ANEXA 1

Ctre Casa de Asigurri de Sntate Ilfov

Subsemnatul(a) ___________________________________________________,
CNP
___________________, domiciliat() n localitatea ________________________, str.
_____________________________________, nr. ________, bl. _______, sc. _______,
et. _______, ap._____, sector/jude _____, solicit eliberarea unei adeverine din care s
rezulte c sunt asigurat() CASIlfov n calitate de (bifai poziia corespunztoare):
Salariat / Persoan cu venit asimilat salariilor;
Persoan fizic autorizat (PFA) / Persoan fr venituri (PFV);
Pensionar;
Persoan care realizeaz venituri din agricultur i / sau silviculur;
Persoan care obine venituri din cedarea folosinei bunurilor;
Persoan care obine venituri din dividende;
Persoan care obine venituri din dobnzi;
Persoan care obine venituri din drepturi de proprietate intelectual;
Asigurat fr plata contribuiei conform Art. 213 din Lgea 95/2006:
Elev / Student cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani;
Tnr cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani care provine din sistemul de protecia
copilului;
Sot, soie sau printe aflat n ntreinerea unei persoane asigurate (coasigurat);
Persoan cu handicap;
Personal monahal;
Bolnav cu o afeciune inclus n programele naionale de sntate;
Femeie nsrcinat sau luz;
Persoan care se afla n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de
2 ani;
omer;
Persoan care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social conform Legii 4162001;
Persoan care se afl n executarea unei pedepse private de libertate sau arest
preventiv;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 118 / 1990;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 189 / 2000;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 44 / 1994;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 309 / 2002;
MOTIVUL PENTRU CARE SE SOLICITA ADEVERINTA:
Medic de familie;
Formular european;
Medic dentist;
Card european;
Medic specialist;
Autoritatea pentru strini;
ngrijiri la domiciliu;
Spital
Orteze / proteze;
Data internrii: ___________________
Comisii terapeutice;
Altele.
Depun anexat documente conform Legii 95/2006, n baza Ordinului 617/2007, cu modificarile i completrile
ulterioare.
Doresc ca adeverina s mi fie transmis prin pot DA/NU sau s o ridic personal DA/NU.
Data:
Semntura:
Numr de telefon: