacerbri severe:
- manifestari severe de astm n antecedente care au necesitat internare, intubaie, ventilaie asistat
etc.,
- pacieni n tratament cu corticoizi pe cale sistemic, sau care au ntrerupt recent tratamentul;
- pacieni care necesit dar nu folosesc corticoizi inhalatori;
- pacienii care utilizeaz doze mari de 2-adrenergice cu aciune rapid (mai mult de un flacon de
salbutamol pe lun);
- istoric de maladie psihic sau probleme psihosociale, utilizare de sedative;
- istoric de necomplian la tratamentul de fond al astmului.
Recunoaterea exacerbrii
De cele mai multe ori manifestrile clinice ale exacerbrii astmului sunt caracteristice i nu pun probleme
de recunoatere.
Dispneea expiratorie, wheezingul i ralurile sibilante sunt prezente aproape constant.
n starea de ru astmatic aceste simptome lipsesc, fiind nlocuite de semnele fizice de severitate a exacerbrii
astmatice (vezi tabelul 7).
50
Uor
Dispnee
La mers
Tolereaz
clinostatismul
n fraze
Poate fi agitat
Poziie
Vorbire
Contien
Frecven
respiratorie
Folosirea
musculaturii
accesorii
Crescut
Nu
Moderat
Sever
La vorbit
n repaus
Prefer
Aplecat n fa
ortostatismul
n propoziii
n cuvinte
De regul agitat De regul agitat
Crescut
Iminen stop
respirator
Confuz
> 30/min
Da
Da
Micri toracoabdominale
paradoxale
Moderat,
la sfritul
expirului
< 100
Intens
Intens
Absent
100-120
> 120
Puls paradoxal
Absent
< 10 mmHg
Posibil
10-25 mmHg
Adesea
> 25 mmHg
Bradicardie
Absena
sugereaz
epuizarea mm
respiratori
> 80%
60-80%
< 60%
PaO2
PaCO2
Normal
< 45 mmHg
> 60 mmHg
< 45 mmHg
> 95%
91-95%
Wheezing
Puls
SaO2
51
< 60 mmHg
(cianoz)
> 45 mmHg
< 90%
Elemente care sugereaz un atac de astm amenintor de via sunt: alterarea senzitiv, ortostatismul,
diaforeza, vorbirea ntrerupt, cianoza, epuizarea.
Alte elemente decelabile la examenul clinic sunt: pulsul paradoxal (scderea presiunii arteriale sistolice
n inspir de peste 15 mmHg), tirajul intercostal, silentium auscultator i reducerea VEMS sub 25% din
prezis.
Investigaii paraclinice.
Radiografia pulmonar este util doar pentru evidenierea unui pneumotorax, complicaie a exacerbrii
astmatice. Acesta poate agrava semnificativ evoluia exacerbrii, fiind adesea total i uneori i compresiv.
Procesele pneumonice, evideniabile radiologic, sunt foarte rar cauze de exacerbare a astmului.
Dei astmaticii pot avea sput cu aspect purulent, aceasta este de cele mai multe ori o pseudo-purulen
(eozinofile degradate), generat de inflamaia bronic intens (urmare expunerii la alergeni sau infeciei
virale) i nu de o suprainfecie bacterian.
Examenul bacteriologic al sputei este rareori necesar.
Cu excepia exacerbrilor uoare, msurarea saturaiei transcutane a oxihemoglobinei (SaO2) este
indispensabil. n funie de valoarea SaO2 se recomand iniierea i meninerea oxigenoterapiei.
Msurarea gazometriei arteriale este important mai ales n exacerbrile severe.
De cele mai multe ori, ea arat o hipoxemie uoar (PaO2 ntre 66 i 69 mmHg), hipocapnie (PaCO2 3336 mmHg) i alcaloz respiratorie. Informaiile oferite de gazometria arterial devin indispensabile cnd
o exacerbare moderat sau sever nu rspunde la tratamentul iniial ntruct apariia acidozei pune n
discuie apelarea la intubaie i la ventilaia mecanic.
Msurarea parametrilor ventilatori (VEMS sau PEF) n exacerbare este recomandat de toate ghidurile
naionale sau internaionale de astm. Parametrii ventilatori se exprim ca procent din valoarea teoretic
prezis sau din cea mai bun valoare personal, ceea ce presupune cunoaterea performanelor ventilatorii
din faza stabil a astmului.
Msurarea VEMS sau PEF este considerat un criteriu obiectiv mai valoros dect percepia simptomelor
de ctre pacient, att pentru evaluarea iniial ct i pentru evaluarea rspunsului la tratament. ntregul
algoritm de abord n trepte al exacerbrii se bazeaz pe evoluia parametrilor funcionali.
n Romnia nu exist n prezent rutina msurrii PEF la prezentarea astmaticului n exacerbare, nici n
cabinetele medicilor de familie i nici la camerele de gard ale spitalelor de pneumologie sau de medicin
intern.
Prin urmare, evaluarea iniial i mai ales a rspunsului la terapia iniial se fac exclusiv pe criterii clinice,
sprijinite de msurarea SaO2. n viitor aceast atitudine va trebui s se schimbe, dat fiind i disponibilitatea n
prezent pe pia a peak-flow-metrelor, la preuri accesibile. Acest ghid i propune s accentueze importana
monitorizrii funcionale a exacerbrii astmatice, n paralel cu urmrirea elementelor clinice clasice, pentru
un abord corect al astmului acut. n cazul exacerbrilor severe se temporizeaz testarea funciei respiratorii
n favoarea msurrii SaO2 si/sau gazometriei.
Electrocardiograma nu este recomandat de rutin. Ea poate fi util pentru diagnosticul diferenial al
simptomelor de origine cardiac similare unei exacerbri a astmului.
52
Determinarea gazometriei arteriale nu este necesar de rutin, dar se impune la cei cu PEF
iniial ntre 30 i 50%, cei care nu rspund la tratamentul iniial sau la cei la care starea
continu s se deterioreze. Prezena insuficienei respiratorii este certificat de PaO2< 60
mmHg cu sau fr hipercapnie (PaCO2 > 45 mmHg)
- Examenul radiologic pulmonar nu se face de rutin, este util dac se suspecteaz complicaii
(pneumotorax, pneumomediastin, atelectazie, pneumonie) i la cei care necesit spitalizare.
