Sunteți pe pagina 1din 22

Mezorectul

Prima pagina

Studenti

Rezidenti

Noi

Site Map

Contact

Cautare

Duminica 29 Noiembrie 2015

Mezorectul

aceasta pagina se dedica Domnului Profesor Mircea Cazacu (in memoriam)

Definitie. Utilitatea intelegerii mezorectului


Anatomia descriptiva a rectului
Arterele rectului
Limfaticele rectului
Inervatia organelor pelvine
Fasciile perirectale
Elemente de embriologie
Mezorectul
Implicatiile conceptului de mezorect

Definitie. Utilitatea intelegerii mezorectului


Prin mezorect se intelege grasimea perirectala delimitata de fascia proprie a rectului. Termenul poate crea confuzie pentru ca nu este un mezou propriu-zis; la unele specii de mamifere rectul are
un mezou in sens anatomic, care lipseste insa la om.
Mezorectul este zona initiala de diseminare a cancerului de rect, iar ndepartarea acesteia n bloc cu rectul tumoral este o conditie esentiala a prevenirii recidivei locale. Diseminarea se refera in
primul rand la metastazarea pe cale limfatica; depozitele tumorale in mezorect pot aparea insa si prin diseminarea perineurala sau embolizarea venoasa.
Conceptul de mezorect reconciliaza doua obiective ale operatiei pentru cancerul de rect:
radicalitatea actului chirurgical
limitarea sechelelor uro-genitale ale acestuia
Chirurgia radicala a cancerului rectal presupune asa-numita excizie totala a mezorectului. Conceptul de excizie totala a mezorectului este util pentru:
definirea unui plan avascular pentru disectie, pe care Heald l denumeste patetic planul sacru (the Holy Plane); respectarea acestui plan asigura pe de o parte radicalitatea rezectiei
(rezultat oncologic) si pe de alta parte menajarea structurilor nervoase perirectale (rezultat functional)
definirea unui obiectiv chirurgical : ndepartarea rectului si mezorectului ca un ntreg, fara nici o sfsiere, cu margini circumferentiale intacte
definirea unui parametru pentru evaluarea radicalitatii actului chirurgical (marginea circumferentiala de rezectie); marginea radiala este critica pentru aparitia recidivei, chiar mai
importanta dect marginea proximala sau cea distala

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

recunoasterea (si menajarea!) plexurilor nervoase autonome de care depinde functia erectila si functia vezicii urinare
pastrarea functiei sfincteriene anale si scaderea numarului de colostomii
In 1908 Ernest Miles a introdus o noua operatie in chirurgia cancerului de rect - amputatia rectala abdomino-perineala in locul exciziilor locale limitate pana atunci. Operatia lui MIles extindea la
cancerul rectal notiunea de chirurgie de teritoriu limfatic introdusa de Halsted pentru cancerul mamar si consta in extirparea rectului tumoral impreuna cu grasimea perirectala ca un bloc clinindric.
Limitele rezectiei nu erau insa anatomice, iar operatia are doua dezavantaje:
colostomia definitiva
sechele uro-genitale (impotenta, afectarea functiei vezicale de stocare-evacuare a urinei cu retentie cronica de urina)
Conceptia lui Miles a ndepartarii rectului si a grasimii perirectale ca un bloc cilindric a dominat gndirea chirurgicala timp de aproape 80 de ani. Totusi neajunsurile metodei, aparitia relativ
frecventa a recidivelor locale si progresul tehnicii chirurgicale (in particular introducerea de catre Fain a utilizarii staplerelor in chirurgia rectala) au dus la redefinirea principiilor anatomice ale
rezectiei. In primul rand era necesar sa se defineasca ct tesut perirectal trebuie ndepartat pentru a preveni recidiva locala. In al doilea rand era necesara definirea structurilor perirectale care
trebuiesc menajate n cursul operatiilor pentru cancer de rect ( cum trebuie condusa disectia perirectala).
n 1982 Heald, Husband si Ryall aduc o solutie pentru aceste probleme ( ct si cum ) propunnd un nou concept anatomic - mezorectul - si chirurgical - excizia totala a mezorectului. Termenul de
mezorect este oarecum confuz ntruct rectul este n parte extraperitoneal si n totalitate fix, fara mezou; termenul are rolul de a defini limitele rezectiei chirurgicale, iar altul mai adecvat nu exista.

