Guas de Fisterra

Ictericia

Ictericia
Cristina Barbagelata Lpez
M. Especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna.
Complejo Hospitalario Universitario "Juan Canalejo"- SERGAS- A Corua- Espaa

Mara Mercedes Otero Palleiro

M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias.
Complejo Hospitalario Universitario "Juan Canalejo"- SERGAS- A Corua- Espaa

Mara de la Cmara Gmez

Cad. Aten. Primaria
Ao 2006
Volumen 13
Pg. 186-188

M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias.

Complejo Hospitalario Universitario "Juan Canalejo"- SERGAS- A Corua- Espaa

QU ES LA ICTERICIA?

CULES SON SUS CAUSAS MS FRECUENTES?

La ictericia es la coloracin amarillenta de los tejidos debida al depsito de bilirrubina (Br) cuando existe hiperbilirrubinemia srica. La
cifras normales de bilirrubina son 0,3- 1 mgr/dl. Clnicamente es
detectable cuando los niveles sricos son superiores a 3 mgr/dl y se
manifiesta como coloracin amarillenta de piel, mucosas y fluidos
corporales.

El aumento de bilirrubina se puede producir por aumento de su formacin, por disminucin de su depuracin heptica (alteracin de la
captacin, conjugacin o excrecin) o por obstruccin de la va biliar.

Existen otras causas de coloracin cutnea amarillenta como la uremia,

la ingesta abundante de carotenos (frecuente en trastornos alimentarios), etc. en las que no se pigmenta la esclertica; el consumo de quinacrina, frmaco que tie la piel de amarillo, incluye la coloracin de
las esclerticas en el 4-37% de los pacientes que la consumen.

Segn donde se site la alteracin en el metabolismo de la bilirrubina, puede aumentar la fraccin directa, indirecta o ambas y las enzimas hepticas estarn normales o elevadas.
Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada con funcin heptica
normal:

La bilirrubina directa o conjugada es hidrosoluble y se elimina por va

renal; cuando aumenta se produce una coloracin oscura de la orina
(coluria) e hiperpigmentacin fecal (pleiocromia).

* Por aumento de la produccin de bilirrubina, en casos de hemlisis, eritropoyesis ineficaz, transfusiones o por la reabsorcin de
grandes infartos o hematomas titulares. Rara vez causan cifras de
bilirrubina >5mg/dL.
* Por dficit en el transporte plasmtico y la captacin heptica: algunas sustancias como rifampicina, contrastes radiolgicos o probenecid pueden causar aumento de la bilirrubina por competicin
con la captacin heptica.
* Por alteraciones en la conjugacin de la bilirrubina:
- Ictericia fisiolgica del recin nacido (por falta de maduracin
de la glucuroniltransferasa).
- Enfermedad de Cliger-Najar: ictericia familiar por dficit congnito de la glucuronil trasnferasa, sntomas graves desde la
infancia.
- Enfermedad de Gilbert: dficit parcial de la actividad de la glucironil transferasa trasmitido con herencia autonmica dominante. Clnicamente elevacin de BrI <6 mg/dL que aumenta con el stress y el ayuno. Trastorno muy frecuente que afecta al 3-7% de la poblacin y de predominio en varones 2-7:1.

En la obstruccin biliar, la ausencia de pigmentos biliares en la luz

intestinal provoca ausencia de pigmentacin de las heces completa
(acolia) o parcial (hipocolia). La bilirrubina indirecta o no conjugada
es liposoluble; cuando aumenta no ocasiona coluria.

Hiperbilirrubinemia directa o conjugada

con funcin heptica normal
Aparece en la enfermedad de Dubin-Johson y en la enfermedad de
Rotor, que son dos dficits hereditarios de herencia autosmica rece-

La bilirrubina procede de la destruccin de los hemates maduros

(85%), de la eritropoyesis ineficaz y el catabolismo de las protenas
tisulares (15%). Esta bilirrubina formada en las clulas reticulo-endoteliales principalmente en hgado y bazo (bilirrubina indirecta o no
conjugada- BrI) es prcticamente insoluble en agua por lo que precisa unirse a la albmina para ser transportada por la sangre hasta el
hgado. A nivel heptico es conjugada por la glucuroniltransferasa
(bilirrubina directa o conjugada- BrD) convirtindose en hidrosoluble
y posteriormente se excreta por la va biliar, llegando al intestino
donde entra a formar parte de la circulacin enteroheptica. El 80-90
% de la misma es eliminada por las heces en forma de bilirrubina
indirecta tras ser reducida por las bacterias del intestino y el 10-20%
es absorbida pasivamente y vuelta a eliminar por el hgado.