Tratament
1. Oxigen: administrat pe sond nazal sau masc, astfel nct SaO2 s se menin peste 90% la aduli
i peste 95% la copii.
2. 2-adrenergice cu aciune rapid inhalatorii: administrate la intervale regulate, de preferin prin
nebulizare continu cu oxigen. Dac aceasta nu este disponibil, se poate folosi administrarea MDI
+ spacer. Ulterior, n funcie de evoluie, administrrile de BD se fac la intervale mai mari (cteva
ore) sau la nevoie. Medicamentul 2-adrenergic cu aciune lung formoterol a demonstrat c are
eficacitate acut n exacerbare similar BD cu aciune rapid, dar este semnificativ mai costisitor.
Pn n prezent nu a fost demonstrat utilitatea administrrii de rutin a 2-adrenergicelor parenteral
(iv sau sc) n exacerbrile severe, dar ele intr n discuie n cazul lipsei de rspuns i la pacienii n
iminen de intubaie i ventilaie mecanic. (DOVAD A)
3. Alte bronhodilatatoare:
bromura de ipratropiu asociat 2-adrenergicelor cu aciune scurt poate realiza o
bronhodilataie mai bun dect fiecare dintre ele singure, (DOVAD B) asociind o reducere
a ratei spitalizrilor i o cretere mai mare a PEF. Aceast asociere trebuie avut n vedere
nainte de adugarea metilxantinelor.
Teofilinele (aminofilina iv) au un rol redus n astmul acut, avnd efect bronhodilatator mai
mic dect 2-adrenergicele, n schimb efecte adverse mai severe, mai ales la pacienii aflai
cronic pe tratament cu teofiline retard.
4. Glucocorticoizii sistemici sunt indispensabili n toate exacerbrile astmului, cu excepia celor mai
uoare. (DOVAD A) Ei se impun mai ales dac:
terapia iniial cu bronhodilatatoare nu produce efect durabil
exacerbarea a aprut pe fondul unei terapii corticoide orale anterioare
exacerbrile anterioare au necesitat corticoizi oral.
Administrarea oral este la fel de eficient ca cea intravenoas. Efectele ncep s se fac simite
dup circa 4 ore de la administrare. Dozele obinuite sunt: 40 mg prednisolon pe zi timp de 7 zile;
(DOVAD B) nu s-a demonstrat eficacitatea scderii progresive a dozei pn la ntrerupere dup
acest interval (DOVAD B). Doza poate fi crescut pn la 60-80 mg/zi la pacienii care necesit
spitalizare (DOVAD B)
5. Corticoizii inhalatori. Asocierea n exacerbare a corticoizilor inhalatori n doz mare (echivalent a
2000 g dipropionat de beclometazon) la tratamentul bronhodilatator inhalator i corticoid sistemic
pare s aduc beneficii att imediate (o mai bun bronhodilataie), ct i de prevenie a apariiei
unei viitoare exacerbri. n practica curent, se constat adesea c pacienii au exacerbri legate
fie de ntreruperea sau scderea dozei de corticoid inhalator de fond, fie de o proast tehnic de
administare inhalatorie. Prin urmare, tratamentul exacerbrii trebuie urmat de o reevaluare a dozelor
i a tehnicii inhalatorii pe termen lung.
6. Antileukotrienele au efecte prea puin dovedite n tratamentul exacerbrilor astmului.
7. Sulfatul de magneziu administrat intravenos nu este recomandat de rutin, dar se poate dovedi
util la adulii cu exacerbri severe (VEMS 25-30%) i care nu rspund la tratamentul iniial.
(DOVAD A)
54
PEF
Atitudine
Pre-tratament: < 25%
internare
Post-tratament:
< 40%
internare
Post-tratament:
40 60%
trimitere la domiciliu, condiionat*
Post-tratament:
> 60%
trimitere la domiciliu
*dac exist posibilitatea monitorizrii i complian bun la tratament
55
Tratament iniial
oxigen pentru a obine SaO2 > 90% (> 95% la copii)
2-adrenergic cu aciune scurt inhalator (nebulizare continu) timp de 1 or
corticoid sistemic
Reevaluare dup 1 or
Examen fizic, PEF, SaO 2 , eventual alte teste necesare
Exacerbare sever
Criterii:
- istoric de factori de risc astm fatal
- PEF < 60%
- Ex fizic: simptome severe de repaus, tiraj
- Fr ameliorare dup tratamentul iniial
Tratament:
- oxigen
- 2-adrenergic i anticolinergic inhalator
- Corticoizi sistemic
- Sulfat de Mg iv.
Reevaluare periodic
Ameliorare: criterii trimitere domiciliu
- PEF > 60%
- Stabil pe medicaie oral / inhalatorie
Rspuns slab:
- internare STI
Rspuns incomplet n 6 -12 ore
- posibil internare n STI
56
Bibliografie
GINA 2006
HA Boushey, DB Corry, JV Fahy, EG Buchard, PG Woodruff. Asthma, in Murray and Nadels Textbook of Respiratory
Medicine, Fourth Edition 2005, Ed Elsevier Saunders, 1168-1201.
JM FitzGerald, The management of acute life-threatening asthma, in European Respiratory Monograph, Asthma, January
2003, 396-405
Franois Maltais, Juliette Ostinelli, Jean Bourbeau, AndrBernard Tonnel, Nadine Jacquemet, Jennifer Haddon, Michel
Rouleau, Mohamed Boukhana, JeanBenot Martinot, Pierre Duroux. Comparison of Nebulized Budesonide and Oral Prednisolone
with Placebo in the Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized Controlled
Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 5, March 2002, 698-703
AnneE. Tattersfield, DirkjeS. Postma, PeterJ. Barnes, Klas Svensson, Carl-Axel Bauer, PaulM. Obyrne, Claes-Gran
Lfdahl, RomainA. Pauwels, Anders Ullman, onbehalfoftheFACETInternationalStudyGroup Exacerbations of Asthma
A Descriptive Study of 425Severe Exacerbations. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 160, Number 2, August 1999, 594599
Vidya Krishnan, Gregory B. Diette, Cynthia S. Rand, Andrew L. Bilderback, Barry Merriman, Nadia N. Hansel and Jerry A.
Krishnan* Mortality in Patients Hospitalized for Asthma Exacerbations in the United States American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine Vol 174. pp. 633-638, (2006)
A. ten Brinke, P. J. Sterk, A. A. M. Masclee, P. Spinhoven, J. T. Schmidt, A. H. Zwinderman, K. F. Rabe
E. H. Bel. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2005; 26:812-818
57
Astmul i sarcina
n timpul sarcinii severitatea astmului variaz, ceea ce necesit monitorizarea atent a pacientelor
i, deseori, modificri ale schemei de tratament;
S-a constatat c astmul se poate ameliora n o treime din cazuri (n special n formele uoare), la o
treime din paciente rmne stabil, iar la o treime se poate agrava;
Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm bine controlat este acelai cu al copiilor nscui
de mame fr astm;1
Pacientele cu astm sever au un risc mai mare de deteriorare a bolii n timpul sarcinii, n special la
nceputul ultimului trimestru, ntre sptmnile 29 i 36 de sarcin;
Pentru monitorizarea funcional pulmonar este recomandat o spirometrie iniial care apoi va fi
repetat periodic (lunar), cel puin cu ocazia vizitelor prenatale;
Monitorizarea debitului expirator de vrf (PEF) la domiciliu are indicaie major n timpul sarcinii
pentru urmrirea evoluiei bolii, a rspunsului la tratament i, mai ales, pentru a detecta precoce
deteriorarea astmului;
Cheia tratamentului se bazeaz pe recomandarea de a trata astmul, att n ceea ce privete medicaia
de fond ct i exacerbrile, la fel de agresiv ca n cazul pacientelor fr sarcin;
Calea de administrare ideal va fi cea inhalatorie; se va evita pe ct posibil calea oral de administrare
a medicaiei sau aceasta va fi rezervat doar n exacerbri i pe perioade scurte de timp;
Cu toate c nicio medicaie folosit n astm nu a fost considerat absolut sigur i, ca atare, clasificat
n categoria A de risc conform Ageniei Naionale a Medicamentului (FDA) din SUA, putnd avea
efecte adverse asupra ftului (creterea mortalitii perinatale, prematuritate, greutate sczut la
natere), marea majoritate a medicamentelor antiastmatice au fost clasificate n categoriile B i C,
n care beneficiile depesc potenialele riscuri;
S-a constatat c, prin folosirea corticosteroizilor inhalatori, riscul exacerbrilor astmatice este mai
sczut i funcia pulmonar mbuntit i nu au fost raportate creteri ale malformaiilor fetale sau
efecte adverse perinatale;2,3 (DOVAD B)
Exacerbrile acute vor fi tratate agresiv n scopul evitrii hipoxiei fetale; se vor folosi 2 agoniti cu
durat scurt de aciune prin nebulizare, oxigenoterapie i corticosteroizi sistemici.
58
Cele mai frecvente sunt infeciile respiratorii virale, rar cele bacteriene;18
Virusul sinciial respirator este implicat n primii ani de via si explic wheezing- ul la sugari;
Cel mai frecvent incriminate la copilul mare i adult sunt rinovirusurile (60% din virusurile depistate),
mai puin alte virusuri (influenza, parainfluenza, adenovirusuri ori coronavirusuri); 19
Rolul infeciilor cronice cu Chlamydia pneumoniae i Micoplasma pneumoniae n patogeneza
astmului este n prezent incert, iar beneficiile antibioticelor macrolide neclare.
Tratamentul exacerbrii se va face conform recomandrilor ghidului GINA prin:21
- amplificarea tratamentului bronhodilatator (2-agoniti cu aciune rapid)
- introducerea corticoterapiei orale sau creterea de cel puin patru ori a dozei de corticosteroizi
inhalatori administrate anterior episodului infecios, cteva sptmni dup remiterea virozei.
Astmul la aspirin
Tablou clinic distinct constnd n bronhospasm acut dup ingestia de aspirin sau antiinflamatoare
nesteroidiene;
Prevalena este mai mare printre astmaticii aduli (10-28%), dect printre nonastmatici i mai ales
n formele de astm sever;24
Tablou clinic caracteristic:25
- debut n jurul vrstei de 30 ani prin rinit vasomotorie cu evoluie ctre polipoz refractar
la tratament (60% din pacieni);
- astmul bronic i intolerana la aspirin/AINS apar ulterior;
Asocierea astm + polipoz + intoleran la aspirin = triada Widal.
Intolerana la aspirin:
60
- cel mai frecvent incriminat este aspirina dar i antiiflamatoarele nesteroidiene: indometacin,
ibuprofen, ketoprofen, naproxen, diclofenac, piroxicam, fenilbutazon;
- clinic, dup ingestie (minute pn la una-dou ore) apar: dispnee, obstrucie nazal,
manifestri cutanate, iritaie conjunctival, angioedem, reacii anafilactice;
- toleran bun la paracetamol (doze<1000mg/zi), antiinflamatoare fr activitate
anti-ciclooxigenazic (salicilat de sodiu, benzidamin), inhibitori noi specifici COX2
(rofecoxib);
Mecanism patogenic:
- inhibiia cicloxogenazei, a izoformei COX-1 cu comutarea metabolismului
acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei cu creterea produciei CysLTs;
Diagnostic pozitiv:
- testul de provocare la aspirin;
- se prefer calea inhalatorie i nazal, mai puin calea oral;
- se va efectua numai n uniti cu servicii de reanimare cardiorespiratorie i n prezena
personalului specializat i antrenat n situaii de urgen;26
- se va practica n perioada de remisiune a simptomelor i la VEMS > 65%;
- se ntrerup medicamentele administrate uzual naintea testului (inclusiv corticosteroizii);
Posibiliti terapeutice:
- corticosteroizi inhalatori n doze mari, inclusiv cu administrare oral; (DOVAD B)
- administrarea hemisuccinatului de hidrocortizon se va face cu pruden;
- antileucotrienele i-au demonstrat utilitatea;24 (DOVAD B)
- n situaii speciale, la pacienii la care sunt indicai AINS, se poate ncerca desensibilizarea,
dar numai n condiii de spitalizare n prezena unui specialist27. Se va prefera totui
administrarea inhibitorilor selectivi COX-2 cu supraveghere medical cel puin o or dup
priz; (DOVAD B)
- n general, polipectomia are rezultate modeste.