Conceptul rezectiei rectale cilindrice (Miles)

Conceptul rezectiei rectale anatomice (Heald)

Anatomia descriptiva a rectului


Limita superioara (proximala) a rectului (jonctiunea recto-sigmoidiana) este apreciata de anatomisti la nivelul vertebrei S3, iar de catre chirurgi la nivelul promontoriului. Mai importante dect
aceste criterii topografice sunt nsa criteriile descriptive care definesc nceputul rectului: disparitia teniilor (musculatura longitudinala distribuindu-se de la acest nivel n jurul ntregii circumferinte
colice), absenta haustrelor si disparitia mezosigmei si a mobilitatii colonului (rectul fiind practic fix).

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Canalul anal, portiunea terminala a rectului, este de asemenea apreciata diferit de anatomisti si chirurgi. Astfel canalul anal anatomic (sau embriologic) se ntinde de la linia ano-cutanata Hilton la
linia pectineata, are cca 2 cm lungime si este de origine ectodermica. Canalul anal chirurgical (sau functional) se ntinde pna la inelul anorectal (care corespunde insertiei muschilor ridicatori
anali), are cca 4 cm lungime si corespunde unei regiuni cu presiune intraluminala crescuta (la acest nivel fiind aparatul sfincterian).
Rectul are 12-15 cm lungime si 3 curburi laterale: cea superioara si cea inferioara cu convexitarea spre dreapta, iar cea mijlocie cu convexitatea spre stnga. Intraluminal curburile corespund
valvelor Houston; valva mijlocie (Kohlrausch) corespunde nivelului la care peritoneul de pe fata anterioara se reflecta pe vezica sau uter.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Arterele rectului
Vascularizatia arteriala a rectului este asigurata de artera hemoroidala superioara, dar si de surse arteriale minore: artera sacrata medie, arterele rectale mijlocii, ramuri din artera vezicala
inferioara si ramuri din muschii ridicatori anali. Canalul anal este vascularizat de arterele rectale inferioare, desprinse din artera iliaca interna.

Desi descrise n aproape toate tratatele de anatomie si tehnica chirurgicala arterele rectale mijlocii sunt inconstante, iar aripioarele rectale sunt considerate de unii ca artefact tehnic. O artera
rectala mijlocie care sa necesite electrocoagulare sau ligatura se ntlneste doar n o cincime din cazuri (de obicei unilaterala) si este mai frecvent o ramura a arterei rusinoasa interna sau
vezicala inferioara; rar se desprinde din artera iliaca interna. Aceasta artera rectala mijlocie ar putea fi importanta n tratamentul chirurgical pentru limfadenectomia optima n cancerul rectal; e de
presupus ca de-a lungul unei astfel de artere sunt dispusi ganglioni limfatici. Diseminarea cancerului pe acest traiect limfatic ar duce la metastaze n ganglionii iliaci interni, obturatori si iliaci
comuni. Aceasta ipoteza, sustinuta de unii autori japonezi, sta la baza atitudinii unei limfadenectomii extinse cuprinznd asa-numitul compartiment limfatic lateral.

Limfaticele rectului
Clasic se descriu trei curente limfatice:
curentul limfatic ascendent
curentul limfatic lateral
curentul limfatic descendent

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Curentul limfatic principal parcurge ascendent colectoarele si ganglionii limfatici situati de-a lungul ramurilor si trunchiului arterei rectale superioare; de la nivelul bifurcatiei arterei rectale
superioare (hilul limfatic Mondor) limfa este drenata spre ganglionii arterei mezenterice inferioare. Aceasta cale limfatica este nglobata n mezorect, iar excizia totala a mezorectului asigura
ndepartarea n totalitate a diseminarilor tumorale la acest nivel. Curentul limfatic mijlociu dreneaza de-a lungul arterei rectale mijlocii spre ganglionii laterali ai pelvisului.
Curentul limfatic inferior dreneaza limfa de la nivelul canalului anal anatomic spre ganglionii inghinali. Calea limfatica inferioara are importanta minora pentru diseminarea cancerului rectal propriuzis - doar n tumori joase, care depasesc inferior linia pectineata, la care exista deja o metastazare masiva n ganglionii caii limfatice principale, ascendente.
Importanta caii limfatice mijlocii este subiect de dezbatere. Autorii japonezi definesc patru grupuri (arii) limfatice rectale: grupul mezorectal (ganglionii limfatici perirectali), grupul (aria) arterei rectale
superioare, grupul (aria) arterei mezenterice inferioare si aria laterala. Aria mezorectala se mparte n doua regiuni: mezorectul adiacent tumorii (distal de nivelul tumorii si proximal pna la 5 cm
de marginea superioara a tumorii) si mezorectul situat la distanta (la peste 5 cm de marginea superioara a tumorii). Aria arterei mezenterice inferioare cuprinde ganglionii cuprinsi ntre originea
arterei mezenterice inferioare si originea arterei colice stngi; distal, de-a lungul traiectului arterial, se afla ganglionii ariei rectale superioare. Aria laterala cuprinde sase grupuri ganglionare: grupul
arterei rusinoase interne (lateral de plexul pelvin), grupul arterei iliace interne (proximal de artera vezicala superioara), grupul arterei iliace comune, grupul arterei iliace externe, grupul obturator si
grupul presacrat.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Diseminarea limfatica laterala este considerata minora de catre autorii europeni si americani.
Observatiile autorilor japonezi (bazate pe injectarea unor coloranti) sugereaza nsa ca diseminarea laterala poate fi nsa importanta n cancerele rectului subperitoneal. Acestia au gasit:
metastaze in aria laterala in proportii cuprinse intre 9% si 27% din totalul cancerelor rectale subperitoneale
metastaze ganglionare numai in aria laterala, nu si la nivelul mezorectului( aprox. 2,2%)
afectarea mai frecventa a ganglionilor arterei iliace interne, arterei rusinoase interne si obturatorii ("campul vulnerabil"); majoritatea metastazelor din aria laterala (88%) erau cel putin
unul din aceste grupuri ganglionare
Alte metode metode de studiu utilizate nu sustin importanta caii limfatice laterale. Studiile limfoscintigrafice pledeaza pentru o importanta minora a drenajului limfatic lateral n cancerul rectal.

Inervatia organelor pelvine


Nervii pelvini cuprind plexul sacrat (cu originea la nivelul L4, L5, S1, S2 si S3, care asigura inervatia musculaturii pelvine si a membrelor inferioare), plexul rusinos ( cu originea la nivelul S2, S3 si
S4, a carui fibre sunt destinate viscerelor pelvine si organelor genitale) si plexurile pelvine autonome (plexul hipogastric superior si plexul hipogastric inferior) intricate cu cele precedente.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Plexul hipogastric superior este format din fibre toracolombare simpatice (responsabile de ejaculare la barbat) si e situat n tesutul conjunctiv extraperitoneal, anterior de bifurcatia aortei si de vena
iliaca comuna stnga, n dreptul vertebrei L5 si promontoriului; are o forma de triunghi cu vrful cranial, iar din unghiurile inferioare se desprind nervii hipogastrici (drept si stng). O retea
filamentoasa delicata n tesutul areolar furnizeaza un plan avascular ntre PHS posterior si mezorect anterior, facilitnd separarea intacta a mezorectului de plex; acest plan avascular trece ntre
stratul parietal si cel visceral al fasciei pelvine; mobilizarea rectului mpreuna cu mezorectul intact se obtine prin separarea chirurgicala a acestor straturi fasciale de-a lungul acestui plan).
Fiecare nerv hipogastric se termina n cte un plex hipogastric inferior (drept si stng). Aceste plexuri contin pe lnga fibrele simpatice si fibre parasimpatice provenite din segmentele S2, S3 si
S4 pe calea nervilor erigenti; aceste fibre parasimpatice asigura la barbat erectia. Fiecare plex hipogastric inferior are forma unei lame fenestrate rectangulare sagitale, asezata lateral de rect,
prostata, veziculele seminale si partea posterioara a vezicii urinare la barbat si lateral de rect, colul uterin, fornixul vaginal si partea posterioara a vezicii urinare la femeie. Ramurile plexurilor
hipogastrice inferioare asigura inervatia rectului, vezicii urinare, prostatei, veziculelor seminale, uretrei si corpilor cavernosi. Nervii cavernosi se grupeaza n cte un manunchi nervos cu un traiect
direct spre portiunea postero-laterala a prostatei; grosimea manunchiului scade de la 12 mm la origine la 6 mm la baza prostatei; de la acest nivel nervii nsotesc arterele si venele capsulare, urca
spre vrful prostatei (posterolateral de uretra) si trec prin diafragma urogenitala. Plexurile pelvine sunt situate lateral si posterior fata veziculele seminale (mijlocul plexului fiind situat la nivelul
vrfului veziculelor seminale); de aceea veziculele seminale reprezinta intraoperator reperul pentru identificarea plexurilor. De asemenea nervii cavernosi pot fi identificati posterolateral de prostata
si anterolateral de rect prin asocierea lor constanta cu arterele si venele capsulare prostatice, cu care formeaza un manunchi vasculo-nervos.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Plexul hipogastric inferior si ramurile acestuia inervand vezica urinara, prostata si corpii cavernosi (Patrick Walsh)
http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Fasciile perirectale
Fascia parietala endopelvina acopera peretii si planseul pelvin si se continua pe viscerele pelvine, ca fascii viscerale. La nivelul rectului formeaza teaca proprie a rectului sau fascia perirectala.
Aceasta fascie a fost mentionata pentru prima data de Toma Ionescu n tratatul de anatomie al lui Poirier si Charpy.
Fascia proprie a rectului nconjoara rectul, tesut adipos, nervi, vase sanguine si limfatice. Tesutul adipos cuprins n acest manson fascial este mai abundent n portiunea posterioara a rectului,
unde are aspect de lipom bilobat. Fascia este mai evidenta n partile laterale si posterioare ale rectului extraperitoneal si mai groasa n apropiere de planseul pelvin.

Fascia presacrata este o portiune mai groasa a fasciei endopelvine care acopera concavitatea sacrului si coccigelui, nervi, artera sacrata medie si venele presacrate.
Fascia recto-sacrata se ntinde de la fascia presacrata la fascia perirectala; se formeaza prin reflectarea fasciei presacrate la nivelul vertebrei S4 si se uneste cu fascia perirectala la 3-5 cm
deasupra inelului anorectal.. Dupa Sato contine mici vene si ramuri nervoase provenind din ganglionii sacrati. Fascia recto-sacrata este denumita de unii autori fascia Waldeyer; alti autori folosesc
aceeasi denumire pentru fascia presacrata. De fapt W. Waldeyer a descris fascia presacrata, nu si extensia ei recto-sacrata.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Septul rectogenital (rectoprostatic la barbat, respectiv rectovaginal) separa rectul si fascia proprie a rectului de veziculele seminale si prostata, respectiv de vagin. n sens strict termenul de
fascie Denonvilliers se refera la fascia rectoprostatica, dar a fost extins si la septul similar de la femeie. Fascia Dennonvilliers este o structura fibroasa mai evidenta si mai consistenta dect
fascia rectala proprie; este mai proeminenta la pacientii tineri si se subtiaza cu vrsta. Urologii descriu fascia ca fiind atasata de prostata si veziculele seminale, n timp ce chirurgii colo-rectali
considera ca este mai aderenta de rect dect de aceste organe genitale. Histologic fascia este constituita din fibre de colagen dens, fibre musculare netede si fibre de elastina.
http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Formarea fasciei Denonvilliers a fost explicata n doua moduri:


prin fuziunea celor doua foite ale fundului de sac rectovezical embrionar
prin condensarea straturilor mezenchimului embrionar.
Originea si modul de formare a fasciei Denonvilliers au fost nsa sursa unei confuzii chirurgicale: aceea a existentei unor straturi fasciale separabile chirurgical; desi Richardson a aratat ca exista
doua straturi de elastina la nivelul septului rectogenital, totusi aceste straturi nu sunt identificabile prin disectie chirurgicala.
Nervii cavernosi sunt situati de o parte si de alta ale fasciei Denonvilliers mpreuna cu vase sanguine cu care formeaza cte un manunchi vasculo-nervos

Ligamentele laterale (aripioarele rectului) sunt descrise n tratatele clasice de anatomie drept condensari fibroase de forma triunghiulara cu baza spre peretele lateral al pelvisului si vrful spre
rect, formate n jurul arterelor rectale mijlocii. Constituie nsa un subiect disputat ntruct ar putea fi artefacte de disectie. Oricum vase rectale mijlocii de calibru de peste 1 mm apar inconstant si
chiar si in aceste cazuri de obicei e vorba de o artera unilaterala.
Desi considerate "artefacte de disectie" aceste ligamente sunt tratate cvasiconstant n cursul operatiei ca potentiale surse de hemoragie, iar n majoritatea manualelor de tehnica operatorie se
recomanda ligatura sau electrocoagularea acestor structuri.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Sato mparte fiecare aripioara rectala n 2 portiuni: una laterala (continnd artera rectala mijlocie si nervii splanhnici pelvini) si una mediala (continnd artera si ramuri din plexul hipogastric
inferior); cele 2 portiuni sunt situate de o parte si de alta a lamei rectangulare a plexului hipogastric inferior corespunzator; n portiunea laterala artera rectala mijlocie se ntlneste n unghi ascutit
cu nervii splanhnici pelvini (erigenti), n timp ce n portiunea mediala artera merge paralel cu ramurile rectale ale plexului hipogastric inferior. Diviziunea propusa de Sato este importanta pentru
ligatura ligamentelor laterale: ligatura n portiunea laterala are ca efect lezarea nervilor erigenti (cu afectarea functiei erectile), n timp ce n portiunea mediala ligatura este practic fara urmari
urologice.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Elemente de embriologie
Tractul gastrointestinal se dezvolta din cele trei portiuni ale tubului digestiv embrionar. Din intestinul anterior se dezvolta gura, esofagul, stomacul, duodenul si aparatul biliar; din intestinal mijlociu
se dezvolta intestinul subtire si gros, pna la jumatatea distala a transvesului.
Colonul descendent, colonul sigmoid si rectul se dezvolta din intestinul embrionar posterior. Partea distala a acestuia se termina ntr-un fund de sac (cloaca); alantoida se deschide n partea
anterioara a acestui fund de sac; acest fund de sac de natura endodermica este nchis de o membrana ectodermica (membrana cloacala - proctodeum).
Tubul intestinal primitiv (embrionar) este suspendat dorsal de un mezenter primitiv n care se dezvolta si vasele sanguine si limfatice, precum si ganglionii limfatici. La nivelul intestinului anterior
din acest mezenter primitiv se formeaza bursa omentala, la nivelul intestinului mijlociu se formeaza mezenterul si mezourile colonului proximal, iar la nivelul intestinului embrionar posterior se
formeaza mezoul colonului distal si mezorectul.

n saptamna a 6-a un sept mezodermal mparte cloaca ntr-o cavitate anterioara (sinusul urogenital) si una posterioara (canalul anal); acest sept fuzioneaza n saptamna a 7-a cu membrana
cloacala si formeaza corpul perineal; membrana cloacala este mpartita astfel ntr-o membrana urogenitala (portiunea anterioara, mai ntinsa) si o membrana anala (portiunea posterioara, mai
mica). Membrana anala se nfunda ntr-o depresiune tapetata de ectoderm (depresiunea anala originea canalului anal anatomic); n saptamna a 8-a membrana anala dispare; locul n care a
fost inserata membrana anala este considerat linia pectineata, desi nu exista nici argumente, nici contraargumente consistente. Urmare a acestui mod de formare rectul si canalul anal superior
sunt de origine endodermala si au vascularizatie provenita din artera mezenterica inferioara, n timp ce canalul anal inferior (anatomic) este de origine ectodermica si vascularizat de ramuri din
artera iliaca interna. Din mezodermul somatic se dezvolta de o parte si de alta a membranei anale cte un tubercul; tuberculii se unesc n potcoava napoia rectului si apoi se unesc cu corpul
perineal; din aceasta structura se formeaza sfincterul anal extern.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Mezorectul
Mezorectul nu este un mezou propriu zis si din acest motiv termenul trebuie acceptat ca pe o conventie de limbaj. Prin mezorect se ntelege tesutul adipos care nconjoara rectul, circumscris de
fascia proprie si care corespunde cmpului initial de diseminare a cancerului rectal.

Mamiferele inferioare au un mezou rectal propriu zis. Mezorectul si ligmentele laterale ale rectului apar la primate si la om - probabil legate de statiunea bipeda (grasimea perirectala stabilizeaza
rectul si absoarbe socurile mecanice).
http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Fascia care circumscrie rectul ofera n cursul disectiei un plan relativ avascular (un strat foarte subtire de tesut lax dispus ntre stratul parietal si cel visceral al fasciei pelvine); respectarea acestui
plan reconciliaza imperativul oncologic al operatiei cu pastrarea functiei genito-urinare; acest plan este denumit patetic de Heald planul sacru al disectiei chirurgicale; Skandalakis propune ca
acest plan sa fie denumit planul Heald.