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siva con excrecin defectuosa de bilirrubina a los conductos biliares,

de curso benigno y que no precisan tratamiento.
Hiperbilirrubinemia con anomalas
de la funcin heptica
* Hiperbilirrubinemia conjugada y elevacin de transaminasas con
perfil de dao hepatocelular (predominio en elevacin de
GOT/GPT): Se produce por alteracin en el metabolismo de la bilirrubina en varios pasos (captacin, conjugacin o excrecin) por
un fracaso global de la funcin heptica. Tambin hay prolongacin
del tiempo de protrombina que no corrige con la administracin de
vitamina K. Se produce en lesiones hepatocelulares como en
hepatitis virales, lesiones hepticas por frmacos o toxinas, el alcohol (en el caso de hepatitis alcohlica el cociente GOT:GPT ser de
2:1 como mnimo), en adultos jvenes considerar enfermedad de
Wilson, en mujeres jvenes o de mediana edad hepatitis autoinmune y las cirrosis de cualquier causa en fase terminal.
* Hiperbilirrubinemia conjugada y elevacin de transaminasas con
patrn de colestasis (predominio en elevacin FA/GGT):
- Existe un bloqueo del flujo biliar que impide total o parcialmente la llegada de bilis al duodeno. Clnicamente se manifiesta como prurito.
- Colestasis intraheptica: el obstculo al flujo biliar est en el
interior del parnquima heptico como en trastornos infiltrativos difusos, defectos excretores hepticos o compresin de
los conductos lobulillares y tractos portales.
- Colestasis extraheptica: la obstruccin est en el trayecto de
la va biliar extraheptica y provoca su dilatacin; ocurre principalmente en la coledocolitiasis, enfermedades de los conductos biliares y compresin extrnseca del rbol biliar.

de atencin primaria

*
*
*
*

Estudio de coagulacin.
Determinacin de cifras de bilirrubina y sus fracciones.
Sistemtico de orina.
Serologa de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, CMV, VEB y en
algunos casos VHD y VHE); anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria); anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y
anti-LKM (hepatitis autoinmune); alfafetoproteina (hepatocarcinoma); hierro, transferrina, ferritina (hemocromatosis), cobre en plasma y en orina, ceruloplasmina (Wilson), porfirinas en orina y alfa1-antitripsina (para descartar enfermedad metablica).

Estudios de Imagen
* Ecografa abdominal: es la prueba inicial; debe realizarse siempre,
especialmente si existe colestasis, para descartar obstruccin de la
va biliar y cuando se sospecha enfermedad de parnquima heptico.
* TAC abdominal: es mejor que la ecografa para explorar la cabeza
del pncreas.
* Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE): permite la
visualizacin directa del duodeno y la papila y proporciona imgenes directas de los conductos biliares y pancreticos; permite realizar medidas teraputicas como esfinterotoma con extraccin de
clculos, colocacin de prtesis y obtener muestras para citologa.
FIGURA 1
Algoritmo de manejo

QU PRUEBAS ESTN INDICADAS PARA SU ESTUDIO?

Anamnesis y Exploracin fsica.
* Exposicin a agentes qumicos, frmacos, preparados de herbolario.
* Prcticas sexuales, tatuajes, trasfusiones previas, productos va
parenteral.
* Viajes recientes, contacto con individuos con ictericia.
* Exposicin laboral a hepatotoxinas.
* Duracin de la ictericia y sntomas asociados.
* Estigmas de hepatopata crnica en la exploracin como eritema
palmar, ginecomastia, araas vasculares, signos de etilismo crnico
como hipertrofia parotidea y contracturas de Dupuytren. En el
abdomen se debe comprobar el tamao y consistencia del hgado, la presencia de bazo palpable o semiologa asctica y valorar la
presencia de signo de Murphy.
Datos de Laboratorio
* Hemograma y bioqumica completa con pruebas de funcin heptica y renal.
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de atencin primaria

* Colangiografa trasheptica percutnea (CTP): como procedimiento complementario a la CPRE, es til cuando la obstruccin es proximal al conducto heptico comn o cuando no es posible el acceso endoscpico a la ampolla.
* Colangiopancreatografa por resonancia magntica.

BIBLIOGRAFA
-

Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Current concepts: Liver biopsy. N Engl J Med 2001;
344:495-500 [Medline].

Franco Ugidos A, Moreno Cuerda VJ, Garca Ortiz C. Ictericia. En: Blanco Echevarra
A, Cea Calvo L, Garca Gil E, Menassa A, Moreno Cuerda VJ, Muz Delgado G et al.
Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica Hospital Universitario 12 de Octubre.

Biopsia Heptica
Debe realizarse cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular difusa crnica para evaluar su diagnostico o estadio, una colestasis intraheptica no filiada o una ictericia persistente sin diagnstico.

5 ed. Madrid: MSD; 2003. p. 563-570.

-

Physician 1999;59:2223-30. [Medline] [Texto completo].

-

Matzen P. Diagnosis in jaundice: a contemporary approach. Dig Dis. 1986;

4(4):220-30 [Medline].

En masas hepticas o pancreticas se debe valorar su estudio citolgico por medio de puncin con aguja fina realizada con control ecogrfico o TAC.

Jonhston DE. Special considerations in interpreting liver function test. Am Fam

Pratt DS, Kaplan M. Primary Care: Evaluation of Abnormal Liver-Enzyme Results in

Asymptomatics Patients. N Engl J Med 2000; 342:1266-1271 [Medline].

Roche SP, Kobos R. Jaundice in the adult patient. Am Fam Physician 2004 Jan 15;
69 (2):299-304. [Medline] [Texto completo].

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