Astmul i anafilaxia
Anafilaxia reprezint reacia alergic cu potenial vital care poate mima sau complica astmul. n
general, reacia este mediat printr-un mecanism imunologic (reacia anafilactoid IgE dependent),
i este rezultatul eliberrii masive sistemice a mediatorilor din mastocite i bazofile.
Poate fi determinat de orice medicaie sau substan biologic administrat mai ales injectabil,
de exemplu: extract de alergeni, vaccinuri, droguri: antibiotice (n special penicilina), inhibitori
ai enzimei de conversie a angiotensinei, exerciiul fizic, etc; anafilaxia idiopatic reprezint un
diagnostic de excludere.
Simptome: flush, prurit, urticarie, angioedeme, afectarea cilor respiratorii superioare (stridor,
dispnee, wheezing), afectarea circulatorie (sincop, hipotensiune), simptome digestive (greuri,
vrsturi, diaree);
Urticaria i angioedemul sunt cele mai comune manifestri, dar absena lor n cazul unui episod
rapid progresiv nu exclude o reacie anafilactic/anafilactoid.
Tratamentul anafilaxiei necesit admininstrarea prompt a adrenalinei intramuscular, oxigen,
antihistaminice injectabile, hidrocortizon intravenos, medicaie suportiv (fluide iv, dopamin, etc)
Prevenire: seringi cu adrenalin prencrcate;
Astmul dificil
Astmul dificil, denumit i astm refractar, reprezint astmul bronic slab controlat n ceea ce privete
simptomatologia, frecvena exacerbrilor, obstrucia cilor aeriene i necesarul de 2-agoniti cu
aciune rapid n ciuda unui tratament maximal (doze maxime de corticosteroizi inhalatori i/sau
corticosteroizi orali plus dou sau mai multe medicaii de control);
61
Mecanisme patogenice implicate n astmul dificil: inflamaie eozinofilic excesiv mediat Th2,
inflamaie neutrofilic (COPD like), inflamaie persistent n cile aeriene distale, remodelare
bronic ireversibil prin acumulare de fibroblati i hipertrofia musculaturii netede n cile aeriene
proximale;
nainte de a eticheta un astm bronic ca ,,dificil, ar trebui eliminate toate condiiile care ar mima
astmul bronic (BPOC, insuficien cardiac, embolism pulmonar recurent, disfuncie de corzi
vocale, aspiraie recurent, corpi strini, etc) sau factorii care pot contribui la alterarea controlului
astmului (complian sczut la tratament, factori psihosociali, reflux gastroesofagian, patologie
rinosinusal, expunere continu la alergeni, etc), ceea ce impune uneori o perioad de supraveghere
de 6 12 luni;28
Formele clinice cele mai frecvente:
- Astmul bronic cortico-rezistent;
- Astmul bronic cortico-dependent;
- Astmul bronic fragil (,,Brittle asthma);
- Astmul acut grav (,,Near fatal asthma);
- Astmul bronic premenstrual;
Astmul bronic corticorezistent
- Lipsa rspunsului adecvat (creterea VEMS matinal cu peste 15%) dup 14 zile
de corticosteroizi orali (40 mg prednisolon zilnic) la un pacient cu simptome astmatice, rspuns
bronhodilatator la 2-agoniti semnificativ i variaii diurne ale fluxului expirator de vrf (PEF) de
peste 15%;
Mecanismele rezistenei:
Tipul I numr normal de receptori glucocorticoizi, dar defecte n translocarea nuclear a
legturii receptor-glucocorticoid.
Tipul II numr anormal de mic de receptori glucocorticoizi;
reprezint ,,adevrata corticorezisten (1 din 1000 pacieni cu astm);
Astmul bronic corticodependent
Form de astm bronic care poate fi controlat doar prin corticosteroizi cu administrare sistemic,
n principal oral, adugai unor doze relativ mari de corticosteroizi inhalatori i 2-agoniti cu
durat scurt sau lung de aciune;
Posibiliti terapeutice ale astmului corticorezistent/corticodependent:
Educaia pacientului astmatic pentru autosupravegherea eficient i creterea aderenei la planul
de tratament;
Se recomand ntreruperea tratamentului corticosteroid dac nu se obine controlul bolii cu doze
maximale;
2-agonitii cu durat lung de aciune pot fi utili mai ales la tipul I, putnd crete reactivitatea
la glucocorticoizi;29
Teofilinele, la doze minime terapeutice, cresc activitatea histondeacetilazei i reprezint o posibil
alternativ n astmul corticorezistent;30
Medicaia alternativ imunosupresoare (metotrexat, ciclosporina), limitat de efectele adverse
importante, nu are beneficii semnificative;
Anti IgE (Omalizumab) sunt utili n formele atopice de astm;
ntreruperea fumatului, deoarece fumatul reduce eficiena corticosteroizilor orali/inhalatori.31
Astmul fragil (,,Brittle asthma);
Pacieni a cror debit expirator de vrf (PEF) variaz haotic ntr-un pattern ce ar putea conduce
la deces printr-un atac acut sever;
Exist dou tipuri:
Tipul I
variabilitatea zilnic a PEF mai mare de 40% pentru cel puin 50% din perioada de
urmrire n ciuda tratamentului corticosteroid maximal;
instabilitate psiho-social important;
62
63
Astmul la vrstnici
Astmul bronic la persoanele ce depesc 65 de ani este, n general, subdiagnosticat.