n privinta originii filogenetice a mezorectului un interesant studiu de anatomie comparata a fost facut de Nano. Comparnd observatiile n urma disectiilor la trei specii de animale (cine, porc si o
http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

specie de primate - Macaca ape) si la fetusi umani Nano si colab. ajung la concluzia ca mezorectul lipseste la mamiferele patrupede, dar apare la primate; la primate grasimea perirectala este mai
abundenta si este limitata de o fascie similara cu fascia perirectala de la om. Similar ligamentele laterale apar numai la primate si om. Nu se poate trage o concluzie cu privire la momentul evolutiv
al aparitiei acestor structuri, dar probabil ca aparitia lor este legata de statiunea bipeda. Aceasta s-a nsotit de modificari anatomice si functionale importante (transformarea unei mari parti a
rectului ntr-un organ extraperitoneal, solicitarile mecanice la care este supus rectul n aceasta pozitie, cresterea cantitatii de grasime perirectala care sa absoarba socurile mecanice).
Spre interior nvelisul adipos perirectal (mezorectul) ajunge pna la adventitia rectului; aceasta nu este o structura identificabila macroscopic, dar nlocuieste peritoneul visceral n portiunea
extraperitoneala a rectului. Posterior mezorectul mpreuna cu fascia perirectala ajung pna la fascia presacrata; un sant median da fetei posterioare a mezorectului aspectul de lipom bilobat (2).
Lateral fascia perirectala e perforata de cteva orificii prin care trec ramurile rectale din plexul hipogastric inferior si vasele rectale mijlocii atunci cnd exista. Anterior mezorectul se ntinde pna
la fascia Denonvilliers; de altfel fascia perirectala este uneori confundata cu asa-zisul strat posterior al fasciei Denonvilliers. Inferior mezorectul se ntinde pna la insertia muschilor ridicatori
anali.
Distributia ganglionilor limfatici n interiorul mezorectului este neuniforma. mpartind mezorectul n patru cadrane (posterior, lateral drep, lateral stng si anterior) si n trei portiuni (corespunzatoare
treimii superioare, medii si inferioare ale rectului) distributia ganglionilor este:
cea mai mare parte a ganglionilor limfatici (92%) sunt dispusi n cadranul posterior al mezorectului si n cele doua treimi superioare;
la nivelul treimii superioare a rectului nu exista mezorect n cadranul anterior
Majoritatea ganglionilor sunt de mici dimensiuni (0,5-3 mm); avnd n vedere dimensiunile mici ale ganglionilor e posibil ca (n lipsa unui solvent pentru grasime) o parte din cancerele de rect sa fie
de fapt substadializate.

Treimea superioara, mijlocie si inferioara a rectului si mezorectului

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Sectiune prin treimea superioara a rectului si mezorectului

Mezorectul

Sectiune prin treimea mijlocie a rectului si mezorectului

Sectiune prin treimea inferioara a rectului si mezorectului

Explorarea imagistica a mezorectului se face prin computer-tomografie, ecografie endorectala si rezonanta magnetica nucleara.
Computer-tomografia precizeaza cu acuratete profunzimea invaziei tumorale n peretii rectului, raporturile tumorii cu organele adiacente (n special cnd tuseul rectal pledeaza pentru o invazie de
vecinatate), precum si prezenta adenopatiilor peritumorale. Este nsa adevarat ca n mod curent computer-tomografia este utilizata mai degraba pentru diagnosticarea si evaluarea recidivelor
tumorale dect pentru evaluarea tumorii rectale primare.
Ecografia endorectala precizeaza invadarea peretelui rectal (mucoasa T1, musculara proprie T2, adventitia si grasimea mezorectala T3, invazia organelor nvecinate T4) si prezenta si
marimea adenopatiilor peritumorale.
Rezonanta magnetica nucleara este metoda cea mai sensibila pentru examinarea mezorectului. Planurile fasciale precum si spatiile perirectale se evidentiaza cu acuratete prin aceasta metoda. O
pagina excelenta despre investigarea mezorectului prin RMN poate fi citit aici.