Prevalena este mai sczut comparativ cu cea ntlnit la populaia tnr (6-7% fa de 1012%);42
Dificulti de diagnostic:
- persistena subiectiv a obstruciei este alterat;42
- coexistena cu BPOC, mai ales la fumtori;
- obstrucie adesea fix a fluxului aerian prin remodelare bronic secundar evoluiei cronice
a astmului (confuzie cu BPOC-ul);43
- hipersensibilitatea imediat, exprimat de testele cutanate i nivelele IgE, scade cu vrsta
(testele alergice sunt mai puin utile dect eozinofilia din sput sau din secreiile nazale);
- coexistena unor entiti patologice, mai ales cardiace care pot ,,mima astmul bronic i care
cresc reactivitatea bronic (hiperreactivitatea bronic la vrstnic are valoare diagnostic
limitat); astfel, creterea hiperreactivitii bronice este un marker mai puin specific
deoarece este ntlnit i n BPOC, disfuncie ventricular stng, etc.
Clinic:
- rareori form clinic tipic cu crize de dispnee paroxistice nocturne;
- destul de frecvent astm cu dispnee continu, dificil de controlat;
- simptome frecvente extrarespiratorii: tulburri de somn, depresie, limitarea activitii
cotidiene;44
- triggerii: infeciile virale, sinuzita cronic i refluxul gastroesofagian (ntlnit la peste 70%
din vrstnici) au un rol mai important;
Testele funcionale:
- la vrstnici obstrucia nseamn: VEMS/FVC<60%, VEMS<60% din prezis, PEF<70% din
prezis, VEMS<1,5 l;
- reversibilitatea la bronhodilatatoare scade cu vrsta datorit scderii sensibilitii i numrului
de adrenoreceptori;
- se testeaz rspunsul la anticolinergice, deoarece acesta uneori este mai important.44
Lipsa reversibilitii la bronhodilatatoare nu exclude astmul, de aceea se indic testul la corticoizi
(preferabil cu administrare inhalatorie pentru 6 sptmni 3 luni).45
Dac VEMS crete cu peste 500 ml reversibilitatea este semnificativ.
Posibiliti terapeutice:46
- Se aplic principiile de tratament conform ghidului GINA;
- 2-agonitii sunt n prima linie de tratament, dar exist un risc mai mare de efecte secundare
(palpitaii, tremurturi, aritmii);
- alternativa: medicaia anticolinergic, care este uneori mult mai util dect n alte forme de
astm;
- tratamentul trebuie individualizat, bine formulat, discutat repetat i n form scris;
- rolul deosebit de important al educaiei: plan de criz, evitarea alergenilor, recunoaterea
exacerbrilor, discutarea i demonstrarea tehnicii de administrare a medicaiei;
64
-
-
-
-
-
-
Bibliografie
1. Schatz M, Zeiger R, Hoffman C, Harden K, Forsythe A, et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a
prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1170-4.
2. Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy, Executive Summary: Management of Asthma during Pregnancy,
National Asthma Education Program, National Heart Lung and Blood Institute, NHI Publication No 93-3279A March 1993.
3. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Thom EA, et al. Randomized trial of inhaled beclomethasone dipropionate versus
theophylline for moderate asthma during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190(3):73744.
4. Kingston H, Hirshman C. Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg 1984;63(9): 844-55.
5. Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C, Liard R, et al. Perennial rhinitis: an independent risk factor for asthma in nonatopic
subjects: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999;104:301-4.
6. Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax 1991;
46: 895-901.
7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:
S147-334.
66
8. Chanez P, Vignola A, Vic P, et al. Comparison between nasal and bronchial inflammation in asthmatic and control subjects.
Am J Respir Crit Care Med 1999;159:599-595.
9. Johnstone D. Immunotherapy in children: past, present and future. Part I. Ann Allergy 1981; 46:1-7.
10. Taramarcaz P, Gibson P. Intranazal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane
Database Syst Rev 2003(4):CD003570.
11. Morris P. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children (Cochrane review). Cochrane Database Syst
Rev 2000;3.
12. Larsen K. The clinical relationship of nasal polyposis to asthma. Allergy Asthma Proc 1996;17(5):243-9.
13. Dykewicz M, Fineman S. Executive Summary of Joint Task Force Practice Parameters on Diagnosis and Management of
Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81: 463-8.
14. Lemiere C, Pizzichini M, Blakissoon R. Diagnosing occupational asthma: use of induced sputum. Eur Respir J 1999; 13:482488.
15. Burge P, Moscato G. Physiologic assesment: serial measurements of lung function. In: Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo
J, Bernstein D. Asthma in the workplace. New York, Marcel Dekker, 1999; 193-210.
16. Chan-Yeung M, Malo J. Natural history of occupational asthma. In: Bernstein I, Chan-Zeung M, Malo J, Bernstein D.
Asthma in the workplace. New York, Marcel Dekker, 1999; 129-143.
17. Malo J. Compensation for occupational; asthma in Quebec. Chest 1990; 98 (5 Suppl): 236S - 9S.
18. Kraft M. The role of bacterial infections in asthma. Clin Chest Med
2000;21(2):301-13.
19. Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, et al. The relationship between upper respiratory infections and hospital admissions
for asthma: a time trend analysis. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:65460.
20. Busse W. Respiratory infections: their role in airway responsiveness and the pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol
1990; 85: 671-83.
21. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, nov 2006, www.ginasthma.com
22. Harding SM. Acid reflux and asthma. Curr Opin Pulm Med 2003;9(1):42-5.
23.Gibson P, Henry R, Coughlan J. Gastro-esophageal reflux treatment for asthma in adults and children (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 1, 2001.
24. Szceklik A, Stevenson D. Aspirin induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis, and management. J Allergy Clin
Immunol 2003; 111(5):913-21.
25. Szceklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Natural history of aspirin-induced asthma. AIANE Investigators. European Network
on Aspirin-Induced Asthma. Eur Respir J 2000;16(3):432-6.
26. Nizankowska E, Bestynska Krypel A, Cmiel A. Oral and bronchial provocation tests with aspirin for diagnosis of aspirininduced asthma. Eur Respir J 2000; 15(5):863-9.
27. Pleskow W, Stevenson D, Mathison D, et al. Aspirin desensitization in aspirin-senzitive asthmatic patients: clinical
manifestations and characterization of refractory period. J Allergy Clin Immunol 1982; 69:11-9.
28. Chung K, Godard P, Aderoth E. Difficult/therapy resistant asthma. Eur Respir J. 1999; 13: 1198-1208.
29. Roth M, Johnson P, Rudiger J. Interaction between glucocorticoids and beta 2 agonists on bronchial airway smooth muscle
cells through syncronised cellular signalling.Lancet 2002;360:1293-1299.
30. Kidney J, Dominguez M, Taylor P, et al. Immunomodulation by theophyline in asthma: demonstration by withdrawal of
therapy. Am j Respir Crit Care Med 1995;151:1907-1914.
31. Thomson N, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24(5):822-33.
32. Ayres J, Miles J, Barnes P. Brittle asthma. Thorax 1998;53:315-321.
33. Magadle R, Berar Yanay N, Weiner P. Long acting bronchodilators in premenstrual exacerbation of asthma. Respir Med
2001;95: 740-3.
34. Beynon H, Garbett N, Barnes P. Severe premenstrual exacerbations of asthma. Thorax 1984; 39: 833-836.
35. Murray R, New J, Barber P. Gonadotrophin releasing hormone analogues: a novel treatment for premenstrual asthma. Eur
Respir J 1999;14:966-7.
36. Feldman J, Siddique M, Morales E, Kamonski B, et al. Psychiatric disorders and asthma outcomes among high-risk inner
city patients. Psychosomatic Medicine 2005;67:989-996.
67
37. Miller B, Strunk R. Circumstances surrounding the deaths of children due to asthma. A case control study. Am J Dis Child
1989;143:1291-1299.
38. Yellowlees P, Ruffin R. Psychological defenses and coping styles in patient following a life-threatening attack of asthma.
Chest 1989;95:11298-1303.
39. Ortega A, Huertas S, Canino G, Ramirez R. Childhood asthma, chronic illness and psyhiatric disorders. J Nerv Ment Dis
2002; 190(5):275-81.
40. Sandberg S, Paton J, Ahola S, et al. The role of acute and chronic stress in asthma attacks in children. Lancet 2000;356:982987.
41. Adams J, Wahl T, Lukert B. Effects of hydrochlorotiazide and dietary sodium restriction on calcium metabolism in
corticosteroid treated patients. Metabolism 1981; 30: 217-221.
42. Withers N, Villar T, Dow L. ,,Asthma in the elderly:diagnostic and therapeutic consideration. Difficult asthma edited by
Stephen T. Holgate, Homer A Bourshey, Leonardo Fabbri. Publishing House: Martin Dunitz, London UK, 1999.
43. NAEPP Working Group Report. Considerations for diagnosing and managing asthma in the elderly. National Heart, Lung,
and Blood Institute, 1996.
44. Radenne F, Verkindre C, Tonnel A. Lasthme du suget age Rev Mal Respir 20 (1) 95-103. 2003.
45. Pauwels R, Buist A, Jenkins M. Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary
diseases: National Heart Lung Blood Institute and World Heath Organisation Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD)executive summary. Am J Respir Crit CareMed 46, 798-825, 2001.
46. Tudorache V, Mihlan F, Mihescu T. Patologia pulmonar a vrstnicului. Ed. Didactic i Pedagogic, 2004.
47. Martin Rj, Cicutto LC, Ballard RD. Factors related to the nocturnal worsening of asthma. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 3338.
48. Morison JF, Pearson SB. The effect of the circadian rhytm of vagal activity on bronhomotor tone in asthma. Br J Clin
Pharmacol 1989; 28: 545-49.
49. Szefler Sj, Ando R, Cicutto LC, et al. Plasma histamine, epinephrine, cortisol, and leukocyte beta-adrenergic receptors in
nocturnal asthma. Clin Pharmacol Ther 1991;49:59-68.
50. Christopher K, Wood R, Eckert R, et al. Vocal-cord dysfunction presenting as asthma. N Engl J Med 1983;308:1566-1570.
51. Nahmias J, Tansey M, Karetzky M. Asthmatic extrathoracic upper airway obstruction:laryngeal dyskinesis. N J Med
1994;91:616-620.
52. Dicpinigaitis, PV Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(suppl),75S79S.
68
Dei astmul bronic este o afeciune cronic bine definit ale carei aspecte epidemiologice, clinice,
funcionale, modaliti de diagnostic i tratament sunt prezentate n ghidurile GINA existente i reactualizate,
totui exist unele situaii particulare ale bolii datorate vrstei pacientului. Caracteristicile specifice legate de
vrsta mic a copilului (primii 5 anide via: precolar, sugar) explic deosebirile dintre acesta i copilulul
mai mare (colar), adolescent sau adult, referitoare la criteriile de diagnostic, simptomele predominante,
terapie (medicaie i modul de administrare), evoluie. Este cunoscut faptul c la copiii sub 5 ani astmul
este dificil de diagnosticat, iar metodele de evaluare a severitii se bazeaz n special pe aspectele clinice,
fr a fi susinute de informaii obiective, cum ar fi msurarea funciei pulmonare. Pe de alt parte terapia
recomandat trebuie s fie eficace dar i sigur, dar modul de administrare a acesteia e dificil i de multe
ori ineficient, explicnd n multe cazuri evoluia nefavorabil a bolii. i totui, chiar i la aceast grup
mic de vrst, odat diagnosticul stabilit, principalul obiectiv al tratamentului l constituie obinerea i
69
meninerea controlului bolii pe o perioad ct mai lung de timp, urmrind eficiena i sigurana medicaiei
administrate precum i absena evenimentelor adverse.