Implicatiile conceptului de mezorect


Tratamentul cancerului de rect are un obiectiv oncologic (ndepartarea n totalitatea a tumorii primare si a teritoriului limfatic) si doua obiective functionale (pastrarea functiei sfincteriene anale si a
functiilor urogenitale). Daca pastrarea aparatului sfincterian este dependenta de localizarea tumorii, ndepartarea totala a compartimentului tumoral (rectul si mezorectul) si prevenirea unor
complicatii / sechele uro-genitale tine de respectarea unui plan de disectie. Acest plan este predefinit ca urmare a dezvoltarii embrionare a rectului si mezorectului.
Heald atrage atentia att asupra disectiei n interiorul acestui plan (cauza recidivei locale prin insuficienta ndepartare a depozitelor tumorale perirectale), ct si asupra disectiei n afara acestui
plan (ceea ce duce la lezarea plexurilor nervoase pelvine). Un alt element asupra caruia insista Heald este efectuarea disectiei ascutite si renuntarea la disectia boanta; n cursul acesteia din urma
aderentele fibroase ale fasciei mezorectului la structurile adiacente se rup fie spre mezorect, fie spre structurile nvecinate; ca urmare apare riscul ruperii unor fragmente din mezorect , iar rezectia
devine incompleta, cu margine laterala invadata tumoral.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Rezectia radicala a rectului tumoral este definita de marginea proximala, marginea distala si marginea laterala (circumferentiala) libere de proces tumoral. Marginea proximala a rezectiei nu ridica
probleme, fiind localizata la nivelul la care vascularizatia (dupa ligatura pediculului rectal superior sau mezenteric inferior) asigura viabilitatea tisulara. Marginea distala e conditionata de localizarea
tumorii (distanta fata de linia pectineata); distanta initiala de 5 cm de la marginea tumorii a fost redusa la 2 cm, dar o scadere sub aceasta limita compromite radicalitatea actului chirurgical; n
cazul unor tumori joase disectia rectului, cu eliberarea din chinga ridicatorilor anali, poate asigura o margine de rezectie adecvata.

O trasatura importanta a tipului de crestere a cancerului de rect este diseminarea radiala n grasimea perirectala. Diseminarea poate fi continua, expansiva, dar si neregulata, infiltrativa si
discontinua.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Marginea circumferentiala (laterala) a rezectiei esteimportanta ca factor de prognostic si ca parametru al radicalitatii operatiei. Llimita laterala a tumorii e definita ca cea mai laterala penetrare a
mezorectului fie prin invazie continua, fie discontinua. Invazia circumferentiala a marginii de rezectie laterale e definita ca infiltrarea tumorala directa a marginii piesei de rezectie sau o limita de
siguranta de mai putin de 1 mm grosime. In cazul marginii circumferentiale invadate recidiva locala se produce in peste 85% din cazuri. Modul de invazie a marginii laterale (direct, discontinuu,
metastaza ganglionara, invazie perineurala, invazie limfatica sau vasculara) nu are semnificatie prognostica, ci doar invazia n sine.

Ca parametru de evaluare a calitaii actului chirurgical se definesc trei grade ale rezectiei cu excizia mezorectului. Cnd disectia se face n planul fascial al mezorectului, mezorectul apare gros si
neted (eventualele defecte nu depasesc 5 mm profunzime), fara violari ale grasimii; marginea distala este adecvata, fara a se apropia n con de tumora. n cazul disectiei n planul mezorectal
piesa de rezectie are mezorectul cu suprafata neregulata, cu pierderi de peste 5 mm profunzime din tesutul adipos; marginea distala a mezorectului se termina n forma de con. A treia situatie
este disectia n planul muscularei proprii a rectului; mezorectul este subtire si prezinta defecte profunde care ajung pna la musculara; marginea radiala de rezectie este neregulata, pe alocuri
aparnd musculara rectului.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Examenul piesei de rezectie (proaspata)

Mezorect neted, regulat

-mezorectul rezecat complet

Examenul sectiunilor transversale (dupa fixare)

-marginea circumferentiala neteda, fara defecte sau cu


defecte mai mici de 5 mm

-suprafata mezorectului e neteda, regulata, fara


neregularitati sau cu neregularitati minore (mai mici
de 5 mm profunzime)
-fara conizare *

Mezorect moderat neregulat

-suprafata mezorectului cu neregularitati, dar

-nici unul dintre defectele circumferintei mezorectului nu


ajunge pna la musculara rectului

defectele nu sunt profunde


-musculara este complet acoperita de mezorect, cu
exceptia insertiei ridicatorilor anali
-conizare moderata

Mezorect neregulat

-rectul rezecat e nconjurat de o mica cantitate de


mezorect

-circumferinta mezorectului neregulata, cu defecte care


ajung pna la musculara

-defecte ale mezorectului care ajung pna la


musculara
* termenul se refera la rezectia n forma de trunchi de con a mezorectului inferior, fara respectarea planului de disectie; consecutiv ramn pe loc partile inferioara si laterale ale mezorectului.