Diagnosticul astmului la copiii sub 5 ani reprezint o problem foarte dificil. Explicaia const n faptul
c simptomele sugestive pentru astm (wheezing, tuse nocturn) se ntlnesc i n alte afaciuni respiratorii,
mai ales la copiii cu vrsta sub 3 ani. Wheezing este frecvent asociat cu infecii virale respiratorii (virus
sincitial respirator la copiii sub 2 ani), alte virusuri la copii mai mari.
Simptome sugestive pentru diagnosticul de astm la copii:
- episoade frecvente de wheezing (mai mult de 1 episod/lun)
- tuse wheezing induse de activiti fizice
- tuse nocturn n afara perioadelor de infecii virale
- absena variaiilor sezoniere a wheezing
- simptome care persist dup vrsta de 3 ani
Sunt descrise 3 categorii de wheezing:
- wheezing precoce tranzitoriu; este asociat cu prezena unor factori de risc: prematuritate,
prini fumtori; dispare pn la 3 ani
- wheezing persistent cu debut precoce (nainte de 3 ani); episoade recurente de wheezing
asociate cu infecii virale acute (predominant cu virus sincitial respirator la copiii sub 2 ani i
alte virusuri la copiii mai mari), fr manifestri atopice sau antecedente familiale de atopie;
simptomele persist spre vrsta colar i pot fi prezente i la copiii de 12 ani ntr-o proporie
nsemnat.
- wheezing / astm cu debut tardiv (dup vrsta de 3 ani); n acest grup astmul evolueaz n
perioada copilriei i chiar la adult; copiii prezint un teren atopic (cel mai adesea eczema) i o
patologie de ci aerifere caracteristica astmului.
Semne predictive pentru astmul n copilrie (precolar, colar):
-wheezing nainte de 3 ani
-prezena unui factor major de risc (antecedente familiale de astm)
-doi din trei factori de risc minor (eozinofilie, wheezing fr tuse, rinit alergic)
Exist situaii destul de frevente n care simptome ca tusea cronic nocturn, fr wheezing care
trezete copilul din somn, oboseala la eforturi reduse (nu ine pasul cu ceilali copii la joac), rceli
dese, ar putea sugera diagnosticul de astm. Atitudinea cea mai corect n aceste cazuri este terapia de
prob i urmrirea evoluiei clinice i funcionale (acolo unde este posibil).
70
71
la copiii peste 5 ani diagnosticul diferenial se face cu aceleai afeciuni ca la copilul mare
sau la adult:
- patologie cardiovascular
- obstrucie de ci aeriene superioare, corpi strini
- fibroza chistic
- sindrom de hiperventilaie, panic, disfuncie corzi vocale
- patologie interstiial pulmonar
- reflux gastroesofagian
- patologie rino-sinuzal
Tratamentul:
Scopul: obinerea i meninerea controlului pe termen lung, fr efecte adverse i exacerbri, cu costuri
minime. i la copii, indiferent de vrst, ca i la adult, se urmresc aceleai obiective:
atingerea i meninerea controlului simptomelor
activitate zilnic normal
meninerea funciei pulmonare n limite normale
prevenirea exacerbrilor
evitarea efectelor adverse ale medicaiei
prevenirea mortalitii prin astm
Terapia inhalatorie este cea recomandat la copiii de toate vrstele; dispozitivele folosite pentru
inhalarea medicaiei trebuie individualizate la fiecare caz n funcie de particularitile acestuia dar i de
caracteristicile inhalerului folosit: eficacitatea substanei active eliberate, sigurana acesteia, uurina n
folosirea dispozitivului, costul; n general este preferat administrarea sub forma de metered - dose - inhaler
(MDI) cu spacer fa de terapia prin nebulizare datorit unor avantaje ale MDI:
- depoziie pulmonar mai eficient
- risc mai redus de evenimente adverse
- cost mai sczut.
- reine particulele mai mari care altfel ar fi depozitate n orofaringe, reducnd absorbia oral i
gastrointestinal i deci eventuale efecte sistemice
- reduce efectele adverse orofaringeale
- se recomand n special n atacurile astmatice cnd, datorit severitii clinico-funcionale, copilul nu
-
-
-
-
Grupa de vrst
Dispozitiv recomandat
Alternativa
4-6 ani
-
-
-
-
-
-
Corticosteroid
Beclometazona
dipropionat
100-200
>200-400
>400
Budesonid
100-200
>200-400
>400
Ciclosenid
80-160
>160-320
>320
Flunisolid
500-750
>750-1250
>1250
Fluticazon
propionat
100-200
>200-500
>500
Mometazon furoat
100-200
>200-400
>400
Triamcinolon
acetonid
400-800
>800-1200
>1200
Dei n general se respect ghidurile terapeutice, totui doza de corticosteroizi este recomandat conform
judecii clinicianului, adaptat la particularitile fiecrui caz n parte, n scopul obinerii i meninerii
controlului; se urmrete apoi identificarea dozei minime eficiente pentru pstrarea controlului i pentru a
reduce la minimum posibilitatea apariiei unor efecte adverse.
73
studii controlate longitudinale cu o durat de 2-5 ani nu au raportat efecte adverse ale glucocorticoizilor
inhalatori asupra densitii minerale osoase
Axul adrenal -hipotalamic-pituitar (HPA):
doze de glucocorticoizi mai mici de 200 g/zi nu determin supresia axului HPA
la doze foarte mari de corticosteroizi inhalatori s-au semnalat alterri ale funciei axului HPA
Cataracta: nu s-au semnalat creteri ale frecvenei cataractei la copiii tratai cu corticosteroizi inhalatori
Sistemul nervos central: s-au observat cazuri izolate de comportament hiperreactiv, agresivitate, insomnie,
scderea concentraiei
Candidoza oral, disfonie: prezena acestora este asociat cu administrarea de antibiotice, doze zilnice mari,
frecvena administrrii, dispozitivul de administrare; spacer-ul reduce frecvena candidozelor, iar cltirea
gurii este indicat
Dentiia; glucocorticoizii inhalatori nu determin creterea incidenei cariilor dentare; se semnaleaz
eroziuni dentare datorate reducerii pH-ului oral, consecutiv inhalaiei de 2-agoniti.
Alte efecte adverse: incidena crescut a infeciilor tractului respirator inferior, a tuberculozei.
Modificatori de leucotriene
la copiii mai mari de 5 ani au efecte benefice la toate nivelele de severitate ale astmului dar
eficiena este mai redus dect a dozelor joase de corticosteroizi inhalatori
- ofer protecie parial mpotriva bronhoconstriciei
- ca tratament adiional la copiii cu astm insuficient controlat cu doze joase de corticosteroizi inhalatori
-
-
-
-
-
-
-
-
75
76
78
Bibliografie
1.Sly PD, Cahill P, Willet K, Burton P Accuracy of mini peak flow meters in indicating changes in lung function in children
with asthma BMJ 1994;308:572-4
2.Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, et al International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J 1995;8:483:91
3.Pedersen S, Hansen OR Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose response study. J Allergy
Clin Immunol 1995:95:29-33
4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ Asthma and wheezing in the first six years of
life N Engl J Med 1995;332:133-8
5.Busquets RM, Anto JM, Sunyer J, Sancho N, Vall O Prevalence of asthma-related symptoms and bronchial responsiveness to
exercise in children aged 13-14 yrs in Barcelona. Eur Respir J 1996;9:2094-8
6.Pedersen S Inhalers and nebulizers: which to choose and why Respir Med 1996;90:69-77
7.Juniper EF Quality of life in adults and children with asthma and rhinithis .Allergy 1997;52:971-7
8.National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD;
National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health;1997
9.Lenney W The burden of pediatruc asthma Pediatric Pulmonol 1997;15:13-6
10.Bisgaard H Delivery of inhaled medication to children. J Asthma 1997;34:443-67
11.Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC). Eur Respir J1998;12:315-35
12. Martinez FD, Helms PJ Types of asthma and wheezing. Eur Respir J 1998;27 Suppl:S3-8
13. Agertoft L, Pedersen S Bone mineral density in children with asthma receiving long term treatment with inhaled budesonide
Am J Respir Crit Care Med 1998;157;178-83
14.Jonasson G, Carlsen KH, Blomqvist P Clinical efficacy of low dose inhaled budesonide once or twice daily in children with
mild asthma not previously treated with steroids. Eur Respir J 1998;12;1099-104
15.Knorr B, Matz J, Bernstein JA, Nguyen H, Seidenberg BC, Reiss TF, Montelukast for chronic asthma in 6 to 14 year old
children a randomized, double blind trial. Pediatric Montelukast Study Group. JAMA 1998;279:1181-6
16.von Mutius E, Illi s, Hirsch T, Leupold W, Keil U, Weuland SK Frequency of infection and risk of asthma, atopy and airway
hyperresponsivenessin children. Eur Respir J, 1999:14:4-11
17.Zeiger RS, Dawson C, Weiss S, Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the
Childhood Asthma management Program (CAMP) J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87
18. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, Chervinsky P, Pujet JC, Peszek I, et al Montelukast added to inhaled beclomethasone
intreatment of asthma . Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1862-8
19.Bisgaard H, Nielsen KG Bronchoprotection with leucotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children Am J
Respir Crit Care Med 2000;162;187-90
20.Nelson HS, Busse WW, Kervin E, Church E, Emmett A, Rickard J, et al Fluticasona propionat/Salmeterolcombination
provides more effective asthma control than low-dose inhaled corticosteroid plus Montelukast. J Allergy Clin Immunol
2000;106(6):1088-95
21.The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children
with asthma. N Engl J Med 2000;343(15):1054-63
22.Agertoft L, Pedersen S Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma N
Engl l Med 2000;343(15):1064-9
23.Nielsen KG, Bisgaard H, The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, cold air and metacholine
responsiveness in asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162;1500-6
24.Rorda RJ, Mezei G, BisgaardH, Maden C Response of preschool children with asthma symptoms to fluticasone propionate.
J Allergy Clin Immunol 2001;108(4):540-6
25. Pedersen S Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children?Am J Respir Crit Care Med 2001;164:521-35
26. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, Villasante C, Huang S, Lindh A, et al Formoterol as relief medication in asthma : a
worldwide safety and effectiveness trial. Eur Respir J 2003;22(5):787-94
79
27.Bateman ED, Boushey HA,Bousquet j, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al Can guideline-defined asthma control be
achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study. Am J Respir Crit Care Med 2004:170(8):830-44
28.Powell H, Gibson PG, High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and
children Cochrane Database Syst Rev 2004(2);CD004109
29.Ng D, Salvio F, Hicks G, Anti-leukotriene agents compared to inhaleds corticosteroids in the management of recurrent and/
or chronic asthma in adults and children Cochrane Database Syst Rev 2004(2);CD002314
30.Ostrom NK, Decotils BA, Lincourt WREdwards LD, Hanson KM, Carranza Rozenweig JR et al Comparative efficacy and
safety of low-dose fluticasone propionate and montelukast in children with persistent asthma J Pediatr 2005;147(2):213-20
31.OByrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et alBudesonide/formoterol combination therapy as
both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2):129-36
32.Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J et al Benefit of omalizumab as add-on Therapy in patients
with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment)
Allergy 2005;60(3):309-16
33.Adams NP, BestallJC, Jones PV, Lasserson TJ, Griffith B, Cates CInhaled fluticasone at different doses for chronic asthma
in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2005(3);CD003534
Membrii comitetului tiinific GAMA declar c au avut colaborri n anii 2007-2008 cu urmtoarele companii farmaceutice:
GlaxoSmithKline, Astra Zeneca, Boeringer, Ingelheim, Pfizer, Merck Sharp&Dohme, Altana.
Elaborarea acestui ghid s-a fcut fr a exista vreo influen din partea vreunei companii farmaceutice asupra metodologiei de
elaborare i a coninutului lucrrii.
80
NIVELE DE DOVAD
Nivelele de dovad se refer la recomandrile referitoare la managementul astmului. Datele se bazeaz pe
informaiile analizate din cele mai importante metaanalize1
Categoria de dovad
A
B
C
D
Referine:
1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuentes M. et al. Systematic rewievs and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000; 320: 537-40
81
82
83