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

Prezervarea inervatiei pelvine in cursul rezectiei pentru cancer rectal este posibila daca se respecta planul de disectie. In functie de satisfacerea acestui obiectiv se descriu patru tipuri de operatii:
cu pastrarea completa a nervilor autonomi; cu pastrarea unilaterala a inervatiei autonome; cu rezectia plezului hipogastric superior si pastrarea plexurilor pelvine; cu rezectia plexului superior si a
unui plex inferior si pastrarea unui plex pelvin.

n desfasurarea operatiei pot fi identificate cteva momente cu risc de lezare a nervilor pelvini:
n cursul ligaturii arterei mezenterice inferioare
n cursul disectiei posterioare
n cursul disectiei laterale
n cursul disectiei anterioare
Plexul hipogastric superior (continnd fibrele simpatice care asigura ejacularea) pot fi lezate n cursul ligaturarii arterei mezenterice inferioare. Atunci cnd nu exista adenopatii palpabile de-a
lungul arterei mezenterice inferioare ligatura arterei se face deasupra sau dedesubtul originii arterei colice stngi (n functie de segmentul colic care se va folosi pentru anastomoza). Cnd ligatura
http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]

Mezorectul

arterei mezenterice inferioare se face la originea din aorta e de preferat ca filetele nervoase situate imediat posterior de artera sa fie separate prin disectie.
n cursul disectiei posterioare a mezorectului exista riscul lezarii nervilor hipogastrici, care contin fibre pur simpatice. Disectia corecta se face n tesutul conjunctiv lax imediat n afara fasciei
mezorectale; n spatiul avascular dintre teaca rectului si fascia presacrata decolarea este usoara si nu exista sngerare; nervii hipogastrici sunt situati imediat n afara acestui plan si pot fi lezati
daca planul nu este riguros respectat, daca se practica o disectia boanta sau daca sngerarea nu este riguros controlata si ca urmare nu exista o buna vizualizare a planului.
n cursul disectiei laterale tractiunea excesiva a rectului aduce plexul hipogastric inferior n sus si spre medial, expunndu-l lezarii n cursul ligaturii / electroacoagularii arterei rectale mijlocii si
sectionarii ligamentului lateral respectiv. Lezarea fibrelor parasimpatice la acest nivel duce la impotenta la barbat sau la uscaciune vaginala (urmata de dispareunie) la femeie. Respectarea
planului sacru n imediata vecinatate a fasciei proprii a rectului previne leziunea, ntruct nervii trec tangential cu fascia la acest nivel.
Disectia anterioara decurge n spatiul ngust dintre rect (posterior) si veziculele seminale si prostata (anterior). n cursul disectiei la acest nivel sau n cursul hemostazei n aceasta arie dificila
nervii cavernosi sunt expusi leziunii; acesti nervi contin n special fibre parasimpatice, iar lezarea lor duce la impotenta. Disectia anterioara se poate desfasura n trei planuri: perirectal, mezorectal
si extramezorectal. Planul perirectal (perimuscular) e situat n imediata vecinatate a musculaturii rectale, dar n interiorul fasciei rectale proprii; nu este un plan anatomic, iar disectia n acest plan
duce la o rata mare de recidiva locala. Planul mezorectal este un plan anatomic n care se separa fascia rectala de fascia Denonvilliers, dar nu este att de evident ca n portiunea laterala si
posterioara a rectului. Planul extramezorectal implica rezectia fasciei Denonvilliers; prostata si veziculele seminale se vizualizeaza anterior, dar riscul lezarii nervilor cavernosi este ridicat. Avand in
vedere ca riscul cel mai mare de recidiva locala l au nsa tumorile situate la nivelul peretelui anterior al rectului, pentru minimalizarea riscului sechelelor uro-genitale disectia anterior de fascia
Denonvilliers e indicata doar n cancerele peretelui anterior al rectului; pentru localizarile posterioara si laterale e de preferat planul mezorectal (posterior de fascia Denonvilliers).

[ contact ]

http://chirurgiagenerala.ro/06.006_Mezorectul.htm[29-Nov-15 9:37:27 AM]